Inserción de catéter de presión intrauterina

INTRODUCCIÓN

El catéter de presión intrauterina (IUPC) permite la monitorización intrauterina directa de la fuerza y ​​frecuencia de las contracciones cuando la tocodinamometría externa es ineficaz. Aproximadamente el 20% de las pacientes en trabajo de parto en los Estados Unidos se controlan con un IUPC. La colocación de la IUPC es apropiada para indicaciones intraparto específicas. Las indicaciones maternas incluyen movimiento excesivo e índice de masa corporal elevado. El uso de IUPC es común con el trabajo de parto prolongado/disfuncional y se usa cada vez más durante la prueba del trabajo de parto después de la cesárea (TOLAC). Cuando hay meconio o desaceleraciones variables significativas, la colocación de la IUPC permite la amnioinfusión. No se recomienda el uso rutinario de la monitorización de la IUPC en mujeres en trabajo de parto.

La monitorización de la presión intrauterina se desarrolló por primera vez en la década de 1860 con balones intrauterinos colocados transabdominalmente para determinar la fuerza de la contracción. La ruta transcervical actual para la colocación de la IUPC se desarrolló a fines de la década de 1960, cuando se dispuso de una unidad de monitoreo clínico que monitoreaba simultáneamente la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones. La tecnología IUPC temprana determinaba la presión intrauterina con el uso de una columna de agua, aunque posteriormente fue reemplazada por un sensor de presión de micropunta electrónico.

La tecnología IUPC actual utiliza catéteres electrónicos con punta de transductor de presión o catéteres de globo flexibles acoplados por aire. Ambos tipos representan gráficamente la presión intrauterina mediante mediciones de la frecuencia, duración y amplitud de las contracciones. En mujeres con paro de parto, el monitoreo interno permite evaluar la fuerza de contracción con unidades Montevideo (MvU). Las unidades de Montevideo se calculan como el producto de la intensidad de la contracción multiplicado por la frecuencia (es decir, el número de contracciones en un período de 10 minutos multiplicado por la amplitud media de las contracciones durante este tiempo). Durante el trabajo de parto activo, la amplitud de la contracción individual varía de 30 a 80 mm Hg; Las unidades de Montevideo calculadas entre 180 y 220 se consideran adecuadas. Un patrón demostrado de 200 MvU durante al menos 2 horas durante el trabajo de parto activo es un criterio razonable para hacer el diagnóstico de falta de progresión (Monga, 2001).

No se sabe con certeza si las mujeres con útero previamente cicatrizado que intentan TOLAC se benefician de la monitorización de la IUPC. Un tono uterino en reposo elevado o anomalías en el patrón de contracción pueden sugerir rotura uterina, aunque el mejor predictor parece ser un trazado cardíaco fetal anormal (variables o desaceleraciones tardías). Las indicaciones fetales para una IUPC incluyen muestreo de líquido amniótico y dilución de meconio mediante amnioinfusión.

INDICACIONES

El 85% de las pacientes en trabajo de parto en los Estados Unidos se tratan con el uso de monitorización fetal continua. La vigilancia con monitorización externa de la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones se utiliza con mayor frecuencia. Cuando no es posible la monitorización externa, a veces es necesaria la monitorización interna con un electrodo de cuero cabelludo fetal y un catéter de presión intrauterina (IUPC). Las indicaciones para una IUPC incluyen las siguientes:

• Patrón de contracción inadecuado
• No progresar/descender
• Arresto de mano de obra
• Prueba de trabajo de parto después del parto por cesárea (TOLAC)
• Uso ineficaz de monitorización externa secundaria al movimiento materno o al hábito corporal
• Necesidad de amnioinfusión
  • Muestreo de líquido amniótico
  • Dilución de meconio
  • Oligohidramnios con desaceleraciones variables

