Fractura de radio distal, con reducción abierta y fijación interna (ORIF)

INTRODUCCIÓN

• Las fracturas del radio distal generalmente se clasifican como extraarticulares o intraarticulares.
  • Se aplican numerosos epónimos a las fracturas en esta región.
    • Colles ': fractura de radio distal con conminución dorsal, angulación dorsal, desplazamiento dorsal y acortamiento radial
    • Barton: fractura articular desplazada e inestable-subluxación del radio distal
      • Hay desplazamiento del carpo y fragmento de fractura articular.
      • Puede ser dorsal o volar
• Las fracturas del radio distal deben ser clasificados en la base de la mecanismo de la lesión .
  • Las fracturas del radio distal se pueden dividir en cinco tipos (ver Figura 1).
  • Tipo i
    • Fracturas por flexión metafisaria extraarticular
      • Incluye fracturas de Colles (angulación dorsal) o de Smith (angulación volar)
      • Una corteza falla en tensión y la corteza opuesta se desmenuza e impacta.
      

      Figura 1. Fracturas de radio distal clasificadas por mecanismo de lesión. Yo, Doblando; II, cizallamiento; III, impactación; IV, avulsiones con fractura-luxación. V, alta velocidad. (De Fernandez DL: Fracturas del radio distal: tratamiento operatorio. Instr Course Lect.)

  • Tipo II
    • Intra-articular
      • Incluye fracturas de Barton volar, Barton dorsal (ver Figura 2) y estiloides radial.
      • Producido por cizalla
      

      Figura 2. Características patológicas y principios de reducción de la fractura-luxación de Barton volar. (De King RE: fractura-dislocación de muñeca de Barton. En Ahstrom JP Jr (ed): Current Practice in Orthopaedic Surgery, vol 6. St Louis, Mosby, 1975.)

  • Tipo III
    • Impactación intraarticular y del hueso metafisario
      • Incluye fracturas articulares complejas y fracturas del pilón radial.
      • Resultados de lesiones por compresión
  • Tipo IV
    • Fracturas por avulsión de las uniones de ligamentos que ocurren con fracturas-luxaciones radiocarpianas
  • Tipo V
    • Lesiones de alta velocidad que involucran múltiples fuerzas y lesiones extensas
• Fracturas volares y dorsales de Barton del radio distal
  • Definiciones
    • Fractura dorsal de Barton
      • Afecta al margen articular dorsal del radio distal
      • Asociado con dislocación o subluxación del carpo dorsalmente
    • Volar Barton's fracture
      • Fractura del margen articular volar del radio
      • Luxación o subluxación palmar asociada del carpo
  • Estas fracturas requieren una atención especial porque el método de reducción y el mantenimiento de la reducción son opuestos a los utilizados para las fracturas de Colles o Smith.
  • Reducción cerrada
    • Cuando la fractura marginal es pequeña, la inmovilización con yeso puede ser satisfactoria.
    • Si la fractura marginal afecta una gran parte de la superficie articular distal del radio, se puede lograr una reducción cerrada, pero la inestabilidad es característica y la posición puede ser difícil de mantener.
      • Estas fracturas deben seguirse de cerca para reconocer rápidamente el nuevo desplazamiento, que es bastante común.
    • Las fracturas de Dorsal Barton suelen ser más estables cuando la muñeca está en dorsiflexión y el antebrazo en pronación .
    • Volar fracturas de Barton son lo más generalmente estable con volar la flexión de la muñeca y supinación del antebrazo (véase la Figura 2).
      • La estabilidad la proporciona el ligamento carpiano intacto opuesto a la fractura.
  • Reducción abierta
    • Es común la pérdida de reducción con subluxación del carpo.
    • Fractura dorsal de Barton
      • Se prefiere la reducción abierta con restauración anatómica de la superficie articular y fijación con agujas de Kirschner o tornillos pequeños .
      • Una placa y tornillos inmediatamente debajo de los tendones extensores pueden causar dificultad.
      • Se encuentran disponibles placas dorsales de perfil bajo, pero los problemas del tendón extensor son comunes con su uso.
    • Volar Barton's fracture
      • Se utiliza una pequeña placa de apoyo como fijación para las fracturas marginales volar (ver Figura 3).
      • Las agujas de Kirschner se pueden utilizar para las fracturas de Barton volar si los fragmentos marginales son grandes y el hueso es firme.
      

