Implante de marcapasos auriculoventricular bicameral

INTRODUCCIÓN

Los marcapasos fueron uno de los avances cardiovasculares más importantes del siglo XX, y los cambios recientes han visto mejoras en la reducción del tamaño del dispositivo, el aumento de la vida útil de la batería y el desarrollo de nuevos algoritmos de estimulación. En la estimulación bicameral, los cables se colocan en dos cámaras del corazón, con un cable marcando el ritmo de la aurícula y el otro cable marcando el ritmo del ventrículo. Este tipo de estimulación imita más estrechamente la estimulación natural del corazón, con coordinación de las aurículas y los ventrículos, en comparación con la estimulación ventricular unicameral. La función básica de un marcapasos bicameral es monitorear el ritmo eléctrico nativo del corazón y estimular el corazón cuando hay anomalías en la conducción del nódulo sinusal o auriculoventricular (AV).

INDICACIONES (Tabla 1)

Tabla 1. Indicaciones de clase I y IIa para la estimulación permanente. (Adaptado de Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Annormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulación.27 de mayo de 2008; 117 (21): e350-408)

• Síndrome del seno enfermo (SSS), especialmente si la frecuencia cardíaca es <40 latidos/min
• Incompetencia cronotrópica
• Segundo grado, bloqueo AV tipo 2
• Bloqueo cardíaco completo (bloqueo AV de tercer grado)
• Fibrilación auricular con pausas ≥5 segundos
• Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 (AV Wenckebach), si hay síntomas
• Enfermedades neuromusculares, si hay anomalías en la conducción.

CONTRAINDICACIONES

• Infección en el momento del procedimiento
• Riesgo de hemorragia por tiempo de protrombina sérica elevado, tiempo de tromboplastina parcial o trombocitopenia
• Durante la descompensación por insuficiencia cardíaca aguda, inestabilidad hemodinámica o infarto agudo de miocardio.
• Bloqueo AV de primer grado asintomático
• SSS o bloqueo AV que se espera que se resuelva (p. Ej., Enfermedad de Lyme, toxicidad por fármacos)
• Debe esperar varios días después de la cirugía cardíaca si hay bradicardia/bloqueo AV para ver si el sistema eléctrico se normaliza.
• **PRECAUCIÓN** Si el paciente depende de un marcapasos, no lo realice sin un electrodo de estimulación temporal para proporcionar una frecuencia ventricular adecuada durante el procedimiento.

EQUIPO

• Máscara estéril, bata, guantes, cubrezapatos y sábana completa
• Antibióticos
  • IV
  • Riego
• Bandeja de instrumental quirúrgico (ver Figura 1)
  

  Figura 1. Bandeja de instrumentos. En el sentido de las agujas del reloj desde el centro: retractor autorretenedor Weitlaner (2), mosquito CVD classic (3), mosquito en ángulo recto, tijeras de sutura, tijeras Metzenbaum, pinzas Adson con dientes, pinzas Debakey, retractor Army/Navy. No se muestra: abrazaderas para toallas no penetrantes, mango de cuchillo con bloqueo de seguridad.

• Paños quirúrgicos
• Solución antiséptica tópica quirúrgica
• Rotulador
• Máquina de electrocauterio
• Cables de estimulación y analizador del sistema de estimulación para probar los cables
• Sutura no absorbible
  • Anclaje de manguito en plomo (s)
  • Generador de impulsos al músculo
• Sutura absorbible
  • Capa profunda
  • Subcutáneo
• Vendaje
  • Apósito para heridas no adherente
  • Adhesivo para la piel
  • Tiras adhesivas
• Equipo de monitoreo estándar: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso, parches de desfibrilador externo y capacidad de estimulación externa
• Carro de reanimación, que incluye equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador, succión
• Equipo de anestesia adecuado para apoyar la sedación consciente.
• Fuente de oxígeno suplementario y método de administración al paciente (puntas nasales, mascarilla)
• Equipo para periférico IV
  • Solución de preparación estéril (p. Ej., Alcohol)
  • Torniquete
  • Guantes estériles o no estériles
  • Catéter intravenoso (calibre 20 o más grande)
  • Jeringa pequeña para anestésico local con pequeña (aguja de calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
  • Líquidos intravenosos
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Vendaje para el sitio intravenoso después de la extracción
• Anestesia local
  • Lidocaína
  • Bupivacaína
• Kit de vaina introductora para cada cable
• Cable del ventrículo derecho
• Cable de la aurícula derecha
• Generador de pulso
• Programador de dispositivos
• Fluoroscopio

