Inserción de dispositivos anticonceptivos intrauterinos

INTRODUCCIÓN

El dispositivo intrauterino ( DIU ) se ha utilizado durante más de cinco décadas y es el método anticonceptivo reversible más utilizado , con un uso actual estimado por más de 160 millones de mujeres en todo el mundo. En los Estados Unidos, se encuentran disponibles 5 tipos de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (IUC): (1) el ParaGard T380A (Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ), un DIU de cobre que no contiene hormonas que se puede dejar colocado durante 10 años, y (2) cuatro tipos de DIU-LNG, llamados así porque contienen la progesterona levonorgestrel. El DIU Mirena(Bayer Healthcare, Berlín Alemania), con una vigencia de 5 años; el DIU Skla, un DIU más pequeño también fabricado por Bayer, se adapta bien a las mujeres nulíparas y es eficaz durante 3 años; el Liletta fabricado por Activis (Dublín Irlanda) en conjunto con Medicine360 (una compañía farmacéutica sin fines de lucro para el cuidado de la salud de la mujer con sede en San Francisco, CA), fue aprobado en 2015 y tiene una vigencia de 3 años; y Kyleena (Bayer, Berlín, Alemania), que contiene niveles más bajos de hormonas y es eficaz durante 5 años, se aprobó en septiembre de 2016. El modo de acción principal de los DIU es la inhibición de la función de los espermatozoides y la fertilización de los óvulos mediante la liberación de prostaglandinas y leucocitos endometriales. enzimas e iones de cobre. Como efecto secundario, el endometrio normalmente se vuelve inhóspito para la implantación embrionaria.

Aunque los IUC cayeron en desgracia en los Estados Unidos hace muchos años, después de un aumento informado en la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica ( EPI ) y las demandas muy publicitadas de Dalkon Shield (AH Robbins Company, ya no existe), los IUC contemporáneos han resurgido como una excelente opción para el control de la natalidad reversible a largo plazo, debido a su seguridad bien demostrada y sus posibles efectos terapéuticos. Numerosos estudios han demostrado que el riesgo de EPI e infección del tracto genital superior es insignificante en candidatos seleccionados adecuadamente, y no indican un mayor riesgo de infertilidad en ausencia de clamidia.. Las características que hacen del IUC una forma atractiva de control de la natalidad para muchas mujeres incluyen su alta tasa de eficacia que rivaliza con la esterilización, perfil de seguridad favorable, facilidad de uso una vez insertado y relativa falta de efectos sistémicos (Tabla 1). Las desventajas incluyen patrones de sangrado alterados (especialmente en los primeros meses después de la colocación del DIU), la necesidad de un procedimiento para colocar y quitar el dispositivo, calambres y dolor en el momento de la inserción (así como la posibilidad de un aumento de la dismenorrea con los DIU de cobre ) , riesgo de expulsión del dispositivo (2% a 10% en el primer año) y riesgo de perforación uterina en el momento del procedimiento (el riesgo es de 1 por 1000 en manos experimentadas).

Tanto el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos como la Academia Estadounidense de Pediatría han recomendado el uso de DIU en todas las mujeres, ya que la FDA aprobó su uso en mujeres nulíparas y en mujeres más jóvenes.

Los problemas de seguridad y los conceptos erróneos que han afectado a los IUC en el pasado se han resuelto en gran medida, lo que ofrece a las pacientes una excelente opción para la anticoncepción reversible a largo plazo. Los IUC tienen una alta eficacia (Tabla 2), requieren poco mantenimiento, proporcionan anticoncepción a largo plazo pero reversible y son más baratos que las píldoras anticonceptivas durante un período de 5 años. El SIU de LNG ofrece el beneficio de una disminución del sangrado vaginal y puede usarse en el reemplazo hormonal para proteger contra la malignidad y la hiperplasia uterina. Por el contrario, el DIU de cobre ofrece la ventaja potencial de no tener hormonas.

INDICACIONES

• La candidata ideal para un DIU es una mujer con hijos en una relación estable, mutuamente monógama, sin factores de riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS) que busca un método anticonceptivo a largo plazo pero reversible. El paciente debe estar dispuesto a comprobar la presencia de hilos IUC mensualmente.
• El IUC es especialmente apropiado para mujeres que tienen dificultades para recordar tomar anticonceptivos orales o son intolerantes a ellos, que desean mantener la fertilidad y que desean evitar las hormonas sistémicas.
• Las mujeres mayores de 35 años que son fumadoras y otras con mayor riesgo de eventos tromboembólicos, enfermedades cardíacas, hipertensión u otras contraindicaciones para la terapia hormonal también son buenas candidatas para IUC.
• Aunque no figura como una indicación por la compañía, el SIU de LNG puede ser un método anticonceptivo preferido en mujeres con endometriosis, dismenorrea , hipermenorrea o anemia significativa, dado que el sangrado menstrual y los cólicos generalmente disminuyen significativamente dentro de los 3 a 6 meses. La pérdida total de sangre se reduce en aproximadamente un 90% y alrededor del 20% de las mujeres experimentan ausencia de hemorragia debido al efecto localizado de la progestina. Otros posibles usos no aprobados del SIU de LNG son para tratar a pacientes con hiperplasia endometrial y mujeres posmenopáusicas en reemplazo hormonal que son intolerantes a las progestinas orales. El componente de progesterona proporciona la supresión del revestimiento endometrial, lo que reduce el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de útero.
• El IUC puede estar indicado para mujeres que alguna vez fueron consideradas malas candidatas para el dispositivo, incluidas adolescentes, mujeres nulíparas, mujeres en relaciones no monógamas y aquellas con antecedentes de EPI o embarazo ectópico . El uso del DIU en estas poblaciones es razonable en el contexto de la detección y el asesoramiento adecuados con respecto a los efectos secundarios y la prevención de las ETS (Tabla 3).
  