      Figura 3. Técnica de Ellis para la fijación de la fractura de Barton. A y B, antes de la cirugía. El fragmento distal y los huesos del carpo se han subluxado anteriormente. C y D, después de reducción abierta y fijación interna mediante pequeña placa de apoyo en forma de T. (De Fernandez DL: Fracturas del radio distal: tratamiento operatorio. Instr Course Lect.)

• El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas radiales distales intraarticulares inestables es la reducción anatómica de lo siguiente:
  • Faceta del escafoides
  • Faceta lunar
  • Muesca sigmoidea de la articulación radiocubital distal
• Puede ser necesario el uso de placas palmerales, agujas de Kirschner intrafragmentarias y fijación externa para lograr una fijación estable.
• Hay dos tipos de placas disponibles para fracturas del radio distal.
  • Platos convencionales
    • Cuando se utilizan placas y tornillos convencionales , la conminución debe ser mínima.
      • Las fuerzas axiales en la muñeca y el movimiento de los tornillos en los orificios distales de la placa provocan el asentamiento y la pérdida de reducción.
      • La estabilidad se logra mediante la compresión de la placa al hueso con tornillos bicorticales.
  • Placas de bloqueo de ángulo fijo
  • Tener una clara ventaja sobre las placas convencionales.
  • Los tornillos o clavijas de bloqueo de ángulo fijo sostienen el hueso subcondral y resisten las fuerzas axiales a lo largo de la muñeca que provocan el asentamiento y la pérdida de reducción (consulte la Figura 4).
    

    Figura 4. Placa de bloqueo volar de ángulo fijo de radio distal. Los tornillos se bloquean en la placa en un ángulo fijo. Las fuerzas axiales se transmiten a la placa, lo que permite el uso de este tipo de dispositivo incluso en presencia de defecto segmentario o conminución. (De Crenshaw AH, Pérez EA: Fracturas del hombro, brazo y antebrazo. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • La estabilidad se logra mediante el diseño de ángulo fijo.
    • La conminución o la pérdida ósea segmentaria no conduce al asentamiento ni a la pérdida de reducción.
    • La compresión de una placa de bloqueo contra el hueso no es necesaria para la estabilidad y, por lo tanto, el suministro de sangre perióstica se mantiene debajo de la placa.
  • Estas placas se aplican a la superficie volar del radio distal y son lo suficientemente fuertes como para usarse incluso en presencia de una conminución severa de la corteza dorsal.
• Fracturas muy conminutas
  • La fijación con placa distal se puede utilizar como alternativa a la fijación externa.
    • La placa se aplica a la superficie dorsal de la mano, muñeca y antebrazo distal mediante tres pequeñas incisiones.
    • Se evitan los problemas en el lugar del clavo de fijación externo y la placa puede permanecer en su lugar tanto tiempo como sea necesario para la unión.
    • Los procedimientos de injerto óseo secundario también se realizan más fácilmente sin un fijador externo superpuesto.
• Reducción abierta específica de fragmentos y fijación interna de fracturas de radio distal conminutas
  • El sistema de Medoff combina la fijación con alambre de Kirschner con la fijación con placa y tornillo para estabilizar las fracturas del radio distal intraarticular conminutas.
  • Son posibles cinco posibles fragmentos de fractura, especialmente en el hueso osteopénico (ver Figura 5).
    

    Figura 5. Elementos de fractura de radio distal. (Rediseñado de Medoff RJ, Kopylov P: Arch Am Acad Orthop Surg.)

