Implantación de desfibriladores cardioversores

INTRODUCCIÓN

En los EE. UU., Se estima que hay entre 300.000 y 350.000 episodios de muerte cardíaca súbita (MSC) al año. Los estudios prospectivos sugieren que la SCD representa aproximadamente el 50% de las muertes por enfermedad cardíaca y que la SCD ocurre con mayor frecuencia dentro de la primera hora después de la aparición de los síntomas, a menudo de forma instantánea. El predictor conocido más poderoso de MSC es la presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida, y el mayor riesgo ocurre con FEVI ≤ 35%. La prevención y/o el tratamiento rápido de las arritmias ventriculares malignas son clave para una supervivencia de calidad a largo plazo después de la ECF.

La ECF es una de las principales causas de muerte médica en atletas jóvenes, con una incidencia estimada de 1: 50.000 a 1: 80.000. La SCD es más alta en atletas masculinos, jugadores de baloncesto y afroamericanos. Se ha pensado que la causa más común de MSC en atletas es la miocardiopatía hipertrófica; sin embargo, el hallazgo de autopsia más común en individuos jóvenes con MSC es un corazón estructuralmente normal.

Los ensayos clínicos han demostrado un beneficio relativo de la terapia con desfibrilador implantable sobre el tratamiento médico en aquellos con un paro cardíaco previo y para la prevención primaria de la ECF en poblaciones de alto riesgo. Por tanto, los desfibriladores automáticos implantables (DAI) se han convertido en la terapia preferida para los supervivientes de MSC con riesgo de recurrencia, para pacientes con episodios de taquicardia ventricular (TV) hemodinámicamente significativa y para la prevención primaria en pacientes con características de alto riesgo.

INDICACIONES

Directrices de ACC/AHA/HRS para el uso de ICD:

Indicaciones de clase I (condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo general de que el dispositivo es útil y eficaz)

• Sobrevivientes de un paro cardíaco causado por fibrilación ventricular (FV) o TV sostenida hemodinámicamente inestable después de la exclusión de causas reversibles
• Cardiopatía estructural o cardiopatía congénita y TV
• Síncope de origen indeterminado con TV o FV clínicamente relevante y hemodinámicamente significativa inducida durante el estudio electrofisiológico
• FEVI ≤ 35% causada por infarto de miocardio (IM) previo al menos 40 días después del IM y al menos 90 días después de la revascularización, y con clase funcional II o III de la New York Heart Association (NYHA)
• Miocardiopatía dilatada no isquémica con FEVI ≤ 35% y clase funcional II o III de la NYHA
• FEVI causada por IM previo de ≤ 30% al menos 40 días después del IM en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional I de la NYHA
• TV no sostenida causada por IM previo, FEVI ≤ 40% y FV inducible o TV sostenida en estudio electrofisiológico
• Pacientes con miocardiopatía hipertrófica que han sobrevivido a la MSC debido a arritmia ventricular o fibrilación ventricular, o que tienen taquicardia ventricular sostenida espontánea que causa síncope o compromiso hemodinámico.
• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y un aumento adicional del riesgo de MSC (MSC resucitada, TV sostenida, disfunción significativa del VD con FEVD o FEVI ≤ 35%)
• Pacientes con sarcoidosis cardíaca que han sufrido TV o son supervivientes de MSC, o tienen una FEVI ≤ 35%
• Pacientes con trastornos neuromusculares, se recomiendan los DAI para las mismas indicaciones que para los pacientes con miocardiopatía no isquémica.
• Pacientes con canalopatía cardíaca y ECF
• Pacientes de alto riesgo con QT prolongado y el betabloqueante es ineficaz o no se tolera, el ICD es una terapia recomendada
• Pacientes con taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica y TV sostenida recurrente o síncope, mientras reciben un betabloqueante de máxima tolerancia, el DAI es una terapia recomendada.
• Síndrome de Brugada con patrón electrocardiográfico de Brugada tipo I espontáneo y paro cardíaco, arritmia ventricular sostenida o antecedentes recientes presuntamente debidos a arritmia ventricular
• Pacientes con patrón de repolarización precoz en el ECG y paro cardíaco o arritmia ventricular sostenida
• Pacientes con síndrome de QT corto que tienen SCD o arritmia ventricular sostenida

