Escisión de ganglio: muñeca

INTRODUCCIÓN

• Debido a que la mano tiene un espacio libre limitado y una sensibilidad exquisita, incluso las masas pequeñas, histológicamente benignas pueden causar dolor, deterioro de la función o hinchazón evidente .
• Los ganglios son la causa más común de masas focales en la mano.
• Surgen de cualquiera
  • Sinovio de articulaciones o vainas tendinosas
  • Tendones
• Los ganglios se clasifican como afecciones tumorales .
  • Se desconoce su etiología precisa, pero se cree que son causadas por la degeneración mixoide o quística del tejido conectivo.
  • Una historia de recurrente (crónica) aguda o lesión es frecuente.
• Sitios de origen más frecuentes ( ver Figura 1)
  • Más frecuentes: ligamento escafolunar dorsal
  • Segundo más frecuente: volar, justo radial al tendón flexor radial del carpo
  • Más común en un tendón flexor: nivel del pliegue cutáneo flexor de la articulación metacarpofalángica
  

  Figura 1. Ganglio de muñeca. ( De Greene WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006. )

• Características clínicas
  • Síntomas
    • Masa con dolor asociado o sensación de debilidad.
    • Sin embargo, hay una variedad de razones por las que las personas buscan tratamiento médico para los ganglios.
      • 38%: apariencia
      • 28%: preocupación por malignidad
      • 26%: dolor
      • 8%: sensación o función anormal
  • Señales
    • Depende de la ubicación (consulte la Figura 2)
    • Ganglios dorsales
      • Firme, suave, fluctuante y redondo.
      

      Figura 2. Ganglio en la palma que ejerce presión sobre la rama profunda del nervio cubital, provocando atrofia del primer músculo interóseo dorsal. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, (en prensa). )

    • Ganglios que se extienden proximalmente a lo largo de los tendones extensores
      • Menos firme, multilocular e irregular
      • Sin embargo, todavía contienen el líquido fibroso, gelatinoso, ligeramente amarillo, común a todos los ganglios.
    • Pliegue cutáneo flexor de la articulación metacarpofalángica
      • Redondo, duro y, a menudo, sensible a la presión firme.
• Métodos de tratamiento
  • Ocasionalmente, los ganglios desaparecen espontáneamente.
  • Hay una variedad de métodos para tratar los ganglios:
    • Ruptura cerrada
      • Los ganglios del dorso de la muñeca pueden romperse mediante presión digital o golpeando la muñeca flexionada con un libro.
      • No se recomienda esta técnica.
    • Aspiración con aguja
      • Normalmente se realiza en los ganglios de las vainas del tendón flexor de los dedos con una aguja de calibre 18 y anestesia local.
      • La recurrencia es frecuente después de la aspiración con aguja.
    • Escisión quirúrgica, abierta o artroscópica
      • La escisión debe incluir la eliminación de un margen capsular generoso alrededor de la base del quiste.
      • No se debe intentar cerrar la cápsula articular.
  • Las tasas de curación dependen del método de tratamiento:
    • 94%: escisión quirúrgica abierta, con el paciente bajo anestesia general o bloqueo axilar
    • 84%: escisión quirúrgica abierta, con anestesia local y torniquete
    • 65%: con rotura por presión o rotura con aguja tras inyección de cortisona

INDICACIONES

• Preferencia del paciente
• Ganglios sintomáticos
• Cambios secundarios debidos a los ganglios, como atrofia por presión

CONTRAINDICACIONES

• Presión o rotura de la aguja:
  • Los ganglios de la cara radial del lado volar de la muñeca no se rompen fácilmente con la presión.
  • No se recomienda la rotura con aguja de los ganglios volar del lado radial debido al riesgo de daño a la arteria radial.
• Escisión quirúrgica:
  • No existen contraindicaciones específicas para la escisión abierta de un quiste ganglionar.