    • Columna radial
    • Pared cortical dorsal
    • Hendidura cubital dorsal
    • Volar rim
    • Fragmento intraarticular central
  • Teoría
    • La fijación de la aguja de Kirschner para la estiloides radial no evita el asentamiento o la deriva radial de los fragmentos de la fractura radial distal (ver Figura 6).
    • El hueso cortical metafisario delgado, especialmente en el hueso osteopénico, no sujeta bien los tornillos.
    • Las placas convencionales no se pueden aplicar fácilmente en la cara dorsal del radio distal debido al grosor de la placa, la posible irritación y la eventual rotura de los tendones dorsales de la muñeca.
    • La adición de una pequeña placa de apoyo a un pasador de estiloides radial previene el colapso y la migración radial del radio distal (ver Figura 7).
      • El clavo para la estiloides radial ahora tiene dos puntos de fijación, el primero a través del extremo distal de la placa y el segundo a través de la cortical radial medial intacta.
      

      Figura 6. A, la aguja de Kirschner transestiloidea tiene un solo punto de fijación. Una pequeña flexión del alambre o una angulación en el sitio de compra puede resultar en una pérdida significativa de la posición de la fractura de la columna radial. B, Al agregar un segundo punto de restricción, la placa de clavija mejora en gran medida la fijación de la aguja de Kirschner. Además, la placa de clavija agrega contrafuerte al fragmento de la columna radial. (Rediseñado de Medoff RJ, Kopylov P: Arch Am Acad Orthop Surg.)

      

      Figura 7. La placa de clavija radial proporciona agujas de Kirschner transestiloides con fijación de dos puntos, lo que mejora la estabilidad. La placa agrega un refuerzo radial a la columna radial y ayuda a resistir el torque dorsal en la fractura de la columna radial. (Rediseñado con permiso del Dr. R. Medoff.)

    • El fragmento cubital dorsal se estabiliza con una placa de clavija cubital de diseño similar.
      • Esta placa de clavija mantiene la longitud de la columna cubital y la reducción de la articulación radiocubital distal (ver Figura 8).
      

      Figura 8. Placa de clavo cubital. Aplicación de placa de clavo cubital para la estabilización del fragmento de hendidura cubital dorsal. Con un contorno adecuado, la placa puede cerrar los espacios en el plano sagital. (Rediseñado de Medoff RJ, Kopylov P: Arch Am Acad Orthop Surg.)

    • Los implantes en forma de alambre se utilizan para estabilizar la pared cortical dorsal, el fragmento intraarticular y cualquier injerto óseo estructural utilizado para soportar el fragmento articular.
      • Se utilizan tres implantes en forma de alambre diferentes, según los fragmentos de fractura presentes (consulte la Figura 9).
      

      Figura 9. A, Pinza para fragmentos pequeños. Fragmento de la pared cortical dorsal estabilizado por una pinza para pequeños fragmentos que proporciona un agarre de pellizco con forma de alambre extraóseo y endóseo. B, Pasador de contrafuerte. Los fragmentos intraarticulares se estabilizan proporcionando una reconstrucción cortical periférica alrededor del fragmento y agregando un refuerzo endóseo, como se muestra aquí. C, Pinza para fragmentos pequeños / clavija de refuerzo combina las funciones de la pinza para fragmentos pequeños y la clavija de refuerzo en un solo dispositivo para proporcionar simultáneamente la estabilización del fragmento de la pared dorsal y el componente intraarticular. (Rediseñado de Medoff RJ, Kopylov P: Arch Am Acad Orthop Surg.)

    • El fragmento de la faceta semilunar del borde volar se fija con una placa de refuerzo de perfil bajo.
      • Esto es similar al utilizado para la reparación de las fracturas de Barton volar (ver Figura 10).
      

      Figura 10. La placa en L proporciona un contrafuerte volar al borde volar de la faceta semilunar, pero permite la fijación al lado radial subcutáneo del fragmento proximal. (Rediseñado de Medoff RJ, Kopylov P: Arch Am Acad Orthop Surg.)

