INTRODUCCIÓN
El manejo de las vías respiratorias es la primera consideración en cada inducción de la anestesia, el primer paso crítico en cualquier reanimación y una característica crítica en el cuidado de muchos, si no la mayoría, de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Si bien el manejo anestésico puede involucrar muchas técnicas diferentes para proporcionar un soporte respiratorio seguro y confiable, a menudo se requiere laringoscopia directa con intubación endotraqueal, especialmente durante procedimientos que involucran cirugía torácica y abdominal superior, que pueden requerir ventilación con presión positiva; en procedimientos durante los cuales el posicionamiento del paciente puede requerir intubación; y en situaciones en las que se necesita proteger las vías respiratorias de la aspiración de sangre, secreciones y contenido gástrico. En la unidad de cuidados intensivos,
Si se realiza de forma incorrecta, la laringoscopia puede provocar un traumatismo oral o de las vías respiratorias superiores, incluido el daño dental, o puede concluir en intubación esofágica y riesgo de muerte. Muchos factores pueden hacer que la laringoscopia directa sea un desafío y, a veces, se deben buscar técnicas alternativas para el manejo de las vías respiratorias. La obesidad mórbida, las variaciones en la estructura de las vías respiratorias, el traumatismo o la interrupción de las vías respiratorias, la presencia de secreciones o sangre y otras anomalías pueden presentar riesgos graves durante la laringoscopia directa y evitar una intubación satisfactoria. Puede producirse una desaturación arterial rápida y consecuencias hemodinámicas y fisiológicas adversas posteriores, como hipertensión intracraneal. Por estas razones, la laringoscopia directa y la intubación endotraqueal requieren experiencia y práctica, conocimiento de la anatomía de las vías respiratorias,
La laringoscopía GlideScope es una alternativa a la laringoscopia directa tradicional que se utiliza para realizar la intubación endotraqueal en un paciente con una visión deficiente de la laringe o de las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa (escala Cormack-Lehane de grado 3 o 4) (ver Tabla 1). El GlideScope está diseñado para proporcionar una vista de la glotis anterior sin una línea directa del sitio. Examine la flexión/extensión del cuello, la movilidad temporomandibular, los dientes artificiales/flojos o dañados, la visualización de la úvula (puntuación de Mallampati).
INDICACIONES
- Pacientes con mala visión laringoscópica directa
- Pacientes bariátricos
- Vías respiratorias desafiantes (incapacidad para ver las cuerdas vocales en vista directa) debido a variaciones o distorsiones anatómicas
- Apertura de boca pequeña (<3 cm)
- Extensión de cuello limitada
- Secreciones excesivas en las vías respiratorias (el GlideScope tiene una lámpara de calor antivaho para permitir la visualización en presencia de secreciones excesivas / sanguinolentas)
- Intercambio de tubos guiado por video
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
- Ninguno: en una reanimación de emergencia en la que no se puede obtener una vía aérea mediante laringoscopia directa, el uso de un GlideScope para obtener una vía aérea segura no tiene contraindicaciones absolutas.
Contraindicaciones relativas (las contraindicaciones relativas pueden pasarse por alto en la verdadera situación de emergencia porque es más importante reanimar).
- Limitaciones a la apertura de la boca (<3 cm)
- Traumatismos importantes/fracturas en la cara (maxilar, mandíbula) o cuello
- El absceso del cuello (retrofaríngeo) puede causar dificultad para la intubación traqueal
- Neoplasia de las vías respiratorias superiores que puede distorsionar la anatomía de las vías respiratorias.
- Se requiere intubación nasal para un procedimiento quirúrgico (p. Ej., Cirugía oral)
- Ventilación por chorro
EQUIPO
- La intubación con glidescopio es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociada con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
- El videolaringoscopio GlideScope (GS) u otro videolaringoscopio equipado / fabricado de manera similar (Figura 1). Se muestra una imagen en color o en blanco y negro en una pantalla portátil (Figura 2). Además, la salida de la cámara también se puede ver en otros dispositivos o grabar usando un puerto de salida de video estándar (NTSC).
- Mascarilla con válvula de bolsa con suministro de oxígeno
- Catéter Yankauer unido a la unidad de succión de pared
- Estetoscopio
- Tubo endotraqueal específico de GlideScope del tamaño correcto
- Estilo de tubo endotraqueal (ETT)
- Jeringa de plástico de 10 ml para inflar el manguito
- Capnógrafo
- Cinta para asegurar ETT después de la colocación
- Guantes y gafas protectoras
Figura 1. Equipo básico para la intubación GlideScope. De arriba a abajo: estilete, tubo endotraqueal, GlideScope, jeringa de 10 ml para inflar el manguito del tubo endotraqueal y lubricante.