ANATOMÍA

Posición del generador de impulsos

• La colocación habitual es por vía subcutánea debajo de la grasa de la pared torácica, superficial a los músculos, en un bolsillo creado justo debajo de la clavícula en el lado de la mano no dominante del paciente.
• Se pueden realizar varias incisiones, incluidas las inferiores y paralelas a la clavícula, horizontales debajo de la clavícula o paralelas al surco deltopectoral (ver Figura 2). Para pacientes delgados o aquellos que prefieren una apariencia estética mejorada, se puede preferir una bolsa subpectoral, con el generador colocado entre los músculos pectoral mayor y menor (ver Figura 3).
  

  Figura 2. Hitos anatómicos. Contorno del esternón, manubrio, muesca supraesternal, borde inferior de la clavícula. Sitio de incisión propuesto representado por una línea transversal en el centro de la aguja.

  

  Figura 3. Corte sagital de la cintura escapular que muestra la anatomía superficial y profunda con la colocación de un generador de impulsos en el espacio subpectoral. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Terapia de resincronización, desfibrilación y estimulación cardíaca clínica, 4ª edición, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 504.)

"Anatomía" del dispositivo

• Los marcapasos bicamerales tienen dos cables colocados por vía transvenosa, uno en el ventrículo derecho y otro en la aurícula derecha (consulte la Figura 4). El generador contiene una fuente de alimentación (generalmente una batería de litio), un condensador, un circuito de detección, un microprocesador, un circuito de salida, sensores de velocidad adaptativa y otros circuitos y sensores. El dispositivo también es capaz de almacenar información sobre arritmias y modos de estimulación para recuperarla más tarde. La carcasa exterior del generador suele ser de titanio para minimizar las reacciones inflamatorias.
  

  Figura 4. Marcapasos permanente con derivaciones colocadas en la orejuela derecha y el vértice del ventrículo derecho.

• Cada fabricante usa un programador diferente para sus dispositivos y los programadores no son intercambiables.

Modos de marcapasos

• Los marcapasos se pueden programar para detectar o ignorar señales eléctricas del corazón, enviar o inhibir un estímulo eléctrico a una o ambas cámaras estimuladas y variar la frecuencia de estimulación durante el ejercicio, entre muchas funciones. Una nomenclatura estándar para los modos de estimulación usa un código de 4 o 5 letras y se resume en la Tabla 2
  

  Tabla 2.

La evaluación de diagnóstico y la programación del dispositivo incluyen el examen de varias pruebas estándar del funcionamiento del marcapasos:

• Detección: la capacidad del dispositivo para detectar la actividad cardíaca.
• Impedancia: prueba de integridad de los cables. Los aumentos repentinos o grandes en la impedancia del cable pueden indicar una fractura en un cable o un tornillo de fijación suelto, mientras que las disminuciones en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del cable.
• Umbral: La cantidad mínima de energía en voltios y ancho de pulso requerida para despolarizar de manera confiable la cámara que está siendo estimulada por el cable en cuestión. La programación de umbral adecuada establece un margen de seguridad apropiado para que se produzca una estimulación confiable, mientras se minimiza el consumo de energía innecesario para prolongar la vida útil de la batería.
• Examen de los eventos registrados y almacenados desde el último interrogatorio del dispositivo, como episodios de taquicardia o bradicardia, terapias administradas u otros eventos. La correlación de los eventos registrados con los síntomas puede ayudar en el diagnóstico de afecciones cardíacas.
• Porcentaje de tiempo que el paciente está estimulado: la función de marcapasos leerá el porcentaje de tiempo en los modos AS-VS (detección auricular, detección ventricular), AS-VP (detección auricular, estimulación ventricular), AP-VS y AP-VS.

Acceso vascular para cables

• El acceso vascular suele ser a través de la vena subclavia, axilar o cefálica (ver Figura 5).
  

  Figura 5. Sistema venoso del brazo izquierdo, incluidas las venas subclavia, axilar y cefálica. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 780.)

  • Anatomía de la vena subclavia (ver Figura 6). La vena subclavia es una continuación de la vena axilar desde la región del hombro. Se extiende desde el borde exterior de la primera costilla hasta el borde medial del músculo escaleno anterior, donde se une a la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. La clavícula se encuentra anterior a la vena y la pleura pulmonar generalmente se encuentra justo debajo de ella. La arteria subclavia se encuentra postero-superior a la vena y se puede ingresar fácilmente con la aguja exploradora cuando se busca el acceso a la vena subclavia.
    

