Colocación e Infusión de vía intraósea en pacientes adultos

INTRODUCCIÓN

La administración rápida de medicamentos y líquidos es una parte fundamental de la reanimación y el tratamiento de los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, el acceso vascular periférico puede ser difícil de establecer debido a la vasoconstricción, la deshidratación, las pequeñas venas periféricas y el aumento de la grasa subcutánea, y el acceso intraóseo (IO) es una alternativa rápida y eficaz al acceso intravenoso. El espacio (IO) (médula) es muy vascularizado y se puede acceder rápidamente para la administración de fármacos, coloides, cristaloides e incluso transfusiones de sangre. La sangre extraída del IO se puede utilizar para análisis de tipo de sangre y compatibilidad, estudios químicos y evaluación del pH, pero no debe usarse para evaluar recuentos celulares completos porque las células de la médula ósea se incluirán en el recuento. ⁷ El acceso rápido y las altas tasas de éxito de la colocación de IO han llevado a la American Heart Association (AHA) a recomendar la colocación de un acceso IO si el acceso IV no se obtiene rápidamente.

Las principales desventajas del acceso IO en comparación con el acceso intravenoso periférico son la naturaleza temporal del acceso IO y la posibilidad de complicaciones graves. Para minimizar las complicaciones graves, como el síndrome compartimental, se debe utilizar un acceso intravenoso solo hasta que el paciente esté estabilizado y se pueda establecer el acceso intravenoso.

La colocación de un IO no es difícil de aprender, y los estudios han encontrado que el acceso IO es más rápido y tiene más probabilidades de tener éxito que el acceso IV. En un estudio observacional reciente de 105 adultos, el 53% de los cuales estaban en paro cardíaco, la colocación de IO utilizando un dispositivo motorizado tuvo éxito el 94% de las veces en un primer intento. Otro estudio reciente sobre cadáveres encontró que las tasas de éxito en el primer intento fueron del 89,3% y del 73,8% para el acceso proximal de tibia y húmero, respectivamente, y los tiempos de acceso fueron de 16,8 segundos frente a 26,7 segundos, respectivamente. Aún otros estudios sugieren que la colocación de IO esternal es superior a la colocación tibial o humeral, lo que permite un flujo de líquido más rápido y tasas de administración central de fármacos. La actualización de las directrices de 2015 de la American Heart Association (AHA) para la RCP y la atención cardiovascular de emergencia 5 y las directrices del Consejo Europeo de Resucitación para la reanimación de 2015 indican que la IO es una vía eficaz de acceso vascular en adultos.

Las principales causas de la imposibilidad de obtener un acceso IO exitoso incluyen la imposibilidad de identificar con precisión los puntos de referencia y la flexión de la aguja. Por esta razón, es imperativo anotar cuidadosamente los puntos de referencia y utilizar agujas IO especialmente diseñadas. La corteza ósea gruesa de niños mayores y adolescentes es más difícil de perforar con la aguja IO tradicional, pero ahora hay disponibles dispositivos IO más nuevos que facilitan el acceso IO. Un taladro manual a batería (EZ-IO; VidaCare Corporation, San Antonio, TX) y una aguja IO con resorte (Bone Injection Gun [BIG]; Waismed, Yokneam, Israel) que pueden limitar la profundidad de la punción son ya disponible.

El acceso IO también se ha utilizado para la administración de anestésicos, como en los procedimientos dentales.

INDICACIONES

• Acceso vascular para el tratamiento de un paro cardíaco, shock u otra afección médica potencialmente mortal (p. Ej., Estado epiléptico, deshidratación grave)
• No lograr el acceso vascular en 90 segundos o después de tres intentos en una situación de emergencia.
• Incapacidad para lograr el acceso vascular necesario a través de otros medios.