Indicaciones de clase IIa (para las que existe evidencia contradictoria, pero el peso de la evidencia/opinión favorece la utilidad o la eficacia)

• Síncope inexplicable, disfunción significativa del ventrículo izquierdo (VI) y miocardiopatía dilatada no isquémica
• VT sostenida y función ventricular normal o casi normal
• Miocardiopatía hipertrófica en pacientes con cualquier factor de riesgo de MSC (p. Ej. Espesor máximo de la pared del VI ≥ 30 mm, CS en 1 o más parientes de primer grado presuntamente causados ​​por miocardiopatía hipertrófica, 1 o más episodios sicopales inexplicables en los 6 meses anteriores)
• Displasia/miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho del ventrículo derecho en pacientes con cualquier factor de riesgo de MSC
• Síndrome de QT largo en pacientes que experimentan síncope y/o TV mientras reciben betabloqueantes
• Pacientes no hospitalizados con síntomas de clase IV de la NYHA que son candidatos a trasplante de corazón o DAVI, o pacientes no hospitalizados con DAVI y arritmia ventricular sostenida
• Pacientes con miocardiopatía no isquémica debido a una mutación de Lamin A/C que tienen 2 o más factores de riesgo (taquicardia ventricular no sostenida, FEVI <45%, mutación sin sentido y sexo masculino)
• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y síncope presuntamente debidos a arritmia ventricular
• Síndrome de Brugada en pacientes que han tenido síncope o TV documentada que no ha resultado en paro cardíaco.
• TV polimórfica catecolaminérgica en pacientes que han tenido síncope y/o TV sostenida documentada mientras recibían betabloqueantes
• Pacientes con sarcoidosis cardíaca que han sostenido TV o son sobrevivientes de MSC, o tienen una FEVI ≤ 35% que tienen síncope y/o evidencia de cicatriz miocárdica por resonancia magnética cardíaca o exploración PET y/o tienen indicaciones para marcapasos permanente, el DAI puede sé razonable
• Chagas disease
• Pacientes con distrofias musculares de Emery-Dreifuss y cinturas tipo IB con compromiso cardíaco progresivo
• Adultos con tetralogía de Fallot reparada y TV/FV inducible o TV sostenida espontánea
• Pacientes con cardiopatía congénita del adulto de complejidad moderada o grave reparada con scope inexplicable y disfunción ventricular al menos moderada o hipertrofia marcada, ya sea un estudio de DAI o EPS y la implantación de DAI para arritmia ventricular inducible es razonable

Indicaciones de clase IIb (la eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión).

• Cardiopatía no isquémica con FEVI ≤ 35% y clase funcional I de la NYHA
• Síndrome de QT largo asintomático, QTc en reposo> 500 ms mientras se recibe un betabloqueante, se puede considerar un DAI
• Síncope y cardiopatía estructural avanzada en pacientes en los que las investigaciones invasivas y no invasivas no logran definir una causa
• Miocardiopatía familiar asociada a ECF
• Compactación LV
• Pacientes reanimados de MSC debido a espasmo de la arteria coronaria si se espera una supervivencia significativa de ≥ 1 año
• Pacientes con miocardiopatía hipertrófica y TV no sostenida o una respuesta anormal de la presión al ejercicio pero sin otros factores de riesgo, se puede considerar el uso de ICD, pero el beneficio es incierto
• Los pacientes con miocarditis de células gigantes con FV o TV hemodinámicamente inestable y DAI pueden considerarse
• Pacientes s/p con trasplante de corazón y vasculopatía grave del injerto con disfunción del VI
• Pacientes con distrofia miotónica tipo I e indicación de marcapasos permanente y DAI pueden ser razonables
• Pacientes con cardiopatía congénita del adulto y disfunción grave del VI (FEVI <35%) y síntomas de insuficiencia cardíaca a pesar de la prescripción médica, o factores de riesgo adicionales, la implantación de un DAI puede ser razonable

CONTRAINDICACIONES

• Infección sospechada o confirmada en el momento del procedimiento.
• Riesgo de hemorragia por tiempo de protrombina sérica elevado, tiempo de tromboplastina parcial o trombocitopenia
• Rechazo del paciente

AHA/ACC/HRS afirma que las siguientes son situaciones en las que se ha demostrado que la implantación de un DAI no es útil o eficaz y, en algunos casos, incluso puede ser perjudicial.