CONTRAINDICACIONES

Los Criterios de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) brindan orientación en la evaluación de riesgos para el DIU y el SIU de GNL . La herramienta de evaluación de elegibilidad completa está disponible en línea en https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MECguidelinePart-2.pdf?ua=1. La categoría 4 indica un riesgo para la salud inaceptable, la categoría 3 indica que los riesgos generalmente superan a los beneficios, la categoría 2 indica que los beneficios generalmente superan a los riesgos y la categoría 1 indica que no hay restricciones.

Categoría 4 de la OMS (Riesgo para la salud inaceptable)

Para todas las IUC

• Embarazo o sospecha de embarazo (excepto en el contexto de la anticoncepción de emergencia)
• Aborto postseptico inmediato o sepsis puerperal
• Malformaciones congénitas o adquiridas de la cavidad uterina que distorsionarían la cavidad uterina, haciéndola incompatible con la inserción del DIU; incluyen fibromas grandes, útero bicornado y una cavidad uterina anormalmente grande o pequeña (longitud axial <6 cm o> 9 cm)
• Sangrado genital de causa desconocida
• ETS actual o reciente (en los últimos 3 meses)
• PID actual o reciente (en los últimos 3 meses)
• Tuberculosis pélvica conocida (la inserción de IUC puede empeorar sustancialmente la enfermedad)
• Endometritis posparto o aborto infectado en los últimos 3 meses
• Neoplasia uterina o cervical conocida o sospechada (en espera de tratamiento)
• Enfermedad trofoblástica gestacional maligna

Solo para LNG IUS

• Cáncer de mama (categoría 1 para DIU de cobre)

Categoría 3 de la OMS (los riesgos generalmente superan a los beneficios)

Para todas las IUC

• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH) positivo. Algunos estudios sugieren que es seguro usar DIU en pacientes con VIH bien controlado, pero se recomienda precaución.
• Menos de 4 semanas después del parto (aunque <48 horas es Categoría 2 para DIU de cobre).
• Múltiples parejas sexuales actuales o una pareja que no sea monógama o que tenga un mayor riesgo de contraer ETS, incluido el VIH.
• Enfermedad trofoblástica gestacional benigna.
• Cáncer de ovario (contraindicación para la inserción del DIU, pero el DIU existente puede permanecer en su lugar hasta el momento del tratamiento si se necesita anticoncepción).

Solo para LNG IUS

• Hepatitis viral activa (Categoría 1 para DIU de cobre ): relacionada con preocupaciones sobre el impacto del efecto hormonal en la carga viral
• Enfermedad hepática activa, incluida cirrosis descompensada grave, adenoma hepático o hepatoma (categoría 1 para DIU de cobre)
• Trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) actual (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Historia de cáncer de mama, libre de enfermedad durante 5 años (pero categoría 1 para DIU de cobre)
• Migrañas con síntomas neurológicos focales para el SIU de LNG (Categoría 1 para DIU de cobre)

Categoría 2 de la OMS (los beneficios generalmente superan los riesgos)

• Nuliparidad (o más específicamente, nuliparidad): aunque los fabricantes enumeran la nuliparidad como una contraindicación para un DIU, muchas autoridades afirman que cualquier mujer nulípara que se sienta segura de que puede evitar una infección de transmisión sexual debe ser considerada una posible candidata para un DIU. Se debe advertir a estas mujeres del riesgo de EPI y del riesgo ligeramente elevado de expulsión del DIU. Pueden beneficiarse de la preparación cervical con 400 mcg de misoprostol o laminaria osmótica.
• Aborto reciente en el segundo trimestre (mayor riesgo de expulsión).
• Sangrado uterino abundante o prolongado (incluye patrones regulares e irregulares).
• Anomalías anatómicas menores como estenosis o laceración cervical o pequeños fibromas uterinos que no distorsionan la cavidad uterina ni interfieren significativamente con la inserción del DIU.
• Antecedentes de EPI sin factores de riesgo actuales de ETS y sin embarazo posterior (tenga en cuenta que si la paciente ha tenido un embarazo posterior, el riesgo se reduce a la categoría 1).
• Vaginitis sin cervicitis.
• Enfermedad cardíaca valvular complicada ( se recomiendan antibióticos profilácticos para la inserción ).
• Postparto <48 horas para DIU de cobre (Categoría 3 para SIU de LNG).