CONTRAINDICACIONES

• Fractura del hueso elegido para el sitio IO (el líquido se extravasará del hueso roto)
• Laceración en la extremidad elegida para el sitio IO (puede causar extravasación de líquido)
• Quemadura u otro traumatismo de los tejidos blandos en el lugar de la inserción de IO
• Infección en el sitio de inserción de IO
• Anomalías óseas que aumentan el riesgo de fractura (p. Ej., Osteogénesis imperfecta, osteoporosis)
• Fallo previo del acceso IO en la misma extremidad (el líquido puede extravasarse a través del orificio dejado por el intento IO anterior)

Equipo

Ver figura 1.

Figura 1. Equipo.

• Equipo para precauciones universales (guantes, mascarilla, bata) ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Aguja intraósea estéril (una de las siguientes):
  • Aguja para médula ósea de calibre 15 a 18 (Sur-Fast; Cook Medical, Inc., Bloomington, IN; Jamshidi; Baxter Corporation, Mississauga, Ontario, Canadá)
  • Pistola de inyección ósea (BIG; Waismed, Yokneam, Israel), una aguja IO con resorte que permite controlar la profundidad de inserción de la aguja (ver Figura 2)
  • Taladro IO a batería (EZ-IO; VidaCare Corporation, San Antonio, TX) (consulte la Figura 3)
  • Sistema de infusión intraósea Fast-1 (Teleflex / PYNG; Wayne PA)
  • NIO (PerSys Medical; Houston TX)
  

  Figura 2. Pistola de inyección de hueso (GRANDE).

  

  Figura 3. EZ-IO, el insertador de E/S alimentado por batería.

• Este archivo discutirá principalmente los sistemas BIG y EZ-10
• Antisepsia cutánea (p. Ej., Clorhexidina)
• Solución salina estéril para lavar la aguja IO y para lavar la línea después de la administración de medicamentos.
• Lidocaína al 2%, aguja y jeringa para la administración de lidocaína (para pacientes conscientes; use lidocaína sin conservante si se va a usar para anestesiar la médula para la infusión continua)
• Jeringas para recolección de líquido para pruebas de laboratorio (jeringas de 5 ml; pueden ser necesarias varias)
• Jeringas para administrar solución salina a presión (jeringa de hasta 60 ml para bolos de líquidos)
• Llave de 3 vías (para conectar al IO para permitir alternar entre descargas de solución salina o extracciones de sangre y cerrar el IO para cambiar la jeringa)
• Set de administración y fluidos intravenosos
• Cinta, gasa, cinta elástica para materiales de apósito.
• Vaso de espuma o protector de plástico fabricado para proteger el IO una vez que esté en su lugar

ANATOMÍA

• Los huesos largos tienen médula muy vascular con circulación activa. La médula es irrigada por una gran arteria nutritiva y es drenada por sinusoides que a su vez drenan hacia una gran vena central. Esta estructura permite que la médula funcione como una gran estructura vascular pero sin riesgo de colapso vascular (p. Ej., Con deshidratación).
• Aproximadamente después de los 5 años, la proporción de médula ósea amarilla y grasa aumenta. Esta médula es relativamente menos vascularizada. Como resultado, la infusión IO se vuelve gradualmente menos exitosa en niños mayores y adultos en comparación con niños muy pequeños.
• Sitios para la inserción de E/S ( consulte la Figura 4):
  • La tibia proximal es el sitio preferido para la inserción de la aguja IO.
  • Si la tibia proximal no está disponible, la tibia distal es una opción para la colocación IO.
  • El fémur distal es una opción, pero no se prefiere porque la musculatura y los tejidos blandos del área dificultan la evaluación precisa de los puntos de referencia.
  • En adultos, se puede usar el esternón, pero este sitio no se usa en niños debido a las posibles complicaciones (p. Ej., Punción esternal, mediastinitis).
  • Otros sitios sugeridos por la AHA, pero que rara vez se utilizan, incluyen la espina ilíaca superior, el radio distal y el cúbito distal. Estos sitios son más difíciles de acceder porque el sitio de inserción del hueso es pequeño.
  

  Figura 4. Sitios para la inserción de IO. (De Baren JM, et al .: Pediatric Emergency Medicine, 1ª ed, Filadelfia, Saunders, 2008, Figura 161-3.)