• Pacientes sin una expectativa razonable de supervivencia con un estado funcional aceptable durante al menos 1 año, incluso si cumplen otros criterios de implantación
• TV o FV incesante
• Enfermedad psiquiátrica importante que puede agravarse con la implantación del dispositivo o que puede impedir el seguimiento necesario
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) refractaria a fármacos en pacientes no candidatos a trasplante cardíaco o terapia de resincronización cardíaca
• Cuando la TV o la FV son susceptibles de ablación quirúrgica o con catéter (es decir, TV del tracto de salida del ventrículo derecho, síndrome de Wolff-Parkinson-White).
• Taquiarritmias ventriculares causadas por un trastorno completamente reversible en ausencia de cardiopatía estructural

EQUIPO

• Máscara estéril, bata, guantes, cubrezapatos y sábana completa
• Antibióticos
  • IV
  • Riego
• Bandeja de instrumental quirúrgico (ver Figura 1)
  

  Figura 1. Bandeja de instrumentos. En el sentido de las agujas del reloj desde el centro: retractor autorretenedor Weitlaner (2), mosquito (3), mosquito en ángulo recto, tijeras de sutura, tijeras Metzenbaum, pinzas Adson con dientes, pinzas DeBakey, retractor Army/Navy. No se muestra: abrazaderas para toallas no penetrantes, mango de cuchillo con bloqueo de seguridad.

• Paños quirúrgicos estériles
• Solución antiséptica tópica quirúrgica
• Rotulador estéril
• Electrocauterio
• Sutura no absorbible
  • Anclaje de manguito en plomo (s)
  • Generador de ICD al músculo
• Sutura absorbible
  • Capa profunda
  • Subcutáneo
• Vendaje
  • Apósito no adhesivo
  • Adhesivo para la piel
  • Tiras adhesivas
• Equipo de monitoreo estándar: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso, parches de desfibrilador externo
• Carro de reanimación, que incluye equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador, succión
• Fuente de oxígeno y método de administración: mascarilla, cánula nasal
• Equipo de anestesia adecuado para apoyar la sedación consciente.
• Equipo para periférico IV
  • Preparación estéril (p. Ej., Alcohol)
  • Torniquete
  • Guantes estériles o no estériles
  • Catéter intravenoso (calibre 20 o más grande)
  • Jeringa pequeña para anestésico local con pequeña (aguja de calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
  • Líquidos intravenosos
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Vendaje para el sitio intravenoso después de la extracción
• Anestesia local
  • Lidocaína
  • Bupivacaína
• Kit de vaina introductora para cada cable
• Cable del ventrículo derecho
• Cable de la aurícula derecha
• Generador de pulso
• Programador de dispositivos y / o analizador de sistemas de estimulación con capacidad para realizar interrogatorios de derivaciones.
• Fluoroscopio

ANATOMÍA

Posición del generador de impulsos

• La colocación habitual es por vía subcutánea debajo de la grasa de la pared torácica, superficial a los músculos, en un bolsillo creado justo debajo de la clavícula en el lado de la mano no dominante del paciente.
• Se pueden realizar varias incisiones, incluidas las inferiores y paralelas a la clavícula, horizontales debajo de la clavícula o paralelas al surco deltopectoral (ver Figura 2). Para pacientes delgados o aquellos que prefieren una apariencia estética mejorada, se puede preferir una bolsa subpectoral, con el generador colocado entre los músculos pectoral mayor y menor (ver Figura 3).
  