EQUIPO

• Escisión abierta
  • Bata y guantes quirúrgicos estériles
  • Paños quirúrgicos estériles
  • Solución de preparación quirúrgica estéril
  • Marcador quirúrgico estéril
  • Equipo de anestesia: solución anestésica, jeringa, aguja (25 g)
  • Juego de instrumentos de mano
  • Se debe usar un vendaje/torniquete Esmarch
  • Solución de irrigación estéril
  • 4.0 sutura de nailon subcuticular
  • Suministros para vestirse
  • Suministros para férulas de muñeca
• Artroscopia
  • Trampas para los dedos unidas a los dedos índice, medio y anular con 3-4 kg de contratracción
  • Artroscopio de 1,9 mm o 2,7 mm
  • Afeitadora de radio completo o resector de corte de extremo de 2 mm o 2,9 mm

ANATOMÍA

Ver figura 3

Figura 3. Tendones extensores en la muñeca. ( De Greene WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006. )

• El ligamento escafolunar une los huesos escafoides y semilunar.
• Hay seis compartimentos del tendón dorsal:
  • 1: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar
  • II: extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo
  • 3: extensor largo del pulgar
  • IV: extensor común de los dedos, extensor del dedo índice.
  • V: extensor digiti minimi
  • VI: extensor carpi ulnaris
• Resumen de los ligamentos dorsales durante la exposición
  • Durante el abordaje del ganglio dorsal de la muñeca, los siguientes ligamentos se identifican y retraen cubitalmente:
    • Dedo índice extensor (EIP)
    • Extensor digitorum communis (EDC)
  • Los siguientes ligamentos se identifican y retraen radialmente:
    • Extensor radial corto del carpo (ECRB)
    • Extensor radial largo del carpo (ECRL)
    • Extensor largo del pulgar (EPL)
• Anatomía del portal artroscópico de muñeca y mano
  • Los portales se definen en relación con los compartimentos extensores de la muñeca (ver Figura 4 y Figura 5)
  • 1-2 portal
    • Rara vez se usa debido a la proximidad a la arteria radial y al nervio sensorial radial
    • Nivel de la articulación radiocarpiana entre el tendón EPB y el tendón ECRL
    • Permite la visualización de
      • Ligamentos del escafoides distal, estiloides radial y del lado radial
      

      Figura 4. Corte transversal de la muñeca a nivel del radio distal que muestra los compartimentos y portales utilizados para el examen de las articulaciones radiocarpiana y cubitocarpiana. (De Botte MJ, Cooney WP, Linscheid RL: Artroscopia de la muñeca: anatomía y técnica, J Hand Surg 1989; 14A: 313.)

      

      Figura 5. Portales radiocarpianos estándar. (De Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL: Artroscopia de muñeca: principios y aplicaciones clínicas, J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 200.)

  • 3-4 portal
    • Portal de trabajo principal
    • Nivel de la articulación radiocarpiana entre los tendones EPL y EDC
    • Permite la visualización de
      • Ligamento escafolunar
      • Fosa escafoides y semilunar del radio distal
      • Ligamentos de Testut y Kuenz
      • Complejo de ligamentos radioescafocapitados, ligamentos radiolunados
  • 4-5 portal
    • Portal de trabajo útil
    • Nivel de la articulación radiocarpiana entre los tendones de EDC y EDM
    • Permite la visualización de
      • Disco articular del complejo de fibrocartílago triangular (TFCC)
      • Ligamento lunotriquetral
  • Portal 6-R
    • Utilizado para riego y drenaje.
    • Nivel de articulación cubitocarpiana radial a ECU
    • Permite la visualización del TFCC y su inserción cubital y palmar.
  • Portal 6-U
    • Rara vez utilizado debido a la proximidad al nervio cubital dorsal
    • Nivel de la articulación cubitocarpiana cubital al tendón de la ECU
    • Puede usarse para riego
  • Portal MC-R (mediocarpiano-radial) (ver Figura 6)
    

    Figura 6. Portales mediocarpianos estándar. STT, escafotrapeziotrapezoide; TH, triquetrohamato. (De Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL: Artroscopia de muñeca: principios y aplicaciones clínicas, J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 200.)

