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Implantación de marcapasos biventricular o desfibrilador automático implantable

INTRODUCCIÓN

Los patrones de conducción eléctrica ventricular alterados debido a bloqueos de rama ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y se asocian con un aumento de la mortalidad. Las interrupciones de la sincronización eléctrica dan como resultado un funcionamiento mecánico desorganizado de las cámaras cardíacas y una remodelación ventricular anormal y empeoran la insuficiencia cardíaca en muchos pacientes. Se ha demostrado que la estimulación biventricular (también conocida como terapia de resincronización cardíaca o TRC) da como resultado una mejora sostenida en la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la fracción de eyección, el tamaño del ventrículo izquierdo y la mortalidad en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca.

La estimulación biventricular implica la implantación de dos o tres cables eléctricos acoplados a un generador de impulsos. Los tres cables se colocan a través de un acceso venoso estándar en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el seno coronario (para estimular el ventrículo izquierdo). Si el paciente tiene fibrilación auricular, el cable auricular no se coloca y solo se utilizan dos cables. El procedimiento implica el uso de fluoroscopia y venografía de contraste para delinear la anatomía del seno coronario y determinar qué rama venosa debe usarse.

INDICACIONES

  • Insuficiencia cardíaca (IC) de clase II-IV de la NYHA: fracción de eyección (FE) ≤35%, miocardiopatía isquémica o no isquémica, bloqueo de rama izquierda (BRI) con QRS ≥120 mseg (preferiblemente ≥150 mseg) o estimulación ventricular frecuente (> 40% )
  • HF clase III/IV de la NYHA: fracción de eyección (FE) ≤35%, miocardiopatía isquémica o no isquémica, sin BRI con QRS ≥120 mseg (preferiblemente ≥150 mseg)
  • IC Clase I de la NYHA: FE ≤ 30%, miocardiopatía isquémica, bloqueo de rama izquierda (BRI) y QRS ≥ 150 mseg, preferiblemente en ritmo sinusal normal
  • HF clase II de la NYHA: FE ≤35%, sin BRI y QRS ≥150 mseg, preferiblemente en ritmo sinusal normal

Las indicaciones recientemente publicadas para la terapia con TRC de la Sociedad Europea de Cardiología incluyen:

  • Recomendado para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con una duración de QRS ≥ 150 ms y morfología QRS BRI, y con FEVI ≤ 35% a pesar del tratamiento médico óptimo (OMT) para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad (evidencia Clase I Nivel A)
  • Debe considerarse en pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con una duración de QRS ≥ 150 ms y morfología QRS sin BRI con FEVI ≤ 35% a pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad (evidencia de Clase IIa Nivel B)
  • Recomendado para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con una duración de QRS de 130-149ms y morfología QRS BRI y con FEVI <35% a pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad (evidencia Clase I Nivel B)
  • Puede considerarse para pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal con una duración de QRS de 130-149ms y morfología QRS sin BRI y con FEVI <35% a pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad (Clase IIb, Nivel de evidencia B)
  • Se recomienda la TRC en lugar de la estimulación del VD para pacientes con IC y fracción de eyección reducida (HFrEF) independientemente de la clase de la NYHA que tengan indicación de estimulación ventricular y bloqueo AV de alto grado, con el fin de reducir la morbilidad. Esto incluye a pacientes con fibrilación auricular (FA). (Evidencia Clase I, Nivel A)
  • La TRC debe ser considerada para pacientes con FEVI ≤35% y Clase III-IV de la NYHA a pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad, si están en FA y tienen una duración QRUS ≥ 130 ms, proporcionó una estrategia para soportar bi -se encuentra en su lugar la captura ventricular o se espera que el paciente vuelva al ritmo sinusal. (Evidencia de Clase IIa, Nivel B)
  • Los pacientes con HFrEF que han recibido un marcapasos convencional o DAI y posteriormente desarrollan un empeoramiento de la HF a pesar de OMT y que tienen una alta proporción de estimulación del VD, pueden considerarse para actualizar a TRC. Esto no se aplica a pacientes con IC estable. (Evidencia de clase IIb, nivel B)

