Fractura del peroné distal, reducción abierta más fijación interna (ORIF) de maléolo lateral

INTRODUCCIÓN

• Las lesiones de la anatomía ósea de la articulación del tobillo también suelen tener asociada una lesión de ligamentos, que puede afectar negativamente la función de la articulación, incluso en casos de desplazamiento mínimo.
• Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para describir las fracturas de tobillo.
  • El más simple describe la fractura en términos anatómicos, como monomaleolar, bimaleolar o trimaleleolar.
  • La clasificación de Lauge-Hansen describe los patrones de lesión en relación con el mecanismo de la lesión (ver Tabla 1).
    
  • La clasificación de Danis-Weber describe la ubicación y el aspecto de la fractura de peroné ( ver Figura 1).
    • Tipo A: fractura transversal del maléolo lateral al nivel del plafón o por debajo del mismo.
      • Causado por rotación interna y aducción.
      

      Figura 1. Clasificación de Danis-Weber de las fracturas de tobillo según el mecanismo de lesión y la ubicación y apariencia de la fractura de peroné. (Redibujado de Weber BG: Las lesiones de la articulación del tobillo superior. En Current Problems in Surgery. Bern, Verlag Hans Huber, 1966.)

    • Tipo B: fractura oblicua del maléolo lateral que comienza en la superficie anteromedial y se extiende proximalmente a la cara posterolateral.
      • Este patrón es causado por la rotación externa y puede incluir ruptura o avulsión del ligamento tibiofibular anteroinferior, fractura del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoides.
      • Del 80% al 90% de las fracturas maleolares laterales son de tipo B.
    • Tipo C: fractura oblicua del peroné proximal a los ligamentos tibiofibulares rotos causada por abducción (C-1), o una fractura más proximal del peroné y rotura más extensa de la membrana interósea causada por abducción-rotación externa (C-2)
      • Las fracturas tipo C pueden implicar una fractura maleolar medial o una rotura del ligamento deltoides.
  • La clasificación AO divide además los tres tipos de Danis-Weber de acuerdo con las lesiones mediales asociadas (ver Tabla 2).
    
• El mecanismo más común que resulta en una fractura de tobillo es la supinación-eversión (supinación-rotación externa), que resulta en una fractura oblicua en espiral del maléolo lateral y ruptura del ligamento deltoides o fractura del maléolo medial.
• Las fracturas maleolares laterales aisladas (sin lesión medial) ocurren con frecuencia pero con controversia sobre las indicaciones quirúrgicas para su tratamiento; El desplazamiento aceptable para estas lesiones aisladas varía de 0 a 5 mm en la literatura.
• Las fracturas bimaleolares equivalentes ocurren como resultado de las fuerzas de supinación y rotación externa que desgarran el ligamento deltoides, dejando intacto el maléolo medial y permitiendo que el astrágalo se desplace lateralmente (ver Figura 2).
  

  Figura 2. Desgarro del ligamento deltoides tratado mediante reducción abierta y reparación del ligamento. La fractura de peroné se trató mediante reducción abierta y fijación interna con placa AO para fragmentos pequeños y la sindesmosis se reparó con tornillo transversal. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • Este patrón debe sospecharse si la fractura del maléolo lateral se acompaña de dolor a la palpación medial, hinchazón y hematoma.
  • Las proyecciones de mortaja o de tensión (tobillo estresado en supinación y rotación externa) demostrarán el desplazamiento y la inclinación lateral del astrágalo.
• Las fracturas bimaleolares o equivalentes bimaleolares, en las que se ve afectada la estabilidad articular tanto medial como lateral, pueden reducirse pero no mantenerse en una posición anatómica sin fijación.
  • Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico es superior a la estabilización cerrada en estos pacientes, con una tasa de pseudoartrosis del 10% con reducción simple y yeso cerrado.
  • Los métodos no quirúrgicos no tratan las lesiones intraarticulares de la tibia y el astrágalo, que ocurren con aproximadamente el 20% de las fracturas de peroné.
• Por lo general, se puede utilizar el reverso de las fuerzas que resultaron en la fractura para reducir la fractura. Por ejemplo, si una fractura es causada por supinación-eversión o rotación externa, la reducción cerrada se logra mediante pronación, inversión o manipulación de rotación interna.
• La reducción debe intentarse con radiografías posteriores a la reducción obtenidas en todos los casos y evaluadas para:
  • Restauración de las relaciones normales de la mortaja del tobillo.
  • La alineación del tobillo con soporte de peso volvió a formar un ángulo recto con el eje longitudinal de la pierna.
  • La presencia de contornos suaves de la superficie articular.
• El tratamiento final depende del tipo de fractura maleolar lateral y de la calidad de la reducción en términos de restauración de la estabilidad articular.
• La mayoría de las fracturas de tipo A se pueden tratar con inmovilización simple si se observa una reducción adecuada en las radiografías posteriores a la reducción.
• La mayoría de las fracturas de tipo B y C deben tratarse mediante la fijación del maléolo lateral con placa y tornillos.
• El momento de la cirugía puede ser difícil debido al desarrollo de hinchazón, que puede causar problemas con la cicatrización de la piel. Generalmente, ORIF (reducción abierta, fijación interna) debe ocurrir dentro de las primeras 12 horas después de la lesión o posponerse hasta que se resuelva la hinchazón, lo que puede tomar de 2 a 3 semanas.

