Férula de pierna larga

INTRODUCCIÓN

La ferulización junto con la reducción anatómica permite que se produzca la curación manteniendo los huesos fracturados opuestos en una posición anatómica durante un período de tiempo. La férula larga para pierna se puede utilizar para las fracturas del fémur distal o la tibia proximal y para las dislocaciones de la rodilla.

INDICACIONES

Ver figura 1.

Figura 1. Fractura distal de fémur.

Inmovilización temporal de:

• Fracturas de la tibia
• Fracturas del peroné
• Fracturas del fémur distal
• Luxaciones de rodilla

Perlas clínicas:

Para muchas indicaciones, un inmovilizador de rodilla prefabricado proporciona un grado equivalente de inmovilización y puede usarse en lugar de una férula de yeso para pierna larga.

CONTRAINDICACIONES

Infección

• Evalúe todas las heridas locales en busca de signos de infección antes de entablillar.
• Cubrir un área infectada puede agravar la infección e interferir con el monitoreo y el examen del área.

Síndrome compartimental inminente

• El síndrome compartimental es una afección que puede desarrollarse en el tejido lesionado en el que se produce hinchazón dentro de un área anatómica que no permite la expansión (p. Ej., Dentro de los planos fasciales).
  • La presión resultante sobre los tejidos compresibles dentro del área anatómica conduce a un compromiso vascular y puede resultar en necrosis.
  • Es posible que se requiera fasciotomía (incisiones quirúrgicas para aliviar la presión) para mantener una perfusión adecuada a los tejidos dentro y distal al área anatómica afectada.

Neuropatía diabética u otra

• La aplicación de una férula en una extremidad con neuropatía puede provocar úlceras por presión, especialmente sobre las prominencias óseas.
• En pacientes diabéticos, la integridad de la piel puede verse comprometida aún más, ya que la presión conduce a respuestas de flujo cutáneo anormales debido a cambios microvasculares.

Fracturas abiertas

• Las fracturas abiertas requieren una evaluación especializada e irrigación quirúrgica y desbridamiento antes de la ferulización.

EQUIPO

Ver figura 2.

Figura 2. Equipo de entablillado. Un yeso; B: fibra de vidrio.

Perlas clínicas:

Se pueden usar vendajes de yeso o férulas de fibra de vidrio prefabricadas. La fibra de vidrio prefabricada es resistente, liviana, fácil de usar y rápida de aplicar, pero puede ser difícil de moldear y moldear adecuadamente. Los vendajes de yeso son fuertes y se pueden moldear fácilmente para la férula adecuada; sin embargo, tardan más en aplicarse que la fibra de vidrio prefabricada.

Férulas de yeso

• Agua y balde ligeramente tibios (no más de 24 ° C)
• Stockinette (opcional)
• Vendaje de algodón suave/material debajo de la hendidura (p. Ej., Relleno Webril; Kendall, Chicopee, MA), 6 pulgadas de ancho
• Vendajes de yeso, 6 pulgadas de ancho
• Vendajes elásticos (Ace; Becton, Dickinson, and Company, Franklin Lake, Nueva Jersey)
• Cinta adhesiva

ANATOMÍA

Anatomia esquelética

Ver figura 3.

Figura 3. Anatomía esquelética.

• La cabeza femoral se articula con el acetábulo de la pelvis. La cabeza está unida a la parte proximal del fémur por el cuello.
• El extremo distal del fémur se articula con la tibia proximal en los cóndilos medial y lateral.
• La rótula es un hueso sesamoideo que se articula con la superficie rotuliana del fémur distal.
• Distalmente, la tibia descansa principalmente sobre el astrágalo y está estabilizada por el maléolo medial.
• El peroné distal descansa principalmente contra el calcáneo y forma el maléolo lateral.

Anatomia vascular

Ver figura 4.

Figura 4. Anatomía vascular.

