Intubación orotraqueal

INTRODUCCIÓN

La intubación endotraqueal es un procedimiento crítico que a menudo salva la vida de pacientes gravemente enfermos o lesionados que no pueden mantener una oxigenación adecuada, realizar una ventilación eficaz o mantener una vía aérea protegida (ver Figura 1). La intubación también se usa a menudo cuando un paciente está en riesgo de deterioro grave o se considera inestable y necesita un procedimiento o transferencia que requiere abandonar el entorno de la sala de reanimación. La obtención de una vía aérea segura y definitiva es la consideración principal durante cualquier esfuerzo de reanimación.

Figura 1. Intubación orotraqueal.

Este procedimiento se realiza habitualmente en el entorno prehospitalario, los departamentos de urgencias, las unidades de cuidados intensivos y de forma electiva en quirófanos. El manejo adecuado de las vías respiratorias requiere un conocimiento profundo de las indicaciones de la intubación traqueal, la farmacología de los agentes sedantes y bloqueadores neuromusculares (BNM) y los métodos adecuados para la colocación del tubo endotraqueal (ETT).

INDICACIONES

Hay cuatro escenarios principales en los que se requiere intubación y se debe realizar de inmediato si fallan las medidas correctivas iniciales.

• Falla en el mantenimiento o la protección de las vías respiratorias (consulte la Figura 2)
  • La oxigenación y el esfuerzo ventilatorio suficientes son tranquilizadores, pero no proporcionan necesariamente información sobre la permeabilidad o protección de las vías respiratorias.
  • Los estados mentales disminuidos ponen a los pacientes en riesgo de aspiración de secreciones gástricas y orofaríngeas, un precursor de la neumonitis química y la neumonía.
  • La obstrucción de las vías respiratorias puede ocurrir en forma de cuerpos extraños, angioedema, hematomas del cuello o simplemente tejido blando hipofaríngeo relajado. Esto último puede ocurrir en pacientes que no están lo suficientemente alerta como para mantener este pasaje abierto.
  • Las medidas iniciales para abrir una vía aérea incluyen un empuje de la mandíbula, elevación del mentón y extracción de cuerpos extraños. (Consulte Manejo básico de las vías respiratorias para obtener más detalles).
  • Las vías respiratorias orofaríngeas y nasofaríngeas pueden evitar obstrucciones seleccionadas de las vías respiratorias superiores, pero en pacientes con cierre inminente de las vías respiratorias o pérdida de los reflejos protectores de las vías respiratorias, se requiere intubación.
  • Clínicamente, un paciente que puede fonear y tragar tiene una vía respiratoria patentada y protegida.
  

  Figura 2. La falta de protección de la vía aérea obliga a la intubación.

Perlas clínicas:

La presencia de un reflejo nauseoso no debe equipararse con la protección de las vías respiratorias y no es sensible ni específico para la necesidad de intubación. Se pueden encontrar reflejos nauseosos ausentes en hasta el 25% de los pacientes despiertos y sanos. Además, controlar un reflejo nauseoso puede provocar vómitos y aspiración y no se recomienda.

• Falta de oxigenación (ver Figura 3)
  • La función principal del pulmón es oxigenar la sangre arterial pulmonar. Todos los órganos vitales del cuerpo requieren oxígeno para realizar la respiración celular. Ciertos tejidos especializados, como el tejido neuronal, sufren daños irreversibles si se les priva de oxígeno durante solo unos minutos.
  • Los pacientes con traumatismo craneoencefálico, hipoxia e hipotensión experimentan una lesión cerebral secundaria acelerada y peores resultados neurológicos.
  

  Figura 3. La falta de oxigenación y/o ventilación obliga a intubación.

Perlas clínicas:

Con raras excepciones, la hipoxia persistente a pesar del máximo de oxígeno suplementario requiere intubación. El edema pulmonar cardiogénico agudo a menudo puede tratarse eficazmente con ventilación continua positiva no invasiva, evitando así la necesidad de intubación.