Solo para DIU de cobre

• Endometriosis o dismenorrea severa para los DIU de cobre, que pueden empeorar los síntomas (Categoría 1 para SIU de LNG)
• Talasemia para DIU de cobre (Categoría 1 para SIU de LNG)
• Enfermedad de células falciformes por DIU de cobre (Categoría 1 para SIU de GNL)
• Anemia por deficiencia de hierro para DIU de cobre (Categoría 1 para SIU de LNG)

Solo para LNG IUS

• Diabetes (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Enfermedad de la vesícula biliar (categoría 1 para DIU de cobre)
• Cirrosis leve compensada (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Obesidad (índice de masa corporal [IMC] 30 o más) (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Factores de riesgo cardíaco (como fumar, diabetes, edad avanzada, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad cardíaca o vascular isquémica conocida) (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Antecedentes de accidente cerebrovascular por SIU de LNG (pero Categoría 1 para DIU de cobre)
• Cirugía mayor reciente con inmovilización prolongada (debido al riesgo de TVP) (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Migrañas (Categoría 1 para DIU de cobre)
• Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) (Categoría 1 para DIU de cobre)

Otras contraindicaciones

• Alergia al cobre (para ParaGard); hipersensibilidad a cualquier componente del DIU, incluidos levonorgestrel, silicona o polietileno; o cualquier historial de intolerancia al DIU
• Enfermedad de Wilson (para ParaGard)
• Deseo de usar anticonceptivos a corto plazo (puede ser más rentable usar cualquier otro método)

Equipo

• El IUC preenvasado deseado (ParaGard, LNG IUS) ( Figuras 1y 2)
  

  Figura 1. Dispositivo intrauterino. Sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG). (Cortesía de Berlex Laboratories, Wayne, Nueva Jersey.)

  

  Figura 2. Dispositivo intrauterino. ParaGard T380A. (Cortesía de Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., Raritan, NJ.)

• Espéculo
• Recipiente estéril con bolas de algodón humedecidas con un antiséptico a base de agua, como povidona yodada (Betadine) o gluconato de clorhexidina
• Pinzas de anillo
• Tenáculo cervical
• Sonido uterino
• Guantes no estériles (para examen bimanual antes del procedimiento de inserción)
• Guantes estériles (para la fase de inserción del IUC)
• Toalla esterilizada para cubrir la bandeja
• Tijeras de sutura largas (para cortar los hilos del DIU después de la inserción)

Equipamiento opcional

• Medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE), que se debe tomar antes del procedimiento (p. Ej., 800 mg de ibuprofeno).
• Aunque generalmente no es necesario, la anestesia local puede ser útil en algunos pacientes. Se puede usar lidocaína al 2% sin epinefrina para realizar un bloqueo paracervical o submucoso (el equipo adicional incluye una jeringa de 10 ml, un extensor de aguja con una aguja larga de calibre 22, solución de Monsel e hisopos con punta de algodón).
• Dilatadores cervicales.

ANATOMÍA

Endometrio

• El revestimiento del endometrio está formado por tejido mucoso que varía en grosor (1-6 mm). El grosor fluctúa en respuesta a la estimulación hormonal.
• La sangre se suministra al útero desde las arterias uterinas y ováricas.

Suministro neurovascular del cuello uterino

• La sangre se suministra al cuello uterino a través de las ramas cervicales de las arterias uterinas, que son ramas de las arterias ilíacas internas. Las arterias cervicales se encuentran en las posiciones de las 3 y las 9 en punto en el cuello uterino.
• El cuello uterino se inerva desde los segmentos torácicos 11º y 12º, y los plexos hipogástrico y ovárico proporcionan inervación simpática.
• Debido a la rica inervación del cuello uterino, la manipulación del endocérvix puede provocar una bradicardia refleja y una respuesta vasovagal en algunas mujeres.

Canal endocervical

• El tamaño del canal endocervical es variable, pero por lo general mide de 2,5 a 3 cm de largo y hasta 8 mm de ancho en el medio (generalmente el punto más ancho).
• En las mujeres nulíparas, el orificio nasal es pequeño y redondo. Es más grande e irregular en mujeres que han tenido un parto vaginal anterior.

PROCEDIMIENTO

Inserción de dispositivos anticonceptivos intrauterinos

Preparación del paciente antes del procedimiento

Se debe programar una visita al consultorio por separado para el asesoramiento, el consentimiento y la preparación del paciente antes de la visita de inserción del DIU. En esta visita de consejería inicial, la paciente debe tener la oportunidad de revisar el material educativo, considerar sus opciones anticonceptivas, hacer preguntas, examinar muestras de IUC y planificar el procedimiento. Esta visita también brinda al médico la oportunidad de evaluar los posibles riesgos y beneficios de la inserción del IUC, brindar asesoramiento, abordar los mitos y conceptos erróneos comunes sobre el dispositivo y realizar la evaluación de detección.

Consejería y consentimiento del paciente

OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO! Las pautas federales requieren que los pacientes reciban un folleto de información para pacientes del IUC como parte del proceso de consentimiento antes de la inserción del IUC. Los folletos son proporcionados por los fabricantes de ParaGard (http://www.parag.com) y Mirena LNG IUS (http://www.berlex.com). Estos folletos son recursos excelentes y pueden servir como documentos de consentimiento cuando el paciente revisa las listas de verificación y firma los formularios. El médico debe confirmar que la paciente comprende sus riesgos, beneficios y alternativas a la colocación del DIU y los efectos secundarios comunes experimentados con esta forma de anticoncepción. El médico debe informar al paciente de los calambres y las molestias asociados con la inserción y extracción del DIU, así como la posibilidad de náuseas, mareos o desmayos transitorios durante e inmediatamente después del procedimiento. Material educativo adicional para pacientes está disponible en Educación para pacientes de Elsevier en: https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_bfb89ca2-230d-493c-b5ab-9cff82ece0ef