    • 1 cm distal al portal 3-4 a nivel de la articulación mediocarpiana
    • Permite la visualización de
      • Articulación escafolunar
      • Polo proximal del hueso grande y polo distal del escafoides
  • Portal MC-U (mediocarpiano-cubital) (ver Figura 6)
    • 1 cm distal al portal 4-5 a nivel del cuarto metacarpiano
    • Permite la visualización de
      • Faceta de hamate
      • Ligamento lunotriquetral

PROCEDIMIENTO

Escisión del ganglio dorsal de la muñeca

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Prona el antebrazo y colócalo sobre una mesa de mano.
• Exanguinar la extremidad con un vendaje de goma suave.
• Infle el torniquete.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Incisión transversal sobre la fila carpiana proximal
• Puede ser necesaria una segunda incisión dependiendo de la ubicación precisa del ganglio.

TÉCNICA

Ver figura 7

Figura 7. Escisión del ganglio dorsal. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, (en prensa).)

• Incisión transversal sobre el tercio proximal del ganglio a nivel del ligamento escafolunar
  • Realice la incisión solo a través de la dermis.
  • Extienda los tejidos subcutáneos subyacentes longitudinalmente.
• Identificar y proteger la rama cutánea dorsal del nervio radial.
• Haga una incisión en el retináculo extensor sobre el ganglio.
  Perlas clínicas: los ganglios pueden ocurrir en cualquier lugar entre los tendones extensores. Sin embargo, la mayoría de estos permanecen conectados al ligamento escafolunar a través de un pedículo largo. Por lo tanto, cuando se extirpa un ganglio que no está directamente sobre el ligamento escafolunar, se debe realizar una búsqueda cuidadosa del pedículo, ya que no extirparlo aumenta el riesgo de recurrencia.
• En este punto, la atención se centra en el aislamiento y la protección de los tendones.
• Aislar el extensor radial largo del carpo (ECRL) y el extensor radial corto del carpo (ECRB) .
  • Retírelos radialmente.
• A continuación, se debe disecar el extensor digitorum communis (EDC) hasta el nivel del dedo índice.
  • Retraiga el EDC junto con el extensor de la muñeca (EIP) cubital
• Identificar y proteger el extensor largo del pulgar (EPL).
  • Este se encontrará en la parte proximal del campo.
• La atención se centra ahora en la disección del ganglio.
• Utilice una disección cortante y roma para disecar el ganglio en su totalidad.
  • Tenga cuidado de identificar el origen capsular del ganglio en el ligamento escafolunar dorsal.
  • No extirpe el ligamento escafolunar.
• El cierre ahora es posible.
• Los márgenes restantes de la cápsula deben cauterizarse.
  • Evite dañar las superficies articulares del escafoides y el semilunar.
• Identifique las fibras terminales del nervio interóseo posterior.
  • Divida el nervio y cauterice suavemente el extremo proximal.
• Irrigar y cauterizar los puntos de sangrado restantes.
• Cierre la incisión con una sutura continua de nailon 4-0 subcuticular.
• Aplicar un apósito y una férula volar.

Escisión del ganglio de la muñeca volar

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Supine el antebrazo y colóquelo sobre una mesa de mano.
• Exsanguine la extremidad con un vendaje de goma suave.
• Infle el torniquete.
  Perlas clínicas: antes de comenzar la cirugía, se debe realizar una prueba de Allen , porque la arteria radial puede estar íntimamente involucrada con el ganglio, y el cirujano debe ser consciente de la permeabilidad de las arterias radial y cubital. La oclusión cubital no es una contraindicación para la cirugía.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Incisión longitudinal

• Realice una incisión longitudinal centrada sobre el ganglio.
  • Evite lesionar la rama cutánea palmar del nervio mediano.
• Diseccionar la arteria radial.
  • La arteria puede atravesar varios lóbulos del quiste ganglionar.
  • El aumento de la lupa es útil.
• Una vez que se diseca la arteria radial, retírela hacia el radial.

