Esplenectomía laparoscópica

INTRODUCCIÓN

• En la actualidad, muchos cirujanos prefieren utilizar el abordaje laparoscópico para la mayoría de las esplenectomías electivas, en particular para las enfermedades hematológicas en las que el tamaño del bazo es normal o sólo está ligeramente agrandado.

INDICACIONES

• Afecciones hematológicas benignas: púrpura trombocitopénica inmunitaria, esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica resultante de la deficiencia de la enzima eritrocitaria, hemoglobinopatías
• Condiciones benignas diversas: quistes esplénicos, abscesos, bazo errante

CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad cardiopulmonar severa
• Cirrosis, hipertensión portal y vasos gástricos cortos varicosas
• El embarazo
• Esplenomegalia masiva
• Neoplasias hematológicas (relativas)

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paño quirúrgico
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Mesa de instrumentos: laparoscopio de 30 grados, pinzas atraumáticas, disectores ultrasónicos, tijeras, aplicador de clips, grapadora lineal, retractor flexible o en abanico, bolsa de extracción de muestras
• Fluido de irrigación estéril
• Succión
• Dispositivo de electrocauterio
• Unidad laparoscópica
• Monitores de video
• Suturas para cierre
• Materiales de vendaje

ANATOMÍA

Ver figura 1.

Figura 1. A, Bazo, desde el frente: (1) diafragma, (2) estómago, (3) ligamento gastroesplénico, (4) impresión gástrica, (5) borde superior, (6) muesca, (7) superficie diafragmática, (8) borde inferior, (9) ángulo cólico izquierdo, (10) receso costodiafragmático y (11) pared torácica. Se han eliminado las paredes abdominal superior izquierda y torácica anterior inferior, y parte del diafragma (1) se ha girado hacia arriba para mostrar el bazo en su posición normal, adyacente al estómago (2) y al colon (9), con la parte inferior contra el riñón (B, 9 y 10). B, Bazo, en una sección transversal del abdomen superior izquierdo: (1) lóbulo izquierdo del hígado, (2) estómago, (3) diafragma, (4) ligamento gastroesplénico, (5) receso costodiafragmático de la pleura, (6) noveno costilla, (7) décima costilla, (8) peritoneo del saco mayor, (9) bazo, (10) riñón izquierdo, (11) capa posterior del ligamento lienorrenal, (12) cola del páncreas, (13) arteria esplénica, (14) vena esplénica, (15) capa anterior del ligamento lienorrenal, (16) saco menor, (17) glándula suprarrenal izquierda, (18) disco intervertebral, (19) aorta abdominal, (20) tronco celíaco y (21) arteria gástrica izquierda. La sección está al nivel del disco (18) entre la duodécima vértebra torácica y la primera lumbar y se ve desde abajo mirando hacia el tórax. El bazo (9) se apoya contra el diafragma (3) y el riñón izquierdo (10) pero está separado de ellos por el peritoneo del saco mayor (8). El peritoneo detrás del estómago (2), que forma parte de los ligamentos gastrosplénico (4) e ileorrenal (15), pertenece al saco menor (16). (17) glándula suprarrenal izquierda, (18) disco intervertebral, (19) aorta abdominal, (20) tronco celíaco y (21) arteria gástrica izquierda. La sección está al nivel del disco (18) entre la duodécima vértebra torácica y la primera lumbar y se ve desde abajo mirando hacia el tórax. El bazo (9) se apoya contra el diafragma (3) y el riñón izquierdo (10) pero está separado de ellos por el peritoneo del saco mayor (8). El peritoneo detrás del estómago (2), que forma parte de los ligamentos gastrosplénico (4) e ileorrenal (15), pertenece al saco menor (16). (17) glándula suprarrenal izquierda, (18) disco intervertebral, (19) aorta abdominal, (20) tronco celíaco y (21) arteria gástrica izquierda. La sección está al nivel del disco (18) entre la duodécima vértebra torácica y la primera lumbar y se ve desde abajo mirando hacia el tórax. El bazo (9) se apoya contra el diafragma (3) y el riñón izquierdo (10) pero está separado de ellos por el peritoneo del saco mayor (8). El peritoneo detrás del estómago (2), que forma parte de los ligamentos gastrosplénico (4) e ileorrenal (15), pertenece al saco menor (16). El bazo (9) se apoya contra el diafragma (3) y el riñón izquierdo (10) pero está separado de ellos por el peritoneo del saco mayor (8). El peritoneo detrás del estómago (2), que forma parte de los ligamentos gastrosplénico (4) e ileorrenal (15), pertenece al saco menor (16). El bazo (9) se apoya contra el diafragma (3) y el riñón izquierdo (10) pero está separado de ellos por el peritoneo del saco mayor (8). El peritoneo detrás del estómago (2), que forma parte de los ligamentos gastrosplénico (4) e ileorrenal (15), pertenece al saco menor (16).(De McMinn RMH, Hutchings RT, Pegington J, Abrahams PH: Color atlas of human anatomy, ed 3, St Louis, 1993, Mosby – Year Book, págs. 230–231.)