  Figura 2. Hitos anatómicos. Contorno del esternón, manubrio, muesca supraesternal, borde inferior de la clavícula. Sitio de incisión propuesto representado por una línea transversal en el centro de la aguja.

  

  Figura 3. Corte sagital de la cintura escapular que muestra la anatomía superficial y profunda con la colocación de un generador de impulsos en el espacio subpectoral. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Terapia de resincronización, desfibrilación y estimulación cardíaca clínica, 4ª edición, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 504.)

"Anatomía" del dispositivo

• Los DAI tienen uno o dos cables colocados por vía intravenosa. Uno se inserta en el ventrículo derecho y, si se necesita estimulación o detección auricular, se inserta otro en la aurícula derecha (consulte la Figura 4). Todos los ICD tienen capacidad de estimulación y la capacidad de administrar terapia eléctrica (descarga) en configuraciones y energía programadas. El generador contiene una fuente de energía, generalmente una batería de litio, un condensador, un circuito de detección, un microprocesador, un circuito de salida, sensores de velocidad adaptativa y otros circuitos y sensores. El dispositivo también es capaz de almacenar información para su recuperación posterior sobre arritmias, modos de estimulación y terapias como descargas. La carcasa exterior del generador suele ser de titanio para minimizar la reacción inflamatoria.
  

  Figura 4. Desfibrilador implantable con cable colocado en el vértice del ventrículo derecho.

• Cada fabricante usa un programador diferente para sus dispositivos y los programadores no son intercambiables.

Las pruebas de diagnóstico del dispositivo incluyen varias pruebas estándar del funcionamiento del marcapasos:

• Detección: la capacidad del dispositivo para detectar la actividad cardíaca.
• Impedancia: prueba de integridad de los cables. Los aumentos repentinos o grandes en la impedancia del cable pueden indicar una fractura en un cable o un tornillo de fijación suelto, mientras que las disminuciones en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del cable.
• Umbral: La cantidad mínima de energía en voltios y ancho de pulso requerida para despolarizar de manera confiable la cámara que está siendo estimulada por el cable en cuestión. La programación de umbral adecuada establece un margen de seguridad apropiado para que se produzca una estimulación confiable, mientras se minimiza el consumo de energía innecesario para prolongar la vida útil de la batería.
• Examen de cualquier evento que se haya registrado y almacenado desde el último interrogatorio del dispositivo, como episodios de taquicardia, bradicardia, terapias administradas u otros eventos. La correlación de los eventos registrados con los síntomas puede ayudar en el diagnóstico de afecciones cardíacas.
• Porcentaje de tiempo que el paciente está estimulado: la función del marcapasos leerá el porcentaje de tiempo en AS-VS (detectado auricular, detectado ventricular), AS-VP (detectado auricular, estimulado ventricular), AP-VS y AP -Modos VS.

Acceso vascular para cables

• El acceso vascular suele ser a través de las venas subclavia, axilar, cefálica o yugular interna (ver Figura 5).
  

  Figura 5. Sistema venoso del brazo izquierdo, incluidas las venas subclavia, axilar y cefálica. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 780.)

  • Anatomía de la vena subclavia (ver Figura 6). La vena subclavia es una continuación de la vena axilar desde la región del hombro. Se extiende desde el borde exterior de la primera costilla hasta el borde medial del músculo escaleno anterior, donde se une a la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. La clavícula se encuentra anterior a la vena y la pleura pulmonar generalmente se encuentra justo debajo de ella. La arteria subclavia se encuentra postero-superior a la vena y se puede ingresar fácilmente con la aguja exploradora cuando se busca el acceso a la vena subclavia.
    

    Figura 6. La anatomía detallada del tórax anterolateral demuestra la relación de las venas axilar, subclavia y cefálica con el sistema musculoesquelético. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Terapia de estimulación cardíaca clínica, desfibrilación y resincronización, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 454.)