Es común tener manchas leves y calambres durante unos días después del procedimiento y hasta 8 semanas después de la inserción del SIU de LNG., pero si estos síntomas son graves o el malestar no se alivia con analgésicos de venta libre, el paciente deberá someterse a una evaluación médica. Las pacientes deben estar dispuestas a comprobar la presencia de hilos IUC después del primer período menstrual y cada mes a partir de entonces. Si los hilos no se pueden encontrar o parecen estar migrando hacia arriba, la paciente debe notificar a su médico. Aunque las pacientes pueden esperar un método anticonceptivo confiable inmediatamente después de la inserción del DIU, algunas autoridades recomiendan de 1 a 2 semanas de reposo pélvico después del procedimiento para minimizar el riesgo de infección y otras complicaciones. Se debe enfatizar la importancia de una relación mutuamente monógama, junto con la explicación de que cualquier pareja nueva aumentará el riesgo de EPI.mientras el DIU está colocado. Aunque no se ha demostrado que el DIU aumente el riesgo de displasia cervical, es menos probable que las mujeres que usan esta forma de anticoncepción se presenten para exámenes ginecológicos de rutina y se les debe indicar específicamente que continúen con los exámenes pélvicos y las pruebas de Papanicolaou programados regularmente. Después de la inserción, la paciente debe recibir una tarjeta de identificación o formulario con el nombre y diseño de su IUC, la fecha de inserción, la fecha recomendada para la extracción y la fecha de su cita de seguimiento.

Evaluación de cribado

Antes de que se inserte el IUC, se debe realizar una prueba de Papanicolaou (dentro de los 6 meses) y un examen pélvico junto con cualquier examen de detección de ETS apropiado y los resultados deben documentarse como negativos. El examen pélvico debe incluir una evaluación del tamaño y la posición del útero, un examen para detectar signos de cervicitis o vaginitis y una evaluación de la morfología general del cuello uterino y del orificio, incluidos los signos de estenosis cervical.

Momento del procedimiento

Debido al mayor riesgo de expulsión durante la menstruación (5% de riesgo de expulsión con la inserción durante los primeros 5 días del ciclo menstrual, en comparación con el 2% de riesgo con la inserción en la fase lútea) y el riesgo ligeramente mayor de dolor posinserción o sangrado con la fase lútea inserción, el momento óptimo para la colocación de un DIU es la fase folicular tardía (día 5 al día 10 del ciclo). Sin embargo, en general, el DIU puede insertarse en cualquier momento, siempre que la paciente esté usando de manera constante un método anticonceptivo confiable o haya estado en abstinencia desde la última menstruación, o se encuentre dentro de los 5 días de haber tenido relaciones sexuales sin protección y desee un anticonceptivo de emergencia. con un DIU de cobre.

Pretratamiento

Los pacientes deben considerar tomar ibuprofeno u otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) 45 a 60 minutos antes de la inserción del DIU para minimizar los calambres y las molestias durante el procedimiento. La anestesia local generalmente no es necesaria, pero puede ser útil en pacientes aprensivos, particularmente aquellos con riesgo de malestar significativo (nulíparas, aquellos que requieren dilatación cervical, aquellos con antecedentes de dolor con procedimientos cervicales previos) o reacción vasovagal. En este caso, se puede usar lidocaína al 1% a 2% sin epinefrina para realizar un bloqueo paracervical o submucoso. Consulte Bloqueo paracervical y LEEP para obtener más información. Algunos médicos abogan por el uso de aerosol de benzocaína tópica; sin embargo, los estudios con pacientes sometidas a biopsia endometrial no han logrado demostrar un beneficio en el control del dolor en comparación con el placebo. Las pautas del Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) no recomiendan la profilaxis antibiótica de rutina para la prevención de la EPI o la endocarditis bacteriana.

Posicionamiento

Coloque al paciente en posición de litotomía.

Técnica

La técnica de inserción de IUC descrita aquí proporciona pautas generales para el procedimiento. Para obtener detalles adicionales, el médico debe consultar el prospecto del médico proporcionado por cada fabricante dentro del empaque respectivo.

Pasos iniciales

• Asegúrese de que el paciente comprenda el método y las alternativas a la colocación del IUC , y que se haya firmado el formulario de consentimiento. Confirme que el paciente todavía es un candidato para el IUC (es decir, está en una relación monógama estable y no ha desarrollado ninguna contraindicación como se mencionó anteriormente).
• Confirme un resultado negativo de la prueba de Papanicolaou.
• Confirma una prueba de embarazo negativa .
• Reevalúe la necesidad de un AINE, profilaxis con antibióticos (no se recomienda de forma rutinaria), almohadilla térmica (temperatura baja a media) para el abdomen del paciente y otras adaptaciones especiales.
• Realice un examen con espéculo y un examen pélvico bimanual para reconfirmar el tamaño, la posición, la consistencia y la movilidad del útero, y para detectar la presencia de cualquier signo o síntoma de infección pélvica aguda.
• Cámbiese a guantes esterilizados y observe la técnica esterilizada a partir de este momento del procedimiento.
• Prepare un campo estéril **TÉCNICA ESTÉRIL**.
• Solicite un asistente, si lo desea.
• Con la paciente en posición de litotomía, inserte en la vagina un espéculo estéril y tibio (no el que se usó para el examen pélvico inicial). El cuello uterino debe visualizarse bien y el orificio debe estar centrado en la línea media.
• Con las pinzas de anillo, limpie el cuello uterino con las bolas de algodón empapadas en antiséptico.
• Realice un bloqueo paracervical (consulte Bloqueo paracervical para obtener más información ), si lo desea.
• Sujete un tenáculo de un solo diente al labio anterior del cuello uterino. Puede ser útil pedirle al paciente que tosa mientras se aplica el dispositivo, o que inyecte de 1 a 2 ml de lidocaína en el sitio del tenáculo antes de la colocación (para minimizar los efectos vasovagales). Aplique una tracción suave hacia abajo en el tenáculo para corregir cualquier angulación y estabilizar el cuello uterino.
• Sondear suave y lentamente el útero. Una técnica cuidadosa reducirá la incomodidad del paciente y el riesgo de perforación, laceración y otras complicaciones.
  • La profundidad uterina debe estar entre 6,5 y 8,5 cm. No coloque un DIU si la profundidad está fuera del rango normal (el riesgo de complicaciones aumenta en este entorno).
  • Si el sonido no se puede insertar debido a la estenosis, dilate el cuello uterino.
• Prepare el IUC para la inserción.
  • La Figura 3 es una representación gráfica del sistema IUS de Mirena LNG.
  • El tubo de inserción se refiere al cilindro hueco en el que encaja el IUC. Es posible que se cargue el IUC en el insertador mientras aún se encuentra en el embalaje original. Esto se conoce como la "técnica sin contacto" y se describe en la información de empaque de los IUC que brindan esta opción de carga (Figuras 4, 5, 6, 7).
  • Alternativamente, use guantes esterilizados y "cargue" la unidad doblando los brazos del dispositivo hacia abajo e insertándolos en el tubo de inserción.
  • La "varilla" del insertador del ParaGard se refiere al trocar sólido que encaja dentro del tubo del insertador.
  