PROCEDURE

Si el IO se coloca por razones distintas a las más emergentes, es mejor intentar obtener el consentimiento informado. **CONSENTIMIENTO INFORMADO** Sin embargo, si la vida o la salud del niño está en peligro y es necesaria la colocación del IO, no demore el procedimiento para obtener el consentimiento.

Use una técnica antiséptica en la medida de lo posible, dadas las circunstancias, pero no demore el procedimiento en un niño in extremis solo para realizar una preparación estándar de la piel. **TÉCNICA ESTÉRIL** Si el niño sufre un paro cardíaco o está igualmente gravemente comprometido, limpiarse la pierna rápidamente con povidona yodada y luego alcohol puede ser todo lo que hay que hacer.

Coloque al paciente en decúbito supino con la extremidad apoyada según sea necesario. Si se usa la tibia proximal para el sitio de inserción, sostenga la pierna hacia arriba con una toalla enrollada o un soporte similar colocado debajo de la rodilla.

• Ponte guantes, mascarilla y bata. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Elija un sitio de inserción.
  • La tibia proximal es el sitio preferido. Utilice la superficie plana anteromedial. El sitio de inserción debe estar de 1 a 3 cm (dos dedos) por debajo y medial a la tuberosidad tibial.
  • La tibia distal es un sitio alternativo para la inserción de IO. El sitio de inserción está a lo largo de la superficie medial de la tibia en la unión entre el maléolo medial y la diáfisis de la tibia. Coloque el IO posterior a la vena safena mayor.
  • El fémur distal es un sitio alternativo para la inserción, pero no es el preferido debido a la dificultad que implica localizar los puntos de referencia. Elija un sitio de inserción de 2 a 3 cm por encima de los epicóndilos en la línea media.
• Preparar la piel con antiséptico mediante técnica estéril. **TÉCNICA ESTÉRIL**
  • Limpiar la piel con un antiséptico y esperar 2 minutos para que se seque. Luego, limpie el área con un hisopo con alcohol.
  • Si el paciente está en paro cardíaco o está comprometido de manera similar, no hay tiempo para esperar 2 minutos. En este caso, limpie la piel rápidamente con povidona yodada y luego con alcohol.
• Anestesiar la piel y el periostio en pacientes conscientes.
  • Infiltrar la piel con lidocaína al 2%. Continúe infiltrándose hasta el hueso, anestesiando el periostio, así como el tejido blando local.
• Compruebe el dispositivo IO para asegurarse de que esté preparado para su inserción.
  • Para una aguja de médula ósea, asegúrese de que el bisel de la aguja exterior y el bisel del estilete interno estén alineados.
  • Para un dispositivo GRANDE , elija la profundidad deseada necesaria para la inserción (1 cm en un niño, 1 a 2 cm en un niño de 6 a 12 años).
  • Para el EZ-IO, asegúrese de que la aguja esté en el dispositivo y que el estilete esté en su lugar.
• Vuelva a identificar los puntos de referencia óseos. Marque el sitio si lo desea y si hay tiempo. ** MARCAR EL SITIO **
• Sostenga la extremidad firmemente con la mano no dominante para que pueda estabilizarla contra la fuerza que aplicará con el IO.
• NO ponga su mano en el camino de la aguja IO, para evitar pincharse accidentalmente si el IO se resbala.
• Sostenga la aguja IO entre el índice y el pulgar, con el mango de la aguja descansando en la palma de su mano ( vea la Figura 5).
  • Algunas agujas tienen roscas y se atornillan al hueso. Para estos, sostenga el dispositivo firmemente en la palma de su mano mientras atornilla el dispositivo en el hueso.
  • Para el dispositivo GRANDE , sosténgalo con la base en la palma de la mano y con el índice y el tercer dedo en cada una de las dos bridas.
  

  Figura 5. Sostenga la aguja IO entre su dedo índice y pulgar con el mango de la aguja descansando en la palma de su mano.