CONTRAINDICACIONES

  • NYHA Clase I/II: sin BRI y QRS <150 mseg.
  • Infección, confirmada o sospechada, en el momento del procedimiento.
  • Coagulopatía (tiempo de protrombina sérica elevado, tiempo de tromboplastina parcial o trombocitopenia)
  • Durante la descompensación de la insuficiencia cardíaca aguda, la inestabilidad hemodinámica o el infarto agudo de miocardio
  • Si el estado funcional y la esperanza de vida están limitados por afecciones no cardíacas
  • Rechazo del paciente

EQUIPO

  • Máscara, bata, guantes y paño estériles
  • Antibióticos
    • IV
    • Riego
  • Bandeja de instrumental quirúrgico
  • Paños quirúrgicos
  • Solución antiséptica tópica quirúrgica
  • Rotulador
  • Máquina de electrocauterio
  • Cables de estimulación y analizador del sistema de estimulación para probar los cables
  • Sutura
    • Capa profunda
    • Subcutáneo
  • Vendaje
    • Apósito no adhesivo
    • Adhesivo para la piel
    • Tiras adhesivas
  • Equipo de monitoreo estándar: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso, parches de desfibrilador externo y capacidad de estimulación externa
  • Carro de reanimación, que incluye equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador, succión
  • Equipo de anestesia adecuado para soportar la sedación consciente o la anestesia general.
  • Fuente de oxígeno suplementario y método de administración al paciente (puntas nasales, mascarilla)
  • Equipo para periférico IV
    • Solución de preparación estéril (p. Ej., Alcohol)
    • Torniquete
    • Guantes estériles o no estériles
    • Catéter intravenoso (calibre 20 o más grande)
    • Jeringa pequeña para anestésico local con pequeña (aguja de calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
    • Líquidos intravenosos
    • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
    • Vendaje para el sitio de la vía intravenosa después de la extracción.
  • Anestesia local
    • Lidocaína
    • Bupivacaína
  • Kit de vaina introductora para cada cable
  • Vainas de acceso al seno coronario, incluidas las vainas de guía internas
  • Catéter con punta de balón y contraste yodado
  • Alambres guía de varios tamaños y firmeza
  • Cable del ventrículo derecho
  • Cable de la aurícula derecha
  • Derivación del seno coronario
  • Generador de pulso
  • Programador de dispositivos y/o analizador de sistemas de estimulación con capacidad para realizar interrogatorios de derivaciones.
  • Fluoroscopio

ANATOMÍA

Posición del generador de impulsos

  • La colocación habitual es por vía subcutánea debajo de la grasa de la pared torácica, superficial a los músculos, en un bolsillo creado justo debajo de la clavícula en el lado de la mano no dominante del paciente.
  • Se pueden realizar varias incisiones, incluidas las inferiores y paralelas a la clavícula, horizontales debajo de la clavícula o paralelas al surco deltopectoral. Para pacientes delgados o aquellos que prefieren una apariencia estética mejorada, se puede preferir una bolsa subpectoral, con el generador colocado entre los músculos pectoral mayor y menor (ver Figura 1).

    Figura 1. Corte sagital de la cintura escapular que muestra la anatomía superficial y profunda con la colocación de un generador de impulsos en el espacio subpectoral. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Terapia de resincronización, desfibrilación y estimulación cardíaca clínica, 4ª edición, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 504.)

"Anatomía" del dispositivo

  • Los marcapasos biventriculares tienen tres derivaciones colocadas por vía transvenosa: una en el ventrículo derecho, una en la aurícula derecha y otra en una rama del seno coronario (ver Figuras 23). El seno coronario tiene una longitud de 2 a 3 cm y se encuentra en el surco auriculoventricular posterior detrás de la válvula mitral entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, antes de convertirse en la gran vena cardíaca. El ostium del seno coronario se encuentra en la aurícula derecha inferoposterior, donde se puede acceder a través de un catéter guiado introducido en el lado derecho del corazón. Existe una variabilidad individual significativa en el tamaño y el número de venas ramificadas fuera del seno coronario.

    Figura 2. Anatomía del seno coronario. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 982.)

    Figura 3. Radiografía de tórax del DAI biventricular que muestra el cable en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el seno coronario.