  Figura 3. Sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) e insertador. (Rediseñado de Berlex Laboratories, Wayne, Nueva Jersey.)

  

  Figura 4. Carga del dispositivo intrauterino (DIU) ParaGard utilizando la técnica "sin tocar" justo antes de la inserción. Después del examen bimanual y la preparación de la solución antiséptica, y después de que se haya sondeado el útero, se inserta el DIU en el tubo insertador hueco. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

  

  Figura 5. Carga del dispositivo intrauterino (DIU) ParaGard con la técnica "sin tocar" justo antes de la inserción. Los brazos se doblan hacia abajo y se insertan lo suficiente para retenerlos en el tubo. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

  

  Figura 6. Carga del dispositivo intrauterino (DIU) ParaGard con la técnica "sin tocar" justo antes de la inserción. La varilla de inserción blanca sólida se coloca en el tubo de inserción hueco desde el otro extremo, de modo que solo toque la parte inferior del brazo vertical del DIU. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

  

  Figura 7. Carga del dispositivo intrauterino (DIU) ParaGard usando la técnica "sin tocar" justo antes de la inserción. El reborde azul se coloca de modo que la distancia desde la punta del DIU al reborde sea la misma distancia que la profundidad del útero (determinada por el sonido uterino). (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

• Inserte el IUC elegido como se indica más adelante.

Inserción de ParaGard

Después de seguir los pasos iniciales anteriores, inserte el DIU ParaGard de la siguiente manera:

• Asegúrese de que los brazos horizontales del DIU estén paralelos a la orientación horizontal del reborde azul para asegurar una colocación adecuada dentro del útero. Sostenga la brida azul en posición horizontal durante la inserción.
• Sujete el tenáculo de un solo diente para estabilizar el cuello uterino. Inserte la unidad de inserción del DIU en el canal cervical hasta el reborde (Figura 8). Haga que un asistente sostenga el tenáculo. Con la varilla blanca sólida en su mano dominante, use la otra mano para retirar el tubo insertador de plástico transparente hacia usted aproximadamente 2 cm mientras la varilla blanca se mantiene en su lugar (Figura 9). Esta maniobra permitirá que el DIU "caiga" en su lugar. Empujar la varilla sólida podría causar una perforación. A menudo se puede sentir un pequeño "estallido" a medida que se despliega el DIU.
• Ahora empuje suave y lentamente el introductor del tubo hueco hacia el fondo de ojo hasta que sienta resistencia para permitir una "colocación alta" del DIU (Figura 10, parte 1). La colocación del DIU en el fondo uterino reduce el riesgo de expulsión, embarazo accidental y otras complicaciones. Retire la varilla sólida únicamente (Figura 10, parte 2). No retire el tubo antes de quitar primero la varilla. Las cuerdas están dentro del tubo y la varilla las comprime contra el tubo. Sacar ambos al mismo tiempo podría sacar inmediatamente el DIU.
• Retire el tubo de inserción (Figura 11).
• Complete el procedimiento como se indica a continuación.

Figura 8. Inserción del dispositivo intrauterino ParaGard (DIU). El tenáculo de un solo diente se aplica para estabilizar el cuello uterino y la unidad de inserción del DIU se coloca en el canal cervical hasta el reborde. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

Figura 9. Inserción del dispositivo intrauterino ParaGard (DIU). Mientras un asistente sostiene el tenáculo, el médico sostiene la varilla blanca sólida estable en la mano dominante y retira el tubo de inserción aproximadamente 2 cm. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

Figura 10. Inserción del dispositivo intrauterino ParaGard (DIU). El tubo de inserción (con la varilla aún en su lugar) se avanza suavemente para asegurar la colocación alta del DIU. La varilla de inserción sólida se retira mientras el tubo se mantiene estable. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

Figura 11. Inserción del dispositivo intrauterino ParaGard (DIU). Se retira el tubo de inserción y se cortan las roscas, asegurando una longitud adecuada. (Rediseñado de Pfenninger JL: Fam Pract Res J.)