• Dirija la aguja perpendicularmente al eje largo del hueso.
• Empuje la aguja IO a través de la piel en el sitio elegido, hasta que entre en contacto con el hueso.
• Una vez que haya alcanzado el hueso, redirija ligeramente el ángulo de la aguja para que se dirija de 10 a 15 grados lejos de la articulación de la rodilla (para el sitio de inserción de la tibia proximal). Si se utilizan sitios distintos a la tibia proximal, aleje ligeramente la aguja de la articulación cercana para reducir el riesgo de lesión en la articulación.
• Empuje suavemente mientras gira la aguja. Aplique solo la presión suficiente para mantener la aguja aplicada al hueso; torcer la aguja hará que se taladre en el hueso. No aplique una fuerza excesiva porque esto aumenta la posibilidad de que se rompa la tibia o se salga del hueso, dañando el tejido blando local.

• Cuando haya perforado la aguja a través de la corteza ósea y dentro de la cavidad de la médula, sentirá una repentina falta de resistencia. También puede sentir una sensación arenosa o crujiente. La profundidad habitual requerida es de aproximadamente 1 cm desde el bisel de la aguja para niños pequeños, pero puede ser de hasta 2 cm en niños mayores de 6 años.
  • Algunas agujas tienen un indicador de profundidad de plástico en el eje de la aguja; esto se puede configurar antes de la inserción como guía. También puede colocar los dedos en el eje de la aguja aproximadamente a la profundidad a la que desea avanzar como guía.
  • Con el EZ-IO, deje de perforar tan pronto como no encuentre más resistencia. Sostenga el conector del catéter y tire suavemente del conductor hacia atrás.
  • La aguja debe sentirse firmemente alojada en el hueso (consulte la Figura 6).
    

    Figura 6. Colocación del dispositivo intraóseo EZ-10 (De Deitch K: infusión intraósea. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en Medicina de emergencia y atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc .; 2019: 25.461-475, Figura 25.11.)

• Retire el capuchón y el estilete de la aguja y observe si hay retorno de médula ósea o sangre. Dibuja una muestra, si está indicado.
  • Si el retorno de sangre o médula no ocurre espontáneamente, puede optar por intentar extraer algo de sangre o médula con una jeringa conectada al IO. Muchos médicos no hacen esto por temor a que pueda introducir el tapón óseo en el IO y bloquearlo.
  • Extraer sangre o médula ósea para obtener una muestra de sangre para análisis de laboratorio, si es necesario. Tenga en cuenta que introducir médula ósea en la jeringa puede causar un dolor considerable a un paciente consciente debido a la densa inervación dentro de la cavidad medular.
  • Para un dispositivo GRANDE , retire el estilete trocar y fije la aguja con el pestillo de seguridad provisto.
  • Para el dispositivo EZ-IO , el estilete se retira desenroscándolo de la aguja.
• Después de extraer sangre para los estudios de laboratorio, infundir de 5 a 10 ml de solución salina estéril en el IO para enjuagarlo. Esto es necesario para evitar la coagulación de la sangre en el IO, lo que provoca un bloqueo. La solución salina debe fluir fácilmente. Tenga en cuenta que a veces no es posible recuperar sangre en una situación de arresto, incluso si el IO está colocado correctamente.

  Perlas clínicas:

  Si el IO está en el espacio intraóseo en un niño pequeño con médula vascular, debería ser relativamente fácil inyectar de 5 a 10 ml de solución salina con una jeringa. Si es difícil infundir líquido, la razón más probable es que el IO no esté colocado correctamente. No fuerce la infusión de líquido si le resulta difícil, ya que simplemente puede provocar la extravasación del líquido.

