Colocación de sonda nasogástrica

INTRODUCCIÓN

La colocación de una sonda en el estómago puede facilitar el tratamiento médico y quirúrgico de los trastornos intestinales y permite la instilación de nutrición enteral o medicamentos en pacientes que no pueden tragar. Las sondas gástricas también se utilizan para instilar material de contraste radioactivo en el intestino en pacientes que no podrían tomar medicamentos por vía oral y se pueden utilizar para evaluar el pH gástrico en pacientes con reflujo o gastritis. En los pacientes con molestias gástricas debido a la obstrucción, distensión gaseosa, o sangrado, la intubación gástrica puede disminuir el malestar del paciente mediante la realización de decompresion gástrica y puede permitir la monitorizacion de la hemorragia intestinal superior. A menudo, las sondas gástricas se colocan a través de la nariz ("sonda nasogástrica" ​​o "sonda NG") para permitir una deglución más fácil y una mejor tolerancia del paciente a la sonda.

INDICACIONES

• Prevención y/o tratamiento de náuseas y vómitos.
• Tratamiento de la distensión y el dolor abdominal
• Descompresión gástrica para facilitar algunos procedimientos quirúrgicos intraabdominales
• Administración enteral de fármacos o material radiográfico
• Evaluación del pH gástrico
• Evaluación de hemorragia gastrointestinal (GI)
• Nutrición enteral

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente
• Anticoagulación o coagulopatía
• Fractura de cráneo basilar
• Traumatismo nasal o de otro tipo que pueda afectar la inserción
• Cirugía de los senos nasales
• Cirugía esfenoidal o transesfenoidal reciente
• Tumores nasofaríngeos
• Varices esofágicas
• Cirugía de esófago reciente
• Estenosis esofágica

EQUIPO

• La colocación de una sonda nasogástrica es un procedimiento potencialmente "aerosolizante" y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar PPE cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• Lubricante
• Sonda nasogástrica (NG)
• Tubo Endotraqueal (ETT) # 8.0, dividido longitudinalmente
• Guantes y gafas protectoras
• Vasoconstrictor tópico de la mucosa o anestésico (opcional bajo anestesia)
• Laringoscopio
• Pinzas de Magill (ver figura 1)

Figura 1. Equipo para la colocación de la sonda NG. De izquierda a derecha: laringoscopio, pinza Magill, gelatina/lubricante de lidocaína, tubo nasogástrico (NG), tubo endotraqueal 8.0 cortado longitudinalmente.

ANATOMÍA

La nasofaringe se extiende desde las fosas nasales superior y lateralmente hasta los senos nasales, las trompas de Eustaquio y el seno esfenoidal e inferiormente hasta el paladar blando. La orofaringe posterior comienza debajo del paladar blando y se extiende hacia abajo hasta la glotis y la abertura esofágica. Los elementos notables de la nasofaringe son su mucosa, que puede agrandarse o contraerse; el paladar duro anteriormente; y el paladar blando posteriormente. Las estructuras notables en la orofaringe incluyen la lengua, las glándulas salivales y las amígdalas (ver Figura 2).

Figura 2. Anatomía faríngea. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 504.)

La glotis representa la terminación de la orofaringe y está ubicada anterior al esófago. La epiglotis móvil anterior en forma de hoja funciona para cubrir la glotis durante la deglución. Dentro de la glotis se encuentran las cuerdas vocales falsas y verdaderas.

El esófago es un conducto tubular entre la orofaringe y el estómago. El esófago consta de músculo estriatal (proximal) y liso (distal) que exhibe peristaltismo de movimiento distal. Tiene una superficie mucosa húmeda. El esófago distal termina en un esfínter de músculo liso, que normalmente previene el reflujo del líquido gástrico hacia el esófago.

PROCEDIMIENTO

• Use guantes y gafas protectoras **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Con la sonda NG, mida la distancia entre la entrada a la nariz del paciente, hasta un nivel justo debajo del diafragma, y ​​observe la marca en la sonda NG correspondiente a la profundidad adecuada.
• Coloque generosas cantidades de gelatina lubricante (como Surgilube) en la fosa nasal elegida y aplíquela también en la sonda nasogástrica.

Perlas clínicas:

Se puede usar gelatina de lidocaína al 2% en lugar de gelatina lubricante; funciona como lubricante y como agente anestésico local. A medida que la gelatina gotea hacia la faringe posterior, se produce una acción anestésica adicional posteriormente en el área por donde pasará la sonda nasogástrica.