  • Anatomía de la vena axilar. La vena axilar es una continuación de la vena basílica desde la extremidad superior. Comienza en el borde inferior del tendón redondo mayor y se convierte en la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla. La vena axilar se encuentra posterior a los músculos pectoral mayor y menor. Medial a la apófisis coracoides, la vena axilar está cubierta solo por la cabeza clavicular del músculo pectoral mayor.
  • Anatomía de la vena cefálica (consulte la Figura 7). La vena cefálica asciende por la extremidad superior a lo largo del borde lateral del músculo bíceps braquial y continúa a través de la almohadilla de grasa en el surco deltopectoral formado por el borde lateral de la cabeza clavicular del músculo pectoral y el borde medial del músculo deltoides anterior. Atraviesa la fascia coracoclavicular y termina en la vena axilar medial al borde medial de la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides.
    

    Figura 7. Entrada de la vena cefálica a la vena axilar. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 456.)

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento:

• Comuníquese con el paciente e infórmele sobre los medicamentos para el corazón que debe tomar o retener el día del procedimiento.
• El paciente debe ser NPO durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
• **OBTENGA EL CONSENTIMIENTO** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno y los parches de desfibrilación.
• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Aplicar oxígeno suplementario.
• **Precauciones universales** Con guantes, inicie la vía intravenosa periférica.
• **Técnica estéril** Las áreas de acceso se preparan con una solución estéril y se cubren con campos quirúrgicos estériles.
• **Precauciones universales** Póngase protección ocular adecuada, mascarilla, gorro quirúrgico, cubrezapatos, luego bata y guantes esterilizados.
• **Tiempo de espera** Completa un tiempo de espera.
• Se deben administrar antibióticos por vía intravenosa en el plazo de 1 hora después de la incisión.
• Marque los puntos de referencia anatómicos (escotadura supraesternal, clavícula, surco deltopectoral).
• Marque la ubicación de la incisión con un rotulador estéril.
• Administrar anestesia local e iniciar la sedación consciente.
• Realice una incisión en la piel de la longitud adecuada para acomodar el generador de DAI.
• Aplique un retractor autorretenible (p. Ej., Weitlaner) y diseccione con electrocauterio, disección cortante o roma para exponer la fascia del pectoral mayor.
• Diseccionar tejido al nivel de la fascia del pectoral mayor lo suficiente para acomodar el generador de DAI y los cables.
• Asegure una hemostasia adecuada de todos los tejidos disecados.
• Coloque al paciente debajo del intensificador de imágenes fluoroscópicas de manera que el sitio de acceso vascular previsto esté centrado dentro de la imagen.
• Obtenga acceso vascular (vena subclavia o axilar) bajo guía fluoroscópica utilizando la aguja de calibre 18 y la jeringa de punta deslizante suministrada con el kit de la vaina introductora.

• Perlas clínicas:

  Haga avanzar la guía a través de la aguja bajo guía fluoroscópica hasta la cavidad media de la aurícula derecha, asegurándose de que la guía esté en el lado derecho de las vértebras, lo que confirma el acceso venoso y no arterial.

