INTRODUCCIÓN
La anestesia epidural lumbar (LEP) es principalmente una técnica de bloqueo neuroaxial para el manejo del dolor, con aplicaciones en cirugía, trauma y obstetricia. Tanto la inyección única como la infusión continua a través de un catéter epidural permanente pueden usarse para proporcionar analgesia intraoperatoriamente como adyuvante de la anestesia general, posoperatoriamente para la analgesia después de procedimientos abdominales y de las extremidades inferiores, y en la anestesia obstétrica y analgesia del trabajo de parto. La inyección de anestésicos locales y compuestos opioides en el espacio epidural lumbar es un medio muy eficaz para lograr un excelente manejo del dolor al tiempo que limita los efectos tóxicos.
La analgesia epidural lumbar reduce notablemente los efectos quirúrgicos sobre la reserva ventilatoria. Además, la analgesia epidural lumbar se asocia con un mejor mantenimiento de la función pulmonar en pacientes con compromiso respiratorio, incluidos pacientes con obesidad mórbida y ancianos y pacientes con enfermedad pulmonar intrínseca, como enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias. La analgesia epidural permite que los pacientes posquirúrgicos se movilicen antes. Se ha asociado en algunos estudios con una reducción de la pérdida de sangre y un menor riesgo de eventos tromboembólicos posquirúrgicos. Sin embargo, al igual que con cualquier técnica epidural, la oportunidad de utilizar el método es limitada en pacientes con algunas contraindicaciones comunes, como la necesidad de un tratamiento anticoagulante continuo.
La colocación de agujas y catéteres para la anestesia epidural lumbar requiere familiaridad con la anatomía vertebral, todo el equipo y la técnica estéril.
INDICACIONES
- Anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria
- Procedimientos abdominales extensos
- Procedimientos vasculares y ortopédicos de las extremidades inferiores
- Procedimientos ginecológicos
- Anestesia obstétrica, por ejemplo, cesárea, partos instrumentados, ligadura de trompas, reparación de laceración perineal
- Procedimientos urológicos
- Procedimientos torácicos (si no se puede colocar epidural torácica)
- Reparación de hernia
- Labor analgesia
- Labor
- Parto asistido por instrumentos
- Reparaciones de episiotomía
- Analgesia para el dolor lumbar crónico de espalda
- Inyecciones de esteroides
- Inyecciones de anestésicos locales
CONTRAINDICACIONES
- Contraindicaciones absolutas
- Rechazo del paciente
- Disfunción plaquetaria o terapia antiplaquetaria (excepto aspirina)
- Síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas)
- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), púrpura trombocitopénica trombótica (TTP)
- Terapia de anticoagulación
- Heparina intravenosa, si se administra menos de 6 horas antes del procedimiento
- Heparina profiláctica de bajo peso molecular, si se administra menos de 12 horas antes del procedimiento
- Heparina terapéutica de bajo peso molecular, si se administra menos de 24 horas antes del procedimiento
- Coumadin, si se administra en los 5 días anteriores; no es una contraindicación si el paciente tiene un tiempo de protrombina (TP) normal o un índice internacional normalizado (INR)
- Estigmas de la anticoagulación
- Petequias, sangrado por vía intravenosa, hematomas
- Cualquier estado anticoagulado patológico
- Sepsis
- Uremia
- Trombocitopenia grave relacionada con cirrosis
- Meningitis
- Infección localizada de piel o tejidos blandos
- Alergia a los medicamentos previstos para su administración.
- Contraindicaciones relativas, que pueden pasarse por alto en los casos en que los beneficios de la analgesia a través de una epidural lumbar superan los riesgos asociados con su colocación y uso.