• Coloque suavemente una sonda nasogástrica en la fosa nasal, dirigiéndola a lo largo del piso de la nariz (paladar duro).
• Haga avanzar la punta del tubo hacia la orofaringe posterior. No haga avanzar el tubo contra una resistencia significativa. Esto puede indicar una mala posición de la sonda, una obstrucción dentro de la nariz y una posible presión de la sonda nasogástrica contra la placa cribiforme.
• En este punto, se puede sentir una ligera resistencia en las curvas de la sonda NG para seguir la faringe posterior hacia el esófago proximal. No avance la sonda si se siente una resistencia significativa. Esto puede indicar una mala posición de la sonda nasogástrica u obstrucción dentro de la orofaringe. Forzar el tubo puede causar traumatismo, sangrado, desgarro de la mucosa y otras lesiones graves.
• Haga avanzar el tubo hacia el esófago hasta la distancia medida.
• Compruebe la posición de la sonda NG:
  • Aspire el contenido gástrico, ya sea con una jeringa o mediante un dispositivo de succión.
  • Alternativamente, se pueden inyectar 50 ml de aire en el tubo mientras se ausculta sobre el estómago para escuchar el sonido del aire burbujeando.
  • Si el paciente está recibiendo asistencia respiratoria mecánica, observe los fuelles del ventilador cuando se aspira la sonda nasogástrica; un fuelle que cae puede indicar una mala posición de la sonda nasogástrica en la tráquea con la subsiguiente aspiración de aire de los pulmones y los fuelles del ventilador.
  • En un paciente inconsciente y anestesiado, también es posible realizar una laringoscopia directa y ver la sonda nasogástrica entrando en el esófago, por detrás de las cuerdas vocales.
• Solución de problemas:
  • La sonda nasogástrica pasa a la orofaringe pero se enrosca en la boca; esto puede ser evidente al ver la sonda o al oír aire en la boca cuando se inyecta aire en la sonda nasogástrica. Retire el tubo de modo que la punta quede en la faringe posterior. En un paciente inconsciente, desplace la mandíbula anteriormente (tire de la mandíbula anterior hacia adelante). Alternativamente, use la mano no dominante para agarrar el área glótica externa del cuello y levante hacia adelante mientras avanza el tubo. ¹

    Perlas clínicas:

    En pacientes intubados, el manguito del tubo endotraqueal puede presionar posteriormente contra el esófago, causando una obstrucción relativa al paso de la sonda NG. Desinflar momentáneamente el manguito ETT puede permitir que la sonda nasogástrica avance. Si usa esta técnica, debe asegurarse de verificar dos veces que la sonda nasogástrica no avance hacia la tráquea junto con el ETT.

  • Alternativamente, en un paciente inconsciente, retire la punta de la sonda NG hacia la faringe posterior. Realice una laringoscopia directa e intente hacer avanzar la sonda nasogástrica. Si el tubo continúa curvándose, sujete la punta del tubo con unas pinzas de Magill y dirija la punta del tubo hacia el esófago proximal (consulte la Figura 3).    
    

    Figura 3. Uso de fórceps de Magill para hacer avanzar la sonda nasogástrica (NG).

  • Los estudios han examinado si el uso de un videolaringoscopio como un Glidescope afecta las tasas de éxito, con resultados variables.
  • La maniobra SORT es una maniobra de 4 pasos que ha demostrado tener una alta tasa de éxito. SORT del acrónimo en ingles "Sniffing position, NG tube Orientation, contralateral Rotation, and Twisting movement" que significa "Posición de inhalación, Orientación de la sonda NG, Rotación contralateral y Movimiento de torsión". El paciente se coloca en posición de inhalación y el tubo se inserta suavemente mientras la cabeza del paciente se gira 45 ° desde el lado de inserción y se gira suavemente movimiento se aplica al tubo. la maniobra embota el seno piriforme ipsilateral mientras se mueve el cartílago aritenoides lejos de la entrada del esófago.
  • En otra técnica, la punta de la sonda NG se puede sacar de la boca (consulte la Figura 4). Saque un trozo de tubo de la boca, de modo que solo una pequeña cantidad sobresalga de la nariz. Utilice un ETT de tamaño 8.0 que haya sido cortado longitudinalmente y del que se haya quitado el conector. Coloque el ETT en la orofaringe con la punta dirigida hacia abajo de la orofaringe posterior hacia el esófago (consulte la Figura 5). Tome la punta de la sonda NG e introdúzcala en el ETT, avanzando hasta que toda la longitud del tubo haya pasado a través del ETT ( consulte la Figura 6). Retire con cuidado el ETT retirándolo parcialmente de la boca y, separándolo por la hendidura, liberando la sonda nasogástrica. Tire suavemente de la sonda NG hacia atrás hasta que la longitud medida anteriormente de la sonda NG sobresalga de la boca o hasta que encuentre una ligera resistencia. Compruebe la posición correcta del tubo como se indica arriba. ¡NO INTENTE ESTA TÉCNICA en pacientes inconscientes o no anestesiados! 

Figura 4. Coloque la sonda nasogástrica (NG) en la nariz y extraiga la punta de la boca. Asegúrese de pasar un tubo largo por la boca.

Figura 5. Inserte un tubo endotraqueal dividido 8.0 (ETT) en la orofaringe, dirigido hacia atrás y hacia abajo por el esófago. (Asegúrese de quitar el conector ETT).