• No ventilar
  • Un subproducto del metabolismo celular es el dióxido de carbono (CO2). La ventilación ineficaz produce retención de CO2, acidosis y, en última instancia, alteración del estado mental. Aunque el CO2 se difunde a través de las membranas alveolares con mayor facilidad que el oxígeno, la obstrucción de las vías respiratorias, la ingestión de tóxicos o la debilidad muscular pueden provocar hipopnea y acumulación de CO2.

Perlas clínicas:

Los pacientes con insuficiencia ventilatoria aguda, a menos que sea inmediatamente reversible, requieren intubación. La sobredosis de opioides que produzca depresión o paro respiratorio puede tratarse eficazmente con naloxona. En pacientes seleccionados con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP) puede evitar la intubación; sin embargo, se requiere una estrecha observación porque muchos pacientes fracasan en los ensayos BiPAP y requerirán intubación.

• Necesidad esperada de intubación
  • Este criterio para la intubación es menos sencillo y requiere más juicio.
  • Con frecuencia, los pacientes gravemente enfermos o lesionados no cumplen con una de las tres primeras indicaciones de intubación. Sin embargo, el proceso fisiopatológico subyacente o su tratamiento puede resultar en hipoxia, hipoventilación o dolor intenso; o requerir que el paciente viaje fuera de un entorno monitoreado (p. ej., al escáner de TC).

Perlas clínicas:

Un ejemplo puede ser un paciente traumatizado con una fractura abierta de fémur y una fractura pélvica, complicada por una hipotensión sustancial. El paciente llegó despierto y hablando con saturación de oxígeno normal pero con hipotensión significativa y shock incipiente. Además de la necesidad de la fijación de la fractura, el paciente requiere la obtención de imágenes y posiblemente procedimientos de radiología intervencionista, los cuales requieren que el paciente abandone los confines relativamente seguros de la bahía de reanimación. La creciente carga metabólica de la hipotensión persistente y la necesidad de un tiempo prolongado fuera del área de reanimación argumentan que el paciente debe tener su vía aérea protegida temprano para evitar una crisis posterior.

CONTRAINDICACIONES

• Orden de no resucitar
  • La intubación endotraqueal salva la vida de muchos pacientes y solo tiene una contraindicación absoluta.
  • Los pacientes, a menudo ancianos o enfermos crónicos, que tienen una directiva avanzada con una orden de No reanimar (DNR)/No intubar (DNI) no deben ser intubados.
• Transección traqueal
  • La intubación orotraqueal está relativamente contraindicada en pacientes con una sección parcial conocida o sospechada de la tráquea, porque el procedimiento puede causar una sección completa y la pérdida subsiguiente de la vía aérea.
  • Debe obtenerse una consulta urgente con un cirujano torácico u otorrinolaringólogo, si está disponible, porque puede ser necesario el manejo quirúrgico de las vías respiratorias.
• Lesión de la columna cervical ( ver Figura 4)
  • La intubación orotraqueal no está contraindicada en pacientes con lesiones de la columna cervical; sin embargo, un asistente debe realizar una inmovilización estricta en línea de la columna cervical.
  

  Figura 4. La lesión de la columna cervical no es una contraindicación para la intubación; sin embargo, se debe realizar una inmovilización estricta en línea.

• Vía aérea difícil
  • La intubación orotraqueal difícil puede surgir en una variedad de escenarios clínicos, que incluyen:
    • Pacientes con tumores, traumatismos o infecciones de la orofaringe
    • Pacientes con movilidad limitada del cuello, mandíbulas pequeñas, incapacidad para abrir la boca o estructuras faríngeas difíciles de visualizar a través de la boca abierta.
  • Si se sospecha una intubación difícil, se deben realizar planes de contingencia, incluida la preparación para una técnica alternativa de control de las vías respiratorias (p. Ej., Inserción de una máscara laríngea en las vías respiratorias, manejo quirúrgico de las vías respiratorias o técnica de las vías respiratorias con fibra óptica) y una consulta urgente con un especialista. Ver Inserción de vías respiratorias con mascarilla laríngea y cricotirotomía. 