- Cirugía de espalda, dolor de espalda o instrumentación previa
- Hipovolemia no corregida
- Aumento de la presión intracraneal
- Anomalías anatómicas que afectan la columna y la médula espinal (p. Ej., Espina bífida, estenosis espinal, escoliosis lumbar grave)
- Recuento de plaquetas <100.000/mm3, excepto en lo siguiente:
- La parturienta
- Vía aérea difícil
- Enfermedad cardiovascular severa
- La presencia de una enfermedad neurológica, como la esclerosis múltiple, o una enfermedad infecciosa, como la infección por VIH sin afectación del sistema nervioso central, a menudo se cita como una contraindicación absoluta para la analgesia epidural. Pero la evidencia predominante es que la analgesia epidural lumbar se puede administrar de manera segura en tales circunstancias.
EQUIPO (ver Figura 1)
(Nota: El equipo y la técnica para el abordaje de la línea media con una aguja de Tuohy se describen aquí. Para obtener más información sobre el abordaje paramediano, consulte Colocación de la epidural torácica: abordaje paramedial. Para obtener más información sobre las agujas de Crawford e información general sobre las técnicas epidurales, consulte Epidural torácica: Enfoque de línea media.)
- Guantes, bata, gorro y protección ocular estériles
- Kit epidural
- Preparación quirúrgica estéril, p. Ej., Clorhexidina
- Paño estéril
- Agujas de calibre 22 y 18 para infiltración de anestésico local
- Lidocaína al 1% para infiltración
- Aguja Touhy de calibre 18 con estilete (consulte la Figura 2) (Nota: algunos operadores prefieren una aguja tipo Crawford con punta recta).
- Deslice la jeringa para perder resistencia.
- Solución salina estéril (para jeringa)
- Epidural cathete r con conector Luer-lock (véase la figura 3, véase la Figura 4)
- Lidocaína al 1,5% con dosis de prueba de epinefrina 1: 200.000
- Apósito bio-oclusivo
Figura 1. Paquete de equipo que muestra un paño de plástico estéril, solución de preparación estéril y una bandeja que contiene de izquierda a derecha: solución salina sin conservantes, jeringa de pérdida de resistencia, jeringa estéril de 5 ml, lidocaína al 1,5% con epinefrina, lidocaína al 1% para infiltración subcutánea, jeringa de 20 ml, agujas de inyección, adaptador Luer-lock para el catéter epidural, jeringa de 5 ml y aguja epidural Tuohy de calibre 18 con el estilete colocado.
Figura 2. Aguja epidural y estilete de Tuohy. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed, Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1666.)
ANATOMÍA
El espacio epidural es la parte del canal vertebral que no está ocupada por la duramadre y su contenido (ver Figura 5, ver Figura 6). Es un espacio potencial existente entre la duramadre y el periostio que recubre la cara interna del canal vertebral. El espacio epidural se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro. Las raíces nerviosas anterior y posterior dentro de un manguito dural atraviesan el espacio epidural, uniéndose dentro del agujero intervertebral para formar nervios segmentarios. El borde anterior consta del ligamento longitudinal posterior, que cubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. El espacio epidural está bordeado lateralmente por el periostio que cubre los pedículos vertebrales y los agujeros intervertebrales. Las estructuras posteriores que definen sus bordes son el periostio de la superficie anterior de la lámina y los procesos articulares junto con sus ligamentos de conexión, los espacios interlaminares ocupados por el ligamentum flavum, y el periostio que cubre las raíces espinales. El espacio epidural es rico en plexos venosos y contenido de tejido graso, que también es continuo con la grasa presente en el espacio paravertebral.
Figura 5. Anatomía de la médula espinal. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed, Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1655.)
Figura 6. Contenido del espacio epidural. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6th ed, Philadelphia, Elsevier, 2005, p 1655.)
