Inserción de la vía aérea con mascarilla laríngea

INTRODUCCIÓN

Los dispositivos de las vías respiratorias con mascarilla laríngea (LMAtm, Teleflex, Inc. www.lmaco.com) son complementos esenciales para la ventilación de rescate y la intubación difícil (consulte la Figura 1). Los dispositivos LMA se han utilizado más de 200 millones de veces en todo el mundo y se han investigado exhaustivamente. Los dispositivos LMA son complementos de rescate primarios en las pautas de vías respiratorias difíciles presentadas por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos y la Sociedad de Vías Aéreas Difíciles. Las pautas de soporte vital cardíaco avanzado sugieren que el LMA proporciona un medio de ventilación más seguro y confiable que la ventilación con mascarilla. Las pautas de soporte vital avanzado pediátrico reconocen al LMA como un dispositivo de respaldo potencial para las vías respiratorias pediátricas difíciles.

Figura 1. Vía aérea con mascarilla laríngea (LMA).

La LMA y la LMA de intubación (ILMA) se pueden utilizar como dispositivos de rescate en casos de ventilación con bolsa-mascarilla fallida . Ambos dispositivos se pueden colocar en menos de 30 segundos y proporcionan una ventilación eficaz en el 98% al 99% de los pacientes. Sin embargo, el ILMA es más útil en el contexto de emergencia, porque es más fácil para el personal sin experiencia a su lugar y se facilita la intubación traqueal. Además, cuando la cabeza está en la posición neutra, durante la estabilización en línea de la columna cervical, es más probable que la ILMA permita una ventilación e intubación exitosas. En este capítulo, discutimos el LMA.

INDICACIONES

• Complemento de rescate primario en vía aérea difícil
  • El LMA es un dispositivo de rescate para el manejo de las vías respiratorias de emergencia en adultos cuando no hay un ILMA disponible (consulte la Figura 2). Además, hay disponible una LMA adulta muy grande, tamaño 6, para pacientes que pesen> 100 kg. El ILMA más grande disponible es un tamaño 5.
  

  Figura 2. Inserción de LMA.

  • El LMA es un dispositivo de rescate generalmente exitoso para la ventilación de rescate en la situación de "no se puede intubar/no se puede ventilar".
  • La LMA permite una ventilación adecuada en el 98% de los adultos con vías respiratorias difíciles conocidas y en el 90% al 95% de aquellos con vías respiratorias difíciles inesperadas.
  • La LMA es útil en pacientes con hemorragia intensa por encima de la glotis o con dificultad para la ventilación con mascarilla debido a barba, traumatismo facial severo u obesidad.
• Posible dispositivo de respaldo para vías respiratorias pediátricas difíciles
  • El LMA debe considerarse como un dispositivo de rescate primario para el manejo de la vía aérea de emergencia pediátrica , porque un ILMA no está disponible para pacientes que pesan <30 kg.
  • El LMA es particularmente útil como dispositivo de rescate en vías respiratorias pediátricas difíciles. Hay dos estudios descriptivos e informes de casos que describen el uso de la LMA para las vías respiratorias pediátricas difíciles. En estos informes, la ventilación fue adecuada con la LMA en casi todos los pacientes pediátricos.
  • La intubación de pacientes pediátricos a través de la LMA suele ser posible con un pequeño endoscopio de fibra óptica.
  • Las series de casos y los informes de casos también sugieren que la LMA puede proporcionar una vía aérea de rescate eficaz en la reanimación neonatal si la ventilación con bolsa-mascarilla y la intubación endotraqueal fallan. 
• Dispositivo de rescate en casos de ventilación fallida con bolsa-mascarilla
  • El LMA puede proporcionar un medio de ventilación más seguro y confiable que una mascarilla. 
• Intubación difícil
  • Los pacientes que son difíciles de intubar mediante laringoscopia directa a menudo son fáciles de intubar con LMA o ILMA, porque muchos factores anatómicos que causan una laringoscopia directa difícil no afectan la colocación o función de los dispositivos LMA. 
  • El ILMA tiene más éxito para la ventilación y la intubación de las vías respiratorias difíciles que el LMA. La tasa de fracaso de la intubación ILMA de las vías respiratorias difíciles es muy baja. 
• Situaciones en las que es deseable el control de las vías respiratorias pero la intubación traqueal es difícil o está contraindicada
  • Pacientes atrapados en posición sentada
  • Sospecha de traumatismo de la columna cervical
  • Incapacidad para extender o rotar la columna cervical
    • Artritis u osteoartritis reumatoide severa
    • Historia de la fusión de la columna cervical
    • Historia de luxación atlantoaxial

