Incisión y drenaje para infecciones de tejidos blandos

INTRODUCCIÓN

Un absceso es una infección localizada caracterizada por una acumulación de pus rodeada de tejido inflamado. Los abscesos pueden ocurrir en cualquier lugar, pero comúnmente se encuentran en las extremidades, glúteos y mamas, o en los folículos pilosos. Cuando una infección de las glándulas sudoríparas o del folículo piloso forma un absceso, se llama furúnculo o ebullición. Cuando múltiples folículos están involucrados con abscesos, esto se conoce como ántrax. La paroniquia es un absceso que afecta la uña. Un delincuente es un absceso en el mechón de tejido blando de la falange distal del dedo. Un orzuelo es un absceso en el borde del párpado, mientras que un chalazión es un absceso crónico del párpado en las glándulas de Meibomio debajo de la placa tarsal. La hidradenitis supurativa es una afección crónica en la axila y la ingle con formación de abscesos recurrentes. Un absceso pilonidal es un absceso en el pliegue glúteo de los senos pilonidales (el seno puede ser una lesión adquirida que resulta de la penetración de los tallos del cabello). El absceso de Bartholin es un absceso en la glándula de Bartholin (para obtener más información, consulte Glándula de Bartolino - Catéter de palabras y Glándula de Bartolino - Marsupialización). En una mujer que no amamanta, por lo general se presenta un absceso mamario en la región subareolar. Un absceso que ocurre lejos de la areola podría deberse a un tumor maligno; Se debe realizar una biopsia, además de I&D.

Muy a menudo, Staphylococcus aureus es el agente causante de los abscesos, pero algunos abscesos se deben a especies de Streptococcus o una combinación de microorganismos, incluidas bacterias gramnegativas y anaerobias. Los abscesos perianales suelen ser causados ​​por una mezcla de organismos entéricos aeróbicos y anaeróbicos. La frecuencia de infecciones de piel y tejidos blandos por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) ha aumentado drásticamente; este es ahora el patógeno más común para estas infecciones cuando los pacientes acuden al departamento de emergencias. La resistencia cambia rápidamente y difiere regionalmente. El tratamiento inicial sigue siendo la incisión y el drenaje, aunque algunas autoridades recomiendan el tratamiento con uno o más antibióticos orales según los resultados del cultivo y la sensibilidad.

Un pequeño absceso puede responder a compresas calientes o antibióticos y puede drenar espontáneamente. La inflamación, la acumulación de pus y la formación de una pared alrededor de la cavidad del absceso se producen a medida que el absceso aumenta de tamaño y la terapia conservadora ya no es eficaz. El tratamiento de elección para un absceso es la incisión y el drenaje (I&D). Si este tratamiento se realiza correctamente, los antibióticos suelen ser innecesarios.

Si un absceso reaparece después de la incisión y el drenaje, se debe considerar MRSA, obtener un cultivo y sensibilidad, y tratar al paciente con los antibióticos apropiados según estos resultados. Staphylococcus aureus asociado a la comunidad con mayor frecuencia es sensible a clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y rifampicina.

Los pacientes con diabetes, enfermedad debilitante o inmunidad comprometida deben ser observados de cerca después de I&D de un absceso. Aunque esto generalmente no es necesario, considere la posibilidad de realizar un cultivo de absceso por aspiración o un frotis de la cavidad del absceso, porque el absceso puede haber sido causado por microorganismos inusuales en estos pacientes comprometidos. La infección también puede justificar la administración de antibióticos que cubren la infección por Staphylococcus.

INDICACIONES

• Una acumulación localizada de pus que es sensible y no se resuelve espontáneamente. Si la lesión no “apunta” y no está localizada, se puede indicar una prueba con antibióticos. Sin embargo, los antibióticos generalmente son inadecuados una vez que hay una acumulación de pus.

CONTRAINDICACIONES

• Los furúnculos faciales no deben cortarse ni drenarse si están ubicados dentro del triángulo formado por el puente de la nariz y las comisuras de la boca. Estas infecciones deben tratarse con antibióticos y compresas calientes porque el riesgo de flebitis séptica con extensión intracraneal puede seguir a la I y D de un furúnculo en esta área.