Figura 2. Pantalla portátil para mostrar la imagen de GlideScope.
ANATOMÍA
El objetivo de usar un GlideScope es colocar un ETT a través de las cuerdas vocales y dentro de la tráquea aproximadamente 1-2 cm más allá de las cuerdas vocales (Figura 3). La familiaridad con la anatomía oral, faríngea y laríngea es importante para los médicos que utilizan el GlideScope como un medio para colocar un ETT de manera correcta y segura. Los pacientes se presentan con una serie de variaciones anatómicas de la vía aérea superior, por lo que el conocimiento profundo de las estructuras de las vías respiratorias es un requisito para el operador de GlideScope. Un examen completo de las vías respiratorias (en una intubación electiva) ayudará al médico a familiarizarse con las estructuras anatómicas normales y también ayudará a identificar variaciones anatómicas que pueden predecirse que presenten dificultades durante la intubación. Examine la flexión/extensión del cuello, la movilidad temporomandibular, los dientes artificiales/flojos o dañados, la visualización de la úvula (puntuación de Mallampati), y la distancia tiromental (es decir, la presencia de una mandíbula retraída y/o un espacio submandibular limitado). Más recientemente, la atención se ha centrado en la "prueba de la mordida del labio superior" (ULBT) para predecir una intubación difícil. En este examen, se le pide al paciente que se muerda el labio superior empujando sus dientes inferiores sobre el labio superior. La capacidad de "morder" el labio se clasifica como I (capaz de cubrir todo el labio superior con los dientes sobre el borde bermellón), grado II (los dientes inferiores pueden morder el labio superior debajo del borde bermellón y grado III (inferior los dientes son incapaces de morder el labio superior). superior grado ULBT se cree que está relacionada con el aumento de probabilidad de vía aérea difícil. Sin embargo, en estudios prospectivos, la utilidad de esta prueba solo para predecir vía aérea difícil es inconsistente. Revise los registros médicos en busca de posibles intubaciones previas, una descripción de las vías respiratorias del paciente y/o cualquier dificultad que haya encontrado. La información que describe técnicas pasadas que se utilizaron para intubar con éxito al paciente ayudará al médico, especialmente en el caso de una vía aérea difícil. Además, la identificación y eliminación de cualquier adorno personal, como los adornos para perforar la lengua, debe ocurrir antes de realizar la manipulación de las vías respiratorias, para evitar la aspiración del adorno o traumatismos y edemas en la orofaringe.
Figura 3. Boca, orofaringe, faringe posterior y laringe, vista lateral. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 504.)
La anatomía interna importante para la intubación se puede dividir en tres secciones: la boca, la faringe y la laringe.
Boca
El tamaño de la abertura de la boca, el tamaño y la distribución de los dientes y el tamaño de la lengua juegan un papel importante en la facilidad de la laringoscopia y la intubación.
Faringe y laringe
La orofaringe incluye las estructuras de la vía aérea superior desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides (Figura 4). La orofaringe se abre en la parte anterior de la boca, está limitada lateralmente por los dos arcos palatinos y las amígdalas e incluye la lengua posterior. La laringofaringe incluye la epiglotis y la laringe, que a su vez está formada por las cuerdas vocales y las cuerdas vocales, los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides y el músculo intrínseco de la laringe. La laringe comienza donde la vía aérea superior se divide para formar la entrada laríngea y el esófago superior. La epiglotis es un colgajo cartilaginoso adherido a la lengua posterior, que forma un colgajo protector entre la tráquea y la parte superior del esófago. Durante la deglución, el hueso hioides se eleva, tirando de la laringe hacia arriba y doblando la epiglotis hacia abajo sobre la entrada laríngea, desviando el material hacia la parte superior del esófago.
Figura 4. Orofaringe y laringofaringe, vistas posteriores. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 505.)