CONTRAINDICACIONES

• La LMA está relativamente contraindicada en pacientes despiertos, especialmente aquellos con el estómago lleno.
  • La inserción de la LMA en un paciente despierto provocará tos, arcadas o vómitos. Si se inserta la LMA cuando el paciente está despierto y el estómago está lleno, pueden producirse vómitos y aspiración.
  • En una emergencia, el LMA solo debe usarse si el paciente está inconsciente o después de que se hayan administrado agentes paralizantes.
  • Una vez que se inserta la LMA y se establece la ventilación, no se debe permitir que el paciente se despierte por completo, ya que esto podría provocar arcadas.
  • Considere el uso de un agente paralítico de acción prolongada o múltiples dosis de succinilcolina, con sedación adecuada, una vez que se haya establecido una ventilación adecuada.
• La disminución de la apertura de la boca puede dificultar o imposibilitar la inserción de la LMA.
• La inserción de la LMA también puede ser difícil o imposible en pacientes con la anatomía de las vías respiratorias superiores severamente distorsionada, especialmente aquellos con cicatrices secundarias a la radioterapia cervical.
• Condiciones que predisponen a la aspiración
  • Estomago lleno
  • Obstrucción intestinal
  • Enfermedad severa por reflujo gastrointestinal
  • Historia de bypass gástrico
  • Embarazo del segundo o tercer trimestre
• Traumatismo importante en el maxilar, la mandíbula o la laringe
• Posición operatoria inusual, por ejemplo, decúbito prono
• Cirugía mayor intratorácica o intraabdominal
• Pacientes con obesidad mórbida que requieren altas presiones inspiratorias
• Fístula traqueoesofágica

EQUIPO

• Equipo para ventilación de mascarillas, incluidos medicamentos, suministros y equipo de emergencia Equipo para ventilación de mascarillas, incluidos medicamentos, suministros y equipo de emergencia
• Equipo de succión
• Gelatina lubricante
• Cinta para asegurar el LMA después de la colocación
• Fuente de oxígeno suplementario
• Dispositivo LMA
  • Todos los dispositivos LMA consisten en un tubo de vía respiratoria unido a una máscara ovalada, que está bordeada por un manguito inflable. La mascarilla con manguito está diseñada para formar un sello alrededor de la glotis cuando el dispositivo se coloca correctamente (consulte la Figura 3) (consulte la Figura 4).
  

  Figura 3. Componentes del LMA.

  

  Figura 4. La superficie inferior de la máscara LMA.

  • Es importante darse cuenta de que existen varios tipos diferentes de dispositivos LMA. Para el manejo de emergencia de la vía aérea, la LMA original y la LMA de intubación son las más prácticas.
    • Los proveedores de vías respiratorias de emergencia deben saber que el procedimiento para colocar el ILMA es muy diferente del procedimiento para colocar el LMA. Es prudente aprender a usar ambos dispositivos, porque muchos departamentos de emergencia usan ILMA en adultos y LMA en niños.
    • El LMA de intubación se llama LMA Fastrachtm y está especialmente diseñado para facilitar la intubación traqueal. Existe una versión desechable de la LMA de intubación llamada LMA Fastrachtm de un solo uso.
  • El LMA original ahora se llama LMA Classictm. El LMA Classictm se puede usar hasta 40 veces antes de ser reemplazado.
  • Existe una versión desechable del LMA original llamada LMA Uniquetm. El LMA Uniquetm es una versión de un solo uso del LMA Classic. El LMA Uniquetm tiene las mismas dimensiones que el LMA Classictm pero está hecho de plástico en lugar de silicona y es menos costoso.
  • El LMA Classictm y el LMA Uniquetm están disponibles en todos los tamaños hasta 5, incluidos los tamaños pediátrico y neonatal. El Classic también está disponible actualmente en tamaño 6. (ver Tabla 1)
  

  Tabla 1.

  • La LMA es menos costosa que la ILMA, pero la inserción y la intubación traqueal a través de este dispositivo son más complicadas.