  • El generador contiene una fuente de energía, generalmente una batería de litio, un condensador, un circuito de detección, un microprocesador, un circuito de salida, sensores de velocidad adaptativa y otros circuitos y sensores. El dispositivo también es capaz de almacenar información para su recuperación posterior sobre arritmias, modos de estimulación y terapias como descargas. La carcasa exterior del generador suele ser de titanio para minimizar la reacción inflamatoria.
  • Cada fabricante usa un programador diferente para sus dispositivos y los programadores no son intercambiables. El generador de cada fabricante tiene un perfil físico ligeramente diferente. La radiografía de tórax generalmente puede revelar el fabricante, de modo que se pueda seleccionar el programador adecuado para el dispositivo.

Modos de marcapasos

  • Los marcapasos pueden programarse para detectar o ignorar señales eléctricas del corazón, enviar o inhibir estímulos eléctricos a las cámaras estimuladas y variar la frecuencia de estimulación para que corresponda con períodos de descanso y ejercicio, entre muchas funciones. Una nomenclatura estándar para los modos de estimulación utiliza un código de 4 o 5 letras y se resume en la Tabla 1La evaluación diagnóstica de los cables durante la implantación y el seguimiento incluye varias pruebas estándar:

    Tabla 1.

    • Detección : la capacidad del dispositivo para detectar la actividad cardíaca intrínseca.
    • Impedancia : prueba de integridad de los cables. Los aumentos repentinos o grandes en la impedancia del cable pueden indicar una fractura en un cable o un tornillo de fijación suelto, mientras que las disminuciones en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del cable.
    • Umbral : La cantidad mínima de energía en voltios y ancho de pulso requerida para despolarizar de manera confiable la cámara que está siendo estimulada por el cable en cuestión. La determinación del umbral permite la configuración de salida adecuada para establecer un margen de seguridad apropiado para una estimulación confiable, al tiempo que minimiza el consumo de energía innecesario para prolongar la vida útil de la batería.

Acceso vascular para cables

  • El acceso vascular suele ser a través de las venas axilar, subclavia o cefálica (véanse las Figuras 45).

    Figura 4. Sistema venoso del brazo izquierdo, incluidas las venas subclavia, axilar y cefálica. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 780.)

    Figura 5. La anatomía detallada del tórax anterolateral demuestra la relación de las venas axilar, subclavia y cefálica con el sistema musculoesquelético. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Terapia de estimulación cardíaca clínica, desfibrilación y resincronización, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 454.)

    • Anatomía de la vena axilar. La vena axilar es la continuación de la vena basílica del brazo. Comienza en el tendón redondo mayor y el músculo dorsal ancho y continúa convirtiéndose en la vena subclavia en la primera costilla. Suele ser anterior e inferior a la arteria axilar y se encuentra debajo de los músculos pectoral mayor y menor.
    • Anatomía de la vena subclavia. La vena subclavia es una continuación de la vena axilar desde la región del hombro. Se extiende desde el borde exterior de la primera costilla hasta el borde medial del músculo escaleno anterior, donde se une a la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. La clavícula se encuentra anterior a la vena y la pleura pulmonar generalmente se encuentra justo debajo de ella. La arteria subclavia se encuentra posterior-superior a la vena.
    • Anatomía de la vena cefálica (consulte la Figura 6). La vena cefálica comienza cerca de la fosa antecubital y se extiende superficial y lateralmente por el brazo a lo largo del borde exterior del músculo bíceps. Atraviesa el surco entre los músculos deltoides y pectoral mayor y drena hacia la vena axilar cerca de la apófisis coracoides (ver Figura 6).

      Figura 6. Entrada de la vena cefálica a la vena axilar. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 456.)