• Retire la aguja, dejando la guía en su lugar.
• Haga avanzar una vaina desprendible con introductor sobre el alambre guía bajo guía fluoroscópica.
• Retire el introductor y el alambre guía de la funda.
• Inserte el cable del desfibrilador a través de la vaina y avance hasta la aurícula derecha bajo guía fluoroscópica continua.
• Retire el estilete del cable y forme una curva en el extremo distal del estilete con una jeringa para facilitar el avance del cable a través de la válvula tricúspide.
• Si el paciente tiene un bloqueo de rama izquierdo subyacente, esté preparado para la estimulación de emergencia a través del cable, en caso de que el cable "golpee" inadvertidamente el haz derecho, lo que resultará en un bloqueo cardíaco completo.
• Haga avanzar el cable del desfibrilador a través de la válvula tricúspide y hacia el tracto de salida del ventrículo derecho bajo guía fluoroscópica continua.
• Retire el estilete curvo del cable del ventrículo derecho.
• Inserte un estilete recto suave en la punta del cable del desfibrilador bajo guía fluoroscópica.
• Retire lentamente el cable hasta que la punta del cable caiga y apunte hacia el vértice del ventrículo derecho.
• Haga avanzar con cuidado el cable bajo guía fluoroscópica continua hasta que la punta del cable entre en contacto con el miocardio, con el estilete justo antes de la punta.
• Confirme que el cable está ubicado en el vértice del ventrículo derecho observando el cable en las proyecciones fluoroscópicas del oblicuo anterior derecho e izquierdo.
• Despliegue el tornillo de fijación activo del cable bajo guía fluoroscópica con el máximo aumento.
• Retire el estilete aproximadamente de 7 a 10 cm y haga avanzar el cable bajo una vista fluoroscópica normal para proporcionar redundancia y evitar que se suelte.
• Conecte los cables de estimulación de cocodrilo al cable; compruebe la sensibilidad, la impedancia y el umbral de estimulación.
• Retire la vaina rompiendo la válvula hemostática y separando simultáneamente los dos lados hasta que se retire del paciente.
• Ajuste la redundancia del cable del desfibrilador a la cantidad deseada y retire el estilete del cable. Confirme la cantidad deseada de redundancia por fluoroscopia.
• Ancle el cable del desfibrilador al músculo pectoral mayor utilizando el manguito de anclaje adjunto y dos o tres suturas no absorbibles independientes.
• Confirme fluoroscópicamente que existe una redundancia adecuada después de anclar el cable.
• Vuelva a comprobar el umbral de detección, impedancia y estimulación del cable una vez anclado.
• Conecte el cable del desfibrilador al generador de desfibrilador.

  Perlas clínicas:

  Confirme la posición de las bobinas sensorial y proximal y distal en los puertos correspondientes del bloque del cabezal.

• Irrigar la bolsa con solución antibiótica y confirmar la hemostasia.
• Coloque el generador de desfibrilador dentro del bolsillo y coloque con cuidado la parte redundante del cable detrás del generador de desfibrilador.
• Ancle el generador de desfibrilador al músculo pectoral mayor con una sutura no absorbible.
• Inspeccione todo el sistema ICD con fluoroscopia desde el generador hasta las puntas de ambos cables para asegurarse de que la redundancia del cable, la posición del cable y la posición del generador y los cables dentro del bolsillo sean las adecuadas.
• Cierre las capas más profundas con dos o tres capas de sutura absorbible en forma interrumpida o continua.
• Realice recuentos de esponjas, agujas e instrumentos para confirmar que no se han dejado objetos extraños en el paciente.
• Si se va a realizar una prueba de umbral de desfibrilación, asegúrese de que el paciente esté sedado adecuadamente. Confirme que los desfibriladores de rescate de respaldo y el personal estén preparados si fallan las descargas internas. Realice una prueba de umbral de desfibrilación mediante descargas en T o inducciones de 50 Hz. Asegúrese de que el paciente esté hemodinámicamente estable después de la prueba.
• Cierre la piel con una sola capa de sutura absorbible en forma subcuticular continua.
• Aplique tiras adhesivas o adhesivo para la piel y cubra la incisión con un apósito estéril.
• Retire los campos estériles y transfiera al paciente a la unidad de monitorización posterior al procedimiento.
• Programe el generador de desfibrilador a la configuración final.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Transfiera al paciente a un entorno de monitorización posterior al procedimiento adecuado.
• Controle la recuperación de la sedación consciente, incluido el estado respiratorio, la presión arterial, la saturación de oxígeno y el ritmo cardíaco.
• Obtenga una radiografía de tórax para descartar neumotórax y documente la redundancia adecuada de los cables.
• Monitoree el sitio de la pared torácica para comprobar la hemostasia.
• Monitoree al paciente para controlar adecuadamente el dolor.
• Muchos operadores hacen que el paciente use un cabestrillo en el brazo ipsilateral durante la noche.
• En un plazo de 24 horas, realice una interrogación completa del sistema ICD para evaluar los cambios en la detección y la estimulación que puedan indicar un desplazamiento agudo del cable.
• Indique al paciente al momento del alta que llame si nota hinchazón, enrojecimiento o aumento de hematomas en el bolsillo de inserción.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la sedación

• Depresión respiratoria
• Aspiración
• Descompensación de insuficiencia cardíaca aguda
• Reacción a la medicación