INDICACIONES

• La restauración de la anatomía radial distal debe estar dentro de las siguientes pautas establecidas:
  • Radial acortamiento <5 mm en la articulación radiocubital distal
  • Inclinación radial o radiografías posteroanteriores> 15 grados
  • Inclinación sagital en una proyección lateral entre 15 grados de inclinación dorsal y 20 grados de inclinación volar
  • Intra-articularPaso o espacio <2 mm de la articulación radiocarpiana
  • Incongruencia articular <2 mm de la muesca sigmoidea del radio distal
• Fracturas tipo I
  • La mayoría pueden ser exitosamente tratados sin cirugía .
    • En pacientes más jóvenes, se espera una función casi normal y un aspecto clínico y radiográfico.
  • Si el mantenimiento de la reducción de las fracturas de Colles o Smith requiere una inmovilización prolongada en posiciones extremas o la reducción se pierde al principio del tratamiento, reducción cerrada seguida de fijación percutánea se puede utilizar la del radio distal a través de la estiloides radial.
    • Este método es particularmente aplicable si está presente un gran fragmento de estiloides radial.

      Perlas clínicas:

      La reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos son útiles si un síndrome del túnel carpiano agudo complica la reducción de la fractura cerrada y requiere liberación.

  • Cuando la conminución metafisaria significativa o la osteopenia hacen que la colocación de clavos no sea adecuada, se prefiere la fijación externa con un yeso de tracción o un fijador externo disponible comercialmente.
• Fracturas por cizallamiento radial distal tipo II
  • Por lo general, requieren reducción abierta y fijación interna.
    • Fracturas de Barton (ver Figura 2) son casi imposibles de tratar por medios cerrados.
    • Suele ser necesaria la fijación con placa de contrafuerte de las fracturas de Barton volar (ver Figura 3).
• Lesiones por compresión tipo III
  • Requiere tratamiento quirúrgico si:
    • El daño intraarticular es significativo
    • El acortamiento radial es severo
  • La restauración cuidadosa de la superficie articular y la angulación radial y la longitud es de primordial importancia (ver Figura 11). 
  • A menudo es necesaria la fijación con múltiples agujas o placas de Kirschner, y con frecuencia se requiere un injerto de hueso esponjoso para rellenar las áreas impactadas.
  • A menudo, es necesaria una combinación de técnicas abiertas y cerradas para tratar satisfactoriamente las fracturas de tipo III (consulte la Figura 12).
  

  Figura 11. Ángulos radiales distales promedio normales. A, inclinación radial (RI, promedio, 22 grados). B, longitud radial (RL, media, 12 mm). C, varianza cubital (UV, media, 0 a 2 mm). D, Inclinación radial (RT, promedio, 11 grados volar). (De Graham TJ: corrección quirúrgica de fracturas mal unidas del radio distal. J Am Acad Orthop Surg.)

  

  Figura 12. A  y B, fractura de radio distal de cuatro partes tipo III tratada mediante reducción abierta, fijación interna del componente intraarticular, injerto de hueso ilíaco y fijación externa. Las radiografías de seguimiento a las 5 semanas (C) y 3 años (D) muestran restauración anatómica de la superficie articular, mantenimiento de la longitud radial y ausencia de cambios degenerativos. (De Fernandez DL: Fracturas del radio distal: tratamiento operatorio. Instr Course Lect.)

• Fracturas por avulsión tipo IV
  • Estas fracturas suelen estar asociadas a fracturas-luxaciones radiocarpianas y, por tanto, son inestables.
  • A menudo, los fragmentos de fractura avulsionados son tan pequeños que solo pueden repararse con sutura.
  • Con frecuencia, la reducción segura del carpo hasta el radio distal solo se puede lograr con agujas de Kirschner.

    Perlas clínicas:

    La fijación externa que utiliza el principio de ligamentotaxis no es apropiada en el tratamiento de la luxación por fractura radiocarpiana debido a la extensa rotura del ligamento.