• Ligamento pancreáticoesplénico: une el margen posterior del hilio a la cola del páncreas y a los vasos esplénicos.
• Ligamento gastroesplénico: une el margen anterior del hilio a la curvatura mayor del estómago. Contiene los vasos gástricos cortos y la arteria gastroepiploica.
• Ligamento frénicoesplénico: une el polo superior del hilio al diafragma y la cara anterior del riñón izquierdo.
• Ligamento esplenocólico: une la base del hilio al mesocolon transverso izquierdo y al ángulo esplénico.
• Ligamento frénicocólico: une el ángulo izquierdo del colon y el diafragma a la extremidad inferior del bazo.
• Los ligamentos esplenofrénico y esplenocólico son relativamente avasculares.
• La arteria esplénica surge del tronco celíaco; tiene un curso tortuoso a lo largo del borde superior del páncreas. Las ramas de la arteria esplénica incluyen las numerosas ramas pancreáticas, las arterias gástricas cortas, la arteria gastroepiploica izquierda y las ramas esplénicas terminales. La arteria esplénica se divide en varias ramas dentro del ligamento esplenorrenal antes de ingresar al hilio esplénico, donde se ramifican nuevamente al ingresar a la pulpa esplénica. (ver figura 2)
• La vena esplénica corre por debajo de la arteria y por detrás de la cola y el cuerpo del páncreas. Recibe varios afluentes cortos del páncreas. La vena esplénica se une a la vena mesentérica superior en ángulo recto detrás del cuello del páncreas para formar la vena porta. (ver figura 2)
  

  Figura 2. Relaciones anatómicas de la vasculatura esplénica. (Tomado de Economou SG, Economou TS. Atlas de técnicas quirúrgicas. Filadelfia, PA: WB Saunders; 1966: 562.)

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

Ver figura 3.

Figura 3. Posición lateral estricta del paciente para esplenectomía laparoscópica. La mesa está angulada, dando una flexión lateral forzada del paciente para abrir el espacio costofrénico. Los trócares se insertan a lo largo del margen costal izquierdo más posteriormente. El bazo está colgado por sus inserciones peritoneales. Las líneas numeradas muestran la posición de los puertos laparoscópicos. (De Gigot JF, Lengele B, Gianello P, et al: Estado actual de la esplenectomía laparoscópica para enfermedades hematológicas: certezas y problemas no resueltos. Semin Laparosc Surg;:.)

• Decúbito lateral derecho
• Flexionada en la cintura
• Cojín debajo de la fosa lumbar derecha

PORTAL/EXPOSICIÓN

Ver figura 4.

• Los trócares se colocan a lo largo de una curva lineal debajo del margen costal izquierdo.

Figura 4. Posicionamiento del trocar. (De Andolfi C, Fisichella M: Esplenectomía para trastornos hematológicos. En: Current Surgical Therapy. 13.a ed. Elsevier, Inc .; 2020: 605-12, Figura 4.)

Perlas clínicas:

El cirujano y el asistente deben trabajar con un monitor común para poder discutir de forma segura e identificar simultáneamente las estructuras.