PRECAUCIONES

• Asegúrese de conocer la presentación fetal para evitar traumatizar al feto.
• Asegúrese de la ubicación de la placenta para evitar traumatizar la placenta.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Membranas fetales intactas (absoluta a menos que la amniotomía se considere aceptable)
• Completeplacenta previa

Contraindicaciones relativas

• Cuello uterino dilatado de forma inadecuada
• Partial placenta previa
• Vasa previa
• Sangrado uterino de origen indeterminado
• Estado fetal no tranquilizador
• Anomalías fetales (p. Ej., Gastrosquisis)

Equipo

• Guantes esterilizados
• Gancho de amniotomía si las membranas no están rotas
• Catéter de presión intrauterina (estéril) ( ver Figura 1)
• Cable para unir IUPC con monitor fetal (no estéril)
• Monitor fetal

Figura 1. Catéter de presión intrauterina (IUPC) (Cortesía de Utah Medical Products, Inc., Midvale, Utah, con autorización).

ANATOMÍA

Anatomía placentaria

• La placenta se forma a partir de la placa coriónica que se conecta con la placenta y la placa basal que está unida al endometrio uterino.
• A término, la placenta normal suele tener de 15 a 20 cm de diámetro y pesa alrededor de 500 g. Sin embargo, existe una gran variación.
• La sangre materna se suministra a la placenta a través de las arterias espirales del endometrio.
• Surge una red de vasos sanguíneos en la placa coriónica, y estos vasos se fusionan en el desarrollo fetal temprano para formar las dos arterias umbilicales y las dos venas umbilicales. Solo persiste la vena umbilical izquierda, de modo que para el segundo mes de desarrollo, solo hay una vena umbilical en el cordón umbilical.
• Una placenta que se encuentra sobre el orificio cervical materno es una placenta previa. Si la placenta previa (a través de la expansión del útero) no se resuelve antes de que el cuello uterino comience a dilatarse, se desarrolla sangrado (potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto).

Presentación fetal

• Presentación de vértice: presentación cefálica (la cabeza se presenta primero)
• Malpresentaciones
  • Nalgas: Glúteos presentes con las piernas dobladas o extendidas. En una presentación de nalgas incompleta, primero se presenta un pie o una pierna.
  • Cara o ceja
  • Compuesto: una extremidad se prolapsa junto a la parte fetal de presentación (p. Ej., Un pie en presentación de nalgas o un brazo en presentación de vértice).

PROCEDIMIENTO

Colocación de un catéter de presión intrauterino

Antes de intentar colocar una IUPC, revise el historial médico de la paciente y el progreso del trabajo de parto. Si se desconoce la ubicación de la placenta, realice una ecografía junto a la cama para determinar si hay una placenta previa parcial o completa. Discuta con el paciente las indicaciones para la colocación de la IUPC y los riesgos y beneficios del procedimiento de manera consistente con la obtención del consentimiento informado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**

Antes de la colocación de la IUPC, realice un examen cervical para evaluar la dilatación cervical y la presentación fetal. Si las membranas no están rotas, se puede realizar una rotura artificial (amniotomía) durante el examen cervical si es apropiado. La colocación de la IUPC no suele ser dolorosa, aunque algunas mujeres experimentan una leve molestia durante el procedimiento.

Posicionamiento

La madre debe colocarse en posición de litotomía dorsal. Antes de colocar la IUPC, verifique la posición de la cabeza fetal y la posición de la placenta.

