Hemorroidectomía

INTRODUCCIÓN

Las etiquetas cutáneas perianales representan el estiramiento y agrandamiento de la piel perianal normal. Se cree que son el resultado del estiramiento de la piel perianal sobre una hemorroide trombosada que luego se resuelve, dejando el área de piel estirada (Figura 1). No son verdaderas hemorroides externas y no son dolorosas. Los pacientes suelen buscar tratamiento para ellos cuando comienzan a interferir con la higiene anal. Es importante tener en cuenta que las etiquetas cutáneas perianales no causan dolor, sangrado ni picazón. Si estos síntomas están presentes, entonces se debe buscar otra fuente como causa de estos síntomas.

Figura 1. Acrocordones cutáneos perianales.

En general, se recomienda un enfoque conservador para el tratamiento de las etiquetas cutáneas perianales porque la gran mayoría de estas lesiones benignas son asintomáticas. Si al paciente le molesta el prurito, pruebe primero con medidas locales, como minimizar el uso de jabones fuertes en la región anal o usar hidrocortisona a corto plazo.

La enfermedad hemorroidal se presenta en aproximadamente del 50% al 80% de la población de EE. UU. Aunque esta enfermedad rara vez es mortal, es responsable de una gran cantidad de dolor y sufrimiento humanos. Las hemorroides internas son la causa más común de hemorragia gastrointestinal (GI) baja. No obstante, es imperativo que el médico confirme que el sangrado se origina de hecho en una enfermedad hemorroidal y no en una lesión más proximal. En ocasiones, el sangrado puede ser intenso y se asocia con anemia.

El médico debe conocer la anatomía anorrectal y debe poder realizar un examen anoscópico completo (ver Anoscopia) para evaluar y tratar adecuadamente las hemorroides.

La mayoría de los síntomas hemorroidales se pueden controlar con terapias médicas que incluyen supositorios, agentes tópicos y suplementos de fibra. Los pacientes que fracasan en las terapias médicas son candidatos adecuados para el tratamiento en el consultorio de las hemorroides. Sólo una minoría de personas requiere tratamiento definitivo para hemorroides sintomáticas graves con hemorroidectomía quirúrgica o hemorroidopexia. Una hemorroidectomía requiere anestesia general o regional y se asocia con una gran incomodidad y pérdida de tiempo del trabajo o de las actividades habituales después de la cirugía.

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal externa (Figura 2) no ha cambiado durante décadas. La mayoría de las hemorroides externas trombosadas requieren evacuación o escisión para proporcionar alivio sintomático.

Figura 2. Hemorroide trombosada externa.

Después de que se complete cualquiera de estos procedimientos, se debe implementar un programa médico para regular los hábitos intestinales a fin de prevenir la recurrencia; esto es tan importante como la propia intervención quirúrgica.

INDICACIONES

Eliminación de acrocordones en la piel perianal

• Grandes etiquetas cutáneas perianales que interfieren con la higiene anal
• Acrocordones en la piel perianal que molestan al paciente o son sintomáticos (p. Ej., Prurito)

Eliminación de hemorroides

• La mera presencia de hemorroides por sí sola, sin síntomas, no es necesariamente una indicación de tratamiento.
• El tratamiento para las hemorroides externas está indicado cuando hay una hemorroide dolorosa trombosada, particularmente si tiene menos de 48 horas.

CONTRAINDICACIONES

Eliminación de acrocordones en la piel perianal

• Si el paciente con papilomas cutáneos perianales se queja de dolor, sangrado o picazón, se debe buscar otra fuente de estos síntomas. La escisión de la etiqueta cutánea no aliviará estos síntomas. Incluso cuando el paciente se queja de prurito "por la etiqueta", asegúrese de que esté siguiendo las prácticas de higiene adecuadas, ya que la etiqueta en sí puede no ser la causa de los síntomas.
• Si las etiquetas cutáneas perianales tienen un aspecto carnoso edematoso (Figura 3), se debe considerar un diagnóstico de enfermedad de Crohn anal . Casi todos los pacientes con enfermedad de Crohn anal desarrollarán etiquetas cutáneas carnosas edematosas y tendrán signos y síntomas asociados de dolor, secreción, sangrado y fisuras anales atípicas. La escisión de las etiquetas cutáneas perianales en la enfermedad de Crohn puede provocar una morbilidad significativa debido a la creación de una herida indolente que no cicatriza.