• Fracturas de alta velocidad tipo V
  • Estas fracturas son siempre inestables, con frecuencia abiertas y difíciles de tratar.
  • Una combinación de fijación percutánea y externa menudo es necesaria .
    • Muchas de estas fracturas están tan severamente conminutas que la reducción abierta es imposible.

CONTRAINDICACIONES

Comorbilidades médicas graves que previenen la cirugía.

EQUIPO

• Bata y guantes quirúrgicos estériles
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Bandeja de mano y mesa de mano
• Conjunto de fragmentos pequeños y minifragmentos
• Bandeja de técnica específica, según sea necesario
• Sutura
• Materiales de vendaje
• Suministros de férula

ANATOMÍA

• El radio distal y el cúbito se pueden dividir en tres columnas distintas.
  • Las columnas lateral y medial corresponden a las facetas escafoides y semilunar, respectivamente, del radio distal.
  • La columna medial se divide en partes medial dorsomedial y volar (ver Figura 13).
  • La columna cubital consta del complejo estiloides cubital y fibrocartílago triangular.
    • Los desgarros del fibrocartílago triangular ocurren cuando la columna medial del radio distal, la estiloides cubital o ambas están intactas.
    • La inestabilidad de la articulación radiocubital distal se asocia con un desplazamiento significativo de la estiloides cubital.
    

    Figura 13. Anatomía del radio distal. Recuadro , clasificación columnar del radio distal y el cúbito. (Tomado de Trumble TE, Culp RW, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA: fracturas intraarticulares de la cara distal del radio. Fracturas intraarticulares de la cara distal del radio. Instr Course Lect. Recuadro de Nana AD, Joshi A, Lichtman DM: Recubrimiento del radio distal. J Am Orthop Surg.)

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Fijación con placa de distracción

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino con la extremidad afectada sobre una mesa de mano.
• Prepare y cubra el brazo de la manera habitual

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión longitudinal de 4 cm sobre la cara dorsal de la diáfisis del metacarpiano del dedo largo. . Exponga el hueso retrayendo el tendón extensor del dedo largo.
• Realice una segunda insición dorsal de 4 cm al menos 4 cm por encima de la segmento triturado del radio y exponga el hueso.
• Realice una tercera incisión dorsal de 2 cm sobre el tubérculo de Lister , exponiendo el tendón extensor largo del pulgar.

TÉCNICA

• Pasar un 12 a 16 hoyos placa de 3,5 mm proximalmente desde el distal incisión .
  • Utilice el plano entre los tendones extensores (cuarto compartimento dorsal) y la cápsula articular y el periostio.
  • Movilice los tendones extensores si es necesario.
• Fije la placa a la diáfisis del metacarpiano del dedo largo con tres tornillos bicorticales de 3,5 mm.
• Bajo guía fluoroscópica, aplique tracción distal para obtener una longitud radial normal.
• Con la mano en 60 grados de supinación , la placa se fija al radio con una abrazadera para huesos.
• Confirme que es posible la rotación completa del antebrazo. 
• Fije la placa con tres tornillos bicorticales de 3,5 mm (consulte la Figura 14).
• Reducir y fijar los fragmentos diafisarios al eje con interfragmentario tornillos si es posible.
• Eleve la fosa semilunar a través de la incisión media.
• Inserte un tornillo de 3,5 mm a través de la placa y debajo de la fosa semilunar elevada para que sirva de contrafuerte .
• Clave percutáneamente otros fragmentos con agujas de Kirschner para estabilizar la superficie articular.
• Coloque el injerto óseo en los defectos a través de la incisión media, utilizando autoinjerto, aloinjerto o sustituto de injerto óseo.
• Valorar la estabilidad de la articulación radiocubital distal. Si está inestable, inmovilice la muñeca con una férula de pinza de azúcar.
  

  Figura 14. Fijador interno de placa de distracción. (De Ruch DS, Ginn AT, Yang CC, et al: Uso de una placa de distracción para fracturas radiales distales con conminución metafisaria y diafisaria. J Bone Joint Surg Am 2005; 87A: 945.)