Inserción de SIU de GNL

Después de seguir los pasos iniciales anteriores, inserte el SIU LNG (Mirena) de la siguiente manera:

• Después de abrir el paquete estéril, suelte los hilos, asegurándose de que el control deslizante esté en la posición más alejada de usted. Utilice el embalaje estéril para rotar los brazos del sistema para que estén en posición horizontal cuando las letras del mango miren hacia arriba (Figura 12).
• Prepare el SIU de LNG para su inserción. Tire de ambas roscas para introducir el SIU de GNL en el tubo de inserción (Figura 13). Los brazos se doblarán hacia arriba, mientras que los brazos ParaGard se doblarán hacia abajo. Las perillas en los extremos de los brazos cierran el extremo abierto del insertador (Figura 14). Fije las roscas firmemente en la hendidura en el extremo cercano del eje del insertador (Figura 15).
• Coloque el extremo superior del reborde a la profundidad uterina medida previamente (Figura 16).
• Sosteniendo el control deslizante con el índice o el pulgar firmemente en la posición más alejada, haga avanzar el insertador en el canal cervical hasta que el reborde esté a aproximadamente 1,5 a 2 cm del cuello uterino. Esto da suficiente espacio para que los brazos se abran dentro del útero (Figura 17).
• Mientras sostiene firmemente el insertador, suelte los brazos del SIU LNG tirando del deslizador hacia atrás hasta que alcance la marca (es decir, la línea horizontal elevada) (Figura 18).
• Mientras sostiene el control deslizante en su posición, empuje el insertador suavemente hacia adentro hasta que la pestaña toque el cuello uterino. El SIU de LNG ahora debería estar en la posición del fondo uterino (Figuras 19 y 20).
• Mientras sostiene el insertador firmemente, suelte el SIU de GNL tirando del control deslizante completamente hacia atrás. Los hilos se liberarán automáticamente (Figura 21). Retire con cuidado el insertador del útero.
• Complete el procedimiento como se indica a continuación.

Figura 12. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guante estéril. Se abre el paquete. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; copyright 2000, usado con autorización).

Figura 13. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guantes estériles. Tire del hilo hacia atrás hasta que las pequeñas perillas del SIU ocluyan la abertura de las trompas. (Rediseñado de Association of Reproductive Health Professionals, Ithaca, NY.)

Figura 14. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guantes estériles. Justo antes de la inserción, el tubo Mirena se retira en el tubo de inserción. Asegúrese de que los brazos estén en posición horizontal. (Rediseñado de Association of Reproductive Health Professionals, Ithaca, NY.)

Figura 15. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guante estéril. Fije los hilos en la hendidura del mango. (Rediseñado de Association of Reproductive Health Professionals, Ithaca, NY.)

Figura 16. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guante estéril. El extremo superior del reborde se coloca a la profundidad uterina que se encuentra con el sondeo. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; copyright 2000, usado con autorización).

Figura 17. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guante estéril. El SIU de LNG se inserta con el reborde a 1,5 a 2 cm del ectocérvix. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; derechos de autor 2000, utilizados con autorización). (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; derechos de autor 2000, utilizados con autorización).

Figura 18. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guantes estériles. Los brazos se sueltan tirando del control deslizante hacia la marca. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; copyright 2000, usado con autorización).

Figura 19. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guante estéril. Para la colocación del fondo uterino, el médico sostiene el control deslizante en su posición en la marca. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; copyright 2000, usado con autorización).

Figura 20. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guantes estériles. El médico empuja suavemente el insertador hacia adentro hasta que la pestaña toca el cuello uterino. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; copyright 2000, usado con autorización).

Figura 21. Carga e inserción del sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (SIU LNG) mediante la técnica de guante estéril. Finalmente, el LNG IUS se libera tirando del control deslizante completamente hacia atrás, lo que libera las cuerdas. Luego se retira el tubo de inserción. Corte los hilos para dejar de 2 a 3 cm visibles fuera del cuello uterino. (Cortesía de la Asociación de Profesionales de la Salud Reproductiva, Ithaca, NY; copyright 2000, usado con autorización).

Finalización del procedimiento

• Después de la inserción, el IUC debe permanecer dentro de la cavidad uterina. Si alguna parte del dispositivo es visible dentro o sobresale del canal endocervical (CEC), debe retirarse tirando del hilo y debe usarse un dispositivo estéril de un paquete nuevo.
• Después de retirar el insertador del útero, corte las roscas del IUC a una longitud de 2 a 3 cm más allá del orificio (Figura 22). Es mejor dejar los hilos demasiado largos que demasiado cortos porque pueden acortarse en visitas posteriores si es necesario, y los hilos cortos pueden ser irritantes o dolorosos para una pareja masculina.
• Retire el tenáculo y observe si hay sangrado en el sitio. Si ve sangrado, aplique presión o la solución de Monsel para lograr la hemostasia.
• Retire el espéculo.
• Brinde asesoramiento posterior al procedimiento a la paciente y programe una cita de seguimiento para una IUC y un control de los síntomas después de la primera menstruación posterior a la inserción.
• Complete el formulario de encuentro (Figura 23) o dicte una nota completa.

Figura 22. Se cortan los hilos (dejando alrededor de 2 a 3 cm visibles fuera del cuello uterino). (Rediseñado de Berlex Laboratories, Wayne, Nueva Jersey.)

Figura 23. Modelo de formulario de encuentro con dispositivo intrauterino. (Desde el Centro de Procedimientos Médicos, Midland, MI.)

Errores comunes

• Los errores más comunes en la inserción del IUC incluyen cortar los hilos demasiado cortos y contaminar el dispositivo durante el proceso de inserción.