    Figura 6. La anatomía detallada del tórax anterolateral demuestra la relación de las venas axilar, subclavia y cefálica con el sistema musculoesquelético. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Terapia de estimulación cardíaca clínica, desfibrilación y resincronización, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 454.)

  • Anatomía de la vena axilar. La vena axilar es una continuación de la vena basílica desde la extremidad superior. Comienza en el borde inferior del tendón redondo mayor y se convierte en la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla. La vena axilar se encuentra posterior a los músculos pectoral mayor y menor. Medial a la apófisis coracoides, la vena axilar está cubierta solo por la cabeza clavicular del músculo pectoral mayor.
  • Anatomía de la vena cefálica (consulte la Figura 7). La vena cefálica asciende por la extremidad superior a lo largo del borde lateral del músculo bíceps braquial y continúa a través de la almohadilla grasa en el surco deltopectoral formado por el borde lateral de la cabeza clavicular del músculo pectoral y el borde medial del músculo deltoides anterior. Atraviesa la fascia coracoclavicular y termina en la vena axilar medial al borde medial de la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides.
    

    Figura 7. Entrada de la vena cefálica a la vena axilar. (De Ellenbogen KA, Kay GN, Lau C y Wilkoff BL [eds]: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2011, página 456.)

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento:

• Comuníquese con el paciente e infórmele sobre los medicamentos para el corazón que debe tomar o retener el día del procedimiento.
• El paciente debe ser NPO durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
• ** Obtenga el consentimiento ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno y los parches de desfibrilación.
• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Aplicar oxígeno suplementario.
• ** Precauciones universales ** Con guantes, inicie la vía intravenosa periférica.
• ** Técnica estéril ** Las áreas de acceso se preparan con una solución estéril y se cubren con campos quirúrgicos estériles.
• ** Precauciones universales **  Póngase protección ocular adecuada, mascarilla, gorro quirúrgico, cubre zapatos, bata esterilizada y guantes.
• ** Tiempo de espera ** Completa un tiempo de espera.
• Marque los puntos de referencia anatómicos (escotadura supraesternal, clavícula, surco deltopectoral).
• Marque la ubicación de la incisión con un rotulador.
• Administrar anestesia local e iniciar la sedación consciente.
• Realice una incisión en la piel de la longitud adecuada para acomodar el generador de marcapasos.
• Aplique un retractor autorretenible (p. Ej., Weitlaner) y diseccione con electrocauterio, disección cortante o roma para exponer la fascia del pectoral mayor.
• Diseccionar tejido al nivel de la fascia del pectoral mayor lo suficiente como para acomodar el generador de marcapasos y los cables.
• Asegure una hemostasia adecuada de todos los tejidos disecados.
• Coloque al paciente debajo del intensificador de imágenes fluoroscópicas de manera que el sitio de acceso vascular previsto esté centrado dentro de la imagen.
• Obtenga acceso vascular (vena subclavia o axilar) bajo guía fluoroscópica utilizando la aguja de calibre 18 y la jeringa de punta deslizante suministrada con el kit de la vaina introductora.

• Perlas clínicas:

  Haga avanzar la guía a través de la aguja bajo guía fluoroscópica hasta la cavidad media de la aurícula derecha, asegurándose de que la guía esté en el lado derecho de las vértebras, lo que confirma el acceso venoso y no arterial.