Equipo

• Anestesia local (lidocaína al 1% a 2%), bicarbonato de sodio al 7,5% o difenhidramina (Benadryl, McNeil-PPC, Fort Washington, PA), 50 mg/ml. Para difenhidramina, diluya un vial de 50 mg (1 ml) en una jeringa con 4 ml de solución salina normal para usar como solución anestésica.
• Jeringa con aguja de calibre 25 a 30, generalmente de ½ a 1 pulgada, porque solo se anestesia la piel sobre el absceso.
• Posiblemente una unidad de criocirugía o cloruro de etilo para anestesia (para evitar un pinchazo)
• Toallitas con alcohol o povidona yodada
• Gasa de 4 × 4 pulgadas
• Hoja No. 11
• Pinzas hemostáticas curvas
• Hisopos esterilizados con punta de algodón (opcional, para explorar la cavidad del absceso)
• Posiblemente gasa de relleno con yodoformo (de ¼ a ½ pulgada de ancho y hasta 24 pulgadas de largo, según el tamaño del absceso)
• Posiblemente materiales de cultivo
• Tijeras para vendas
• Vestimenta de elección
• Cureta dermatológica estéril (para quitar la pared, si un quiste es el origen del absceso)

ANATOMÍA

• Epitelio
  • Capa externa de epitelio escamoso estratificado derivado de células cutáneas cornificadas
• Dermis
  • Inmediatamente adyacente al epitelio, la dermis es menos densa y contiene capilares terminales y terminaciones nerviosas.
  • La siguiente capa es la capa papilar, que se funde con la capa reticular, la capa más profunda de la dermis.
  • La capa reticular contiene tejido conectivo denso compuesto de colágeno y fibras elásticas.
    • Los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas surgen en la capa reticular.
  • En lo profundo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea.

PROCEDIMIENTO

• Coloque al paciente en una posición cómoda que permita una exposición adecuada de la zona a tratar.

Incisión y drenaje

• Explique los beneficios y riesgos del procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento informado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Use gafas protectoras y guantes. **PRECAUCIONES UNIVERSALES** El material purulento puede salir a chorros, especialmente si se aplica presión. Las precauciones para contener el drenaje y evitar la exposición accidental son importantes.
• Prepare el área del absceso con povidona yodada o alcohol.
• Administre un bloqueo de campo con anestesia local para permitir que se realice una incisión adecuada. Evite la infiltración de la cavidad del absceso; más bien, concéntrese en anestesiar el perímetro del tejido alrededor del absceso ( ver Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
  • Alternativamente, se pueden inyectar 10 a 25 mg de difenhidramina en el área para la anestesia. Diluya un vial de 50 mg (1 ml) en una jeringa con 4 ml de solución salina normal para usar como solución anestésica.
  • Se puede usar criocauterio para congelar el techo del absceso para anestesia. Esto se puede hacer con una unidad de óxido nitroso, nitrógeno líquido o cloruro de etilo. Luego, la incisión se realiza a través de la piel enfriada, que ahora está anestesiada.

Figura 1. Incisión y drenaje de un absceso. Absceso tras inyección con anestesia local (lidocaína al 1% con epinefrina).

Figura 2. Incisión de absceso con bisturí.

Figura 3. Drenaje de pus del absceso después de la incisión y el drenaje (I y D).

Figura 4. Empaquetamiento de la cavidad del absceso con gasa. En este caso, se utiliza gasa yodoforma.

Figura 5. Infiltración local con anestésico.

Perlas clínicas:

Los anestésicos locales generalmente funcionan mal en el medio ácido de un absceso. Es posible que se necesite más anestesia de lo habitual para aliviar el dolor.

• Realice una incisión lo suficientemente amplia con una hoja puntiaguda n. ° 11 para permitir el drenaje de la cavidad del absceso y evitar el cierre prematuro de la incisión (consulte la Figura 6).
  • La recurrencia del absceso con mayor frecuencia se debe a una incisión inadecuada y al cierre prematuro de la incisión.
  • Si hay un absceso grande, una incisión de 1 cm por lo general es lo suficientemente grande. Haga la incisión dentro de las líneas de la piel.
• Si se obtiene un cultivo, tome la muestra de la cavidad del absceso y no de la piel superficial sobre el absceso.
  • Alternativamente, aspire la cavidad del absceso con una aguja de calibre grande (calibre 18) antes de realizar la incisión. El contenido aspirado puede enviarse luego para cultivos apropiados en casos más complicados. Esto rara vez es útil con los abscesos superficiales de rutina.
• Aplique presión externa para extraer todo el pus.
• Explore la cavidad del absceso a fondo con un aplicador estéril con punta de algodón o con pinzas hemostáticas. Se debe intentar romper los bolsillos con paredes o los posibles septos (ver Figura 7).
  • Si la lesión comenzó como un quiste (p. Ej., Quiste sebáceo), se puede usar una pequeña cureta dermatológica reutilizable para raspar la cavidad con el objetivo de extirpar el saco que recubre el quiste. Un saco residual puede provocar un quiste recurrente. Las curetas desechables a menudo son demasiado afiladas y pueden causar un daño excesivo.
• Empaque la cavidad con un drenaje de goma o con material de empaque, preferiblemente gasa con yodoformo (ver Figuras 8 y 9). La longitud y el ancho utilizados para el empaque dependen del tamaño del absceso.
• Después de tapar la herida, deje una pequeña “cola” de gasa que sobresalga de la herida para permitir el drenaje. Aplique un ungüento sobre la herida para evitar que la gasa del empaque se adhiera al apósito que la recubre, lo que puede provocar la extracción accidental del empaque cuando se cambia el apósito.