INDICACIONES

Fractura del maléolo lateral con o sin lesión del ligamento deltoides

CONTRAINDICACIONES

• Hinchazón significativa del tobillo
• Infección o enfermedad de la piel en el sitio de la cirugía.
• Hueso severamente osteoporótico
• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Mesa de fracturas
• Unidad de fluoroscopia
• Torniquete
• Marcador quirúrgico estéril
• Tirafondos
• Dispositivo intramedular (p. Ej., Barra de Rush, barra de peroné entrelazada), si la fractura es transversal
• Tornillos maleolares intramedulares de 4,5 mm
• Tirafondos de 6,5 mm
• Alambres de Kirschner
• Placa tubular de un tercio de fragmentos pequeños
• Placa de compresión dinámica de 3,5 mm
• Tornillos corticales
• Tornillos de esponjosa
• Sutura no absorbible N.° 0
• Materiales de vendaje
• Materiales fundidos

ANATOMÍA

• Las dos articulaciones principales del tobillo son la articulación/mortaja del tobillo y la articulación tibiofibular inferior.
• La articulación tibiofibular está sostenida por cuatro ligamentos principales:
  • Ligamento tibiofibular anterior
  • Ligamento tibiofibular inferior posterior
  • Ligamento tibiofibular transversal
  • Ligamento interóseo
• La articulación del tobillo es una articulación articulada formada por los maléolos medial y lateral y el astrágalo. En el tobillo normal, el astrágalo se encuentra centrado entre los maléolos, dejando un espacio uniforme y despejado a través de la articulación.
• Varios ligamentos laterales proporcionan la estabilización primaria contra las lesiones por inversión.
  • El ligamento talofibular anterior (ATFL), el más débil y con mayor frecuencia desgarrado
  • El ligamento calcáneo-peroneo (CFL)
  • El ligamento talofibular posterior
• El ligamento deltoides se compone de dos partes.
  • La parte superficial tiene forma de abanico y está compuesta por componentes tibioescaneo y tibiocalcáneo.
  • La parte profunda es más corta y pesada y está compuesta por componentes tibiotalar anterior y posterior.

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Fijación del maléolo lateral

POSICIONAMIENTO

Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de fracturas.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Exponga el maléolo lateral y la diáfisis del peroné distal a través de una incisión longitudinal anterolateral.
• Tenga cuidado de proteger los nervios peroneo sural y superficial.
• Alternativamente, se puede utilizar una incisión posterolateral y la placa se puede insertar con una técnica antideslizante posterior.

TÉCNICA

• Si la fractura es suficientemente oblicua, la masa ósea es buena y no hay conminución, fije la fractura con dos tirafondos insertados de anterior a posterior para establecer la compresión interfragmentaria (ver Figura 3).
  • Coloque los tornillos a una distancia aproximada de 1 cm (consulte la Figura 4).
    

    Figura 3. Dos tornillos de tracción para fracturas oblicuas largas. (De Johnson EE, Davlin LB: Fracturas abiertas de tobillo. Las indicaciones para la reducción abierta inmediata y la fijación interna. Clin Orthop Relat Res.)

    

    Figura 4. Fractura bimaleolar de tobillo con fractura oblicua de peroné inferior tratada con fijación con tornillos interfragmentarios. Se utilizaron agujas de Kirschner para la fijación interna del maléolo medial. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, undécima edición. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Perlas clínicas:

La longitud de los tornillos es importante porque los tornillos deben encajar en la cortical posterior para una fijación segura, pero no deben sobresalir lo suficiente posteriormente para invadir las vainas del tendón peroneo.

• Si la fractura es transversal, utilice un dispositivo intramedular.
  • Exponga la punta del maléolo lateral dividiendo las fibras del ligamento calcaneofibular longitudinalmente.
  • Inserte una varilla de Rush, una varilla entrelazada para el peroné u otro dispositivo de fijación intramedular a través de la línea de fractura en el canal medular del fragmento proximal.
  • Si utiliza un dispositivo intramedular, tenga cuidado de no inclinar el maléolo lateral hacia el astrágalo.

  Perlas clínicas:

  El punto de inserción para la fijación intramedular tiende a ser la superficie lateral de la punta maleolar.