La evidencia reciente sugiere que el espacio epidural puede estar segmentado y ser menos uniforme de lo que se pensaba anteriormente. Los cambios relacionados con la edad, como la disminución del contenido de grasa epidural con la edad, pueden explicar las diferencias en la propagación del anestésico local inyectado en el espacio epidural (p. Ej., Mayor propagación para la misma dosis de anestésico a medida que aumenta la edad). La presencia de una banda dorsomediana (la plica mediana dorsalis) en la línea media del espacio epidural y la sugerencia de la epidurografía por tomografía computarizada de los tabiques en el espacio epidural pueden proporcionar una explicación de la diseminación no uniforme de los anestésicos locales, que se observa con frecuencia en la clínica. ajuste como un bloque unilateral o "irregular".
PROCEDIMIENTO
- Explique el procedimiento y sus riesgos y beneficios al paciente y obtenga el consentimiento.
- Asegúrese de que estén disponibles los medicamentos y el equipo de reanimación adecuados.
- Asegúrese de que el paciente tenga acceso intravenoso; Se recomienda la precarga con un bolo intravenoso de 500 a 1000 ml de solución cristaloide, como solución salina normal o solución de Ringer lactato, según el estado del volumen y la condición médica del paciente.
- Aplicar monitores (presión arterial no invasiva, pulsioxímetro).
- Aplique oxígeno a la cánula nasal.
- Coloque al paciente en una posición sentada con la columna flexionada (consulte la Figura 7). Alternativamente, se pueden colocar epidurales lumbares con el paciente en posición lateral como se describe en la anestesia espinal. Consulte Anestesia espinal para obtener más detalles. (Nota: para las inyecciones epidurales de esteroides mediante fluoroscopia, el paciente suele estar en decúbito prono).
- Administre sedación intravenosa según sea necesario. La administración de sedantes a un paciente en posición sentada puede aumentar el riesgo de desmayos o caídas. Asegúrese de que el paciente cuente con el apoyo adecuado de un asistente. La posición sentada puede estar relativamente contraindicada si el paciente es propenso a desmayarse.
- Use una mascarilla y frote y use guantes con cuidado.
- Prepare y cubra de manera estéril la columna lumbar con clorhexidina u otra preparación quirúrgica estéril y un paño estéril.
- Abra y examine el contenido de la bandeja del equipo estéril, y observe que los indicadores o sellos de esterilización están intactos. Verifique las fechas de vencimiento de todos los materiales inyectables y asegúrese de que la solución salina estéril no contenga conservantes.
- Prepare los agentes de inyección y las mezclas utilizando una técnica estéril, asegurándose cuidadosamente de que ningún medicamento se contamine con la solución de preparación.
- Palpe las apófisis espinosas posteriores y determine la línea media y el espacio intermedio apropiado. (Una línea trazada entre las crestas ilíacas identifica aproximadamente el nivel de L4).
- Con una aguja de inyección pequeña (calibre 25 o 30), inyecte anestésico local debajo de la piel para producir una pequeña roncha sobre el sitio de introducción en la línea media entre dos apófisis espinosas. Infiltra el anestésico local (generalmente lidocaína al 1%) pasando la aguja a través del habón más profundo debajo de la piel y los tejidos subcutáneos. En pacientes muy delgados, es posible introducir un anestésico local destinado a la infiltración subcutánea en el espacio subaracnoideo. Esto puede resultar en niveles terapéuticos de anestesia "espinal" y aumenta el riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural.
- Utilice una aguja de calibre 22 para infiltrar el tejido blando, notando los puntos de referencia óseos con la aguja más larga.
- Dirija la aguja Touhy con el estilete en su lugar y el bisel orientado cefálicamente en un ángulo de 60 grados hacia la parte posterior, e insértelo con cuidado más allá del ligamento interespinoso (aproximadamente 3 cm de profundidad). Retire el estilete y coloque la jeringa de pérdida de resistencia que contiene varios mililitros de solución salina sin conservantes.