Figura 6. Realice la incisión con una hoja n. ° 11.

Figura 7. Exploración de la cavidad del absceso con pinzas hemostáticas.

Figura 8. Empaquetadura de la cavidad del absceso con gasa de empaquetadura de yodoformo.

Figura 9. La “cola” de la gasa de relleno de yodoformo permanece fuera de la herida.

Perlas clínicas:

Dependiendo de la ubicación y el tamaño del absceso, la gasa se puede hacer avanzar lentamente (se extrae una pequeña cantidad de empaque y se recorta cada pocos días) durante varias semanas. En mi experiencia, avanzar lentamente el empaque asegurará que la herida no se cierre demasiado pronto y disminuya la recurrencia.

• El material de empaque se puede cambiar a diario, pero esto es doloroso y cambiarlo no proporciona ninguna ventaja real. Se puede obtener alguna ventaja cambiándolo después de 5 a 7 días para reducir la purulencia y volver a revisar la herida.
• Para cavidades de abscesos más grandes, deje la “mecha” adentro durante 4 semanas para que el absceso cicatrice desde adentro. El paciente puede hacer avanzar el drenaje (sacarlo 2 pulgadas) cada pocos días y cortar 2 pulgadas (para mantener la cola aproximadamente del mismo largo).
• Aplique un apósito estéril sobre el área para recolectar la secreción. Esto debe cambiarse varias veces al día.

Perlas clínicas:

La curación de un absceso debe progresar de adentro hacia afuera, es decir, la epitelización de la cavidad del absceso debe ocurrir antes de la curación del sitio de la incisión para minimizar la posibilidad de recurrencia.

• Por lo general, la incisión y el drenaje son suficientes para resolver un absceso. Si hay celulitis o el paciente tiene un alto riesgo de infecciones, se puede usar un antibiótico que cubra el Staphylococcus.

Tratamiento de tipos específicos de abscesos

• Hidradenitis supurativa
  • La incisión y el drenaje pueden traumatizar el área y causar abscesos adicionales a largo plazo. Sin embargo, el dolor suele ser tan intenso y agudo con un absceso que es necesario realizar una incisión y un drenaje. La mayoría de los pacientes con hidradenitis requieren antibióticos a largo plazo, al igual que los pacientes con acné crónico. Algunos pacientes pueden requerir la resección de todo el tejido axilar o inguinal afectado.
• Felón
  • Un felones un absceso en el mechón distal de la falange (ver Figura 10). Use un bloque digital para anestesiar el área. Prepárela con alcohol o povidona yodada. Haga una incisión en el absceso en la línea media paralela al dedo (consulte la Figura 11). Las grandes incisiones bilaterales del pasado ahora generalmente se evitan. Se puede colocar una pequeña mecha de gasa con yodoformo en la cavidad durante 24 horas. Muchos médicos usan antibióticos en pacientes que presentan felon para cubrir el estafilococo.
  

  Figura 10.  Corte transversal de la anatomía de la falange distal, que muestra numerosos tabiques fasciales y un felon.

  

  Figura 11. Incisión de un felon. Se debe hacer una incisión dentro de la línea media digital longitudinal y no debe cruzar un pliegue flexor.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• A algunos pacientes se les puede enseñar a cambiar su propio empaque, reemplazar los apósitos y hacer avanzar el drenaje. Otros pacientes pueden necesitar que un miembro de la familia haga los cambios o pueden necesitar que los cambios se realicen mediante visitas de enfermería a domicilio o un regreso al consultorio.
• Se debe instruir a los pacientes para que estén atentos a los signos de recurrencia del absceso o evidencia de una nueva infección, como la celulitis. Se debe advertir a los pacientes que notifiquen al médico inmediatamente si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:
  • Recuperación de pus en el absceso.
  • Fiebre y escalofríos
  • Aumento del dolor o enrojecimiento
  • Rayas rojas cerca del absceso
  • Aumento de la hinchazón en el área
• Por lo general, fomente el baño y los cambios frecuentes del vendaje que lo recubre.
• Si el taponamiento está apretado en la cavidad del absceso, el dolor puede ser suficiente para justificar el uso de acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Rara vez se necesitan narcóticos. La incisión y el drenaje por sí solos pueden proporcionar suficiente alivio del dolor de un absceso tenso, y es posible que no se necesiten analgésicos.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones incluyen las siguientes:
  • Reaparición
  • Cicatriz o queloide
  • No se resuelve, causa celulitis o progresión a septicemia
  • Formación de una fístula
  • Osteomielitis
• Infección palmar profunda
  • Un absceso en la cara palmar de la mano puede extenderse desde el tejido superficial al profundo a través de la fascia palmar. Sospeche de una infección profunda cuando la I&D simple no logra reducir el eritema, el dolor, el pus o la hinchazón. Puede ser necesario un desbridamiento quirúrgico más extenso, hospitalización y antibióticos intravenosos en un paciente con un absceso palmar profundo, que es una emergencia quirúrgica.
• Paroniquia recurrente
  • Una paroniquia recurrente puede requerir la extracción de la uña para resolver la infección. Además, considere el tratamiento para la infección por Candida en los casos de uñas.