ANATOMÍA

• Cavidad oral y orofaringe
  • La cavidad bucal está limitada superiormente por el paladar duro y blando, inferiormente por la lengua y el suelo de la boca y lateralmente por la mucosa bucal.
  • Anteriormente, está unido por los labios, la encía y los dientes.
  • Posteriormente, en el arco palatogloso, la cavidad bucal se fusiona con la faringe, un tubo muscular compuesto por grupos de músculos constrictor faríngeo y faríngeo.
  • La cavidad oral se extiende hacia arriba para encontrarse con la nasofaringe posterior y se fusiona en la parte inferior con la entrada laríngea y el espacio esofágico superior.
• Laringe (vea la Figura 5) (vea la Figura 6)
  • La laringe es una estructura compleja compuesta por membranas fibrosas, cartílagos y bandas musculares diferenciadas. Está ricamente inervado y es responsable de la fonación y la protección de las vías respiratorias.
  

  Figura 5. Anatomía de la vía aérea superior.

  

  Figura 6. La LMA en la posición adecuada sobre la glotis.

  • Las estructuras anteriores incluyen el hueso hioides, la epiglotis, la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides.
  • El pequeño espacio entre la epiglotis y la base de la lengua es la valécula.
  • Posteriormente, los cartílagos aritenoides son responsables del movimiento de las cuerdas vocales. Estos se vuelven contiguos con los pliegues aritenoepiglóticos que forman la pared lateral de la entrada laríngea y están conectados anteriormente a la epiglotis.
  • En el suelo de la laringe se encuentran las cuerdas vocales.
  • Inferior y detrás de la laringe están los recesos piriformes izquierdo y derecho, que en la línea media son contiguos con el esófago superior.
• Tráquea
  • La tráquea comienza después del cartílago cricoides y consta de una serie de anillos incompletos apilados.
  • El músculo traqueal forma la pared posterior de la tráquea.
  • La tráquea se extiende de 12 a 15 cm hasta la carina y luego se divide en los bronquios del tronco principal derecho e izquierdo.
  • El diámetro promedio de la tráquea es de 10 a 12 mm y en promedio puede acomodar un tubo endotraqueal de 8.0.

PROCEDIMIENTO

Colocación del paciente

• La mejor posición del paciente para la inserción de la LMA es la posición de olfateo, con el cuello flexionado y la cabeza extendida, a menos que el paciente tenga una lesión en el cuello sospechada o conocida (consulte la Figura 7).
  

  Figura 7. Coloque al paciente en la posición de olfateo.

Preparación

• Utilice precauciones universales **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• La colocación de un LMA es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada
• El consentimiento informado no es necesario y, a menudo, no es posible en una situación de emergencia; sin embargo, cuando sea posible, se debe obtener el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**

Colocación de la LMA

• Seleccione el tamaño adecuado de LMA.
  • El LMA está disponible en una amplia gama de tamaños, desde el tamaño 1 para recién nacidos que pesan <5 kg hasta el tamaño 6 para adultos que pesan> 100 kg. La versión desechable está disponible en tamaños del 1 al 5, pero no en el tamaño 6.
• Después de seleccionar el tamaño adecuado, desinfle completamente el manguito LMA mientras lo empuja hacia atrás, de modo que forme una forma de cuña suave sin arrugas (consulte la Figura 8).
  

  Figura 8. Desinfle completamente la LMA antes de la inserción.

• Coloque una pequeña cantidad de lubricante a base de agua en la superficie posterior de la máscara LMA justo antes de la inserción.
• La LMA se puede insertar usando dos técnicas diferentes, dependiendo del acceso al paciente.
  • Técnica de inserción de dedos
    • Sostenga la LMA como un bolígrafo, con el dedo índice en la unión del tubo de las vías respiratorias y el manguito (consulte la Figura 9).
      

      Figura 9. Sostenga el LMA como un bolígrafo.

    • Haga que un asistente abra la boca del paciente.
    • Inserte la LMA con la punta posterior presionada contra el paladar duro justo detrás de los incisivos superiores, y el "cuenco" de la LMA hacia abajo (hacia la laringe en lugar del paladar)
    • Bajo visión directa, use el dedo índice para deslizar la LMA a lo largo del paladar duro y hacia la orofaringe (consulte la Figura 10).
      

      Figura 10. Utilice su dedo índice para deslizar la LMA a lo largo del paladar duro.

    • A medida que se inserta más la LMA, extienda el dedo índice y empuje el manguito posterior a lo largo del paladar blando y dentro de la faringe posterior.
    • Utilice su otra mano para ejercer contrapresión en la parte posterior de la cabeza del paciente durante la inserción.
    • Empuje la LMA en la hipofaringe hasta que sienta resistencia.
    • Utilice la otra mano para sujetar el extremo proximal del tubo de la vía aérea LMA mientras retira el dedo índice de la boca del paciente (consulte la Figura 11).