- Nota: algunos autores utilizan una jeringa llena de aire para detectar la pérdida de resistencia. Existe una fuerte evidencia de que esta técnica se asocia con una anestesia y analgesia inferior en comparación con las técnicas de pérdida de resistencia con solución salina, puede predisponer a bloqueos irregulares debido a la acumulación de aire en el espacio epidural y las "mangas nerviosas" dorsales, se asocia con una tasa más alta de punción dural no intencionada y dolor de cabeza por punción dural subsiguiente, y se ha asociado con complicaciones neurológicas.
- Haga avanzar la aguja en pequeños pasos (2-3 mm), probando la pérdida de resistencia con cada movimiento de la punta de la aguja presionando suavemente el émbolo hasta que se logre la pérdida de resistencia. Esto indica la entrada de la punta de la aguja en el espacio epidural.
- En este punto, se puede administrar anestesia local a través de la propia aguja. Existe cierta controversia, porque no se administra una "dosis de prueba" para asegurar que la punta de la aguja no sea intravascular o subaracnoidea en su ubicación. Sin embargo, los estudios indican que la inyección “a través de la aguja” de la primera dosis de anestésico local conduce a un inicio más rápido del bloqueo y facilita el enhebrado de un catéter epidural con menor riesgo de parestesia o bloqueo parcheado.
- Observando la profundidad de la aguja Touhy en la pérdida de resistencia (ver Figura 8), pase el catéter epidural 4 a 5 cm más allá de la punta de la aguja (ver Figura 9). Se ha informado de la formación de nudos en el catéter epidural cuando se insertan más de 4 a 5 cm de catéter.
- Después de insertar el catéter, retire la aguja mientras empuja hacia adelante el catéter para evitar que el catéter se retire con la aguja.
- Conecte el adaptador Luer-lock a la punta del catéter expuesta.
- Aspire el catéter para evaluar la ausencia de retorno de sangre o líquido cefalorraquídeo que indique una mala posición en una vena epidural o en el espacio subaracnoideo.
- Inyecte 3 ml de lidocaína al 1,5% con epinefrina 1: 200.000.
- El desarrollo de tinnitus, sabor metálico repentino o disestesia perioral es un signo de inyección intravenosa de anestésico local.
- El desarrollo de taquicardia y/o hipertensión es un signo de inyección intravenosa de epinefrina. Se deben controlar tanto la presión arterial como el pulso. Particularmente en pacientes que toman betabloqueantes, la inyección intravascular de epinefrina puede resultar en hipertensión sin taquicardia .
- La aparición rápida de entumecimiento abdominal o de las nalgas puede ser un signo de inyección subaracnoidea de anestésico local.
- Después de una dosis de prueba negativa, asegure el catéter en su lugar.
- Inyecte gradualmente una dosis de inducción del anestésico local elegido.
- Los fármacos y concentraciones habituales que se utilizan para la anestesia epidural incluyen lidocaína al 2%, bupivacaína al 0,5%, cloroprocaína al 3% y ropivacaína al 0,75%.
- Algunos adyuvantes narcóticos típicos incluyen morfina sin conservantes, 2 a 3 mg cada 6 horas, y fentanilo, 5 a 10 mcg/ml a 4 a 8 ml/h.
- Para el tratamiento del dolor, se puede utilizar bupivacaína o ropivacaína en concentraciones diluidas (p. Ej., Bupivacaína al 0,05%) junto con una dosis diluida de opiáceos (p. Ej., Fentanilo 2 mcg/ml), en infusión de 5 a 10 ml/h.
Figura 8. Losmarcadores de la aguja de Tuohy ayudan a determinar la profundidad de la aguja en el punto de pérdida de resistencia.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- El cuidado posterior al procedimiento debe incluir etiquetar claramente el catéter como "epidural".
- Antes de inyectar un bolo de medicamentos a través del catéter, retire la jeringa para asegurarse de que el catéter no haya migrado a un vaso sanguíneo o al espacio intratecal.