Fijación con placa de contrafuerte palmar (Ellis)

POSICIONAMIENTO

Coloque al paciente en decúbito supino con la extremidad afectada sobre una mesa de mano.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión longitudinal de 7,5 cm en la cara radiovolar del antebrazo distal.
• Desarrolle el plano entre el flexor radial del carpo y el palmar largo.
• Retraiga el tendón del flexor largo del pulgar hacia el radial y el nervio mediano y los otros tendones hacia el cubital.
• Separe las fibras del pronador cuadrado desde sus orígenes en el radio y exponga la fractura.

TÉCNICA

• Reducir la fractura.
• Contornee una placa en T de modo que cuando se aplique y se fije al fragmento proximal, la parte transversal distal actuará como contrafuerte y mantendrá la fractura reducida.
• Generalmente, dos tornillos son todo lo que se requiere en el fragmento proximal y, por lo general, no se inserta ningún tornillo a través de la parte distal de la placa en los fragmentos de fractura.
• La reducción de la fractura y la restauración de la superficie articular se confirman por observación directa y por radiografías anteroposterior y lateral (ver Figura 3).
• Vuelva a colocar el pronador cuadrado sobre la placa hasta su origen en el radio y cierre la herida.

Recubrimiento palmar de lesiones por compresión intraarticular (Medoff)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de operaciones equipada con una mesa de mano radiotransparente.
• Es necesario el uso de un intensificador de imágenes.
• Prepare y cubra el brazo de la manera habitual.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Reduzca suavemente la fractura para restaurar la longitud radial.
  • La corrección de la inclinación dorsal es innecesaria en este punto.
• Incisiones palmares y dorsales limitadas combinadasSe prefieren las .
  • Utilice la extremidad inferior de un abordaje de Henry volar justo medial al tendón flexor radial del carpo.
• Evite dañar la arteria radial. 
• Realice una disección roma hasta el hueso, luego diseccione a lo largo de la superficie del tejido retináculo del primer compartimento dorsal.
• Refleje la piel y el tejido subcutáneo en dirección radial (consulte la Figura 15).
  

  Figura 15. Abordaje palmar para la fijación de la columna radial y los fragmentos del borde volar. (Rediseñado con permiso del Dr. R. Medoff.)

  • Evite las ramas cutáneas del nervio radial superficial en esta zona manteniendo la disección por debajo del tejido subcutáneo. 
• Abra la porción proximal de la vaina del tendón del primer compartimento dorsal, dejando intacto el 1 cm distal de la vaina.
• Exponga el área desnuda de la estiloides radial justo dorsal a la vaina del tendón del primer compartimento dorsal.
  • La placa de clavija radial se aplicará debajo de la porción proximal de los tendones del primer compartimento dorsal y sobre la cara lateral de la estiloides radial (ver Figura 16).
  

  Figura 16. La placa de clavija radial se aplica distalmente sobre el área desnuda del hueso dorsal a los tendones del primer compartimento dorsal. La vaina del compartimento se deja intacta distalmente para evitar la subluxación sobre la placa. (Rediseñado con permiso del Dr. R. Medoff.)

• Reflejan las fibras del braquiorradial. inserción según sea necesario para una exposición adecuada.
• Haga una pequeña incisión dorsal en el intervalo entre el tercer y cuarto compartimiento dorsal o entre el cuarto y quinto compartimiento dorsal .
  • Abra ambos intervalos si es necesario.
• Extienda la incisión distalmente hasta la cápsula de la articulación de la muñeca.
  • La apertura de la articulación de la muñeca suele ser innecesaria.
  • Deje intacta la vaina del tendón del extensor largo del pulgar. 
• Exponga la división cubital dorsal y los fragmentos de la pared cortical dorsal (consulte la Figura 17).
  

  Figura 17. Vista en sección transversal del radio distal que muestra el acceso a la división cubital dorsal y los fragmentos de la pared dorsal. La exposición se realiza a través de intervalos de 3-4 o 4-5. (Rediseñado con permiso del Dr. R. Medoff.)