TÉCNICA

• Si se requiere una operación concomitante en el momento de la esplenectomía, se debe colocar al paciente en decúbito supino. Si no se requiere una operación concomitante, el paciente debe colocarse en posición de decúbito semilateral derecho (45 grados), flexionado en la cintura con suspensión del brazo izquierdo y el cuerpo inclinado a 45 grados.
• El cirujano se enfrenta al paciente, el asistente está detrás del paciente y el monitor está en la cabecera de la cama.

• Consiga el neumoperitoneo con la técnica de la aguja de Veress.
• Coloque cuatro trócares de 5 mm en una orientación curvilínea debajo del margen costal izquierdo (ver Figura 4).

Perlas clínicas:

El puerto más lateral debe colocarse lo más lateral posible. Espere a aumentar el tamaño de un solo trocar a 10 mm cuando sea necesario utilizar la grapadora para garantizar el mejor ángulo de aproximación posible y utilice una grapadora reticulante para proporcionar grados adicionales de libertad. Utilice un osciloscopio de 5 mm y 30 grados para poder mover el osciloscopio por todos los puertos y garantizar una visualización óptima.

Perlas clínicas:

Si la visualización no es ideal, utilice un endoscopio en ángulo de 10 mm.

• Divida los vasos gastroepiploicos y gastrosplénicos cortos.

Perlas clínicas:

Es posible que deba usar un retractor de hígado para exponer la curva mayor del estómago o colocar una sutura percutánea a través de la vía abdominal y aplicar tracción externa.

• Grape y divida la arteria esplénica (primera) y la vena esplénica (segunda) cerca del hilio con una grapadora reticulante con una carga gris (2,0 mm).

Perlas clínicas:

Evite lesionar el estómago o la cola del páncreas disecando cerca del hilio esplénico. Tenga Surgicel y el dispositivo de succión abiertos y listos para usar en caso de lesión inadvertida del bazo.

• Libere el bazo de los accesorios diafragmáticos y coloque el bazo en la bolsa de extracción.

Perlas clínicas:

Cortar las uniones diafragmáticas superiores una vez que el bazo está en el endosaco grande permite una manipulación más fácil del bazo.

• Morcelar el bazo en la bolsa de extracción para limitar el tamaño de la incisión en el sitio del puerto de 10 mm, siempre que el patólogo no requiera que la muestra esté intacta.

Perlas clínicas:

Utilice pinzas de Kelly grandes y de anillo para facilitar la morcelación y utilice la succión de forma intermitente para evacuar la sangre del endosaco.

• Inspeccione el estómago y la cola del páncreas para descartar lesiones. Si existe la preocupación de una lesión en la cola del páncreas, deje un drenaje Blake 19F en el espacio disecado y exteriorice el drenaje a través del sitio del puerto de 5 mm más lateral.
• Cierre el puerto de 10 mm bajo visión laparoscópica con un dispositivo Endoclose para asegurar la incisión más pequeña y la mejor visualización posible y para reducir el riesgo de hernia en el sitio del puerto.
• Esté preparado para convertir a un procedimiento abierto y aplanar al paciente en un momento. Tenga todo el equipo necesario para esta posibilidad en la sala y prepare a las enfermeras de anestesia y del quirófano para este posible resultado.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Controle el sangrado. El sitio más común de sangrado son los vasos gástricos cortos.
• Si el recuento de plaquetas aumenta a más de 1 millón, se puede administrar aspirina.
• Los niños deben recibir tratamiento con antibióticos de mantenimiento hasta los 18 años.
• Hablar sobre la pulsera de alerta médica. Se debe advertir a los pacientes que cualquier infección menor puede provocar una enfermedad potencialmente fatal y deben ser evaluados de inmediato.
• Asegurarse de que se administren o planeen vacunas contra Haemophilus influenzae, meningococo y neumococo.
• Guión de antibióticos (generalmente penicilina o eritromicina si es alérgico) a tomar tan pronto como se presente cualquier signo de enfermedad o profilaxis antes de un trabajo dental o procedimientos quirúrgicos de cualquier tipo.
• Precaución contra la malaria si viaja.
• Control de dolor.
• Aumento progresivo de la actividad.
• Retirada del apósito en 2 días.
• Evite remojar la herida bajo el agua durante 1 semana.
• Por lo general, el alta hospitalaria es más temprana.