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento:

  • Comuníquese con el paciente e infórmele sobre los medicamentos para el corazón que debe tomar o retener el día del procedimiento.
  • El paciente debe ser NPO durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

  • Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
  • **Obtenga el consentimiento** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
  • Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno y los parches de desfibrilación.
  • Coloque al paciente en decúbito supino.
  • Aplicar oxígeno suplementario.
  • **Precauciones universales** Con guantes, inicie la vía intravenosa periférica.
  • **Técnica estéril** Las áreas de acceso se preparan con solución estéril y se cubren con campos quirúrgicos estériles.
  • **Precauciones universales**  Póngase protección ocular adecuada, mascarilla, gorro quirúrgico, bata esterilizada y guantes.
  • **Tiempo de espera** Se debe completar un tiempo de espera.
  • Se deben administrar antibióticos por vía intravenosa en el plazo de 1 hora después de la incisión.
  • Marque los puntos de referencia anatómicos (escotadura supraesternal, clavícula, surco deltopectoral).
  • Marque la ubicación de la incisión con un rotulador.
  • Administre anestesia local e inicie la sedación consciente, si se utiliza.
  • Realice una incisión en la piel de la longitud adecuada para acomodar el marcapasos/generador de ICD.
  • Aplique un retractor autorretenible (p. Ej., Weitlaner) y diseccione con electrocauterio, disección cortante o roma para exponer la fascia del pectoral mayor.
  • Diseccionar tejido al nivel de la fascia del pectoral mayor lo suficiente como para acomodar el generador de marcapasos y los cables.
  • Asegure una hemostasia adecuada de todos los tejidos disecados.
  • Obtenga acceso vascular (vena subclavia o axilar) bajo guía fluoroscópica usando una aguja y una jeringa. En su lugar, se puede completar el corte directo de la vena cefálica.
  • Perlas clínicas:

    Haga avanzar la guía a través de la aguja bajo guía fluoroscópica hasta la cavidad media de la aurícula derecha, asegurándose de que la guía esté en el lado derecho de las vértebras, lo que confirma el acceso venoso y no arterial.

  • Retire la aguja, dejando la guía en su lugar. Asegure el cable guía a la lona con una abrazadera para mosquitos.
  • Obtenga un segundo y tercer lugar de acceso vascular bajo guía fluoroscópica con una aguja y una jeringa.
  • Haga avanzar una vaina desprendible con dilatador sobre una de las guías bajo guía fluoroscópica.
  • Retire el dilatador y la guía de la vaina.
  • Inserte el cable del ventrículo derecho a través de la vaina y hágalo avanzar hacia la aurícula derecha bajo guía fluoroscópica.
  • Retire el estilete del cable y forme una curva en el extremo distal del estilete para facilitar el avance del cable a través de la válvula tricúspide.
  • Perlas clínicas:

    Si el paciente tiene un bloqueo de rama izquierdo subyacente, esté preparado para la estimulación de emergencia a través del cable en caso de que el cable “golpee” inadvertidamente el haz derecho y provoque un bloqueo cardíaco completo.

