Corrección de dedo en martillo

INTRODUCCIÓN

• Definición
  • El término dedo en martillo describe una postura de flexión anormal de la articulación interfalángica proximal de uno de los cuatro dedos menores (ver Figura 1).
    

    Figura 1. Contractura en flexión fija de la articulación interfalángica proximal con articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas distales flexibles. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • Esta deformidad puede ser flexible o fija .
      • Una deformidad flexible se puede corregir pasivamente .
      • Una deformidad fija no se puede corregir pasivamente a la posición neutra.
  • Si la contractura en flexión en esta articulación media del dedo es severa y de larga duración, la articulación metatarsofalángica generalmente se deformará en la dirección opuesta, es decir, en extensión.
    • La articulación distal suele permanecer flexible.
      • Sin embargo, puede desarrollar una deformidad en flexión o extensión.
  • Los términos dedo en garra y dedo en martillo se diferencian por lo siguiente:
    • Dedos de los pies en garra
      • Con frecuencia causado por enfermedad neuromuscular.
      • Una deformidad similar está presente en todos los dedos de los pies.
      • Tener siempre una deformidad en extensión en la articulación metatarsofalángica.
      • A menudo tienen una deformidad en flexión en la articulación interfalángica distal
    • Dedos de martillo
      • Solo uno o dos dedos están involucrados
      • La extensión de la deformidad de la articulación metatarsofalángica puede estar presente o no
      • Rara vez tienen una deformidad en flexión en la articulación interfalángica distal
• Etiología
  • No hay una etiología clara para el dedo en martillo.
  • Factores comunes:
    • Uso prolongado de zapatos que no le quedan bien
    • "Dedo de dos huesos"
    • Segundo rayo largo
      • Esto puede resultar en el pandeo del dedo del pie y el hallux valgus, causando presión contra el segundo dedo.
    • Trastornos del tejido conectivo
    • Trauma
• Hallazgos clínicos
  • Tres áreas dolorosas:
    • El área más común es el dorso de la articulación interfalángica proximal (PIP)
      • Se desarrolla un maíz duro causado por la presión de la puntera o el empeine del zapato.
    • Plantar hasta el final de la uña
      • Cuando se presenta una postura de flexión o una postura de apoyo en el extremo de la articulación interfalángica distal , se desarrollará un callo doloroso, llamado maíz terminal, justo plantar hasta el extremo de la uña.
    • Debajo de la cabeza del metatarsiano
      • Esto ocurre si la falange proximal se subluxa dorsalmente .
      • En un paciente con sensibilidad disminuida (como ocurre en la diabetes mellitus o mielomeningocele) se pueden desarrollar ulceraciones e infecciones profundas en una o más de estas áreas de presión.

INDICACIONES

• Solo el dedo del pie sintomático debe someterse a cirugía .
  • Una deformidad poco atractiva no es una indicación suficientemente fuerte para la corrección quirúrgica.
• El dedo en martillo abarca un espectro de deformidades, y el procedimiento indicado variará, dependiendo de la etapa de la deformidad cuando se ve por primera vez y el diagnóstico.
• La Tabla 1 enumera los procedimientos recomendados con más frecuencia que tienen evidencia disponible sobre su eficacia.
  

  Tabla 1. Procedimiento: corrección del dedo en martillo (de Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• El tratamiento conservador del dedo en martillo suele ser decepcionante
  • Se encuentran disponibles comercialmente varias almohadillas y correas para reducir la deformidad y aliviar la presión sobre los puntos dolorosos (Milgram).
  • Las manipulaciones diarias y el vendaje del dedo del pie para que la articulación metatarsofalángica no se extienda ocasionalmente pueden corregir la deformidad en flexión en la articulación interfalángica proximal.
    • Esto es solamente si la deformidad es no de larga duración y una extensión de la deformidad de la articulación metatarsofalángica también es no presente
• Los procedimientos quirúrgicos se pueden dividir en procedimientos para tejidos blandos y procedimientos para huesos y articulaciones.