• El suministro de sangre a la pierna comienza en la arteria ilíaca externa, que se divide en la arteria femoral y la arteria femoral profunda al nivel de la cadera.
• La arteria femoral profunda irriga la parte superior de la pierna y la arteria femoral continúa distalmente para convertirse en la arteria poplítea en la rodilla y luego se divide en las arterias tibial anterior y posterior.
• La arteria peronea se ramifica desde la arteria tibial posterior justo distal a la rodilla.
• La arteria tibial posterior entra en el pie por detrás del maléolo medial.
• La arteria tibial anterior continúa hasta el pie, donde se convierte en la arteria dorsalis pedis, ubicada en el pie mediodorsal.

Anatomía nerviosa

Ver figura 5.

Figura 5. Anatomía nerviosa.

• La inervación de la pierna se realiza a través del nervio ciático en la parte posterior (que se forma a partir de los nervios peroneo común y tibial combinados ) y el nervio femoral en la parte anterior.
• En la parte posterior de la rodilla, el nervio ciático se ramifica hacia los nervios tibial y peroneo común.
• Los nervios peroneos superficial y profundo inervan la parte anterior de la pierna y el pie dorsal.
• El nervio peroneo profundo continúa hacia el pie junto a la arteria dorsalis pedis.
• El nervio tibial ingresa al pie con la arteria tibial posterior, posterior al maléolo medial.
• La sensibilidad en la parte anterior del muslo y la parte inferior medial-anterior la suministra el nervio femoral.
• El nervio cutáneo femoral lateral inerva la cara lateral del muslo.
• La parte posterior del muslo está inervada por el nervio cutáneo femoral posterior .
• El nervio tibial proporciona sensación a la planta del pie.
• El nervio peroneo superficial suministra la mayor parte de la sensación al pie dorsal.
• El espacio interdigital entre el dedo gordo y el segundo dedo es inervado por el nervio peroneo profundo.

PROCEDIMIENTO

Examinar al paciente

Ver figura 6.

Figura 6. Colocación del paciente.

• Examine la extremidad con cuidado en busca de signos de fractura abierta.
• Realice un examen neurovascular detallado antes de entablillar.
  • Evalúe cualquier insuficiencia vascular palpando pulsos distales en las arterias poplítea, tibial posterior y dorsal del pie; prueba del tiempo de llenado capilar; y evaluar el color y la calidez de la extremidad.
  • Evalúe cualquier signo de compresión nerviosa, como entumecimiento u hormigueo en la extremidad distal.
  • El entumecimiento en la parte anterior de la pierna y/o el pie dorsal sugiere daño del nervio peroneo.
  • El entumecimiento en el espacio interdigital entre el dedo gordo y el segundo dedo sugiere daño profundo del nervio peroneo.
  • El entumecimiento en el muslo sugiere una lesión del nervio femoral.
  • El entumecimiento lateral del muslo sugiere una lesión del nervio cutáneo femoral lateral.
  • El entumecimiento del muslo posterior sugiere una lesión del nervio cutáneo femoral posterior.
  • Es importante que cualquier anomalía se corrija, si es posible, y se documente antes de colocar la férula.
• Obtenga estudios radiográficos apropiados. Se deben obtener dos vistas del hueso fracturado, asegurándose de obtener imágenes de las articulaciones directamente proximales y distales a la fractura.
• Si la fractura tiene un desplazamiento significativo o una desalineación, puede ser necesaria una maniobra de reducción antes de la aplicación de la férula.

Perlas clínicas:

Las fracturas de fémur desplazadas o anguladas requieren una férula de tracción para mantener una reducción adecuada.

Prepare al paciente

• Coloque al paciente en decúbito supino, con la articulación de la rodilla flexionada a 20° y el tobillo flexionado a 90°.

Perlas clínicas:

Se puede utilizar yeso o material de entablillado de fibra de vidrio. En este capítulo, discutiremos la técnica para usar vendajes de yeso. Para obtener más detalles sobre la preparación y aplicación de la férula, consulte Férulas generales. Consulte Técnicas generales de entablillado para obtener más detalles.