• Retire la aguja, dejando la guía en su lugar.
• Asegure el cable guía a la lona con una abrazadera para mosquitos.
• Obtenga un segundo acceso vascular bajo guía fluoroscópica utilizando la aguja de calibre 18 y la jeringa de punta deslizante suministrada con el kit de la vaina introductora.
• Haga avanzar la guía a través de la aguja bajo guía fluoroscópica hasta la cavidad media de la aurícula derecha.
• Retire la aguja, dejando la guía en su lugar.
• Haga avanzar una vaina desprendible con introductor sobre una de las guías bajo guía fluoroscópica.
• Retire el introductor y el alambre guía de la funda.
• Inserte un cable ventricular a través de la vaina y hágalo avanzar hacia la aurícula derecha bajo guía fluoroscópica continua.
• Retire el estilete del cable y forme una curva en el extremo distal del estilete con una jeringa para facilitar el avance del cable a través de la válvula tricúspide.
• ** PRECAUCIÓN ** Si el paciente tiene un bloqueo de rama izquierdo subyacente, esté preparado para realizar una estimulación de emergencia a través del cable, en caso de que el cable “golpee” inadvertidamente el haz derecho y provoque un bloqueo cardíaco completo.
• Haga avanzar el cable del ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y hacia el tracto de salida del ventrículo derecho bajo guía fluoroscópica continua.
• Retire el estilete curvo del cable del ventrículo derecho.
• Inserte un estilete recto suave en la punta del cable del ventrículo derecho bajo guía fluoroscópica.
• Retire lentamente el cable hasta que la punta del cable caiga y apunte hacia el vértice del ventrículo derecho.
• Haga avanzar con cuidado el cable bajo guía fluoroscópica continua hasta que la punta del cable entre en contacto con el miocardio.
• Confirme que el cable está ubicado en el vértice del ventrículo derecho observando el cable en las proyecciones fluoroscópicas del oblicuo anterior derecho e izquierdo.
• Despliegue el tornillo de fijación activo del cable bajo guía fluoroscópica con el máximo aumento.
• Retire el estilete aproximadamente de 7 a 10 cm y haga avanzar el cable bajo una vista fluoroscópica normal para proporcionar redundancia y evitar que se salga.
• Conecte los cables de estimulación tipo cocodrilo al cable y compruebe la sensibilidad, la impedancia y el umbral de estimulación.
• Retire la funda rompiendo la válvula hemostática y separando simultáneamente los dos lados hasta que la válvula se retire del paciente.
• Ajuste la redundancia del cable, pero no retire el estilete hasta que el cable auricular esté colocado.
• Haga avanzar una vaina desprendible con introductor sobre el alambre guía restante bajo guía fluoroscópica.
• Retire el introductor y el alambre guía de la funda.
• Inserte el cable auricular a través de la vaina y hágalo avanzar hasta la aurícula derecha inferior bajo guía fluoroscópica continua.
• Retire el estilete del cable y haga avanzar un estilete en J preformado en el cable bajo guía fluoroscópica.
• Maniobre con cuidado el cable bajo guía fluoroscópica continua hasta que encaje en la orejuela auricular derecha.
• Despliegue el tornillo de fijación activo del cable bajo guía fluoroscópica con el máximo aumento.
• Retire con cuidado el estilete aproximadamente 10 cm y haga avanzar el cable bajo una vista fluoroscópica normal para evitar que el estilete empuje el cable contra el miocardio y para proporcionar redundancia para evitar que se salga.
• Conecte los cables de estimulación tipo cocodrilo al cable y compruebe la sensibilidad, la impedancia y el umbral de estimulación.
• Retire la funda.
• Ajuste la redundancia de ambos cables a la cantidad deseada y retire los estiletes de los cables.
• Ancle cada cable al músculo pectoral mayor utilizando el manguito de anclaje de cada cable. Utilice dos o tres suturas no absorbibles independientes para cada manguito de anclaje.
• Confirme fluoroscópicamente que existe una redundancia adecuada después de que se hayan anclado ambos cables.
• Vuelva a comprobar el umbral de detección, impedancia y estimulación del cable una vez que se haya anclado.
• Conecte los cables al generador de estimulación.

• Perlas clínicas:

  Confirme la posición correcta de cada cable en el bloque del cabezal del marcapasos verificando el número de serie.

• Irrigue la bolsa con solución antibiótica y confirme la hemostasia.
• Coloque el generador dentro del bolsillo y coloque con cuidado la parte redundante de los cables detrás del generador.
• Ancle el generador al músculo pectoral mayor con una sutura no absorbible.
• Inspeccione todo el sistema de estimulación desde el generador hasta la punta de ambos cables para garantizar una redundancia adecuada de cables, la posición del cable y la posición del generador y los cables dentro del bolsillo.
• Cierre las capas más profundas con dos o tres capas de sutura absorbible en forma interrumpida o continua.
• Realice recuentos de esponjas, agujas e instrumentos para confirmar que no hayan quedado objetos extraños en el paciente.
• Cierre la piel con una sola capa de sutura absorbible en forma subcuticular continua.
• Aplique tiras adhesivas o adhesivo para la piel y cubra la incisión con un apósito estéril.
• Retire los campos estériles y transfiera al paciente a una unidad de monitorización posterior al procedimiento.
• Programe el marcapasos a la configuración final.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Monitorear la recuperación de la sedación o la anestesia consciente.
  • Estado respiratorio
  • Presión arterial
  • Ritmo cardiaco
• Monitoree el desarrollo de hematoma.
• Vigile el control adecuado del dolor.
• Obtenga una radiografía de tórax para confirmar la posición del cable y descartar neumotórax.
• Muchos operadores hacen que el paciente use un cabestrillo en el brazo ipsilateral durante la noche.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la sedación