Técnica

• Antes de comenzar, lea el prospecto para asegurarse de estar familiarizado con el equipo.
• Asegúrese de que todos los suministros necesarios estén presentes. Prepare un campo estéril en la cama o mesa de parto. **TÉCNICA ESTÉRIL** **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Encienda el monitor fetal. Conecte el cable de interfaz (no estéril) con el monitor fetal. Cambie el monitor fetal de la configuración del tocómetro externo a la configuración de IUPC.
• Abra el paquete IUPC.
• Ponte guantes esterilizados. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Retire el IUPC y el introductor de plástico (guía) del paquete y observe las marcas de doble trampilla a 45 cm. Entregue a un asistente el extremo de la IUPC que se conecta al cable de interfaz.
• Establezca una línea de base "0" para el monitor según lo descrito por el fabricante (disponible en el prospecto del producto).
• Realice un examen vaginal estéril para evaluar la dilatación cervical y confirme que las membranas están rotas.
• Coloque los dedos índice y tercero en la parte posterior entre el vértice fetal y el cuello uterino. Elija una ubicación que esté alejada de la placenta (para evitar golpear la placenta con el catéter).
• Use la mano opuesta para deslizar el introductor plástico/IUPC en la vagina sobre la cara palmar de la mano intravaginal.
• Pase el catéter a través de la vagina hasta el orificio cervical.
• Detenga el avance del introductor/IUPC cuando la punta del introductor IUPC descanse entre los dedos de la mano examinadora.
• Sostenga el introductor de plástico con los dedos intracervicales y empuje la parte externa (exterior) de la IUPC con la mano opuesta para hacerla avanzar a través del introductor. El IUPC debe pasar el vértice fetal con una resistencia mínima y avanzar hacia el saco amniótico.
• Deje de hacer avanzar el IUPC cuando la marca de la trama doble (45 cm) alcance el introito materno o cuando sienta resistencia.
  • El avance de la IUPC debe realizarse sin problemas y sin resistencia. Si encuentra resistencia, cambie la dirección del catéter hasta que la inserción se realice con facilidad. No fuerce el catéter ya que esto aumenta el riesgo de daño placentario, uterino o fetal.
  • Planifique la inserción en un área alejada de la placenta para disminuir el riesgo de desprendimiento iatrogénico.
  • La marca de doble trama se correlaciona con la colocación normal del IUPC.
  • Compruebe si hay un destello de líquido amniótico en el canal IUPC durante la inserción para evitar la colocación extramembranosa.

Perlas clínicas:

A medida que desciende la cabeza fetal, la colocación de la IUPC se vuelve más desafiante.

• Con la IUPC colocada correctamente, sostenga la IUPC externa con la mano externa. Retire la mano intravaginal y úsela para "despegar" el introductor de la IUPC mientras, al mismo tiempo, extrae el introductor de la vagina. Tenga cuidado de no quitar el IUPC mientras se quita el introductor.
• Conecte el extremo distal de la IUPC al cable de interfaz. Deje algo de holgura entre el introito y el cinturón para evitar la expulsión inadvertida de la IUPC con el reposicionamiento o el movimiento del paciente.
• Asegure la IUPC al muslo del paciente con el cinturón o la almohadilla adhesiva suministrada.
• Vuelva a verificar para confirmar que las marcas de doble trama están en el introito. Esto verifica la colocación adecuada de IUPC.
• Confirme que las conexiones entre la IUPC y el cable del monitor reutilizable y desde el cable del monitor al monitor estén todas seguras.
• Haga que el paciente tosa o realice una maniobra de Valsalva para comprobar el correcto funcionamiento de la IUPC (el aumento de la presión intraabdominal debería provocar la aparición de una onda de presión en el monitor).
• Las contracciones palpables deben correlacionarse con un aumento de la presión intrauterina en el monitor.
• Escriba una breve nota de procedimiento en la tabla.

Extracción del catéter de presión intrauterina

• La extracción de la IUPC es sencilla y, por lo general, se realiza antes del parto.
• Aplique tracción al IUPC entre contracciones. El IUPC debería salir fácilmente.
• Si encuentra resistencia, detenga y vuelva a dirigir el catéter hasta que pueda quitarlo con una resistencia mínima.