Aplicar la férula

• Aplicar una camiseta en la extremidad (opcional).
  • La manta puede colocarse desde el pie hasta la parte proximal del muslo
  • Esta camiseta (generalmente de 4 o 5 pulgadas) debe extenderse varias pulgadas más allá de los extremos previstos de la férula.
  • Tenga cuidado de evitar arrugas en la camiseta, que pueden causar lesiones por presión.
• Mida la longitud requerida de material de entablillado desenrollando una sola capa de Webril a lo largo del recorrido anticipado de la férula, desde la parte proximal del muslo, pasando la rodilla, hasta un nivel 5 cm proximal a los maléolos. Ver figura 7.
  

  Figura 7. Mida la férula.

Perlas clínicas:

La férula se puede extender a las cabezas de los metatarsianos si se requiere la inmovilización de la articulación del tobillo.

• Coloque esta pieza de Webril en una mesita de noche y luego extienda 3 capas más sobre ella para formar el acolchado del yeso. Haz la capa superior con dos tiras de Webril, cada una desplazada del centro de las otras capas a la mitad de su ancho.
• Extienda de 12 a 15 capas de vendajes de yeso sobre el Webril. El yeso puede doblarse hacia adelante y hacia atrás sobre sí mismo durante este proceso.
• Remoje las capas de vendajes de yeso en agua a temperatura ambiente en un balde.

Perlas clínicas:

No use agua caliente, porque aumenta el riesgo de quemaduras por el yeso exotérmico.

• Levante el yeso del cubo y elimine el exceso de agua permitiendo que las capas se doblen sobre sí mismas y luego apretándolas suavemente.
• Coloque las capas de yeso sobre el Webril y alise la superficie pasando las manos sobre ella.
• Doble los bordes sobresalientes del acolchado de yeso sobre el yeso y doble cualquier exceso de acolchado sobre los extremos de la férula para proporcionar un acolchado adicional.
• Aplique la férula a lo largo de la superficie posterior de la pierna. Moldea suavemente el yeso en el área, usando las palmas de tus manos. Ver figura 8.
  

  Figura 8. Aplicación de la férula.

  • Evite usar las yemas de los dedos para evitar hendiduras en el yeso.
• Enrolle una venda elástica de 6 pulgadas sobre la férula, de distal a proximal.
• Una vez más, moldee suavemente la férula en la extremidad con las manos, con la rodilla flexionada entre 10° y 20°. Si la férula se extiende hasta el pie, el tobillo debe flexionarse 90°.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Radiografía posplinting

• Si se realizó una maniobra de reducción, obtenga una segunda serie de radiografías, mostrando 2 vistas, para confirmar que la reducción anatómica no se perdió durante el proceso de ferulización.
• Si se perdió la reducción, retire la férula y vuelva a reducir la fractura antes de volver a aplicar la férula.

Examen neurovascular

Ver figura 9.

Figura 9. Repita el examen neurovascular.

• Repita un examen neurovascular completo de la extremidad entablillada, como se describe en la sección Procedimiento.
• Si hay signos de compromiso neurovascular, primero retire el vendaje elástico y vuelva a vendar la extremidad con menos compresión. Si el déficit neurovascular persiste, se debe retirar la férula, inspeccionar la extremidad y colocar otra férula. Los déficits neurovasculares persistentes requieren una consulta ortopédica inmediata.

Instrucciones de postallado

• Indique al paciente que mantenga la férula limpia y seca.
• La extremidad debe mantenerse elevada durante los primeros 2-3 días para disminuir la hinchazón.

Perlas clínicas:

Indique al paciente que eleve el área afectada por encima del nivel del corazón cuando esté acostado.

• Dígale al paciente que el vendaje elástico puede aflojarse si surgen síntomas neurovasculares.
• Se debe indicar a los pacientes que regresen e inspeccionen su piel si experimentan un aumento del dolor o ardor, porque las úlceras por presión y la infección pueden surgir de cualquier punto de presión en la férula.