Complicaciones de la inserción

• Dolor de bolsillo (ocurre inicialmente en la mayoría de los pacientes)
• Hematoma de bolsa o hemorragia (algo de equimosis es común después de la colocación).
• Neumotórax o inestabilidad hemodinámica (0,5% -2%)

Complicaciones menos frecuentes

• Arritmias con avance de las derivaciones
• Embolia gaseosa
• Reacción adversa al anestésico local.
• Reacción adversa a la administración de antibióticos.
• Pericarditis, derrame pericárdico o taponamiento cardíaco asociado con perforación del cable
• Trombosis de la vena subclavia (generalmente asintomática)
• Desplazamiento de plomo
• Inversión del cable dentro del bloque de encabezado del generador de desfibrilador
• Infección del dispositivo o celulitis superficial
• Daño al aislamiento de los cables
• Daño de la válvula tricúspide
• Estimulación extracardíaca (p. Ej., Estimulación diafragmática por dispositivo)
• Falla del dispositivo para terminar la FV durante la prueba del umbral de desfibrilación
• Actividad eléctrica sin pulso inmediatamente después de la prueba del umbral de desfibrilación

Complicaciones a largo plazo

• La infección ocurre a una tasa de alrededor del 1% por año.
• Los desprendimientos de plomo se informan a una tasa del 1% al 2% por año.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La radiografía de tórax debe mostrar posiciones estables de los cables.
• Idealmente, la derivación del ventrículo derecho debería tener ondas R de> 5-7 mV y un umbral <1 V a 0,5 mseg.

Problemas encontrados durante la evaluación inicial (posterior a la implantación) de un DAI:

• La falta de captura se define como un estímulo de estimulación sin despolarización cardíaca posterior. Esto se debe con mayor frecuencia al desplazamiento del cable o al aumento del umbral de estimulación. Las salidas de estimulación deben programarse al menos 2 × voltaje umbral o 3 × ancho de pulso umbral. En el contexto de isquemia, anomalías electrolíticas o efectos de fármacos, el umbral de estimulación puede cambiar de manera significativa.
• La falta de estimulación se debe comúnmente a la sobredetección de señales fisiológicas o no fisiológicas, lo que da como resultado la inhibición de la producción de estimulación.
• La impedancia alta del cable sugiere una fractura del cable o un tornillo de fijación flojo en la conexión del cable al generador.
• La baja impedancia del cable sugiere una ruptura del aislamiento.
• Es raro que no se termine una arritmia inducida después de la administración de dos descargas de alta energía, pero la falla puede deberse a una subdetección de la arritmia, una energía administrada inadecuada, un vector de descarga deficiente, un ventrículo izquierdo dilatado o una falla del sistema. obtenga una evaluación de la posición del cable, el contacto del cable, la detección y las impedancias, la energía de descarga programada y la forma de onda de descarga programada.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Se prefieren los DAI a la terapia médica para la prevención secundaria de la ECF después de la supervivencia de un paro cardíaco. Los ensayos de prevención secundaria han demostrado una reducción del riesgo relativo del 50% en la ECF y una reducción del riesgo relativo del 25% en la mortalidad por todas las causas con la terapia con DAI.
• Varios estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de la terapia con DAI para la prevención primaria en personas con miocardiopatía con una reducción del riesgo relativo del 23% al 59% en la mortalidad por todas las causas con la terapia con DAI.
• Los factores de riesgo de FV/TV en el futuro en la miocardiopatía hipertrófica incluyen FV/TV previa, síncope, TV no sostenida, antecedentes familiares de SCD, grosor del VI ≥ 30 mm y respuesta atenuada de la presión arterial al ejercicio.
• Los factores de riesgo de FV/TV futura en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho incluyen FV/TV previa, síncope, inducibilidad de FV/TV en el estudio electrofisiológico, afectación del VI y afectación extensa del VD.
• Los factores de riesgo de FV/TV en el futuro en personas con canalopatías iónicas varían según el síndrome, pero la FV/TV y el síncope previos confieren el mayor riesgo.

REFERENCIAS

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