Figura 6. Tome la punta de la sonda nasogástrica (NG) e introdúzcala en el “conducto” endotraqueal (ETT) 8.0, haciendo avanzar la sonda NG hasta que la mayor parte de su longitud haya pasado a través de la ETT y haya entrado en el esófago.

Perlas clínicas:

La colocación correcta de la sonda NG se ve afectada por la rigidez de la misma. El tubo se vuelve más flexible a medida que se calienta. Para volver a endurecer el tubo, intente colocarlo brevemente en un baño de agua helada.

• Asegure la sonda nasogástrica

Perlas clínicas:

Evite asegurar el tubo de tal manera que se presione hacia adelante contra el borde interior de la fosa nasal. Esto puede provocar erosión y una cicatriz desfigurante. Doble el extremo de la sonda nasogástrica hacia atrás contra la mejilla, evitando el contacto con la fosa nasal anterior. Se puede usar un Tegaderm para asegurar la curva a la superficie de la cara.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La sonda nasogástrica generalmente se coloca por succión o por gravedad.
• El drenaje por gravedad suele ser suficiente durante la cirugía, a menos que existan necesidades específicas del procedimiento para un estómago completamente descomprimido.
• Se puede colocar un adaptador de sumidero de Salem en una bolsa de líquido intravenosa vacía para facilitar el drenaje por gravedad en un sistema cerrado.

COMPLICACIONES

Común

• Torcedura en la orofaringe
• Epistaxis
• Colocación intratraqueal
• Hipertensión, taquicardia, según la profundidad de la anestesia
• Toser

Infrecuente

• Daño del manguito del tubo endotraqueal
• Atelectasia por colocación traqueal con succión aplicada

Complicaciones raras y graves

• Disección submucosa
• Sangrado problemático
• Colocación intracraneal
• Lesión pulmonar
• Lesión glótica
• Parálisis de las cuerdas vocales (síndrome de la sonda nasogástrica) ⁵
• Administración intrapulmonar de fármacos y alimentación por sonda.
• Cicatriz desfigurante de las fosas nasales anteriores debido a la presión y erosión de la sonda nasogástrica
• Perforación esofágica

RESULTADOS Y PRUEBAS

Se ha recomendado el uso rutinario de sondas nasogástricas después de la cirugía abdominal para acelerar el retorno de la movilidad intestinal, prevenir la aspiración pulmonar, disminuir el riesgo de fuga anastomótica, aumentar la comodidad del paciente y disminuir la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, una revisión de Cochrane Database Systems demostró que los pacientes que NO se colocaron de forma rutinaria una sonda nasogástrica tenían un retorno más temprano de la función intestinal, una disminución de las complicaciones pulmonares y ninguna diferencia en la fuga anastomótica en comparación con los pacientes que tenían una colocación rutinaria de una sonda nasogástrica. Entre los pacientes a los que se les colocó una sonda nasogástrica de forma rutinaria, los vómitos fueron menos, pero la incomodidad del paciente fue mayor. La estancia hospitalaria pareció ser más corta si no se utilizó una sonda nasogástrica. Los autores recomiendan el abandono del uso rutinario de las sondas NG y, en cambio, abogan por la colocación de las sondas NG solo en pacientes cuidadosamente seleccionados. Huerta y sus colegas también encontraron que el uso rutinario de sondas nasales después de un bypass gástrico en Y de Roux no estaba justificado. Para la nutrición enteral en la UCI, Neumann y DeLegge encontraron que las sondas gástricas establecían la nutrición antes y de manera más efectiva y con menos intentos de colocación que las sondas del intestino delgado.

REFERENCIAS

1. Perel A, Ya'ari Y, Pizov R:Forward displacement of the larynx for nasogastric tube insertion in intubated patients.Crit Care Med. 13: pp. 204-205, 1985

2. Sanaie S, Mahmoodpoor A, Na:Anaesthesiolo Intensive Ther. 49(1): pp. 57-65, 2017

3. Najafi M, Golzari SEJ.:SORT maneuver for nasogastric tube insertion.Anaesthesia. 71(3): pp. 351. 2016

4. Ratzlaff HC, Healslip JE, Rothwell ES:Factors affecting nasogastric tube insertion.Crit Care Med. 12(1): pp. 52-53, Jan 1984

5. Brousseau VJ, Kost KM:A rare but serious entity: nasogastric tube syndrome.Otolaryngol Head Neck Surg. 135(5): pp. 677-679, Nov 2006

6. Nelson RS, Edwards S, Tse B:Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery.Cochrane Database Syst Rev.(1) pp. CD004929. 25 Jan 2005

7. Huerta S, Arteaga JR, Sawicki MP, et al:Assessment of routine elimination of postoperative nasogastric decompression after Roux-en-Y gastric bypass.Surgery. 132(5): pp. 844-848, Nov 2002

8. Neumann DA, DeLegge MH:Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit: a prospective comparison of efficacy.Crit Care Med. 30(7): pp. 1436-1438, Jul 2002