Complicaciones

Quemadura de yeso

• Dado que la formación de yeso es un proceso exotérmico, pueden producirse quemaduras graves si hay contacto directo con la piel.
• Los factores que predisponen a las lesiones térmicas por entablillado y yeso incluyen un grosor excesivo del yeso, temperatura del agua de inmersión> 24 ° C, yeso que se dobla sobre sí mismo y colocar la extremidad sobre una almohada durante el proceso de curado.
• También pueden producirse quemaduras al utilizar férulas de fibra de vidrio prefabricadas.

Úlceras de decúbito

• Las úlceras por presión pueden ser causadas por cualquier cosa que aplique presión puntual sobre la piel debajo de la férula.
• Más comúnmente, las úlceras por presión se atribuyen a pliegues o arrugas en la capa inicial de Webril.
• Los epicóndilos femorales, los cóndilos tibiales, el calcáneo y los maléolos son áreas particularmente vulnerables y se debe tener cuidado para evitar el exceso de presión.
• Las úlceras por presión también pueden surgir de hendiduras hechas en el yeso por la presión de los dedos antes de que el yeso esté completamente endurecido.
• Las úlceras por presión se pueden prevenir proporcionando un acolchado adecuado a través de Webril en las áreas con prominencias óseas, previniendo meticulosamente las arrugas en el Webril y no presionando el yeso sin endurecer con las yemas de los dedos.

Parálisis nerviosa

• La parálisis nerviosa ocurre con mayor frecuencia por compresión directa de un nervio relativamente superficial.
• Utilice un acolchado adicional para proteger la parte posterior de la rodilla y el área maleolar medial posterior de la compresión.
• El nervio tibial es particularmente vulnerable a la compresión en el maléolo medial posterior.
• La lesión nerviosa se puede evitar proporcionando un acolchado adecuado en los lugares donde los nervios suelen ser superficiales y asegurándose de que una vez que la férula se haya endurecido, haya suficiente espacio libre para no comprimir los nervios.

Compromiso vascular

• El compromiso vascular ocurre de la misma manera que la parálisis nerviosa, aunque es menos común porque los primeros síntomas de isquemia son clínicamente más obvios.
• La realización de un examen vascular y la evaluación del tiempo de llenado capilar generalmente pueden identificar el compromiso vascular causado por la compresión.
• La arteria poplítea se encuentra relativamente cerca del fémur distal y la tibia proximal y puede comprimirse por fragmentos de fractura, hinchazón o entablillado.
• Asimismo, las arterias tibial y peronea distal son vulnerables.

Dermatitis por férula

• La dermatitis por férula puede deberse a una ventilación e higiene inadecuadas de la piel debajo de la férula.
• En ocasiones, la dermatitis puede deberse a una reacción alérgica a los productos químicos del yeso.
• La dermatitis se puede evitar proporcionando una ventilación adecuada a la piel debajo de la férula e instruyendo al paciente para que mantenga el yeso limpio y seco.
• La dermatitis alérgica se puede evitar asegurándose de que no haya yeso expuesto y de que no haya contacto directo entre el yeso y la piel.
• Se debe indicar a los pacientes que no se rasquen el interior de la férula con ningún objeto, ya que pueden producirse pequeñas laceraciones que pueden infectarse.

Rigidez articular permanente

• La rigidez alrededor de las articulaciones ocurre inevitablemente cuando las articulaciones están inmovilizadas durante un período prolongado.
• El tejido capsular, los ligamentos y los tendones tienden a retraerse durante la inmovilización.
• La rigidez se puede disminuir mediante el uso de las posiciones de entablillado adecuadas.

REFERENCIAS

1. Fromy B, Abraham P, Bouvet C, et al:Early decrease of skin blood flow in response to locally applied pressure in diabetic subjects.Diabetes. 51(4): pp. 1214-1217, April 2002

2. Chudnofsky CR, Chudnofsky AS:Splinting techniques.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1027-1056.

3. Halanski MA, Halanski AD, Oza A, et al:Thermal injury with contemporary cast-application techniques and methods to circumvent morbidity.J Bone Joint Surg Am. 89(11): pp. 2369-2377, November 2007