  • Haga avanzar el cable del ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y hacia el tracto de salida del ventrículo derecho bajo guía fluoroscópica continua.
  • Retire el estilete curvo del cable del ventrículo derecho.
  • Inserte un estilete recto suave en la punta del cable del ventrículo derecho bajo guía fluoroscópica.
  • Retire lentamente el cable hasta que la punta del cable caiga y apunte hacia el vértice del ventrículo derecho.
  • Haga avanzar con cuidado el cable bajo guía fluoroscópica continua hasta que la punta del cable entre en contacto con el miocardio, con el estilete justo antes de la punta.
  • Confirme que el cable está ubicado en el vértice del ventrículo derecho observando el cable en las proyecciones fluoroscópicas del oblicuo anterior derecho e izquierdo.
  • Despliegue el tornillo de fijación activo del cable bajo guía fluoroscópica con el máximo aumento.
  • Retire el estilete aproximadamente de 7 a 10 cm y avance el cable para proporcionar redundancia.
  • Conecte los cables de estimulación tipo cocodrilo al cable y compruebe la sensibilidad, la impedancia y el umbral de estimulación mediante el analizador del sistema de estimulación.
  • Retire la funda con visualización ocasional o continua del cable utilizando guía fluoroscópica para evitar que el cable retroceda con la funda.
  • Haga avanzar una vaina desprendible con introductor sobre el alambre guía restante bajo guía fluoroscópica.
  • Inserte una vaina de acceso al seno coronario sobre un alambre guía en el ventrículo derecho y tire hacia atrás en la aurícula derecha con un par de torsión en sentido antihorario.
  • Utilice la guía para sondear el ostium del seno coronario. Si esto no tiene éxito, se puede usar un catéter de electrofisiología u otras vainas para ingresar al seno coronario.
  • Haga avanzar la vaina exterior hacia el seno coronario.
  • Si se va a realizar un venograma con balón, haga avanzar un catéter con punta de balón en el seno coronario e inyecte contraste yodado a través del catéter, capturando la imagen en cineangiografía, desde una o dos vistas.
  • Haga avanzar el cable del seno coronario sobre un cable en la rama venosa seleccionada. Se pueden usar varias técnicas, como hacer avanzar la vaina externa o interna en la vena, usar alambres adicionales o venoplastia, para facilitar la colocación del cable, si el cable no avanza directamente hacia la vena deseada.
  • Conecte los cables de estimulación tipo cocodrilo al cable y compruebe la sensibilidad, la impedancia y el umbral de estimulación mediante el analizador del sistema de estimulación. Verifique varias configuraciones, incluidas punta a anillo, punta a bobina, anillo a bobina, etc. La estimulación del diafragma debe evaluarse con estimulación de alto rendimiento.
  • Retire la funda exterior
  • Con la cortadora de vaina, retire la vaina del seno coronario, con visualización ocasional o continua del cable bajo guía fluoroscópica.
  • Haga avanzar una vaina desprendible con introductor sobre el alambre guía restante bajo guía fluoroscópica.
  • Retire el introductor y el alambre guía de la funda.
  • Inserte el cable auricular a través de la vaina y hágalo avanzar hasta la aurícula derecha inferior bajo guía fluoroscópica continua.
  • Retire el estilete del cable y haga avanzar un estilete en J preformado en el cable bajo guía fluoroscópica.
  • Gire y retire con cuidado el cable bajo guía fluoroscópica continua hasta que encaje en la orejuela auricular derecha.
  • Despliegue el tornillo de fijación activo del cable bajo guía fluoroscópica con el máximo aumento.
  • Retire con cuidado el estilete aproximadamente 10 cm y haga avanzar el cable para proporcionar redundancia.
  • Conecte los cables de estimulación tipo cocodrilo al cable y compruebe la sensibilidad, la impedancia y el umbral de estimulación.
  • Retire la funda con visualización ocasional o continua del cable utilizando guía fluoroscópica para evitar que el cable retroceda con la funda.
  • Ajuste la redundancia de todos los cables a la cantidad deseada y retire los estiletes de los cables.
  • Conecte cada cable al músculo pectoral mayor utilizando el manguito de anclaje de cada cable y dos o tres suturas no absorbibles independientes.
  • Confirme fluoroscópicamente que existe una redundancia adecuada después de que se hayan anclado ambos cables.
  • Vuelva a comprobar el umbral de detección, impedancia y estimulación de cada cable una vez anclado.
  • Conecte los cables al generador de marcapasos.
  • Perlas clínicas:

    Confirme el número de serie de cada cable con su ubicación anatómica y posición dentro del bloque del cabezal del marcapasos.

  • Irrigar la bolsa con solución antibiótica y confirmar la hemostasia.
  • Coloque el generador en el bolsillo y coloque con cuidado la parte redundante de los cables detrás del generador.
  • Ancle el generador al músculo pectoral mayor con una sutura no absorbible.
  • Inspeccione todo el sistema de marcapasos desde el generador hasta las puntas de ambos cables para asegurarse de que la redundancia del cable, la posición del cable y la posición del generador y los cables dentro del bolsillo sean adecuadas.
  • Cierre las capas más profundas con dos o tres capas de sutura absorbible en forma interrumpida o continua.
  • Realice recuentos de esponjas, agujas e instrumentos para confirmar que no hayan quedado objetos extraños en el paciente.
  • Cierre la piel con una sola capa de sutura absorbible en forma subcuticular continua.
  • Aplique tiras adhesivas o adhesivo para la piel y cubra la incisión con un apósito estéril.
  • Retire los campos estériles y transfiera al paciente a la unidad de monitorización posterior al procedimiento.
  • Programe el marcapasos a la configuración final.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