Procedimientos de tejidos blandos

• Sin acortamiento óseo o artrodesis, es posible que no haya una corrección permanente.
• Los procedimientos de tejidos blandos se indican a continuación:
  • Un pie esqueléticamente inmaduro con dedos en martillo flexibles sintomáticos.
• Un pie de adulto joven con deformidades dinámicas y flexibles de uno o más dedos (martilleo prominente solo al soportar peso) que interfieren con el uso del calzado.
• Un procedimiento de tejido blando es más confiable en pacientes que:
• Tienen planovalgo o arcos normales en lugar de pies cavos
• Son menores de 30 años.
• No tiene deformidad en la articulación metatarsofalángica (puede flexionar las articulaciones más allá de la posición neutra)
• No tienen deformidad fija en flexión en las articulaciones interfalángicas proximales.

Procedimientos de huesos y articulaciones

• El procedimiento indicado (y recomendado) varía según la etapa de la deformidad.
  • Deformidad leve
    • No hay contractura fija en las articulaciones metatarsofalángicas o interfalángicas proximales. La deformidad aumenta al soportar peso.
    • Realice la transferencia de flexor a extensor utilizando el flexor largo de los dedos
  • Deformidad moderada
    • Una contractura en flexión fija en la articulación interfalángica proximal y sin contractura en extensión en la articulación metatarsofalángica.
    • Realizar resección de cabeza y cuello de falange proximal y dermodesis.
  • Deformidad severa
    • Una contractura de flexión fija en la articulación interfalángica proximal, con una contractura de extensión fija en la articulación metatarsofalángica. sin subluxación o dislocación de la articulación metatarsofalángica.
      • Realizar la resección de la cabeza y el cuello de la falange proximal a través de una ventana cutánea elíptica dorsal (y dermodesis), alargar el extensor largo de los dedos, tenotomizar el extensor corto de los dedos y realizar una capsulotomía dorsal en la articulación metatarsofalángica.
  • Deformidad grave con subluxación o dislocación de la articulación metatarsofalángica.
    • Es posible que se necesite una artroplastia de la articulación metatarsofalángica o una osteotomía metatarsiana distal (Weil) para descomprimir la articulación metatarsofalángica.

CONTRAINDICACIONES

La deformidad cosmética por sí sola no es suficiente para justificar una intervención quirúrgica.

EQUIPO

• Bata y guantes quirúrgicos estériles
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Materiales para bloqueo anestésico: solución anestésica, jeringas, agujas
• Marcador quirúrgico
• Torniquete
• Sierra sagital y hoja de 5 mm
• Gancho para piel/tejido/retractores
• Pinzas de tejido
• Cuchillo de punta redonda
• Hoja de castor
• Aguja de Kirschner y taladro
• Fluroscopia (si se usa fijación con alambre)
• Sutura absorbible 3.0 o 4.0
• 4.0 sutura de cierre (nailon o elección del cirujano)
• Materiales de vendaje
• Materiales fundidos

ANATOMÍA

• La posición normal de los dedos de los pies depende de las restricciones dinámicas y estáticas .
• La fuerza de extensión más poderosa sobre la articulación metatarsofalángica es administrada por el tendón extensor largo de los dedos.
  • Esto extiende la articulación metatarsofalángica a través de un cabestrillo fibroaponeurótico que se adhiere de manera plantar a la placa plantar y la cápsula y suspende la falange (ver Figura 2).
  • El extensor largo de los dedos puede extender las articulaciones interfalángicas del dedo del pie solo cuando la articulación metatarsofalángica está en una posición neutra o flexionada.
    • Por lo tanto, si un dedo del pie se mantiene en una posición extendida , como en un zapato de tacón alto, el extensor largo de los dedos se convierte en una fuerza deformante en la articulación metatarsofalángica.
    