Muchos nervios importantes contribuyen a la función faríngea y laríngea. La función faríngea está gobernada por los nervios craneales IX, X (plexo faríngeo) y XI (rama faríngea), que controlan la elevación y acortamiento de la faringe, las alteraciones en la posición del paladar, el tamaño de la luz faríngea y el transporte de bolo de alimentos en el esófago. La inervación motora de la laringe se realiza a través de las ramas laríngeas externas y recurrentes del par craneal X. Además, el nervio facial (séptimo par craneal) y los nervios espinales cervicales (C1-3) contribuyen a la función motora de las vías respiratorias superiores a través de las acciones del músculo milohioideo en el hueso hioides para tirar de la laringe hacia arriba y los músculos infrahioideos, que tiran de la laringe hacia abajo. La acción mandibular durante la fonación también está controlada por la rama mandibular del nervio trigémino.
Los puntos de referencia internos importantes involucrados en la laringoscopia y la intubación incluyen la epiglotis, la valécula, los cartílagos intrínsecos de la laringe (aritenoides, tiroides, cricoides), las cuerdas vocales verdaderas y falsas y el hueso hioides.
Características anatómicas externas
La anatomía externa de la laringe también es importante en el manejo de las vías respiratorias. Los operadores deben poder identificar los puntos de referencia externos de la protuberancia mental de la mandíbula, el cartílago tiroides, el hueso hioides y el cartílago cricoides. Las características anatómicas de relevancia directa para la laringoscopia incluyen la extensión de la apertura de la boca, la extensión de la subluxación de la mandíbula, la capacidad de flexionar y extender el cuello, la circunferencia del cuello, el tamaño y la protuberancia de la lengua, la capacidad de visualizar la úvula o el paladar blando con la boca abierta y la lengua sobresaliente en el Poste sentado sin fonación (puntuación de Mallampati) Figura 5, tamaño mandibular, distancia mentohioidea, distancia tiromental y dentición protuberante. La sensibilidad y especificidad de cualquiera de estas medidas para predecir la visión limitada en la laringoscopia directa son limitadas, aunque la puntuación de Mallampati parece tener la mejor sensibilidad para predecir la intubación difícil según una revisión de la base de datos Cochrane. En conjunto, las limitaciones de movimiento, la puntuación de Mallampati baja y las distancias anatómicas cortas pueden justificar estrategias alternativas a la intubación endotraqueal. Cada uno de estos aspectos se ha estudiado extensamente junto con investigaciones radiológicas de la anatomía de las vías respiratorias en pacientes despiertos e inconscientes. Se anima al lector a consultar la abundante literatura sobre el tema para una discusión más profunda.
Figura 5. Puntaje de Mallampati. (De Anderson J, Klock PA: Airway Assessment and Prediction of the Difficult Airway. En Hagberg y Benumof's Airway Management. 4a ed. Elsevier, Inc .; 2018: 9.185-96.e3. Fig 9.2.)
Sigue habiendo un debate considerable en el campo del manejo de las vías respiratorias en cuanto a la posición óptima para la intubación basada en principios anatómicos. En general se acepta que para la laringoscopia directa para tener éxito, tres ejes-oral anatómicas, faríngeos, laríngeos y-deben ser al menos parcialmente alineados. Con este fin, son importantes la flexibilidad de la columna cervical y la estabilidad de la articulación atlantooccipital, la apertura total de la boca, la subluxación de la mandíbula alrededor de la articulación temporomandibular y la movilidad de la lengua. Parece que la maximización del ángulo atlanto-occipital-axial es uno de los factores más importantes en la visualización glótica. Con GlideScope, la visualización directa no es necesaria y es posible una posición más neutral de la cabeza.
PROCEDIMIENTO
(Consulte Laringoscopia para obtener más detalles).
- Si la situación no es extremadamente emergente y el paciente está consciente y coherente, .
- Examinar las vías respiratorias del paciente antes del procedimiento, incluida la flexión/extensión del cuello; movilidad temporomandibular; dientes artificiales, sueltos o dañados; visualización de la úvula (puntuación de Mallampati); y distancia tiromental.
- Asegúrese de que la cuchilla y el monitor del GlideScope funcionen correctamente.
- Pruebe el inflado adecuado y la integridad del manguito en el tubo endotraqueal.
- Asegúrese de la presencia de suministros de reanimación apropiados, incluida una máscara que se ajuste adecuadamente, un medio para proporcionar ventilación con presión positiva (como un aparato con válvula de bolsa), una fuente de succión y un tubo de succión con un catéter de succión Yankauer y medicamentos de reanimación apropiados.
- Asegúrese de que el paciente tenga un catéter intravenoso, conectado mediante un tubo a una fuente de líquido intravenoso que pueda correr libremente.