  • Debido a que el dispositivo intramedular es recto, el maléolo lateral puede inclinarse inadvertidamente hacia el astrágalo, lo que produce un estrechamiento de la mortaja del tobillo y una reducción del movimiento. Este error se puede evitar contorneando el pasador intramedular.
• Si la fractura está por debajo del nivel del plafón, el fragmento distal es pequeño y el paciente tiene una buena reserva ósea, utilice un tornillo maleolar intramedular de 4,5 mm para la fijación (consulte la Figura 5).

  Perlas clínicas:

  Se puede utilizar un tirafondo de 6,5 mm en pacientes grandes.

  • Como alternativa, oriente el tornillo maleolar de forma ligeramente oblicua para acoplar la cortical medial del peroné proximal a la fractura.
  • En pacientes con mala calidad ósea, coloque las agujas de Kirschner de forma oblicua de lateral a medial a través de los fragmentos de peroné distal y proximal y fíjelas aún más con una banda de tensión.
  • Son necesarios la reducción anatómica y el mantenimiento de la longitud del peroné.
  

  Figura 5. Tornillo maleolar único de 4,5 mm para fracturas transversales bajas. (De Johnson EE, Davlin LB: Fracturas abiertas de tobillo. Las INDICACIONES para la reducción abierta inmediata y la fijación interna. Clin Orthop Relat Res.)

• Si la fractura está por encima del nivel de la sindesmosis, utilice una placa tubular de un tercio de fragmentos pequeños para la fijación una vez que se haya obtenido la reducción anatómica (ver Figura 6).

  Perlas clínicas:

  Se puede utilizar una placa de compresión dinámica de 3,5 mm en individuos de mayor tamaño.

  • Las placas se pueden utilizar para complementar la fijación con tornillos de tracción o para abarcar un segmento desmenuzado.
  • En general, coloque tres tornillos corticales en el cuerpo del peroné por encima de la fractura y dos o tres tornillos distales a la fractura.
  • Coloque tornillos de esponjosa unicortical debajo del nivel del plafond.
    

    Figura 6. Fijación estándar de fractura de peroné con placa semitubular de un tercio de 3,5 mm y tornillos. (De Johnson EE, Davlin LB: Fracturas abiertas de tobillo. Las indicaciones para la reducción abierta inmediata y la fijación interna. Clin Orthop Relat Res.)

Perlas clínicas:

Si la placa se coloca posterolateralmente, actuará como placa antideslizante.

• Para las fracturas en pacientes con osteoporosis o cobertura deficiente de los tejidos blandos, reduzca y estabilice la fractura con agujas de Kirschner colocadas oblicuamente a través del fragmento distal del peroné y dentro de la tibia.
• Regar y cerrar en capas.

Reparación del ligamento deltoides y fijación interna del maleolo lateral

POSICIONAMIENTO

Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de fracturas.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión curva anteromedial justo distal a la punta del maléolo medial.
• Identifique el ligamento deltoides, que se compone de dos partes, una porción superficial en forma de abanico y una porción corta, pesada y profunda.

Perlas clínicas:

La porción superficial casi siempre se desgarra en su parte media o se avulsiona del maléolo medial. La unión inferior en abanico de esta porción superficial hace que sea menos probable un desgarro inferior.

• Abra la vaina del tendón tibial posterior y desplace el tendón para explorar y reparar la parte más importante y profunda del ligamento deltoides.

Perlas clínicas:

Esta porción profunda puede arrancarse de la punta del maléolo, arrancarse del costado del astrágalo o rasgarse por la mitad.

TÉCNICA

• Si la porción profunda del ligamento deltoides ha sido avulsionada desde la cara medial del astrágalo, coloque dos suturas no absorbibles No. 0 a través del ligamento y páselos a través de orificios perforados en diagonal a través del cuerpo y el cuello del astrágalo para salir por el seno del tarso. zona.
• Deje estas suturas desatadas hasta que la fractura de peroné se haya reducido anatómicamente y se haya fijado internamente.
• Realice una incisión longitudinal anterolateral y exponga el maléolo lateral y el seno del tarso para reducir y fijar la fractura del maléolo lateral como se describió anteriormente.
• Una vez que la fractura del maleolar lateral se ha fijado rígidamente, ate las suturas ya colocadas en el ligamento deltoides y pasadas a través del astrágalo.
• Cierre la incisión anterolateral.
• Vuelva al lado medial del tobillo, vuelva a colocar el tendón tibial posterior en su vaina y cierre la vaina.
• Repare la porción superficial del ligamento deltoides con múltiples suturas interrumpidas no absorbibles.
• Si todo el ligamento deltoides se ha desprendido del maléolo medial, perfore dos o tres pequeños orificios en el maléolo y coloque suturas interrumpidas a través de ellos y del extremo avulsionado del ligamento.