    Figura 2. Anatomía de la musculatura extrínseca e intrínseca de la articulación metatarsofalángica. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• La flexión de la articulación metatarsofalángica es principalmente una función de los músculos intrínsecos .
  • El segundo dedo es único porque hay dos interóseos dorsales y ningún interóseo plantar.
  • Normalmente, el eje de tracción de estos músculos es plantar al centro de rotación de la articulación metatarsofalángica. Sin embargo, a medida que la articulación metatarsofalángica se extiende de forma crónica, la línea de acción se mueve dorsal al centro de rotación de la articulación metatarsofalángica y estos tendones se convierten en una fuerza deformante para la subluxación dorsal de la articulación.
• El músculo lumbrical se encuentra en el lado medial de la articulación y el eje y actúa como un aductor del dedo del pie sin oposición .
  • Mientras que el músculo lumbrical normalmente pasa plantar al ligamento intermetatarsiano transverso y actúa como flexor plantar de la articulación metatarsofalángica, con la deformidad crónica en extensión se vuelve ineficaz como flexor plantar .
• Las restricciones estáticas para la estabilidad articular incluyen los ligamentos colaterales y la placa plantar .

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Transferencia de flexor a extensor

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Aplicar un torniquete.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión plantar transversal en el pliegue de flexión proximal del dedo del pie (consulte la Figura 3).
  

  Figura 3. AG , Transferencia del tendón flexor al dorso del segundo dedo del pie. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • Asegurar la preservación de las arterias y los nervios digitales. 
• Retraiga la piel y el tejido subcutáneo con pequeños retractores en forma de gancho.
• Exponga los tendones flexores subyacentes y sus vainas fibrosas.

TÉCNICA

• Abra la polea proximal de 3 a 4 mm para exponer el flexor largo de los dedos inmediatamente debajo de ella.
  • Para lograr esto, abra la polea hacia un lado y diseccione sobre los tendones subyacentes, retirando un pequeño segmento de polea con un pequeño cuchillo de punta redonda.
    • Esta disección se encuentra aproximadamente en el tercio medio de la falange proximal (consulte la Figura 3A).

  Perlas clínicas:

  El tendón central debe ser el flexor largo de los dedos; La flexión y extensión suave y pasiva de la articulación interfalángica distal mientras la articulación interfalángica proximal se mantiene recta lo confirma.

• Mientras se levanta el tendón del flexor largo de los dedos, el vínculo largo, si está presente, aparecerá bajo tensión y debe cortarse después del electrocauterio.
• Realice una segunda incisión plantar transversal en la articulación interfalángica distal.
  • Realice una tenotomía del flexor largo de los dedos, teniendo cuidado de no violar la placa plantar de esta articulación (consulte la Figura 3B).
• Regrese a la incisión proximal.
• Enganche (pero no sujete) el flexor largo de los dedos con una pinza hemostática pequeña y coloque el segmento distal en la herida.
  • Si las vinculaciones entre las dos incisiones son tenaces, este paso puede requerir fuerza.
• Asegúrese de que los dos deslizamientos laterales del flexor corto de los dedos estén intactos (consulte la Figura 3C). 
• Hay un surco lineal poco profundo que corre longitudinalmente a lo largo de la superficie plantar del flexor largo de los dedos.
• Con unas pinzas pequeñas, sujete un lado del tendón entregado por su extremo libre mientras un asistente sujeta el otro.
• Divida el tendón longitudinalmente a lo largo de este plano de hendidura natural de 1,5 a 2,5 cm (consulte la Figura 3D).
  • Tire del tendón distalmente con el tobillo en flexión plantar para ver claramente ambos lados del tendón durante este paso y evitar la sección inadvertida de la mitad del tendón.

    Perlas clínicas:

    Mantenga los dos segmentos separados solo lo suficiente para que quepan un pequeño par de tijeras rectas en la axila de disección.

  • Humedezca el tendón con solución salina.
• Realice una segunda incisión cutánea longitudinalmente en la línea media del dorso de la falange proximal, de 1,5 a 2 cm de longitud (consulte la Figura 3E).