TÉCNICA

• Utilice una disección roma y afilada para exponer y eliminar el quiste ganglionar.
  • La disección debe ocurrir en una dirección proximal a distal.
  • La disección debe continuar por el tallo hasta el origen.
    • El origen suele estar en la articulación escafotrapezial.
  • En el origen, extirpe una pequeña porción de la cápsula circundante y cauterice los márgenes.
    Perlas clínicas: La rama cutánea palmar del nervio mediano tiene un curso variable. Después de ramificarse desde el nervio mediano, típicamente corre a lo largo del borde cubital del tendón flexor radial del carpo. Ocasionalmente, corre sobre el borde cubital del tendón palmaris longus.
• Desinfle el torniquete para inspeccionar la integridad de la arteria radial.
  • La hemostasia meticulosa es necesaria para el éxito.
• Irrigar la herida y cerrar con sutura de nailon subcuticular 4-0.
• Aplique un apósito estéril y una férula volar.

Resección artroscópica del ganglio dorsal de la muñeca

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino con la extremidad operatoria sobre una mesa de mano.
• Utilice un bloqueo axilar o anestesia general, así como un torniquete para permitir una buena exposición de la articulación.
• Exanguinar la extremidad superior antes de colocar el dispositivo de tracción.
• Abducir el hombro a 90 ±, flexionar el codo a 90 ± y luego sujetarlo a la torre de tracción.
• Aplicar la distracción por
  • Trampas dedo para índice, medio y anillo de dedos
  • Contratracción de 3-4 kg en el brazo.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Realice dos portales para acceder a la articulación radiocarpiana.
• Utilice el portal 3-4 para colocar un artroscopio de 1,9 mm o 2,7 mm para el examen de la articulación.
  • Si este portal no ofrece una exposición clara, mueva el artroscopio a los portales 4-5, 1-2 o 6-R (consulte la Figura 5 y la Figura 6).

TÉCNICA

• Convierta a un procedimiento abierto si hay dudas sobre la resección artroscópica completa.
• Localice el ligamento escafolunar y dirija el artroscopio dorsalmente para ver el ganglio o su tallo.
• Introducir la sonda a través del portal 3-4
  • Palpe el ligamento escafolunar y la cápsula dorsal para determinar la consistencia del ligamento y el tallo del ganglio.
• Utilice una afeitadora de radio completo de 2 mm o 2,9 mm o un resector de corte final para extirpar un área de 1 cm de diámetro de la cápsula dorsal y el tallo.
  • Cuando se vea el tendón extensor, detenga la resección capsular.
  • Tenga cuidado de no dañar este tendón.
• Cierre los portales con un solo punto o Steri-Strip o déjelos abiertos para permitir el drenaje del líquido. Aplique una férula palmar para la muñeca.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Férula de muñeca en extensión leve durante 2 semanas.
• Retire las suturas a las 2 semanas.
• Los ejercicios de rango de movimiento se inician después de retirar la sutura.

COMPLICACIONES

• Reaparición
• Rigidez articular
• Sensibilidad a la cicatriz
• Entumecimiento distal

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Las tasas de curación son mejores (94%) cuando el procedimiento se realiza bajo anestesia general o bloqueo axilar.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Tasas de curación (Nelson et al)
  • Eliminación de quiste de bloqueo axilar o anestesia general: 94%
  • Anestesia local: 84%
  • Rotura asistida por cortisona o por presión: 65%
• Kang et al realizaron un ensayo controlado aleatorio prospectivo de 72 pacientes para extirpación artroscópica o abierta.
  • Las tasas de recurrencia fueron similares
• Head et al realizaron un metanálisis de escisión quirúrgica abierta y aspiración
  • Encontraron una probabilidad significativamente menor de recurrencia con la escisión abierta.
  • No pudieron comentar sobre la escisión artroscópica

REFERENCIAS

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