Cuerdas cortas

• Es mejor cortar las cuerdas demasiado largas que arriesgarse a cortarlas demasiado. Los hilos cortos pueden dificultar que el paciente controle sus hilos y pueden causar incomodidad a la pareja masculina.
• Si los hilos se cortan demasiado por accidente (<2 cm), el médico debe considerar la posibilidad de insertar un nuevo dispositivo. Si la paciente puede alcanzar los hilos y prefiere mantener el IUC en su lugar, se le puede monitorear con instrucciones para que regrese por cualquier dificultad o complicación.

Contaminación del IUC

• La contaminación del dispositivo ocurre con mayor frecuencia cuando el IUC o la punta distal del tubo de inserción se toca con una mano no estéril durante la preparación o inserción. Si esto ocurre, se debe abrir un nuevo paquete y repetir el procedimiento con un dispositivo estéril.
• El SIU de GNL contaminado puede devolverse al fabricante para su reembolso. En caso de contaminación del DIU de cobre ParaGard, se debe insertar un nuevo dispositivo o se deben administrar antibióticos después del procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Entregue al paciente una copia del folleto del DIU proporcionado por el fabricante, que incluya el nombre y el diseño, la fecha de inserción y la fecha recomendada para la extracción.
• Reitere las principales preocupaciones y lo que debe vigilar.
• Discutan lo siguiente:
  • La paciente debe verificar la presencia de hilos IUC después de cada menstruación.
  • El paciente debe tener claros los signos y síntomas de la expulsión del DIU, la infección y otras posibles complicaciones. Indíquele que regrese si tiene fiebre, empeoramiento del dolor pélvico o abdominal, flujo vaginal maloliente o anormal, sangrado excesivo (que no sea manchado durante algunos meses), dolor durante las relaciones sexuales, amenorrea prolongada, cualquier tipo de lesión genital o signos de ETS o embarazo.
  • Reiterar que el IUC no la protegerá de la infección por VIH, herpes, virus del papiloma humano (VPH), clamidia, gonorrea o cualquier otra ETS; y que debe tomar precauciones para evitar estas infecciones.
  • Se debe programar un examen de seguimiento de rutina para verificar si hay cuerdas y revisar los síntomas en 1 a 3 meses.
• Retire el IUC cuando la paciente desee un embarazo, o según lo indique el fabricante.
  • El DIU ParaGard debe reemplazarse después de 10 años y el SIU Mirena LNG debe reemplazarse después de 5 años.

COMPLICACIONES

La colocación del DIU es un procedimiento relativamente seguro con significativamente menos morbilidad y mortalidad que las asociadas con el embarazo y el parto. El IUC en sí mismo generalmente es bien tolerado, como lo demuestra la tasa de continuación de 1 año para este método anticonceptivo en comparación con otros métodos. No obstante, es importante asesorar a los pacientes sobre el riesgo de complicaciones y los efectos secundarios comunes del IUC, que incluyen lo siguiente.

Reacción vasovagal

• Algunas mujeres experimentan reacciones vasovagales con la instrumentación del cuello uterino o inmediatamente después de la inserción. Tales reacciones pueden incluir mareos, hipotensión, bradicardia, náuseas e incluso síncope. Si se presentan tales síntomas, el paciente debe permanecer en decúbito supino y recibir cuidados de apoyo hasta que se resuelva la reacción. Rara vez persisten estos síntomas.
• En casos graves, se puede realizar (o repetir) un bloqueo paracervical (consulte Bloqueo paracervical para obtener más información) y/o administrar atropina (0,4 a 0,6) por vía intramuscular o intravenosa. Ocasionalmente, es posible que sea necesario retirar el IUC.

Perforación

• La perforación del útero o del cuello uterino es extremadamente rara (<0,1%). Generalmente ocurre en el momento del sondeo uterino u ocasionalmente con la inserción.
• Debe sospecharse una perforación si el sonido entra en la cavidad uterina a más de 12 cm, mientras que la palpación uterina indica un tamaño normal.
• La perforación en sí misma suele ser indolora y a menudo se produce en el marco de una presión fuerte a través de un orificio cervical apretado.
• En caso de sospecha de perforación, el médico debe extraer el IUC (si ya está insertado) y observar al paciente durante 30 minutos. Si está estable, el paciente puede ser dado de alta y decirle que informe cualquier signo de infección, dolor abdominal, pulso acelerado o dificultad para respirar.
• Por lo general, se produce una resolución sin complicaciones y la inserción se puede intentar nuevamente en 6 a 8 semanas (no están indicados antibióticos profilácticos).
• Los pacientes inestables pueden requerir una consulta quirúrgica inmediata.

Sangrado y calambres uterinos

• Los IUC pueden causar dolor y calambres abdominales o lumbares, así como sangrado uterino irregular, especialmente durante los primeros 3 meses de uso.
• Algunas mujeres tendrán un sangrado más abundante y un aumento de la dismenorrea con el IUC, particularmente cuando usan el ParaGard.
• Por el contrario, aproximadamente el 20% de las mujeres que usan el SIU Mirena LNG dejarán de tener períodos después de 3 a 6 meses. La menstruación regresa rápidamente una vez que se ha quitado el dispositivo.