    Perlas clínicas:

    La resistencia significativa cuando la punta entra en la parte posterior de la boca a menudo refleja la obstrucción de la lengua relajada. Se pueden utilizar varias maniobras para facilitar el paso: (1) empuje simple de la mandíbula; (2) sacar la lengua de la boca agarrando la punta con dos dedos usando un algodón 4 x 4 desplegado; y (3) laringoscopia directa.

    

    Figura 11. Después de insertar completamente el LMA, sosténgalo en su lugar con su mano no dominante.

  • Técnica de inserción del pulgar
    • Esta técnica se utiliza cuando el acceso al paciente desde atrás es limitado (consulte www.lmana.com para obtener más detalles).
    • Sostenga la LMA con el pulgar en la unión del manguito y el tubo de las vías respiratorias.
    • Coloque la mascarilla contra el paladar duro bajo visión directa, como con la técnica del dedo índice.
    • Utilice el pulgar para empujar la LMA hacia la boca a lo largo del paladar y la faringe posterior.
    • Use la otra mano para sostener el extremo del tubo de las vías respiratorias mientras retira el pulgar de la boca.
  • Una vez que la LMA esté completamente insertada, suelte el extremo proximal del tubo de la vía aérea e infle el manguito lo suficiente para lograr un buen sellado con la glotis. Esto puede requerir solo la mitad del volumen máximo del manguito. Nunca infle demasiado el manguito LMA (consulte el embalaje del producto para conocer los volúmenes máximos del manguito). (ver figura 12)
  

  Figura 12. Suelte el LMA e infle el manguito.

  • Coloque una bolsa y ventile al paciente mediante elevación del pecho, ruidos respiratorios y capnografía para confirmar el intercambio de gases adecuado.
  • Si el ensacado es fácil y hay buena ventilación, la apertura de la LMA probablemente esté alineada correctamente sobre la apertura glótica. El posicionamiento adecuado de la apertura LMA con la apertura glótica permite una ventilación óptima.

Solución de problemas de ventilación inadecuada

• La mejor manera de garantizar una ventilación adecuada es optimizar la técnica de inserción siguiendo cuidadosamente las instrucciones anteriores, colocando la cabeza y el cuello del paciente correctamente y asegurándose de que el paciente esté profundamente anestesiado o paralizado.
• Escuche si hay una fuga audible en el manguito para asegurar un buen sellado de la mascarilla. Puede ser necesario ajustar el volumen del manguito para mejorar el sellado de la mascarilla y asegurar una ventilación óptima.
  • El simple hecho de agregar más aire al manguito no mejorará necesariamente el sellado de la mascarilla con la glotis. El inflado excesivo del manguito puede provocar una fuga, mientras que el desinflado y el reposicionamiento pueden mejorar el sellado.
• Mover al paciente a una mejor posición para olfatear o a la posición de la barbilla al pecho puede mejorar significativamente el sellado del manguito LMA. Ajustar la posición de la cabeza y el cuello del paciente puede ser más fácil que intentar cambiar la posición de la LMA.
  • Si una mejor posición para olfatear o mover al paciente a la posición de mentón a pecho no ayuda o no es posible, intente una maniobra de empuje de mandíbula o levantamiento de mentón.
• Puede resultar útil aplicar presión en la parte anterior del cuello para ayudar a empujar la glotis hacia abajo y hacerla entrar en contacto con la máscara LMA. Esta técnica se puede utilizar en combinación con cualquiera de las maniobras anteriores.
• Si las maniobras posicionales simples no logran corregir una ventilación inadecuada:
  • Considere retirar, avanzar o girar el manguito LMA.
  • Considere la posibilidad de quitar y volver a insertar completamente el LMA, prestando especial atención a los detalles descritos anteriormente.
  • Considere cambiar el tamaño de LMA. El uso de un LMA de mayor tamaño generalmente mejorará la ventilación incluso si es más difícil de insertar. Es mucho más común necesitar aumentar el tamaño de la LMA en lugar de disminuir el tamaño de la LMA.
  • Considere usar el ILMA o el Combitube o realizar una vía aérea quirúrgica cuando la ventilación con el LMA no sea adecuada.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Confirme la ubicación adecuada de las vías respiratorias comprobando los ruidos respiratorios bilaterales y el movimiento del tórax con ventilación.
• Después de la colocación exitosa de la LMA, la colocación de un tubo endotraqueal puede estar indicada en pacientes que requieren un manejo continuo de las vías respiratorias.
  • El primer método consiste simplemente en pasar un tubo endotraqueal de tamaño apropiado por el lumen de la LMA, girar el tubo 90 grados para que la punta pase fácilmente a través de las fenestraciones y avanzar a través de la laringe hasta la tráquea. Las tasas de éxito varían ampliamente del 0% al 93% según la experiencia y la técnica del operador.
  • El segundo método implica el uso de un intercambiador de tubo traqueal o un bujía elástica de goma que se hace pasar ciegamente por el lumen de la LMA hasta la tráquea. A continuación, se retira la LMA y se pasa un tubo endotraqueal sobre el intercambiador de tubos traqueales. Puede ser preferible el bougie más flexible, ya que se ha demostrado que el intercambiador de tubos pasa al esófago hasta en un 70% de los intentos.
  • El tercer y más confiable método de intubación con una LMA colocada es a través de un endoscopio de fibra óptica. Se monta un tubo endotraqueal lubricado de tamaño apropiado sobre un endoscopio de fibra óptica, y esta combinación se hace avanzar a través del lumen de la LMA, a través de la mascarilla y a través de la laringe. Luego se retira el endoscopio, pero se puede dejar el LMA en su lugar con el manguito desinflado.
  • Si se debe extraer la LMA después de que se haya colocado correctamente un tubo traqueal a través de ella, pase un intercambiador de tubo traqueal por el tubo, retire la combinación de tubo traqueal/LMA y reemplácela con un tubo traqueal. Después de cualquier manipulación de la LMA o con cualquier colocación de tubo traqueal, se debe confirmar la ventilación de los pulmones.