- En la unidad de cuidados postanestésicos, se controlan los signos vitales de rutina y se vigila a los pacientes para detectar posibles efectos secundarios comunes de los agentes terapéuticos epidurales.
- Los efectos secundarios de la anestesia local epidural pueden incluir cambios en el estado mental si se produce una inyección o infusión intravascular parcial o si se acumulan niveles sistémicos de anestésico local. Otros efectos secundarios pueden incluir hipotensión y retención urinaria.
- Los efectos secundarios de los narcóticos epidurales pueden incluir depresión respiratoria tardía, náuseas, vómitos y retención urinaria. Si se utilizan narcóticos epidurales, la monitorización de la depresión respiratoria (oximetría de pulso, evaluación periódica cada 1-2 horas de la frecuencia y función respiratorias) debe continuar durante al menos 24 horas después de la administración.
- La evaluación periódica de la altura del bloqueo es fundamental en la unidad de cuidados postanestésicos, siempre que se coloque un catéter epidural permanente y al menos durante el primer día después de la extracción del catéter epidural. Los signos de hematoma epidural o formación de abscesos incluyen los siguientes:
- La falta de retroceso del bloqueo sensorial o motor dentro de un período de tiempo consistente con la farmacocinética del anestésico local utilizado.
- Progresión del aparente bloqueo sensorial o motor sin adición de anestésico local y con o sin presencia de dolor de espalda
- Estas son indicaciones para la evaluación INMEDIATA del posible efecto de masa en el espacio epidural con tomografía computarizada o resonancia magnética y descompresión quirúrgica de EMERGENCIA si hay hematoma o absceso.
- Los signos vitales diarios deben incluir un control periódico de la temperatura corporal como una señal de advertencia temprana de infección.
- El sitio de inserción debe inspeccionarse diariamente para detectar signos de infección, sangrado o desalojo del catéter.
- Se debe inspeccionar la punta del catéter al retirarlo para confirmar la recuperación completa.
- Antes de retirar el catéter epidural, asegúrese de que el paciente no sea coagulopático, ya sea por una enfermedad sistémica o por la administración de fármacos anticoagulantes.
COMPLICACIONES
- Complicaciones frecuentes
- Doblez del catéter:
- Intente retirar el catéter 1 cm y volver a inyectar. A veces, será necesario reemplazar el catéter.
- Bloqueo u obstrucción del catéter
- Intente inyectar una pequeña cantidad de solución salina sin conservantes o retire el catéter 1 cm. Es posible que sea necesario reemplazar el catéter.
- Hipotensión: generalmente una complicación temprana
- Deben administrarse rápidamente de 500 a 1000 ml de cristaloides intravenosos, a menos que esté contraindicado.
- La efedrina es el vasopresor de elección, porque causa vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca, lo que lleva a un aumento del gasto cardíaco. La dosis es de 2,5 a 10 mg IV.
- La fenilefrina es un vasoconstrictor periférico puro, generalmente disponible en viales de dosis única de 10 mg. Es particularmente útil si hay taquicardia y como tratamiento de segunda línea para la hipotensión. La fenilefrina se puede administrar como una dosis inicial en bolo de 40 a 80 mcg IV o como una infusión IV continua ajustada a la presión arterial. Se puede preparar una solución de infusión intravenosa con una concentración de 40 mcg/ml inyectando un vial de 10 mg en una bolsa de 250 ml de solución cristaloide. La administración de fenilefrina puede dar lugar a bradicardia refleja a medida que aumenta la presión arterial y debe realizarse con precaución en pacientes con frecuencia cardíaca baja inicial.
- La epinefrina está disponible en ampollas de 1 mg/ml (1: 1000) y en ampollas y jeringas de 1 mg/10 ml (1: 10,000). La epinefrina generalmente no se usa como fármaco de primera línea para el tratamiento de la hipotensión debida a la anestesia espinal, pero aumenta el gasto cardíaco al aumentar el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca y aumenta la presión arterial a través de la vasoconstricción periférica. La epinefrina tiene un mayor potencial arritmogénico que la efedrina o la fenilefrina. La dosis es de 10 a 50 mcg en bolo IV. Una ampolla de 1 mg inyectada en 250 mL de cristaloides da una concentración de 4 mcg/mL.