  • Transfiera al paciente a un entorno de monitorización posterior al procedimiento adecuado.
  • Controle la recuperación de la sedación consciente, incluido el estado respiratorio, la presión arterial, la saturación de oxígeno y el ritmo cardíaco.
  • Monitoree el sitio de la pared torácica para comprobar la hemostasia.
  • Monitoree al paciente para controlar adecuadamente el dolor.
  • Cuando el paciente esté estable y despierto, retire la vía intravenosa y aplique un vendaje.
  • Indique al paciente que llame si nota hinchazón, enrojecimiento o aumento de hematomas en el bolsillo de inserción.
  • Concierte una cita de seguimiento en la clínica de cardiología.
  • Informe al paciente qué medicamentos debe reanudar y cuándo.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la sedación

  • Depresion respiratoria
  • Aspiración
  • Descompensación de insuficiencia cardíaca aguda
  • Reacción a la medicación

Complicaciones de la inserción

  • Dolor de bolsillo (ocurre inicialmente en la mayoría de los pacientes)
  • Sangrado o hematoma de bolsillo (es común que exista alguna equimosis después de la colocación).
  • Neumotórax o hemotórax (0,5% -2%)
  • Disección del seno coronario (0,1% -2%)
  • Estimulación extracardíaca (p. Ej., Estimulación diafragmática por dispositivo)

Complicaciones menos frecuentes

  • Arritmias con avance de las derivaciones
  • Embolia gaseosa
  • Reacción adversa al anestésico local.
  • Reacción adversa a la administración de antibióticos.
  • Pericarditis, derrame pericárdico o taponamiento cardíaco asociado con perforación del cable
  • Trombosis de la vena subclavia (generalmente asintomática)
  • Desplazamiento de plomo
  • Infección del dispositivo o celulitis superficial
  • Daño al aislamiento de los cables
  • Daño de la válvula tricúspide

ANÁLISIS DE RESULTADOS

  • La radiografía de tórax debe mostrar posiciones estables de los cables. El cable del seno coronario debe estar en una posición de cavidad basal o media, preferiblemente en la pared lateral o posterolateral.
  • Idealmente, el cable de la aurícula derecha debería tener ondas P> 1,5 mV y un umbral <1 V a 0,5 mseg. La derivación del ventrículo derecho debe tener ondas R de> 5-7 mV y un umbral <1 V a 0,5 mseg. El cable del ventrículo izquierdo tiene valores de onda R que no tienen relevancia clínica, ya que no son medidos por el dispositivo, y el umbral debe ser <1,5 V a 0,5 mseg.

Problemas encontrados durante la evaluación inicial (posterior a la implantación) de un marcapasos:

  • La falta de captura se define como un estímulo de estimulación sin despolarización cardíaca posterior. Esto se debe con mayor frecuencia al desprendimiento del cable o al aumento del umbral de estimulación. Las salidas de estimulación deben programarse al menos 2 × voltaje umbral o 3 × ancho de pulso umbral. En el contexto de isquemia, anomalías electrolíticas o efectos de fármacos, el umbral de estimulación puede cambiar de manera significativa.
  • La falta de estimulación se debe comúnmente a la sobredetección de señales fisiológicas o no fisiológicas, lo que da como resultado la inhibición de la producción de estimulación.
  • La impedancia alta del cable sugiere una fractura del cable o un tornillo de fijación flojo en la conexión del cable al generador.
  • La baja impedancia del cable sugiere una ruptura del aislamiento.

RESULTADOS Y PRUEBAS

  • La estimulación biventricular con y sin ICD en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III/IV de la NYHA se ha asociado con una reducción de la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardíaca y una mejora en la fracción de eyección y la capacidad de ejercicio en aproximadamente el 50% al 65% de los pacientes.
  • La estimulación biventricular con un DAI de clase I/II de la NYHA con miocardiopatía isquémica y miocardiopatía no isquémica de clase II de la NYHA ha demostrado una reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca y un aumento de la fracción de eyección. Puede haber una reducción en la mortalidad, observada en el ensayo RAFT1, pero esto no se observó en el ensayo MADIT-CRT2.
  • Aquellos con un QRS ≥ 150 mseg con un bloqueo de rama izquierda tienen la mayor probabilidad de beneficiarse.
  • La optimización para reducir la disincronía, con ecocardiografía o algoritmos basados ​​en dispositivos, puede ser beneficiosa para aumentar la tasa de respuesta, pero los datos son limitados.