REVISIÓN RÁPIDA

PROCEDIMIENTO PREVIO

INDICACIONES

• Una acumulación localizada de pus que es sensible y no se resuelve espontáneamente.

CONTRAINDICACIONES

• Forúnculos faciales ubicados dentro del triángulo formado por el puente de la nariz y las comisuras de la boca

Equipo

• Anestesia local (lidocaína al 1% a 2%) con bicarbonato de sodio al 7,5% o difenhidramina 50 mg/ml
• Jeringa con aguja de calibre 25 a 30
• Posiblemente una unidad de criocirugía o cloruro de etilo para anestesia
• Toallitas con alcohol o povidona yodada
• Gasa de 4 × 4 pulgadas
• Hoja No. 11
• Pinzas hemostáticas curvas
• Hisopos esterilizados con punta de algodón (opcional, para explorar la cavidad del absceso)
• Posiblemente gasa de relleno con yodoformo
• Posiblemente materiales de cultivo
• Tijeras para vendas
• Vestimenta de elección
• Cureta dermatológica estéril (si es necesario)

ANATOMÍA

• Epitelio
• Dermis
  • Inmediatamente adyacente al epitelio, la dermis es menos densa y contiene capilares terminales y terminaciones nerviosas.
  • La siguiente capa hacia abajo es la capa papilar.
  • La capa reticular es la más interna y contiene folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas.

PROCEDIMIENTO

• Coloque al paciente en una posición cómoda con la exposición adecuada del absceso.

Incisión y drenaje

• Obtenga el consentimiento informado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Use gafas protectoras y guantes. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepare el área del absceso con povidona yodada o alcohol.
• Administre un bloqueo de campo con anestesia local o use crioterapia tópica para anestesia.
• Realice una incisión suficientemente amplia con una hoja puntiaguda n.°11.
• Si se obtiene un cultivo, tome la muestra de la cavidad del absceso.
• Aplique presión externa para extraer todo el pus.
• Explore la cavidad del absceso a fondo con un aplicador estéril con punta de algodón o con pinzas hemostáticas.
• Empaque la cavidad con un drenaje de goma o con material de empaque.
• Deje una pequeña “cola” de gasa que sobresalga de la herida.
• Aplique una pomada sobre la herida y luego aplique un apósito estéril sobre el área para recoger la secreción.
• Consulte el texto completo para obtener información sobre el tratamiento de la hidradenitis supurativa y un delincuente.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Enséñele al paciente o familiar cómo cambiar el empaque y reemplazar el apósito.
• Se debe instruir a los pacientes para que estén atentos a la recurrencia o evidencia de una mayor infección.
• Por lo general, se recomienda el baño y los cambios frecuentes del vendaje que lo recubre.
• Es posible que se necesite acetaminofén o AINE para el dolor.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones incluyen las siguientes:
  • Reaparición
  • Cicatriz o queloide
  • No se resuelve, causa celulitis o progresión a septicemia
  • Formación de una fístula
  • Osteomielitis
• Infección palmar profunda
• Paroniquia recurrente

REFERENCES

• 1. Bamberger DM, Boyd SE:Management ofStaphylococcus aureusinfections..Am Fam Physician2005; 72: pp. 2474.

  2. Bobrow BJ, Pollack CV Jr, Gamble S, Seligson RA:Incision and drainage of cutaneous abscesses is not associated with bacteremia in afebrile adults..Ann Emerg Med1997; 29: pp. 404.

  3. Brooks I, Frazier EH:The aerobic and anaerobic bacteriology of perirectal abscesses..J Clin Microbiol1997; 35: pp. 2974.

  4. Hankin A, Everett WW:Are antibiotics necessary after incision and drainage of a cutaneous abscess?.Ann Emerg Med2007; 50: pp. 49.

  5. Moran GJ, et al:Methicillin-resistantS. aureusinfections among patients in the emergency department..N Engl J Med2006; 355: pp. 666.

  6. Nagle D, Rolandelli RH:Primary care office management of perianal and anal disease..Prim Care1996; 23: pp. 609.

  7. Usatine RP: Incision and drainage. In Usatine RP, May RL, Editors: Skin Surgery: A Practical Guide. St Louis, Mosby, 1998.