- Retención urinaria durante la terapia epidural
- Puede requerir la colocación de un catéter urinario
- Se resuelve cuando se resuelven los efectos del anestésico local o del narcótico neuroaxial
- Complicaciones poco frecuentes: leves y graves
- Sangrado leve
- Colocación de catéter intravascular
- Retire el catéter en incrementos de 1 cm hasta que la sangre ya no pueda aspirarse libremente y vuelva a realizar la prueba.
- La punción de la duramadre con la aguja o el catéter a menudo es evidente cuando una “ráfaga” de líquido transparente acompaña a la extracción del estilete de la aguja.
Perlas clínicas:
Una pequeña cantidad de líquido transparente presente en la aguja o aspirado del catéter después de la colocación puede ser solución salina utilizada en la maniobra de pérdida de resistencia, y no LCR. Dos indicadores de que esto no es LCR son la baja temperatura del líquido (el LCR está a la temperatura corporal) y la ausencia de glucosa (el LCR contiene 50-80 mg / dL de glucosa). En caso de duda, pruebe la presencia de glucosa con una simple tira reactiva de orina o un glucómetro. Si los resultados de las pruebas son negativos para la glucosa, es poco probable que el líquido sea LCR. Si aún tiene dudas, reemplace la aguja o el catéter en otro espacio intermedio. La punción no intencionada de la duramadre con una aguja epidural de calibre 18 o un catéter de calibre 19 aumenta drásticamente la probabilidad de dolor de cabeza posterior a la punción de la duramadre.
- Cefalea pospunción dural
- Puede ocurrir incluso si no se sospecha una punción dural durante la colocación o el uso de un catéter epidural
- La incidencia es muy alta si se produce una punción dural obvia con una aguja epidural (hasta un 80%). La incidencia global de punción de la duramadre con una aguja de Tuohy durante la colocación de la epidural lumbar es <1%.
- El parche de sangre epidural es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos.
- Dolor de espalda
- A menudo se informa dolor de espalda temprano, pero faltan pruebas de un mayor riesgo de dolor de espalda a largo plazo después de la colocación de la epidural. Incluso en pacientes obstétricas, donde las quejas de dolor de espalda después de la analgesia epidural del trabajo de parto pueden acercarse al 25%, se ha encontrado que la incidencia y la duración del dolor de espalda son similares en pacientes que no recibieron analgesia epidural del trabajo de parto.
- Colocación de catéter intratecal
- Reemplazar el catéter o manejar como un catéter intratecal. La colocación intratecal se asocia con un mayor riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural.
- En raras ocasiones, puede ocurrir la colocación de un catéter subdural, con el resultado de un bloqueo alto inesperado. Trate el bloqueo epidural alto no intencionado o la anestesia raquídea total (consulte las complicaciones graves y raras). Considere reemplazar el catéter.
- Bloqueo inadecuado o "irregular"
- Considere reemplazar el catéter
- Parestesia durante el avance del catéter
- Si el dolor no desaparece inmediatamente, retire la aguja y el catéter y pruebe en otro espacio intermedio.
- Depresión respiratoria con administración de opioides al espacio epidural
- Puede ocurrir hasta 24 horas después de una inyección de narcótico epidural.
- Por lo general, está precedido por otros efectos secundarios de los narcóticos epidurales, como prurito, náuseas, vómitos y sedación.
- Trate con infusión continua de naloxona 1-2 mcg/kg/h durante 12-24 horas.
- Prurito, náuseas o vómitos asociados con narcóticos epidurales
- Puede tratarse con el uso concomitante de compuestos como butorfanol o buprenorfina.