- Lubrique el estilete e insértelo en el ETT específico de GlideScope. Doble el estilete y el tubo en un ángulo de entre 50 y 60 grados. Un estilete rígido es muy útil.
Perlas clínicas:
El uso de un estilete preformado, en lugar de un estilete recto, reducirá el tiempo de preparación y creará el ángulo apropiado en el tubo endotraqueal.
- Use guantes y gafas protectoras.
- Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza extendida sobre una almohada de espuma o un reposacabezas móvil. Debido a que su vista de las cuerdas vocales se ve en el monitor GlideScope, mantenga la cabeza del paciente en una posición neutral.
- Lubrique la hoja GlideScope con un lubricante adecuado, como Surgilube o gelatina de lidocaína.
- Asegúrese de que se haya logrado una desnitrogenación adecuada (también conocida como "preoxigenación") a través de una máscara con oxígeno al 100%.
Perlas clínicas:
La preoxigenación aumenta la cantidad de oxígeno presente en los pulmones durante la intubación traqueal en un paciente inconsciente. Se puede lograr una saturación de oxígeno del gas espirado en las vías respiratorias de hasta el 95% haciendo que el paciente respire oxígeno al 100% a través de una mascarilla al volumen corriente durante 1,5 a 3 minutos. Los métodos alternativos y más rápidos incluyen hacer que el paciente respire profundamente 4 veces durante 30 segundos u 8 respiraciones profundas durante 1 minuto mientras respira oxígeno al 100% con una mascarilla facial. Sin embargo, estos métodos dan como resultado valores de O 2 al final de la espiración del 80% y 87%, respectivamente, y por lo tanto son algo menos efectivos.
- En un paciente inconsciente, preoxigene utilizando ventilación con máscara de presión positiva con oxígeno al 100%. Consulte Ventilación con mascarilla para obtener más detalles.
- Abra la boca del paciente con una tijera usando el pulgar derecho en los dientes inferiores y el dedo índice derecho en los dientes superiores.
- Similar a una hoja de laringoscopio Miller o MacIntosh, agarre el GlideScope con la mano izquierda e inserte el GlideScope a lo largo de la línea media de la lengua. Consulte Laringoscopia para obtener más detalles.
- Haga avanzar lentamente la hoja hacia la valécula, mirando la pantalla para obtener orientación.
- Cuando se visualiza la epiglotis en la pantalla y la punta de la hoja está ubicada en la valécula, levante suavemente el GlideScope hacia arriba y hacia afuera para revelar la abertura glótica.
- Coloque el tubo endotraqueal en el lado derecho de la boca del paciente y avance hacia la abertura glótica, utilizando la pantalla de visualización para guiar la colocación del ETT a través de las cuerdas vocales.
- Cuando el tubo endotraqueal pase a través de la abertura glótica, retire con cuidado el GlideScope, evitando el contacto con los dientes frontales.
Perlas clínicas:
Si tiene dificultad para pasar el ETT a través de la abertura glótica, retire el estilete aproximadamente 2 pulgadas (5 cm) dentro del ETT. Esto ayudará al paso de la punta del ETT a través de los cables. Además, tire de la hoja del laringoscopio GlideScope 1-2 cm hacia atrás para facilitar la colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.
- Retire el estilete del tubo ET y conéctelo al circuito respiratorio.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Después de la colocación del tubo endotraqueal, el manguito debe inflarse con el volumen mínimo de aire para evitar una fuga a las presiones máximas requeridas para una ventilación eficaz (generalmente menos de 30 cm H2O).
- Compruebe la posición del tubo auscultando el tórax y controlando un dispositivo de capnografía o colorimetría en línea mientras administra varias respiraciones lentas. La ventilación rápida y con gran volumen corriente puede aumentar el riesgo de aspiración si el tubo está mal colocado en el esófago. Si estos procedimientos indican una colocación incorrecta del tubo endotraqueal, el tubo debe retirarse de inmediato con succión disponible y reanudar la ventilación con mascarilla.
- Una vez que se ha determinado la ubicación adecuada, se debe anotar la posición del tubo endotraqueal en los incisivos y asegurar el tubo con cinta adhesiva. Se debe quitar el protector dental y se deben inspeccionar los dientes y la boca para detectar lesiones.