REFERENCIAS

1Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al:ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons.Circulation. 117(21): pp. e350-e408, May 27, 2008

2Holzmeister J, Leclercq C:Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation therapy.Lancet. 378(9792): pp. 722-730, Aug 20, 2011

3Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al:Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events.N Engl J Med. 361(14): pp. 1329-1338, Oct 1, 2009

4Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al:2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur J Heart Fail. 18(8): pp. 891-975, Aug 2016

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6Swerdlow CD, Wang PJ, Zipes DP:Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia:Elsevier Inc; 2019: pp. 780-806.

7Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al:Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure.N Engl J Med. 363(25): pp. 2385-2395, Dec 16, 2010

8Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al:2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol. 60(14): pp. 1297-1313, Oct 2, 2012

9Worley SJ:Coronary sinus lead implantation.InEllenbogen KA, et al.:Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy.5thed.Philadelphia:Elsevier Inc; 2017: pp. 739-834.

10Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS:Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail. 21(10): pp. 1169-1186, 2019 Oct

11Abraham WT.:Devices for monitoring and managing heart failure.InZipes DP, et al.:Braunwald's Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadlephia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 543-552.

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Irrigación del ojo

INTRODUCCIÓN La irrigación del ojo es un procedimiento común que se realiza en clínicas o departamentos de emergencia después de una queja inicial de exposición ocular a sustancias químicas o fluidos corporales ( ver Figura 1 ).  La exposición a sustancias químicas  es una ocurrencia común tanto en el lugar de trabajo como en el hogar, y las quemaduras químicas oculares agudas representan entre el 11,5 y el 22,1% de las lesiones oculares.  El manejo inadecuado puede conducir a una discapacidad visual y ocular permanente.  Por lo tanto, es imperativo un tratamiento adecuado y oportuno. Figura 1.  Irrigación del ojo. INDICACIONES Exposición a sustancias químicas Eliminación de cuerpos extraños La irrigación se puede utilizar para eliminar cuerpos extraños sospechosos o identificados que no se pueden visualizar directamente o que son demasiado pequeños o numerosos para eliminarlos manualmente. Exposición a fluidos corporales Los patógenos transmitidos por la sangre...

Incisión y drenaje de abscesos cutáneos

INTRODUCCIÓN La incisión y el drenaje en el departamento de emergencias (SU) se realizan con mayor frecuencia para  los abscesos de tejidos blandos  ( Figura 1 ).  A diferencia de la mayoría de las enfermedades bacterianas, que generalmente se describen en términos de su agente etiológico, los abscesos cutáneos se describen mejor en términos de su ubicación. Figura 1.  Incisión y drenaje. La aparición y predominio de  Staphylococcus aureus  resistente  a meticilina  ( MRSA ) como causa de absceso cutáneo durante las últimas décadas requirió importantes revisiones en las guías de larga data para la administración de antibióticos.  A la luz de este cambio etiológico significativo, suponga que la causa de cada  absceso cutáneo  es MRSA hasta que se demuestre lo contrario. INDICACIONES La incisión quirúrgica y el drenaje es el tratamiento definitivo de un absceso de tejido blando;  los antibióticos solos son ineficaces.  El dr...

Catéter de Word para quiste de la glándula de Bartholin

INTRODUCCIÓN La simple incisión y el drenaje (I&D) de un quiste del conducto de Bartholin o un absceso de la glándula pueden producir resultados inmediatos con un alivio significativo del dolor, pero I&D no se acepta como la mejor práctica porque la recurrencia después de tal procedimiento es común.  Un  absceso quiste de Bartholin  se trata mejor con un  catéter de Word  que se utiliza para inducir la formación de un  tracto epitelizada  desde el vestíbulo vulvar al quiste, lo que permite el funcionamiento continuo de la glándula de Bartholin, un drenaje adecuado, y la recurrencia mínima (la tasa de recurrencia está entre el 2% y el 15%).  El catéter Word tiene un vástago corto de látex con un bulbo inflable en el extremo distal ( ver Figura 1 ) y se puede usar si hay un absceso o un quiste. Figura 1. Catéter de Word. Para los pacientes con quistes de Bartholin no inflamados y recurrentes, la  marsupialización  es una cura perma...