EQUIPO

• Equipo para precauciones universales (mascarilla, guantes, etc.) **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
•  La intuba orotraqueal es un "procedimiento de aerosolización" potencialmente asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada
• Laringoscopio directo estándar (ver Figura 5)
  • Hojas de laringoscopio <Enlace a la discusión completa a continuación>
  • Mango de laringoscopio con pilas
  

  Figura 5. Equipo de intubación.

• ETT y accesorios <Enlace a la discusión completa a continuación>
  • ETT, tamaños variables
  • Estilete ETT maleable
  • Jeringa de 10 ml
  • Cinta ETT o soporte ETT comercial
• Equipo básico de las vías respiratorias (consulte la Figura 6) (consulte Gestión básica de las vías respiratoriaspara obtener más detalles).
  • Dispositivo de ventilación con bolsa y mascarilla
  • Vías respiratorias orofaríngeas y/o nasofaríngeas
  • Tubo y fuente de oxígeno
  

  Figura 6. Equipo básico de vía aérea.

• Agentes sedantes y NMB
• Lubricante a base de agua (es decir, Surgilube)
• Sonda y sonda de succión Yankauer
• Equipo de reanimación general
  • Periférico IV (en su lugar)
  • Monitor cardiaco
  • Sonda de saturación de oxígeno
  • Esfigmomanómetro
• Detector de CO2 al final de la espiración (consulte la Figura 7)
• Dispositivos de rescate
  • Mascarilla laríngea vía aérea o tubo laríngeo
  • Aguja de intubación (vela de oro Frova)
  

  Figura 7. Detector de CO2 espiratorio final .

• Ventilador

Tipos de hojas de laringoscopio

• Macintosh/hojas curvas (consulte la Figura 8)
  • Esta hoja tiene una curva suave y está diseñada para colocar su punta en la valécula.
  • Con una suave presión hacia adelante y hacia arriba, la epiglotis se eleva indirectamente para exponer las cuerdas vocales.
• Miller/cuchillas rectas (ver Figura 9)
  • Esta hoja es recta y debe colocarse debajo de la epiglotis y levantarse directamente para exponer las cuerdas vocales.
    

    Figura 8. Macintosh/hojas curvas. (De Moritz A, et al: Comparación de hoja de laringoscopio desechable de metal y plástico con hoja Macintosh reutilizable en un escenario de vías respiratorias con lesiones difíciles y por inhalación: un estudio de maniquí. J Emerg Med. 52 (1): 8-15, 2017. Figura 1.)

    

    Figura 9. Miller/cuchillas rectas. La imagen superior es la hoja Miller. La imagen inferior es una variación de la hoja recta: una hoja Cardiff. (De Seddon D, et al: Equipo y monitorización en anestesia pediátrica. Anesth Int Care Med. 19 (8): 409-13, 2018. Figura 2.)

Perlas clínicas:

La elección de la hoja se basa en las preferencias y la experiencia del operador. Los pacientes pediátricos suelen ser más fáciles de intubar con una hoja recta debido a la flexibilidad de los tejidos del tracto respiratorio superior, pero se puede utilizar cualquiera de las dos hojas. Para los bebés, use una hoja recta.

Tubos endotraqueales y accesorios

• ETT
  • Hay varios tamaños disponibles según el tamaño, el peso o la longitud del paciente.
  • Un ETT de 7.0 o 7.5 será suficiente para la mayoría de los pacientes adultos de tamaño normal.
  • Siempre debe haber disponible un tubo de respaldo más pequeño en caso de que el tubo más grande no pueda navegar por la entrada laríngea.
  • Se debe aplicar un lubricante a base de agua al manguito del ETT. Esto proporciona un mejor sellado, reduce la fricción durante la colocación y disminuye la aspiración.
• Palpadores maleables
  • Se debe usar un estilete maleable durante la intubación para darle forma y fuerza al ETT.
  • Se inserta en el lumen del tubo con la punta dentro del ETT, de 1 a 2 cm desde el extremo del ETT.
  • No permita que el estilete sobresalga de la punta del ETT, ya que esto puede causar traumatismo en las vías respiratorias.
  • Debe introducirse un ángulo de 20 a 30 grados próximo al manguito. Los ángulos superiores a 35 grados se han asociado con una mayor tasa de intubación difícil o imposible. (ver Figura 10)
  

  Figura 10. Coloque un doblez de 20-30 grados en la parte proximal del manguito del tubo.