Perlas clínicas:
Cuando el paciente esté en una posición tal que las vías respiratorias estén alejadas del anestesiólogo, o el paciente esté en posición prona para la cirugía, puede ser útil usar adhesivo adicional (como benjuí) y una capa protectora de cinta impermeable para asegurar mantenimiento de la posición del tubo endotraqueal.
Perlas clínicas:
En personas de estatura promedio (173 "4 cm para hombres; 162" 3 cm para mujeres), se ha demostrado que asegurar el tubo endotraqueal a 23 cm y 21 cm en los dientes o encías, respectivamente, evita de manera confiable la intubación endobronquial, incluso con flexión del cuello.
COMPLICACIONES
General común
- Lesión dental
- Sangrado leve
- Traumatismo de labios, encías o lengua
Consecuencias cardiovasculares comunes
- Taquicardia
- Hipertensión
General poco común
- Traumatismo ocular/abrasión corneal
- Sangrado mayor
- Edema de las vías respiratorias
- Luxación de la articulación temporomandibular
- Parálisis de cuerdas vocales
- Laringoespasmo
- Broncoespasmo
- Hipoxemia
- Intubación esofágica, especialmente si no se detecta
- Intubación endobronquial
Consecuencias cardiovasculares poco frecuentes
- Bradicardia, particularmente en niños.
- Isquemia miocárdica como resultado de taquicardia en un paciente susceptible
Raro
- Perforación esofágica por tubo endotraqueal mal colocado
- Dislocación aritenoidea
- Aspiración
- Lesión de la columna cervical
- Perforación traqueal
- Presión intracraneal elevada (especialmente en pacientes con presión ya elevada)
RESULTADOS Y PRUEBAS
En el cuidado de la anestesia, el manejo de las vías respiratorias y las complicaciones relacionadas con él han sido una fuente importante de morbilidad y mortalidad significativas para los pacientes. En las pacientes obstétricas, la imposibilidad de asegurar una vía aérea fue la causa más común de mortalidad materna a principios de la década de 1980, por ejemplo. En un estudio de pacientes obstétricas sometidas a anestesia general para cesárea, los problemas de las vías respiratorias representaron el 73% de las muertes. Históricamente, las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia en la población general se han relacionado con el manejo de las vías respiratorias. La intubación esofágica no reconocida fue responsable en un estudio del 15% de los paros cardíacos relacionados con la atención anestésica.
Aproximadamente el 7% de los pacientes sufren lesiones bucales, incluidas lesiones de tejidos blandos o daños dentales durante la intubación endotraqueal. Los estudios de morbilidad y mortalidad de la anestesia sugieren que la experiencia del operador puede desempeñar un papel en muchos contratiempos comunes de anestesia, incluido el manejo de las vías respiratorias.
En un estudio de cinco centros en el que participaron 133 operadores y 728 pacientes consecutivos, la laringoscopia GlideScope arrojó sistemáticamente una visión "excelente" o "buena". Se obtuvo una excelente vista en el 92% de los pacientes y una buena vista en un 7% adicional. Cabe destacar que uno de los autores del estudio es también la persona que inventó el GlideScope y es el director ejecutivo y cofundador de Saturn Biomedical Systems. En el mismo estudio, la intubación tuvo éxito en el 96,3% de los pacientes, lo que arrojó solo una tasa de fracaso del 3,7%. Correspondencia en el British Journal of Anesthesia, de una pequeña serie de 15 pacientes que usaban collarines cervicales, demostró que en pacientes sin extensión cervical (típicamente intubaciones más difíciles), las vistas laríngeas se mejoraron con un GlideScope en comparación con el uso de una hoja Macintosh. La clasificación de Cormack-Lehane en 14 de 15 pacientes se redujo en una puntuación cuando se utilizó el GlideScope. El tiempo medio de intubación en estos 15 pacientes fue de 38 segundos. Un ensayo aleatorizado de 36 pacientes sanas mantenidas en estabilización cervical en línea, comparando Macintosh DL y Lightwand con MacIntosh DL y GlideScope, mostró que el movimiento cervical en cuatro segmentos cervicales (unión Occiput-C1, unión C1-2, segmento de movimiento C2-5 , y C5-torácico) se redujo en un 57% en los cuatro segmentos. Además, no hubo una diferencia significativa en el tiempo para intubar con la hoja Macintosh y Lightwand. El movimiento cervical se redujo en un 50% con el GlideScope, pero solo en el segmento C2-5. El tiempo de intubar con GlideScope fue un 62% más largo que con la hoja Macintosh.
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