COMPLICACIONES

• Aspiración de contenido gástrico
  • Las complicaciones más importantes asociadas con el uso de la LMA son la aspiración del contenido gástrico y la hipoxia. Los proveedores deben recordar que el LMA no protege contra la aspiración y, de hecho, puede provocar vómitos si el paciente reacciona a la colocación del dispositivo. Una serie de casos de 2004 y una revisión de la aspiración con la LMA Classic reafirman la tasa extremadamente baja de aspiración con la LMA (est. <0.02%) que es similar a la tasa con la intubación endotraqueal. La serie reafirma la importancia de evitar el uso de LMA en pacientes con mayor riesgo de aspiración basal, al tiempo que demuestra que puede producirse una aspiración significativa independientemente de la estrategia de ventilación empleada. Una revisión sistemática de 2010 que examinó los riesgos de complicaciones de las vías respiratorias con la LMA versus los tubos endotraqueales para la anestesia general, los riesgos de aspiración no fueron significativamente diferentes entre los grupos, mientras que los riesgos de dolor de garganta, tos al emerger y ronquera fueron mayores con la intubación endotraqueal que con la inserción de la LMA.
  • En pacientes en ayunas y anestesiados, la incidencia de aspiración es muy baja, alrededor de 2 por 10,000 casos. Existen muchos estudios descriptivos e informes de casos sobre el uso de la LMA para las vías respiratorias difíciles sin mención de una aspiración significativa.
  • Aunque el riesgo de aspiración es seguramente superior a 2 por 10.000 cuando se utiliza la LMA como dispositivo de rescate en situaciones de emergencia, hay pruebas de que proporciona cierta protección contra la regurgitación pasiva y produce menos inflación gástrica que la ventilación con bolsa-mascarilla.
• No ventilar y oxigenar adecuadamente
  • La ventilación con bolsa-mascarilla difícil o fallida y la intubación fallida son las razones más comunes para utilizar la LMA en un entorno de emergencia. En esta situación, la falta de ventilación y oxigenación adecuada con la LMA ocurre en aproximadamente el 6% de los casos. Otro 6% de los pacientes con vías respiratorias difíciles sufrirán episodios de hipoxia durante los intentos de intubar a través de la LMA.
  • Existe evidencia de que el ILMA funciona mejor en la situación de “no se puede intubar/no se puede ventilar”. La falla para ventilar con ILMA ocurre en solo alrededor del 2% de los casos, y la hipoxia después de la colocación de ILMA es muy rara. Además, existen más dificultades técnicas al utilizar la LMA, en comparación con la ILMA, para vías respiratorias difíciles. Esto probablemente se deba al hecho de que la LMA requiere más habilidad para una inserción adecuada y no fue diseñada específicamente para facilitar la intubación traqueal.

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