  Las venas digitales dorsales suelen estar a cada lado de esta incisión, pero si están alineadas con la incisión, cauterícelas.

• Perlas Clínicas:
• Mediante una disección aguda, identifique el borde de salida de cada banda lateral del mecanismo extensor.
  • Durante este paso, retraiga la piel, incluidas las venas superficiales y los nervios a cada lado, utilizando ganchos de piel de dos puntas.
• Realice incisiones longitudinales de 3 a 4 mm en el mecanismo extensor a medio camino entre la línea media dorsalmente y el borde posterior de la banda lateral hacia la planta a cada lado.
  • Estas incisiones deben estar al nivel de la diáfisis media de la falange proximal (ver Figura 3F y G).
• Pase una pinza hemostática pequeña a través de una incisión en el mecanismo extensor para emerger en la incisión plantar, manteniéndose cerca del hueso.

Perlas clínicas:

Esta técnica evita el paquete neurovascular digital.

• Sujete un deslizamiento del flexor largo de los dedos dividido por su punta con una pinza hemostática y llévelo a la herida dorsal a través del mecanismo extensor.
• Repita el mismo procedimiento en el otro lado de la falange.
  • Asegúrese siempre de que los deslizamientos permanezcan plantares al ligamento intermetatarsiano transversal profundo. 
• Haga que un asistente sostenga la articulación del tobillo a 90 grados (dorsiflexión neutra y flexión plantar).
• Apriete los deslizamientos del tendón lo suficiente para mantener la articulación metatarsofalángica en posición neutra a 5 grados de flexión plantar.
• Con el tendón se desliza a cabo en la tensión deseada, utilizar 3-0 o 4-0 no absorbibles suturas para sujetar cada uno de deslizamiento del flexor largo de los dedos bajo tensión para el mecanismo extensor
• Enrolle la punta de cada deslizamiento sobre sí mismo y asegúrelo al borde de salida de cada lado de la banda lateral y a sí mismo.
  • Secciona cualquier exceso de tendón.
• Con el tobillo extendido a neutral, la articulación metatarsofalángica debe descansar en la posición neutra o ligeramente flexionada y la articulación interfalángica proximal debe descansar en la posición neutra o en una posición con menos de 10 grados de flexión .
• Cierre las heridas con nylon monofilamento 4-0 o sutura a elección del cirujano.

Corrección de la deformidad moderada

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Aplicar un torniquete.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión elíptica sobre la articulación interfalángica proximal.
  • La incisión mide de 5 a 6 mm de ancho y tiene una extensión lateral de 2 o 3 mm a cada lado.
• Retire la piel solo inicialmente y cauterice los vasos (ver Figura 4 AC).

Figura 4. A , Deformidad moderada en dedo en martillo con contractura fija en la articulación interfalángica proximal, pero sólo tensión extensora en la articulación metatarsofalángica sin contractura en extensión fija. B , Incisión elíptica dorsal sobre la articulación interfalángica proximal con pinzas cortas a cada lado. C , Disección superficial dejando visibles las venas dorsales para facilitar la cauterización. D , La cápsula dorsal, los ligamentos colaterales y el tendón extensor se seccionan transversalmente y el dedo del pie está muy flexionado. E , Se diseca el tendón extensor en sentido proximal a la unión de los tercios medio y distal de la falange proximal. F, Se extirpa el 25% al ​​30% distal de la falange proximal y descansa sobre la falange media. Pequeña incisión dorsal para tenotomía extensora. G , cierre de herida. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

TÉCNICA

• Extraiga un pequeño segmento del tendón extensor y la cápsula dorsal de la articulación interfalángica proximal.
  • Asegúrese de dejar un remanente de 2 mm de tendón extensor unido a la base de la falange media.

Perlas clínicas:

El extremo proximal del tendón extensor suele retraerse por debajo del colgajo cutáneo proximal, pero se puede tirar distalmente con facilidad en el momento adecuado.