TÉCNICA

• Arregle cada fragmento en el siguiente orden:
  • Fijación provisional de columna radial
  • Fijación provisional de la hendidura cubital dorsal y aplicación de placa de clavija cubital
  • Impactación de material de injerto óseo metafisario debajo del fragmento de la pared dorsal
  • Fijación a la pared dorsal
  • Refuerzo de la superficie articular con pinza para pequeños fragmentos
  • Fijación con placa de contrafuerte palmar
  • Fijación final de la columna radial con el pin-plate radial
• Reducir la columna radial
  • Utilice una manipulación suave y fíjela provisionalmente con una aguja de Kirschner de 0,045 pulgadas a través de la punta del radio en un ángulo oblicuo para enganchar la cortical cubital lejana (consulte la Figura 18).
    

    Figura 18. Fractura radial distal inestable reparada de forma segura con una placa de bloqueo de ángulo fijo. (De Crenshaw AH, Pérez EA: Fracturas del hombro, brazo y antebrazo. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    Perlas clínicas:

    Este alambre debe entrar en la dorsal estiloides hasta el primer compartimento dorsal.

• Eleve el fragmento cortical de la pared dorsal, creando una trampilla a través de la cual elevar la faceta articular semilunar deprimida.
• Extienda el fragmento de hendidura cubital dorsal con tracción distal y un pequeño elevador.
• Fije provisionalmente el fragmento de hendidura cubital dorsal con una segunda aguja de Kirschner oblicua de 0,045 pulgadas.
  • Inserte el alambre a través del borde cubital lejano de la cortical radial proximal y enganche la cortical radial intacta en la cara volar del hueso.
  • Aplique una placa de clavija cubital sobre esta aguja de Kirschner.
  • Agregue un giro de torsión (generalmente 15 grados) a la placa si es necesario para que se ajuste mejor al radio distal.
  • Asegure la placa proximalmente con tornillos de 2,3 mm.
  • Agregue una segunda o tercera aguja de Kirschner si es necesario, utilizando cada dos orificios en la placa. Todos los cables deben atravesar la cortical opuesta.
• Comenzando con el alambre más proximal, corte todo el alambre excepto 10 mm y dóblelo usando un doblador especial provisto con la instrumentación.
  • Introduzca el extremo de cada gancho creado en un orificio adyacente en la placa (consulte la Figura 8).
• Eleve el extremo proximal del fragmento de la pared dorsal y rellene con cuidado el defecto metafisario con injerto óseo estructural .
• Reemplace el fragmento de la pared dorsal .
  • Asegure con el clip para fragmentos pequeños apropiado, dependiendo de si el fragmento articular facetario semilunar requiere refuerzo (ver Figura 9).
• Contornee los brazos del clip para fragmentos pequeños según sea necesario y dóblelos ligeramente para proporcionar un efecto de resorte.
• Asegure el clip para fragmentos pequeños con una arandela cuadrada y un tornillo de 2,3 mm que se acople a la cortical volar del radio.
• Aplique la placa de contrafuerte en L volar utilizando la incisión volar.
  • Reflejar el pronador cuadrado desde su inserción en el radio distal.
  • Dé un contorno inferior a la placa para proporcionar un efecto de resorte cuando se aplique.
  • Coloque la placa y fije la rama proximal de la placa con tornillos de 2,3 mm.
    • La aplicación de tornillos a través de la rama distal de la placa suele ser innecesaria (consulte la Figura 10).
• Aplique la placa de clavija radial sobre la aguja de Kirschner estiloide inicial.
  • Refleje los tendones del primer compartimento dorsal y aplique la placa debajo de ellos (ver Figura 16).
  • Asegure la placa con tornillos de 2,3 mm a través de los orificios proximales.
    • Añada una segunda o tercera aguja de Kirschner de 0,045 pulgadas si es necesario y corte, doble e impacte estas agujas en orden de proximal a distal como se describe anteriormente para la placa de clavija cubital.
• Cierre las heridas de manera rutinaria y aplique una férula removible si se espera que el paciente obedezca.