  • Tenga en cuenta si hay hinchazón de cualquiera de los tejidos blandos alrededor del sitio mientras infunde la solución salina (u otros líquidos o medicamentos).
  • Si el paciente está despierto, infunda de 1 a 2 ml de lidocaína al 2% (sin conservantes) para aliviar el dolor de la infusión.
  • Si la infusión inicial de solución salina fluye fácilmente, conecte la llave de paso de 3 vías al IO y luego conéctela al tubo IV.
  • Si es necesaria una infusión de volumen rápido, como podría ocurrir en un esfuerzo de reanimación, se pueden administrar volúmenes de líquido de 30 a 60 ml rápidamente mediante una jeringa. Alternativamente, la presión sobre la bolsa intravenosa o el uso de una bomba de infusión pueden hacer que el líquido ingrese rápidamente a la médula.
  • Si los medicamentos se administran por vía intravenosa, enjuague inmediatamente con 2 a 10 ml de solución salina estéril para asegurarse de que el medicamento se distribuya en la cavidad medular.
  • Solución de problemas
    • Un error común es empujar el IO completamente a través del hueso. Si esto sucede, retire el IO y proceda con la colocación en un hueso diferente. De lo contrario, el líquido puede extravasarse a través del segundo orificio de la corteza ósea. Para evitar empujar el IO completamente a través del hueso, no ejerza una presión excesiva sobre el dispositivo de aguja IO y sosténgalo con los dedos, como se recomienda. Puede colocar los dedos sobre la aguja en una posición para "marcar" la profundidad de 1 cm y luego girar el IO hasta que llegue a sus dedos.
    • Si la infusión de líquido es difícil, intente tirar de la aguja hacia atrás unos milímetros y vuelva a intentar la infusión. Si continúa resistiendo la infusión, retire el IO y vuelva a intentar colocarlo en un hueso diferente.
    • Si la infusión se detiene de forma intermitente, esto puede deberse a la coagulación en la aguja IO. Enjuague el IO con frecuencia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Use esparadrapo, gasa y venda elástica para cubrir el sitio. No envuelva el apósito circunferencialmente porque esto puede aumentar la presión en la pierna si el líquido comienza a extravasarse. Si está disponible, coloque una taza o un protector de plástico sobre el IO para protegerlo de que se salga accidentalmente.
• El acceso IO debe usarse para acceso vascular temporal hasta que el paciente se estabilice y se pueda establecer una ruta vascular alternativa. Organice la colocación de una vía de acceso vascular alternativa (p. Ej., Vía central, corte venoso) tan pronto como el paciente esté estabilizado.
• Supervise la extremidad cuidadosamente para detectar complicaciones. Observe cualquier aumento de tamaño, cambio de color, tensión en la piel, aumento del dolor u otros cambios que puedan sugerir el desarrollo de síndrome compartimental, extravasación de líquido, formación de hematomas o infección. Aborda cualquier complicación con prontitud.
• Después de retirar el OI, aplique presión directa sobre la herida durante 5 minutos y luego coloque un vendaje estéril sobre la herida.

COMPLICACIONES

• Hematoma
• Rotura, desplazamiento o extravío de la aguja
• Fractura del hueso
  • Esto es más probable que ocurra en pacientes con estructura ósea anormal (p. Ej., Osteoporosis).
  • No es necesario un exceso de fuerza para colocar un IO y puede aumentar la posibilidad de fractura ósea.
• Extravasación de líquido
  • La extravasación de líquidos irritantes puede causar necrosis de tejidos blandos.
  • Esto puede resultar de una penetración incompleta del hueso, una penetración a través del hueso o una rotura en la integridad del hueso.
  • El control del ancho de la pantorrilla puede permitir la detección temprana de extravasación de líquido.
• Infección
  • Celulitis o infección cutánea en el sitio de inserción.
  • Osteomielitis
• Lesión en la placa de crecimiento o el cartílago de la articulación.
  • Aunque la lesión de la placa de crecimiento y el posterior desarrollo deficiente del hueso es un riesgo teórico, no se ha documentado. En estudios de crecimiento de piernas a largo plazo en niños después de la colocación de IO, no se han reportado indicios de anormalidad en el crecimiento.
• Síndrome compartimental
  • Esto puede resultar de la extravasación de líquido a los compartimentos musculares, lo que provoca un aumento de la presión interna.
  • Se han informado amputaciones como resultado del síndrome compartimental después de la colocación de IO.
  • Minimizar la duración de la infusión puede reducir el riesgo de esta complicación.
• Embolia grasa
  • Se cree que esto es más común en adultos, que tienen más médula amarilla, pero se ha informado como un hallazgo en la autopsia pediátrica.

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