• Flexione la articulación interfalángica proximal unos 20 grados mientras ejerce tracción sobre las falanges distal y media.
• Con un cuchillo de hoja pequeña, corte los ligamentos colaterales de afuera hacia adentro en ambos lados de la articulación.
  • Para lograrlo, coloque la cuchilla entre la piel y el ligamento y luego gire el borde cortante hacia la articulación (consulte la Figura 4D).
• Flexione la articulación interfalángica proximal a 90 grados
  • La cabeza y el cuello de la falange proximal están claramente expuestos (ver Figura 4E).
• Retire la cabeza y el cuello de la falange proximal con una pinza gubia o una sierra eléctrica de hoja pequeña.
  • Alise las puntas afiladas del hueso con una escofina o una pinza gubia (consulte la Figura 4F).
• Extienda el dedo del pie hasta una posición neutra en la articulación interfalángica proximal y sienta la tensión con el pilar de la superficie articular de la falange media en el extremo distal del remanente de la falange proximal.
  • Si se siente apretado, extraiga 2 o 3 mm más de hueso.
• Use un no absorbible 3-0 o 4-0 sutura para entrar en la piel proximal borde y luego pasar a través del extremo proximal del tendón extensor .
• Luego, ingrese el remanente distal del tendón extensor en su superficie articular y salga a través de la piel .
  • Al inclinar la puntada, también se corregirán algunos grados de deformidad lateral.
• Suture las esquinas de la herida con una puntada simple (vea la Figura 4G).
  • Se puede usar una puntada de colchón inicial si se considera apropiado.
• Un apoyo del antepié vestir a las puntas de los dedos del pie es muy importante (véase la Figura 5).

Figura 5. El apósito posoperatorio debe ajustarse y sujetarse lo suficiente para mantener el dedo del pie en la posición exacta; de lo contrario, se debe utilizar aguja de Kirschner. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Corrección de la deformidad severa

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Aplicar un torniquete.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Comience en la articulación metatarsofalángica con una incisión recta o en ángulo centrada sobre la cara peronea de la articulación metatarsofalángica (consulte la Figura 6A).
  • Cauterizar o retraer las ramas del arco venoso dorsal que regresan del dedo del pie para exponer los tendones extensores.

Figura 6. AB. Técnica para la corrección de la deformidad severa del dedo en martillo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

TÉCNICA

• Diseccionar el extensor corto de los dedos del extensor largo de los dedos y extraer un segmento de 2 a 3 mm del extensor corto de los dedos.

Perlas clínicas:

El extensor corto de los dedos es ligeramente peroneo y profundo al extensor largo de los dedos. El extensor corto de los dedos se unirá al extensor largo de los dedos y la expansión del extensor en el cuello del metatarsiano (ver Figura 6B)

• Realice una plastia en Z de alargamiento del extensor largo de los dedos.
  • El uso de una hoja pequeña (67 Beaver o un filo similar) es útil.
• Realice una incisión longitudinal en el extensor largo de los dedos que sale en ángulo recto en la unión del extensor largo de los dedos y la expansión del extensor.
  • Esta incisión debe extenderse desde la parte proximal de la incisión cutánea hasta que el extensor largo de los dedos se una con la expansión del extensor.
• Corte el tendón en sentido proximal en ángulo recto en la dirección opuesta.
• Levante el tendón para alejarlo de otras inserciones de tejidos blandos.
  • Esta maniobra alarga el extensor largo de los dedos en aproximadamente 8 a 12 mm (ver Figura 6C).
    

    Figura 6. CD. Técnica para la corrección de la deformidad severa del dedo en martillo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• En este punto, evalúe la contractura de extensión.
  • Si la contractura en extensión es menor de 20 a 30 grados y no hay subluxación dorsal de la falange proximal en la cabeza del metatarsiano:
    • Esto es todo lo que se necesitará en esta articulación, excepto suturar el extensor largo de los dedos en su posición alargada con sutura absorbible 3-0 o 4-0 después de que se haya corregido la articulación interfalángica proximal.
  • Si el dedo del pie todavía descansa en 10 a 20 grados de extensión, se realiza una capsulotomía dorsal transversalmente mientras el dedo se flexiona de 40 a 50 grados (ver Figura 6, recuadro).
    • Esta gran flexión del dedo del pie tira de la expansión del extensor distalmente, dando una mejor exposición de la cápsula dorsal.