- También puede responder a la infusión de naloxona en dosis bajas.
- Toxicidad retardada por anestésicos locales
- Puede ocurrir de minutos a horas después de la inyección o infusión epidural.
- Toxicidad sistémica: los síntomas pueden ser depresión del SNC, somnolencia, confusión, quejas de acúfenos y convulsiones.
- DETENGA la infusión o inyección epidural.
- Trate la agitación y la confusión sintomáticamente. La administración de una benzodiazepina puede reducir el riesgo de convulsiones.
- Trate las convulsiones con medidas de reanimación estándar: intube, ventile, proporcione apoyo hemodinámico si es necesario y administre benzodiazepinas o barbitúricos para controlar la actividad convulsiva.
- Toxicidad cardiaca
- La toxicidad es notoria con la administración de bupivacaína y es difícil de tratar. Las arritmias ventriculares suelen ser la primera manifestación. El tratamiento consiste en contrashock DC o cardioversión si se produce arritmia, reanimación cardiopulmonar, incluido el manejo de las vías respiratorias, y tratamiento hemodinámico de apoyo.
- Neurotoxicidad (ahora rara)
- Se notificaron lesiones neurológicas y parálisis con mezclas de cloroprocaína que contienen bisulfito a principios de la década de 1980. Las mezclas reformuladas ahora se ajustan a pH sin bisulfito eliminado.
- La aplicación directa de lidocaína en el espacio subaracnoideo a través de catéteres subaracnoideos se ha asociado con un mayor riesgo de síndrome de cola de caballo y, teóricamente, puede ocurrir si no se detecta la colocación subaracnoidea del catéter epidural o si se produce una inyección subaracnoidea de anestésico local.
- Compromiso respiratorio debido al bloqueo motor de los segmentos torácicos.
- El tratamiento es sintomático y de apoyo.
- Bradicardia por bloqueo de las fibras del acelerador cardíaco por bloqueo epidural alto
- La atropina en bolo de 0,4 a 0,8 mg IV es el tratamiento inicial de elección.
- Los medicamentos de segunda línea incluyen efedrina (2.5 a 5.0 mg IV) y epinefrina (10 a 50 mg IV).
- Catéter epidural retenido o fragmento de catéter
- Anteriormente se pensaba que era inocuo, pero ahora se ha asociado con complicaciones de dolor radicular y estenosis lumbar en el sitio del catéter retenido.
- Si encuentra resistencia al retirar el catéter epidural, haga que el paciente adopte una posición de flexión máxima (cabeza hacia abajo, rodillas hacia arriba) y tire suavemente.
Perlas clínicas:
La extracción de un catéter epidural requiere menos fuerza si el paciente está en decúbito lateral en lugar de sentado. Si después de reposicionar al paciente, el catéter aún no sale, pegue el catéter a la espalda del paciente con una ligera tensión y vuelva más tarde después de que el paciente se haya relajado durante varias horas. Varios autores han informado de la retirada satisfactoria del catéter después de estas medidas.
- Para el fragmento retenido del catéter (el catéter sale sin la punta marcada), las secuelas a largo plazo informadas incluyen dolor radicular y estenosis lumbar.
- Estime cuánto material se retiene usando las marcas de medición en el catéter.
- INFORMAR al paciente que en el interior queda un fragmento de catéter.
- Considere una tomografía computarizada o una resonancia magnética para documentar la posición del fragmento.
- Considere la posibilidad de consultar con el neurocirujano, especialmente si el paciente parece estar experimentando síntomas por el fragmento retenido.
- Complicaciones graves y raras
- Bloqueo epidural alto no intencionado o anestesia espinal total
- El tratamiento es sintomático y de apoyo. Consulte Anestesia espinal: bloqueo subaracnoideo y epidural torácica: abordaje de la línea media para obtener más detalles.