Ejemplo de informe operativo

Procedimiento	Colocación de catéter de presión intrauterina (IUPC)
Indicación	Mala progresión del trabajo de parto con seguimiento externo
	Prueba de trabajo de parto después de una cesárea (TOLAC)
	Incapacidad para controlar adecuadamente las contracciones como resultado del hábito corporal materno Actividad materna
	Otro: ___________________________________
Se discutieron con el paciente las indicaciones para la colocación de IUPC. También se discutieron riesgos, beneficios y otras opciones. El paciente dio su consentimiento informado y quiso continuar. Fue colocada en posición de litotomía dorsal. El cuello del útero estaba dilatado _____ cm. Las membranas se rompieron / no se rompieron. La posición fetal fue _______________. El IUPC se introdujo prestando atención a la ubicación de la placenta y se avanzó fácilmente a 45 cm. Se observó líquido amniótico en el catéter inmediatamente después de entrar en el saco amniótico. Se comprobó el funcionamiento de la IUPC y se determinó que era adecuado. La frecuencia cardíaca fetal fue el estado reactivo posterior a la colocación. El paciente y el feto toleraron el procedimiento sin problemas.

Errores comunes

• Colocación extramembranosa.
  • Esto ocurre cuando el IUPC se coloca entre la pared uterina y las membranas amnióticas/coriónicas.
  • Las complicaciones debidas a la colocación extramembranosa incluyen perforación placentaria, perforación uterina y desprendimiento de placenta.
  • Las estimaciones de la colocación incorrecta de la IUPC oscilan entre el 14% y el 38% (Lind, 1999). El porcentaje de colocaciones intraamnióticas aumenta si el médico observa un destello de líquido amniótico cada vez que se inserta una IUPC.
• Incapacidad para enroscar el IUPC en la cavidad amniótica
  • Redirija la punta de IUPC y vuelva a introducirla suavemente.
  • A medida que desciende la cabeza fetal, la colocación se vuelve más desafiante.
• El tono de la línea de base en el monitor uterino está por encima de cero.
  • Vuelva a poner a cero el IUPC utilizando el interruptor deslizante en la base del IUPC.
• No es evidente ningún patrón de contracción después de la puesta a cero de la IUPC.
  • Sospecha de colocación extramembranosa.
  • Extraiga la IUPC y compruebe si hay sangre en la punta de la IUPC.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Explique al paciente que la frecuencia cardíaca fetal y el patrón de contracción se controlan de cerca para garantizar el bienestar materno y fetal.
• Aconseje a la paciente que informe el sangrado vaginal y advierta a la paciente que la movilidad es limitada con un IUPC. La paciente puede desconectarse del monitor, pero debe pedir ayuda cuando necesite levantarse de la cama.
• Algunos proveedores prefieren colocar catéteres de Foley en mujeres que tienen monitores internos.

COMPLICACIONES

• Colocación extramembranosa (extraovular) del IUPC
• Trazados de presión inexactos
• Perforación placentaria
• Perforación uterina
• Laceración de vasos fetales
• Trauma fetal
• Amnionitis
• Coagulación intravascular diseminada (rara)
• Insuficiencia cardíaca materna secundaria a embolia de líquido amniótico (raro)

REFERENCIAS

1. Dowdle M:Comparison of two intrauterine pressure catheters.J Reprod Med. 48(7): pp. 501-505, July 2003

2. Harper LM, Shanks AL, Tuuli MG, et al:The risks and benefits of internal monitors in laboring patients.Am J Obstet Gynecol. 209(1): pp. e1-e6, July 2013

3. Lind B:Complications caused by extramembranous placement of intrauterine pressure catheters.Am J Obstet Gynecol. 180(4): pp. 1034-1035, April 1999

4. Macones G, Cahill A, Pare E, et al:Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?Am J Obstet Gynecol. 192(4): pp. 1223-1228 discussion 1228-1229, April 2005

5. Miles A, Monga M, Richeson K:Correlation of external and internal monitoring of uterine activity in a cohort of term patients.Am J Perinatol. 18(3): pp. 137-140, May 2001

6. Choby BA:Intrauterine Pressure Catheter Insertion.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4ed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1032-1034.