Figura 3. Enfermedad de Crohn: papilomas cutáneos edematosos.

Eliminación de hemorroides

• Diátesis hemorrágica (relativa)
• Embarazo o período de posparto inmediato (menos de 8 semanas)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Fisuras anorrectales
• Infecciones anorrectales activas
• SIDA u otros estados de inmunodeficiencia
• Hipertensión portal (relativa)
• Prolapso de la mucosa de la pared rectal
• Tumores anorrectales
• Las recomendaciones para la profilaxis cardíaca no son específicas. Aunque se recomienda la profilaxis para pacientes de alto riesgo con procedimientos que involucran la mucosa intestinal, no se recomienda para endoscopia con biopsia. Las personas con alto riesgo de endocarditis bacteriana subaguda (SBE) (antecedentes de SBE, válvulas artificiales, antecedentes de fiebre reumática o soplos de muy alto riesgo) deben tratarse con precaución. Se desconoce la duración del tratamiento con antibióticos necesario, y la terapia con antibióticos puede no ser práctica porque las áreas tratadas pueden permanecer irritadas y abiertas durante 2 a 3 semanas después de cada tratamiento.

EQUIPO

Eliminación de acrocordones en la piel perianal

• Xilocaína al 2% con epinefrina
• Aguja de calibre 25 a 30
• Pinzas estándar: debido a que las etiquetas cutáneas perianales son externas al canal anal, no se necesita un retractor anal. Cualquier fórceps quirúrgico estándar es adecuado para agarrar el apéndice cutáneo, que generalmente se retira mediante electrocauterio.
• Unidad de electrocauterio o tijeras de tejido afilado o bisturí (para quitar la etiqueta): La unidad de electrocauterio debe tener capacidad tanto de coagulación como de corte. Alternativamente, la lesión se puede extirpar con tijeras de tejido afiladas o con una hoja de cuchillo, pero esto aumentará la probabilidad de sangrado.

Tratamiento de hemorroides externas trombosadas

• Tijeras de hoja y tisú n. ° 11
• Pinzas hemostáticas para mosquitos
• Pinzas de tejido fino
• Lidocaína (2%) con epinefrina; Aguja de 1½ pulgada, calibre 27 y jeringa de 3 ml
• Solución antiséptica
• Sutura absorbible 4-0 o 5-0 (si se desea cerrar)

ANATOMÍA

• El ano es la abertura externa del canal anal, la parte más distal del intestino. El revestimiento está formado por mucosa en la parte superior y epitelio estratificado en la parte inferior (la transición está marcada por la línea mucocutánea).
• El canal anal se puede dividir en ocho segmentos. Estos segmentos son como se observa con el paciente en decúbito lateral izquierdo (ver Figuras 4 y 5).
  

  Figura 4. Representación de ocho segmentos del recto vistos a través de un anoscopio ranurado (Ives), con el paciente en decúbito lateral izquierdo.

  

  Figura 5. Los tres grupos hemorroidales primarios habituales.

• Estructuras musculares
  • El esfínter externo del ano rodea el canal anal.
  • En el interior del esfínter externo hay una capa de musculatura longitudinal que da lugar a tabiques en el canal anal.
• Suministro neurovascular
  • La región del canal anal por debajo de la línea mucocutánea está irrigada por los vasos rectales inferiores y el nervio rectal inferior y las ramas de la parte perineal del nervio pudendo.
  • Las venas rectales inferiores dan lugar a hemorroides externas.

Hemorroides

• Las hemorroides, vasos arteriovenosos agrandados dentro del tejido fibroso, se clasifican según su origen desde arriba o debajo de la línea dentada (pectinada). Las que se desarrollan por encima de la línea dentada son las hemorroides internas; las de abajo son hemorroides externas. Debe quedar claro que la clasificación depende del origen, no de la ubicación de la porción más distal de la hemorroide (ver Figura 6).
• Las hemorroides por debajo de la línea dentada (hemorroides externas) están cubiertas por piel (anodermo) y son extremadamente sensibles. El tratamiento de las hemorroides externas requiere algún tipo de anestesia.
  • Las hemorroides externas pueden desarrollar coágulos que provocan una inflamación dolorosa. Los pacientes se presentan con un "bulto doloroso".
  