POST-PROCEDIMIENTO

Fijación con placa de distracción

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Comience inmediatamente con los ejercicios para los dedos y otras articulaciones de las extremidades superiores.
• Si se aplicó una férula, debe retirarse a las 3 semanas.
• Las agujas de Kirschner percutáneas deben retirarse a las 6 semanas.
• Se permiten las actividades de la vida diaria, pero el levantamiento debe limitarse a 5 libras.
• Una vez que se logra la unión, se retira la placa de distracción y se inician los ejercicios de amplitud de movimiento.

COMPLICACIONES

• Lesión del nervio mediano
• Distrofia simpática refleja
• Unión defectuosa, falta de unión
• Ruptura de tendón
• Infección

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los estudios han demostrado un alto porcentaje de resultados buenos a excelentes para la fijación de placas de distracción.

RESULTADOS Y PRUEBAS

Ruch et al informaron resultados de buenos a excelentes en el 90% de los 22 pacientes que utilizaron esta técnica.

Fijación con placa de contrafuerte palmar (Ellis)

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Inmovilice la muñeca y el antebrazo con una férula de yeso para pinzas de azúcar durante 2 semanas.
• Luego, use una férula removible de bola, lo que le permite realizar ejercicios activos suaves dos o tres veces al día durante las próximas 2 semanas.
• Toda la inmovilización se retira a las 4 semanas y se continúa con el movimiento progresivo hasta que la consolidación es sólida.

COMPLICACIONES

• Lesión del nervio mediano
• Distrofia simpática refleja
• Unión defectuosa, falta de unión
• Ruptura de tendón
• Infección

ANÁLISIS DE RESULTADOS

El uso de placas de refuerzo para el tratamiento de las fracturas del radio distal ha demostrado producir excelentes resultados cuando la intervención quirúrgica se realiza de forma temprana y se tiene cuidado para obtener una reducción anatómica de la fractura.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Smith et al revisaron 16 pacientes (17 fracturas) tratados con ORIF utilizando placas de apoyo a las que siguieron durante un promedio de 19,5 meses.
  • Las 17 fracturas sanaron sin casos de infección.
  • Los resultados quirúrgicos se calificaron como 12 excelentes, 3 buenos y 2 regulares. De los resultados razonables, dos involucraron una reducción no anatómica y uno fue un ORIF retrasado.
• Odumala et al evaluaron al paciente durante un mínimo de 6 meses después de la colocación de placas de refuerzo de las fracturas del radio distal con y sin liberación profiláctica del túnel carpiano.
  • 17 pacientes (25%) desarrollaron síntomas del nervio mediano después de la operación, incluidos 9 del grupo de "descompresión" y 8 del grupo de "sin descompresión".
  • Los autores concluyeron que la descompresión profiláctica del túnel carpiano no altera la presencia de disfunción del nervio mediano en el posoperatorio.
• El grupo de estudio DRAFFT realizó un gran ensayo controlado aleatorizado que comparó la fijación con alambre de Kirschner con la fijación con placa de bloqueo para las fracturas del radio distal con desplazamiento dorsal.
  • Se inscribieron 461 adultos con la puntuación de evaluación de la muñeca calificada por el paciente (PRWE) como la principal medida de resultado.
  • No hubo diferencia clínica en el PRWE en ningún momento
  • Además, no hubo diferencia clínica en el número de complicaciones.
• Chaudhry et al realizaron un metanálisis que también evaluó las placas de bloqueo volar a las agujas de Kirschner.
  • Se incluyeron un total de 7 ensayos aleatorizados
  • Encontraron pequeñas mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones DASH a los 3 y 12 meses, pero se consideraron por debajo de la importancia clínica.
  • No se encontraron diferencias en los resultados radiográficos ni en las tasas de complicaciones.

REFERENCIAS

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