Agentes farmacológicos

• Sedantes
  • En ausencia de una intubación "despierta" planificada de un paciente con una intubación difícil identificada, se administra un agente de inducción (sedante potente administrado en una dosis capaz de inducir la anestesia general) antes de la intubación, utilizando una técnica de secuencia rápida. Los agentes de acción rápida, como el etomidato o el propofol, son excelentes agentes de inducción.
• Agentes bloqueantes neuromusculares
  • Despolarizante: La succinilcolina es el único agente despolarizante de NMB aprobado en los Estados Unidos y es el paralizante más comúnmente utilizado durante el manejo de las vías respiratorias de emergencia. A una dosis de 1,5 mg/kg, induce parálisis en 45 a 60 segundos al mantener abiertos los canales iónicos en la unión neuromuscular. Esto evita la repolarización y una mayor actividad muscular. NO debe usarse en pacientes con riesgo de hiperpotasemia inducida por succinilcolina (los ejemplos incluyen pacientes con quemaduras, parálisis espinal alta reciente, enfermedad neuromuscular, Guillian-Barre, antecedentes conocidos o antecedentes familiares de hipertermia maligna y enfermedad renal en etapa terminal). enfermedad).
  • No despolarizante (competitivo): el vecuronio y el rocuronio se usan comúnmente en pacientes con contraindicaciones para la succinilcolina. También se pueden utilizar como agentes de primera línea. El rocuronio en dosis de 1 mg/kg proporciona tiempos de relajación que se acercan a los conseguidos con succinilcolina.
  • Sin embargo, las desventajas del vercuronio y el rocuronio son significativas: un tiempo significativamente más largo para lograr las condiciones de intubación y un tiempo significativamente más largo para el retorno de la ventilación espontánea en el caso de una intubación fallida. Una revisión reciente de la base de datos Cochrane que compara el rocuronio con la succinilcolina concluyó que la succinilcolina era superior al rocuronio al proporcionar excelentes condiciones de intubación para la inducción e intubación de secuencia rápida.

Dispositivos de rescate

• Palpadores de intubación
  • Los estiletes de intubación, ya sea un catéter Frova (Cook Ltd, Letchworth, Reino Unido) o un estilete Eschmann (bujía elástica de goma), deben estar disponibles de inmediato para su uso cuando la laringoscopia directa proporcione una vista subóptima (parcial) de los cordones, porque pueden servir como un complemento eficaz para las vías respiratorias difíciles.
  • Un estilete de intubación es una varilla de plástico delgada y dura que se inclina hacia delante en la punta distal.
  • Cuando se coloca en la tráquea, la punta curva se extiende a lo largo de los anillos traqueales, proporcionando retroalimentación táctil que confirma su ubicación.
  • A continuación, se puede colocar un ETT sobre el estilete utilizando una técnica de tipo Seldinger.
• Mascarilla laríngea para vías respiratorias/tubos laríngeos
  • Cuando la intubación no tiene éxito pero la ventilación es posible, se puede usar un dispositivo de rescate extraglótico, como una mascarilla laríngea para las vías respiratorias (LMA ) o Combitube , para ventilar al paciente hasta que se pueda obtener ayuda, o se puede hacer un plan para colocar una vía aérea definitiva. . Ambos dispositivos son fáciles y rápidos de colocar, incluso en manos de un novato. (Consulte Inserción de la vía aérea con mascarilla laríngea para obtener más información).
  • El Combitube tiene la ventaja de presiones de fuga más altas en comparación con una LMA estándar, por lo que puede ser más eficaz en pacientes con alta resistencia ventilatoria, como aquellos con asma aguda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ANATOMÍA

• Cavidad oral y orofaringe (ver Figura 11)
  • La cavidad bucal está limitada superiormente por el paladar duro y blando, inferiormente por la lengua y el suelo de la boca y lateralmente por la mucosa bucal.
  • Anteriormente, está unido por los labios, la encía y los dientes.
  • Durante la laringoscopia, la hoja se inserta a lo largo del lado derecho de la lengua en la canaleta perilingüe. La lengua se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba en el piso de la boca y la fosa mandibular para exponer la laringe.
  • Posteriormente, en el arco palatogloso, la cavidad bucal se fusiona con la faringe, un tubo muscular compuesto por grupos de músculos constrictor faríngeo y faríngeo.
  • La cavidad oral se extiende hacia arriba para encontrarse con la nasofaringe posterior y se fusiona en la parte inferior con la entrada laríngea y el espacio esofágico superior.
  