  Figura 6. A, hemorroides internas. Tenga en cuenta que aunque una hemorroide interna puede ser visible "externamente" (grado IV), se clasifica por su origen, que, como se muestra aquí, está por encima de la línea dentada. B, hemorroides externas. C, Enfermedad hemorroidal mixta (hemorroides internas y externas con comunicación vascular). D, hemorroide externa trombosada. (Rediseñado de Pfenninger JL, Surrell J: Am Fam Physician.)

• Las hemorroides mixtas son aquellos vasos que se originan justo en la línea dentada e incluyen tejido hemorroidal interno y externo en continuidad.

PROCEDIMIENTO

Se debe desalentar a la mayoría de los pacientes a que no se extirpen los papilomas cutáneos perianales . Las etiquetas cutáneas perianales per se generalmente no causan síntomas significativos. La indicación más común de extracción es la interferencia con la higiene anal resultante de la presencia de una o más etiquetas perianales grandes. Informe al paciente que se puede notar un dolor posoperatorio "ardiente" de leve a moderado en el sitio de la escisión. El sangrado posoperatorio por lo general es insignificante y la infección es rara porque el sitio quirúrgico cauterizado generalmente se deja abierto. Las posibilidades de infección aumentan si se sutura el sitio (Vicryl, crómico).

• OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO!
• Coloque al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo sobre la mesa de operaciones.
• Observe las precauciones de fluidos. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Infiltrar la base del apéndice cutáneo con aproximadamente 1 ml de anestésico local (p. Ej., Lidocaína al 2% con epinefrina). Consulte Anestesia local para obtener más información.
  • Para minimizar las molestias, inyecte la solución anestésica (a temperatura ambiente) muy lentamente a la base de la etiqueta de la piel con un ½ pulgadas, 25 - o una aguja hipodérmica de calibre 30. Cuando se realiza correctamente, esta técnica de inyección proporciona una incomodidad mínima al paciente.
  • No use demasiada solución porque esto distorsionará el área a extirpar y puede dejar una herida excesivamente grande.
  • Alternativamente, haga un bloqueo de campo alrededor de la lesión para mantener la anatomía intacta cerca de la etiqueta.
• Después de aproximadamente 1 minuto, sujete el apéndice cutáneo con una gasa de 4 × 4 entre el pulgar y el índice y comprímalo para reducir el edema causado por la infiltración del anestésico local. Esto también restaura la etiqueta de piel a su anatomía "normal" para que el sitio de la escisión se pueda identificar correctamente.
• Sujete el apéndice cutáneo con unas pinzas (lo que confirmará que se ha inducido la anestesia adecuada) y manténgalo perpendicular a su base en la piel perianal. Tenga cuidado de no poner una tensión indebida en el acrocordón, porque esto servirá para "tensar" y ensanchar la base del acrocordón, creando así un sitio de escisión mucho más grande de lo necesario.
• Elimine la etiqueta de piel, utilizando la unidad de electrocauterio en el modo de corte o mezcla.
• Realice la escisión aproximadamente 3 mm por encima de los tejidos perianales normales porque la destrucción del tejido por electrocauterio se producirá por debajo del sitio de la escisión.

Perlas clínicas:

Si el apéndice cutáneo se mantiene tenso y/o se extirpa justo al nivel de la piel perianal, el defecto de la herida resultante y la incomodidad del paciente serán mayores de lo necesario.

• Cauterizar cualquier pequeño sangrado residual.
• No elimine más de tres etiquetas cutáneas perianales durante un solo procedimiento.
• Deje abierto el sitio de la escisión porque el cierre con sutura de este sitio aumentará el dolor posoperatorio y aumentará el riesgo de absceso perianal.
• Aplique un ungüento antibiótico para calmar el área y evitar que se pegue a la ropa.

Hemorroides trombosadas

Preparación previa al procedimiento

• Proporcione un folleto de educación para el paciente para garantizar el consentimiento informado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Una historia completa y un examen físico pertinente son esenciales. Regístrelos en los formularios de encuentro de muestra (consulte las Figuras 7, 8 y 9) que resumen la información.
  

  Figura 7. Ejemplo de formulario de consulta inicial para hemorroides, página 1. (Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos, PC, Midland, MI).

  

  Figura 8. Ejemplo de formulario de consulta inicial para hemorroides, página 2. (Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos, PC, Midland, MI).