COMPLICACIONES

• Sangrado: 4% a 16%. Mayor riesgo en personas con trastornos mieloproliferativos.
• Trombocitosis posesplenectomía: 2% a 4%. La trombosis posterior a la esplenectomía puede provocar una trombosis de las venas mesentérica, portal y renal, y puede poner en peligro la vida. Se debe administrar aspirina si el recuento de plaquetas es superior a 1 millón. Mayor riesgo en personas con trastornos mieloproliferativos. El tratamiento puede incluir anticoagulación con heparina y warfarina a largo plazo.
• Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo, neumonía y derrame pleural: las complicaciones respiratorias representan la mitad de las infecciones.
• Infección en la herida.
• Hernia incisional.
• Absceso subfrénico.
• Fístula/seudoquiste pancreático: un infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo o una recuperación lenta inexplicable deben hacer sospechar una lesión pancreática, acumulación de líquido subfrénico o una fístula.
• Fístula/perforación gástrica.
• Infección abrumadora posplenectomía (OPSI): el riesgo es mayor en niños y pacientes con neoplasias hematológicas. La mayoría de los casos ocurren más de 2 años después de la esplenectomía y 42% más de 5 años después de la esplenectomía. El organismo involucrado más comúnmente es S. pneumoniae , que es responsable del 50-90% de todos los casos. Actualmente, el estándar de atención incluye la inmunización con vacuna antineumocócica polivalente, conjugado de H. influenzae tipo b y vacuna de polisacárido meningocócico dentro de las 2 semanas posteriores a la esplenectomía si el paciente no fue inmunizado antes de la esplenectomía. Se informa que las tasas de OPSI son inferiores al 3% después de la inmunización de rutina.
• Común a todos los procedimientos laparoscópicos: embolia de CO2, hemorragia en el sitio del trócar, hernia.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• En manos experimentadas, la esplenectomía laparoscópica se puede realizar con la misma seguridad y eficacia que la esplenectomía abierta, en particular para enfermedades hematológicas en las que el tamaño del bazo es normal o sólo está ligeramente agrandado.
• El tiempo operatorio es más largo para la esplenectomía laparoscópica, pero el procedimiento ofrece las ventajas de una recuperación posoperatoria más rápida y una duración más corta de la estancia hospitalaria.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Grahn et al., Publicaron en 2006 los resultados de una serie retrospectiva de pacientes que se sometieron a esplenectomía en un centro de atención terciaria académico entre noviembre de 1995 y agosto de 2005. El grupo concluyó que la esplenectomía laparoscópica es segura, acorta la estancia hospitalaria y mejora la mortalidad.

REFERENCIAS

1. Grahn SW, Alvarez J 3rd, Kirkwood K:Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly.Arch Surg. 141(8): pp. 755-761, discussion 761-762, August 2006

2. Poulose BK, Holzman MD:The Spleen.InTownsend CM, et al.:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Saunders; 2017: pp. 1556-1571.

3. Centers for Disease Control and Prevention:Immunization schedules.https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/December 30, 2020

4. Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR:Antimicrobial prophylaxis in adults.Mayo Clin Proc. 86(7): pp. 686-701, July 2011

5. Dahyot-Fizelier C, Debaene B, Mimoz O:Management of infection risk in asplenic patients.Ann Fr Anesth Reanim. 32(4): pp. 251-256, April 2013

6. Wu Z, Zhou J, Cai YQ, et al:The learning curve for laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly: a single surgeon's experience.Chin Med J (Engl). 126(11): pp. 2103-2108, 2013

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11. Andolfi C, Fisichella MP:Splenectomy for Hematologic Disorders.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 605-612.

12. Howdieshell TR, Heffernan D, Dipiro JT:Surgical infection society guidelines for vaccination after traumatic injury.Surg Infect (Larchmt). 7(3): pp. 275-303, June 2006