Perlas clínicas:

La cápsula puede variar desde una capa delgada, viscosa, flexible, similar a la sinovial hasta una encapsulación fibrosa densa, gruesa de la articulación, según la cronicidad de la deformidad, el número de episodios inflamatorios sinoviales recurrentes y la congruencia de la articulación. .

• Una vez dividida la cápsula, vuelva a flexionar el dedo del pie de forma aguda y vuelva a colocar el tobillo en 90 grados, observando la postura de reposo del dedo.
  • Si la postura es aceptable (neutra a 10 grados de extensión de la articulación metatarsofalángica con el tobillo a 90 grados), nuevamente todo lo que se necesita es suturar el extensor largo de los dedos en su posición alargada.
  • Si el dedo del pie todavía tiene una postura de extensión inaceptable , flexione agudamente el dedo y use una hoja pequeña para hacer una incisión en los ligamentos colaterales a ambos lados de la cabeza del metatarsiano hasta la placa plantar de la articulación metatarsofalángica, pero no a través de ella.
    • Esto debería permitir que el dedo del pie adopte una posición neutra o levemente flexionada en la articulación metatarsofalángica, incluso si el dedo se subluxó dorsalmente (ver Figura 6D).
    • Suture el extensor largo de los dedos después de corregir la contractura de la articulación interfalángica proximal.

POST-PROCEDIMIENTO

Transferencia de flexor a extensor

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• En el quirófano se aplica un yeso bien acolchado de pierna corta que se extiende más allá de los dedos de los pies.
• Eleve el pie durante 48 a 72 horas.
  • Se permiten privilegios de baño.
• Soporte de peso según lo tolerado
• Las muletas son opcionales
  • Si se utilizan muletas, el paciente suele dejar de usar muletas en una semana.
• El yeso se retira a las 4 semanas y se permite un zapato de empeine suave y profundo, con puntera ancha.
• Se recomiendan ejercicios activos para los dedos de los pies a las 6 semanas.

COMPLICACIONES

• Infección
• Cicatrización retrasada de heridas
• Reaparición
  • Esta es una complicación común y puede deberse a una corrección inadecuada o al uso de calzado inadecuado.
• Metatarsalgia
  • Dolor difuso sobre las cabezas de los metatarsianos.
  • Se cree que es el resultado de una marcha alterada.
• Lesión neurovascular

RESULTADOS

• Kramer et al evaluaron la experiencia de un solo cirujano de 1999 a 2013 de corrección del dedo en martillo con fijación con alambre de Kirschner
  • Se revisaron retrospectivamente un total de 2689 dedos en martillo en 876 pacientes.
  • Se produjo deformidad recurrente en el 5,6% y se requirió cirugía de revisión en el 3,5% de los casos.
  • La complicación más común fue la migración del clavo (3,5%) y la infección del tracto del clavo (0,3%)

REFERENCIAS

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2. Dhukaram V, Hossain S, Sampath J, Barrie JL:Correction of hammer toe with an extended release of the metatarsophalangeal joint.J Bone Joint Surg Br. 84(7): pp. 986-990, September 2002

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5. Parrish TF:Dynamic correction of claw toes.Orthop Clin North Am. 4(1): pp. 97-102, January 1973

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7. Kramer WC, Parman M, Marks RM:Hammertoe correction with k-wire fixation.Foot Ankle Int. 36(5): pp. 494-502, May 2015

8. Mueller CM, Boden SA, Boden AL, et al.:Complication rates and short-term outcomes after operative hammertoe correction in older patients.Foot ankle Int. 39(6): pp. 681-688, June 2018