  

  Figura 9. Ficha resumen de tratamiento / visita de seguimiento. ( Cortesía de William Everts, DO, Zephyr Cove, NV. )

• No se necesita sedación para un paciente que solo se somete a anoscopia y tratamiento para hemorroides. El paciente puede tomar cuatro tabletas de ibuprofeno de 200 mg 1 a 2 horas antes de la visita al consultorio. Antes de realizar una anoscopia (para evaluar el sangrado), realice un examen anorrectal externo visual y digital. Pídale al paciente que realice una maniobra de Valsalva (empujando hacia abajo) para descartar un prolapso rectal de espesor total. (Ocasionalmente, es necesario un examen con el paciente sentado en el inodoro para evaluar esto).
• Observe las precauciones universales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

Las hemorroides externas ocurren debajo de la línea dentada (pectinada). Los pacientes con hemorroides externas trombosadas tienen un bulto azulado, hinchado, doloroso y doloroso en el orificio anal. Si se atiende al paciente dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas, se debe hacer una incisión o extirpación de la hemorroide trombosada. Después de 48 horas, los síntomas generalmente han mejorado y se recomienda la atención sintomática. Sin embargo, si el paciente aún experimenta un dolor significativo, la hemorroide puede aliviarse quirúrgicamente incluso después de 48 horas.

Se utilizan tres enfoques quirúrgicos básicos: (1) extirpar una elipse sobre la hemorroide coagulada y evacuar el coágulo, (2) drenar el coágulo con una simple incisión sobre el coágulo con expresión del contenido de las hemorroides y (3) extirpar completamente la hemorroide. Los tres métodos se revisan aquí ( Figuras 10, 11, 12, 13, 14, 15 y 16).

Figura 10. Extirpación de una hemorroide trombosada. El área se infiltra con lidocaína al 2% con epinefrina.

Figura 11. Se extirpa la hemorroide trombosada junto con una pequeña cuña de piel.

Figura 12. Se extirpa la hemorroide trombosada junto con una pequeña cuña de piel.

Figura 13. Los bordes de la piel están lo suficientemente separados para permitir un drenaje adecuado, evitando así la reacumulación de coágulos. También se pueden cerrar con sutura fina absorbible.

Figura 14. En lugar de extirpar toda la hemorroide, se hace una pequeña incisión elíptica sobre la hemorroide y se extrae el coágulo. No se necesita cierre con suturas.

Figura 15. También se puede realizar una simple incisión y drenaje con expresión de todos los coágulos. A menudo hay múltiples coágulos que deben eliminarse.

Figura 16. Después de quitar el coágulo inicial, extienda la incisión para exponer la base de la hemorroide y eliminar otros trombos. La desventaja de este método es que la incisión se puede sellar, permitiendo que el coágulo se vuelva a acumular.

• El paciente puede ser examinado y tratado en decúbito lateral izquierdo, que por lo general es más cómodo, o en decúbito prono cuando la exposición es difícil.
• Limpiar la zona perianal con solución antiséptica.
• Infiltrar la base de la hemorroide externa trombosada con lidocaína con epinefrina (2-5 ml).
• Escisión elíptica
  • Extraiga la hemorroide como una elipse o realice una escisión elíptica sobre la hemorroide y retire la piel.
  • Evacuar todos los coágulos.
  • Controle cualquier sangrado con cauterio o barras de nitrato de plata.
  • La herida puede dejarse abierta para que cicatrice por segunda intención sin secuelas adversas. Los bordes de la piel se pueden aproximar con sutura absorbible fina interrumpida (a menos que se haya utilizado nitrato de plata).
• Incisión y evacuación simples
  • Algunos médicos simplemente hacen una incisión sobre el trombo y evacuan el coágulo. Si se hace esto, es imperativo que se eliminen todos los coágulos.
  • Una vez realizada la incisión, extraiga el coágulo y luego explore la cavidad con pinzas hemostáticas para romper cualquier tabique. Puede ser necesaria otra incisión dentro de la cavidad. Con frecuencia, se evacuará más de un coágulo. Una vez más, explore el área y exprima todos los coágulos.
  • Esta técnica es más rápida, pero el médico debe advertir al paciente que la probabilidad de reacumulación es alta con este enfoque.
• Escisión sobre una pinza hemostática
  • Después de la anestesia, sujete la base de la hemorroide coagulada con una pinza hemostática.
  • Extraiga el tejido sobre la pinza hemostática.
  • Con la pinza hemostática aún en su lugar, coloque una sutura próxima a la punta. Si se utilizan suturas interrumpidas, deje los extremos largos y utilícelos como tracción para tirar hacia abajo de la parte superior de la incisión. Si se usa una puntada continua, el extremo largo se puede usar de la misma manera. Luego retire la pinza hemostática y cierre completo. Esto asegura que todo el sitio de la escisión se haya cerrado con sutura.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Eliminación de acrocordones en la piel perianal