Perlas clínicas:

Coloque las suturas en el ligamento pero no las ate antes de completar la fijación del maléolo lateral porque pueden soltarse durante ese procedimiento. Si el maléolo lateral se fija antes de colocar estas suturas, la reparación del ligamento se vuelve mucho más difícil.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Fijación del maléolo lateral

• Inmovilice el tobillo con una férula de yeso posterior con el tobillo en posición neutra y elevado.
• Si la calidad del hueso es buena y la fijación es segura, retire la férula 2 a 4 días después de la cirugía y reemplácela con una férula removible o una bota para fracturas.
• Si hay afección de la piel, mala calidad de los huesos o una fijación tenue, proteja el tobillo por más tiempo colocando al paciente en una pierna corta o en una pierna larga que no soporte peso durante un máximo de 8 a 12 semanas.
• Comience los ejercicios de rango de movimiento cuando se retire la férula.
• Restrinja la carga de peso durante 6 semanas, permitiendo un 50% de carga de peso en ese punto si la fractura muestra evidencia radiográfica de curación. Comience a cargar todo el peso a las 12 semanas después de la cirugía.
• Si se reparó el ligamento deltoides, coloque una cuña de talón de 5 mm en el zapato durante 4 a 6 meses después de que se haya consolidado la fractura.

COMPLICACIONES

• Infección
• Unión retrasada o seudoartrosis
• Fallo de hardware
• Hardware doloroso

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los estudios han demostrado tasas muy altas de éxito para la unión ósea de las fracturas del maleolar lateral utilizando las técnicas descritas aquí. La complicación más común fue el hardware sintomático debido a la naturaleza superficial de la fijación en el lado lateral del tobillo.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Brown, Dirschl y Obremsky encontraron que el 31% de los pacientes tratados con placa y fijación con tornillos de fracturas inestables de tobillo se quejaron de dolor lateral sobre el hardware; El 23% de estos requirió remoción, y solo la mitad de los que obtuvieron alivio del dolor con el procedimiento adicional.
• Tornetta y Creevy recomendaron la fijación únicamente con tornillos de tracción para pacientes menores de 50 años con fracturas maleolares laterales oblicuas simples con mínima conminución.
  • Informaron de 47 pacientes con fijación únicamente con tornillos de tracción en comparación con un grupo con fijación lateral con placa y tornillos.
  • El grupo de tornillos de tracción no tuvo seudoartrosis, pérdida de reducción o complicaciones de tejidos blandos; El 2% se quejó de dolor lateral relacionado con el hardware.
  • El 17% del grupo de placa/tornillo se quejó de dolor lateral relacionado con el hardware.
• Kim y Oh informaron resultados satisfactorios en 56 (93%) de 60 fracturas Danis-Weber tipo B no conminutas tratadas con fijación con tornillos de tracción solamente.
• Koval et al recomendaron aumentar la fijación de la placa con agujas de Kirschner intramedulares en las fracturas osteopénicas del peroné.
  • En 19 pacientes tratados con esta técnica, todas las fracturas cicatrizaron y 17 pacientes tuvieron dolor mínimo o nulo.
  • Las pruebas biomecánicas mostraron que las placas aumentadas con alambres de Kirschner tenían un 81% más de resistencia a la flexión que las placas solas y el doble de resistencia al movimiento en las pruebas de torsión.
• Breederveld et al evaluaron pacientes tratados con reducción abierta inmediata o retardada y fijación interna de fracturas de tobillo y encontraron resultados funcionales igualmente buenos, pero con estancias hospitalarias más cortas y menos dolor postoperatorio inmediato en el grupo tratado con cirugía inmediata.
• Konrath et al también evaluaron el tiempo transcurrido hasta la cirugía para fracturas cerradas de tipo B bimaleolar o bimaleolar equivalente de Danis-Weber. No encontraron diferencias entre los grupos (tratados menos o más de 5 días después de la lesión) en términos de complicaciones, reducción, movimiento o tiempo operatorio.
• Berkes et al investigaron los resultados a corto plazo de las fracturas de tobillo SER IV.
  • Una evaluación retrospectiva de 108 pacientes demostró que la presencia de incongruencia articular posoperatoria se correlacionó con resultados clínicos tempranos inferiores
• Warner et al evaluaron el efecto de la calidad de la reducción sindesmótica en los resultados.
  • Descubrieron que la calidad de la reducción sindesmótica no se correlacionó con los resultados clínicos
• Keene et al realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de 14 estudios que compararon el movimiento temprano del tobillo con la inmovilización después de una cirugía de fractura de tobillo.
  • No encontraron diferencias a largo plazo entre los grupos.
  • El análisis a corto plazo sugirió que la tasa de enfermedad tromboembólica posoperatoria fue menor en el grupo de movimiento temprano, pero también se asoció con un mayor riesgo de infección de la herida, falla de la fijación y necesidad de retirar el hardware.

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