- Epidural hematoma
- El hecho de que un bloqueo motor o sensorial no retroceda en el momento adecuado, el inicio o la progresión rápidos del déficit neurológico y la presencia de dolor de espalda son indicaciones absolutas para la investigación temprana y la descompresión.
- Absceso o infección epidural
- El dolor lumbar intenso, la sensibilidad lumbar local, la fiebre y la leucocitosis después de la anestesia o analgesia epidural son indicaciones absolutas para la investigación temprana, la descompresión y la terapia con antibióticos, incluso si no hay déficit neurológico.
- Lesión de la médula espinal
- Síndrome de la arteria espinal anterior
- Se ha informado que el traumatismo directo durante la colocación de la epidural y la presión de perfusión de la médula espinal baja son riesgos para el síndrome de la arteria espinal anterior.
- Aracnoiditis o mielitis transversa
- Estos pueden deberse a la contaminación química de la solución anestésica local. Los anestésicos locales utilizados para la inyección epidural no deben contener conservantes y se debe tener cuidado de evitar la contaminación del anestésico con soluciones de preparación química.
RESULTADOS Y PRUEBAS
Se ha demostrado que la anestesia epidural, sola o con anestesia general, es una alternativa segura para muchas cirugías en comparación con la anestesia general sola. Aunque la anestesia epidural puede ser la mejor opción por seguridad y eficacia en algunos pacientes, numerosos estudios no han podido demostrar que la anestesia regional sea más segura o más eficaz que la anestesia general en general. Rodgers y col. encontraron, en un metanálisis de 141 ensayos, que la mortalidad general parecía ser menor con la anestesia epidural en comparación con la anestesia general, con reducciones asociadas en la trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar, necesidades de transfusión, depresión respiratoria, infarto de miocardio, e insuficiencia renal. Christopherson y col. no mostraron diferencias en la anestesia general en comparación con la anestesia epidural con respecto a la mortalidad posoperatoria, infarto de miocardio perioperatorio no fatal, isquemia de miocardio, infección, insuficiencia renal o complicaciones pulmonares. Sin embargo, se observó una diferencia significativa en las complicaciones isquémicas vasculares periféricas posoperatorias, favoreciendo la anestesia epidural sobre la anestesia general. Aunque las diferencias en la mortalidad han sido difíciles de probar, se han demostrado algunos beneficios de la anestesia epidural y la analgesia epidural que merecen consideración.
En 1991, Tuman y colegas demostraron que para los pacientes de cirugía vascular, la anestesia general combinada con anestesia epidural y analgesia epidural posoperatoria se asoció con un menor riesgo de complicaciones trombóticas posoperatorias y una duración más corta de la estancia en la UCI en comparación con la anestesia general combinada con analgesia narcótica no epidural. . Esto se asoció con evidencia tromboelastográfica de disminución de la interacción plaquetas-fibrinógeno en los pacientes epidurales. En pacientes sometidos a cirugía de cadera y rodilla, Donatelli et al. para estar asociado con tasas más bajas de resistencia a la insulina. En un metanálisis de 10 ensayos que compararon la anestesia general con el bloqueo neuroaxial para la cirugía de reemplazo total de cadera, Mauermann et al. encontraron que el bloqueo neuroaxial se asoció con menores riesgos de transfusión, TVP y embolia pulmonar que la anestesia general sola. En un metaanálisis de 66 artículos que comparan anestesia espinal, epidural y general, Richman et al. encontraron que la anestesia espinal y epidural se asociaba con una menor pérdida de sangre que la anestesia general.
Una controversia de larga data es si la analgesia epidural lumbar se asocia con resultados adversos, como trabajo de parto prolongado y mayores tasas de partos instrumentados y quirúrgicos. Aunque la evidencia sugiere un retraso modesto en la primera y segunda etapa del trabajo de parto, estudios recientes no demuestran un aumento en las tasas de cesáreas o partos instrumentados.
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