• Aconseje al paciente que se lave suavemente el área de tres a cuatro veces al día y después de la defecación con agua y jabón suave.
• Recetar un analgésico no estreñimiento (p. Ej., Ibuprofeno). Se puede usar un ungüento de xilocaína al 5% o un ungüento antibiótico para disminuir el malestar.
• Aconseje además al paciente que siga una dieta rica en fibra con suplementos comerciales de fibra y de cuatro a seis vasos de agua al día.
• El tiempo libre del trabajo suele ser mínimo y oscilaría entre 0 y 3 días, según la extensión de la escisión.
• El tiempo total de curación puede demorar hasta 6 semanas para una nueva cobertura completa de la piel.
• Informe al paciente que, por lo general, el malestar perianal estará presente durante una semana o menos.

Hemorroides externas trombosadas

• Recomiende que el paciente tome baños de asiento dos o tres veces al día durante 1 semana.
• Los analgésicos orales, las cremas anestésicas tópicas (p. Ej., Ungüento de xilocaína al 5%) y los ablandadores de heces son útiles.
• Se debe programar un examen de seguimiento durante 4 semanas.
• Haga hincapié en que el paciente debe evitar sentarse durante mucho tiempo en el inodoro para prevenir la trombosis recurrente.
• Explique al paciente que una dieta rica en líquidos y en volumen es esencial.

COMPLICACIONES

• Absceso perianal
  • Se puede desarrollar un absceso perianal en el sitio de la escisión de un apéndice cutáneo, aunque esto es poco común y ocurre menos del 5% de las veces. También se puede desarrollar un absceso después de la extirpación de una hemorroide. Si se produce un absceso, será necesario realizar una incisión y un drenaje adecuados.
• Fisura crónica
  • Si el acrocordón o el sitio de escisión de las hemorroides están muy cerca del borde anal, se puede desarrollar una fisura crónica, aunque esto es muy poco común. Si se desarrolla y persiste una fisura, se recomendaría una esfinterotomía lateral interna.
• Celulitis perianal
  • Esto ocurre raramente. Se proporciona tratamiento con terapia antibiótica adecuada.
• Complicaciones hemorrágicas
  • Puede ocurrir sangrado o hematoma dentro de las primeras 24 horas después del procedimiento.
• La escisión de etiquetas cutáneas o una hemorroide externa no debe alterar la continencia anal debido a la falta de participación de este procedimiento con los esfínteres anales.

REFERENCIAS

1. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, et al:Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy.Dis Colon Rectum. 35(5): pp. 477-481, May 1992

2. Corman ML:Colon and Rectal Surgery.Philadelphia, PA:JB Lippincott; 1998.

3. Hall JF:Modern management of hemorrhoidal disease.Gastroenterol Clin North Am. 42(4): pp. 759-772, December 2013

4. MacRae HM, McLeod RS:Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a meta-analysis.Dis Colon Rectum. 38(7): pp. 687-694, July 1995

5. Mazier W, Levien D, Luchtefeld M, Senagore A:Surgery of the Colon, Rectum, and Anus.Philadelphia, PA:WB Saunders; 1995.

6. Pfenninger JL, Zainea GC:Common anorectal conditions. Part I: symptoms and complaints.Am Fam Physician. 63(12): pp. 2391-2398, June 15, 2001

7. Pfenninger JL, Zainea GC:Common anorectal conditions. Part II: lesions.Am Fam Physician. 64(1): pp. 77-88, July 1, 2001

8. Schrock TR:Examination of the anorectum, rigid sigmoidoscopy, flexible sigmoidoscopy, and diseases of the anorectum.InSleisenger MH, Fordtram JC:Gastrointestinal Disease.4thed.Philadelphia, PA:WB Saunders; 1989.

9. Standards Task Force of American Society of Colon and Rectal Surgeons:Practice parameters for the treatment of hemorrhoids.Dis Colon Rectum. 36(12): pp. 1118-1120, December 1993

10. Surrell JA:Removal of Perianal Skin Tags.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4ed.Phildelphia PA:Elsevier, Inc; 2020: pp. 607-609.

11. Zainea GG, Pfenninger JL:Office Treatment of Hemorrhoids.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 596-606.