Expulsión espontánea

• Aunque es poco común, la mayoría de las expulsiones de IUC ocurren dentro de los primeros 6 meses después de la inserción. La paciente puede experimentar calambres, dolor, flujo vaginal, manchado vaginal anormal, dispareunia y/o alargamiento de los hilos del IUC. Sin embargo, la expulsión puede ser asintomática. Por esta razón, se debe indicar a la paciente que revise los hilos del IUC cada mes después de la menstruación.
• Ocasionalmente, el IUC se aloja en el orificio cervical, lo que puede causar calambres y malestar. En este caso, se debe retirar el IUC y se puede colocar uno nuevo si se desea.
• Si un IUC se pasa espontáneamente, se retira debido a una complicación o se contamina durante el proceso de inserción, puede devolverse a la empresa para un reemplazo gratuito.

Cadena de dispositivo intrauterino incrustado o perdido

• La falta de hilos puede indicar perforación insospechada o expulsión espontánea, o migración del IUC hacia la cavidad endometrial.
• Si las cuerdas no son visibles en el sistema operativo, el médico primero debe descartar un embarazo.
• Una ecografía puede confirmar rápidamente la ubicación intrauterina. Si el IUC está en su lugar, no es necesario hacer nada.
• Si el paciente desea extraer un DIU cuyos hilos no son visibles en el sistema operativo, los procedimientos especiales pueden ayudar a recuperarlos (consulte Extracción del DIU con gancho para obtener más información).
• Ocasionalmente, el DIU puede incrustarse en el revestimiento del útero, lo que complica la extracción y puede requerir dilatación e instrumentación cervical para retirar el dispositivo.

Malestar de la pareja (debido a cadenas IUC)

• Las cuerdas IUC deben cortarse a una longitud de 2 a 3 cm desde el orificio externo. Es preferible dejar las cuerdas demasiado largas que arriesgarse a cortarlas demasiado cortas, lo que puede causar irritación a la pareja masculina durante el coito.
• Si la pareja se queja de molestias en el pene (sensación similar a una púa), las cuerdas se pueden recortar más o es posible que sea necesario reemplazar el dispositivo. Las cadenas que son demasiado largas pueden cortarse.
• Las cadenas que se alargan con el tiempo pueden ser un signo de expulsión inminente.

Fallo de anticoncepción

• Aunque es raro (<1%), el embarazo es posible incluso con el IUC colocado. En este caso, la paciente debe ser evaluada inmediatamente para detectar un embarazo ectópico.
• Aunque las pacientes con IUC no tienen una tasa de embarazo ectópica más alta (el riesgo es en realidad menor), si se produce un embarazo, casi el 50% será extrauterino.
• El DIU debe retirarse de inmediato si la mujer se encuentra en las primeras etapas del embarazo, independientemente de si desea continuar con el embarazo. Aunque existe el riesgo de inducir el aborto con la extracción de un DIU, si se deja colocado, el riesgo de parto prematuro, sepsis y aborto espontáneo es significativo.

Enfermedad pélvica inflamatoria

• El riesgo de EPI es mayor en los primeros 20 días después de la inserción del DIU y para los pacientes con una nueva pareja sexual.
• Si se sospecha de EPI, inicie el tratamiento de acuerdo con las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) antes de retirar el IUC.
  • Las pautas de la OMS establecen que en entornos de escasos recursos, es una opción para tratar la EPI leve a moderada sin quitar el dispositivo.
• Aunque se puede colocar un nuevo DIU 3 meses después de la resolución de la infección, se deben considerar seriamente otras opciones anticonceptivas debido al riesgo de contraer ETS y EPI recurrentes .

Actinomyces

• Actinomyces son bacterias grampositivas anaeróbicas. Actinomyces se encuentra con más frecuencia en usuarias de IUC (en la prueba de Papanicolaou de rutina) que en no usuarias de IUC y generalmente es asintomático.
• La mayoría de las autoridades recomiendan la extracción del dispositivo y el tratamiento con antibióticos solo en presencia de síntomas clínicos. Actinomyces rara vez causa problemas sistémicos en individuos sanos, pero si se conoce una infección presente o pasada, es mejor no insertar el IUC porque Actinomyces crece preferentemente en cuerpos extraños.

Quistes ováricos

• Los quistes ováricos pueden desarrollarse en pacientes que utilizan el SIU Mirena LNG debido a la estimulación hormonal. Los folículos agrandados se observan en aproximadamente el 12% de los usuarios de SIU de LNG.
• La mayoría de estos quistes son asintomáticos y autolimitados, pero en ocasiones pueden causar dolor pélvico o dispareunia.

Efectos secundarios hormonales y uso durante la lactancia

• Los IUC que contienen hormonas, como el SIU de LNG, pueden causar efectos secundarios como cambios de humor, acné, dolor de cabeza, sensibilidad en los senos, dismenorrea, nerviosismo, vaginitis, hipertensión o náuseas. El aumento de peso generalmente no es un problema.
• Otras formas de anticoncepción pueden ser preferibles para las mujeres lactantes.

Papanicolaou/displasia cervical

• Aunque no se ha demostrado una asociación entre la displasia cervical y el uso de la IUC, es esencial que la prueba de Papanicolaou sea normal antes de la inserción.
• Si el paciente presenta una prueba de Papanicolaou anormal, el IUC puede complicar el proceso de muestreo cervical y de CEC y procedimientos como el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa o la conización.
• Debido a que las pacientes que usan IUC no requieren la renovación anual de su método anticonceptivo, tienen un mayor riesgo de descuidar sus pruebas de Papanicolaou regulares. Al tratar a estos pacientes, el médico debe enfatizar que deben regresar para su citología y examen pélvico de rutina.

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