• Depresión respiratoria
• Aspiración
• Descompensación de insuficiencia cardíaca aguda
• Reacción a la medicación

Complicaciones de la inserción

• Dolor de bolsillo (ocurre inicialmente en la mayoría de los pacientes)
• Hematoma de bolsa o hemorragia (algo de equimosis es común después de la colocación).
• Neumotórax o inestabilidad hemodinámica (0,5% -2%)

Complicaciones menos frecuentes

• Arritmias con avance de las derivaciones
• Embolia gaseosa
• Reacción adversa al anestésico local.
• Reacción adversa a la administración de antibióticos.
• Pericarditis, derrame pericárdico o taponamiento cardíaco asociado con perforación del cable
• Trombosis de la vena subclavia (generalmente asintomática)
• Desplazamiento de plomo
• Inversión del cable dentro del bloque de encabezado del generador de desfibrilador
• Infección del dispositivo o celulitis superficial
• Daño al aislamiento de los cables
• Daño de la válvula tricúspide
• Estimulación extracardíaca (p. Ej., Estimulación diafragmática por dispositivo)

Complicaciones a largo plazo

• Las infecciones ocurren a una tasa de alrededor del 1% por año.
• Los desprendimientos de plomo se informan a una tasa del 1% al 2%.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La radiografía de tórax debe mostrar posiciones estables de los cables.

Idealmente, el cable de la aurícula derecha debería tener ondas P> 1,5 mV y un umbral <1 V a 0,5 mseg. La derivación del ventrículo derecho debe tener ondas R de> 5-7 mV y un umbral <1 V a 0,5 mseg. Problemas encontrados durante la evaluación inicial (posterior a la implantación) de un marcapasos:

• La falta de captura se define como un estímulo de estimulación sin despolarización cardíaca posterior. Esto se debe con mayor frecuencia al desprendimiento del cable o al aumento del umbral de estimulación. Las salidas de estimulación deben programarse al menos 2 × voltaje umbral o 3 × ancho de pulso umbral. En el contexto de isquemia, anomalías electrolíticas o efectos de fármacos, el umbral de estimulación puede cambiar de forma significativa.
• La falta de estimulación se debe comúnmente a la sobredetección de señales fisiológicas o no fisiológicas, lo que da como resultado la inhibición de la producción de estimulación.
• La impedancia alta del cable sugiere una fractura del cable o un tornillo de fijación flojo en la conexión del cable al generador.
• La baja impedancia del cable sugiere una ruptura del aislamiento.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La única terapia eficaz para la bradicardia sintomática crónica es la estimulación cardíaca.
• En aquellos con SSS, el riesgo de desarrollar bloqueo AV es del 3% al 35% durante 5 años.
• Varios ensayos aleatorizados en pacientes con SSS mostraron que la estimulación auricular o bicameral tenía una tasa más baja de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y algunas medidas de calidad de vida en comparación con la estimulación solo ventricular.
• En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, la estimulación apical del ventrículo derecho puede provocar un aumento de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular. Se han desarrollado algoritmos de estimulación para reducir la cantidad de estimulación ventricular.

REFERENCIAS

1. Edhag O, Swahn A:Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers. A long-term follow-up study of 101 patients.Acta Med Scand. 200(6): pp. 457-463, 1976

2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al:ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons.Circulation. 117(21): pp. e350-e408, May 27, 2008

3. Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, et al:HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and mode selection.J Am Coll Cardiol. 60(7): pp. 682-703, Aug 14 2012

4. Paoletti F, Ripani U, Antonelli M, Nicoletta G:Central venous catheters. Observations on the implantation technique and its complications.Minerva Anestesiol. 71(9): pp. 555-560, Sep 2005

5. Swerdlow CD, Wang PJ, Zipes DP:Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia:Elsevier Inc; 2019: pp. 780-806.