  Figura 11. Cavidad bucal.

• Laringe (ver Figura 12)
  • La laringe es una estructura compleja compuesta por membranas fibrosas, cartílagos y bandas musculares diferenciadas. Está ricamente inervado y es responsable de la fonación y la protección de las vías respiratorias.
  • Las estructuras anteriores incluyen el hueso hioides, la epiglotis, la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides.
  • El pequeño espacio entre la epiglotis y la base de la lengua es la valécula (ver Figura 13).
  

  Figura 12. Anatomía externa.

  

  Figura 13. Anatomía laríngea, vista durante la intubación orotraqueal.

  Perlas clínicas:

  Las hojas curvas del laringoscopio están diseñadas para colocarse en este hueco.

  • La presión anterior y hacia arriba empuja el ligamento hioepiglótico y hace que la epiglotis desaparezca de la vista durante la laringoscopia.
  • Posteriormente, los cartílagos aritenoides son responsables del movimiento de las cuerdas vocales. Estos se vuelven contiguos a los pliegues aritenoepiglóticos que forman la pared lateral de la entrada laríngea y están conectados anteriormente a la epiglotis.
  • En el suelo de la laringe se encuentran las cuerdas vocales.
  • Inferior y detrás de la laringe están los recesos piriformes izquierdo y derecho, que en la línea media son contiguos con el esófago superior.
• Tráquea
  • La tráquea comienza después del cartílago cricoides y consta de una serie de anillos incompletos apilados.
  • El músculo traqueal forma la pared posterior de la tráquea.
  • La tráquea se extiende de 12 a 15 cm hasta la carina y luego se divide en los bronquios del tallo principal derecho e izquierdo.
  • El diámetro medio de la tráquea es de 10 a 12 mm y, en promedio, puede acomodar un ETT de 8.0.

Perlas clínicas:

La punta de un TET correctamente colocado debe descansar aproximadamente a medio camino entre el borde inferior del anillo cricoides y la tráquea.

PROCEDIMIENTO

•  La intubación orotraqueal es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada
• Explique el procedimiento.
  • Si el paciente está consciente, explique en términos sencillos el motivo de la intubación y que estará dormido y cómodo hasta que se pueda retirar el tubo de respiración.
  • Informar a los miembros de la familia presentes y excluir el estado DNR/DNI.
  • No se requiere consentimiento en situaciones de emergencia.
• Evaluar la vía aérea.
  • Antes de la intubación, realice una evaluación de las vías respiratorias.
  • Los pacientes que presentan ciertas características pueden ser difíciles de ventilar con una bolsa-mascarilla y/o intubar.

Perlas clínicas:

Se debe realizar una evaluación de las vías respiratorias difíciles antes de realizar la intubación, especialmente cuando se utilizan agentes bloqueadores neuromusculares. La dificultad prevista con la ventilación con bolsa y mascarilla cambia el enfoque, por lo que los relajantes musculares deben usarse solo con mucho cuidado y consideración o evitarse por completo (debido a la posibilidad de que no se pueda intubar a un paciente que está paralizado y sedado). La colocación fallida de un tubo endotraqueal después de la parálisis da como resultado uno de los dos escenarios siguientes: no puede intubar pero puede ventilar, o no puede intubar y no puede ventilar. Este último es obviamente un hecho potencialmente fatal.

• Valorar la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla difícil.
  • Utilice el acrónimo "DOEDR" para describir las características que pueden presagiar dificultades con la ventilación.
    • D: Dificultad con el sello de la máscara (por ejemplo, barbudo, estructura facial anormal o traumatismo)
    • O: Obesidad (debido al tejido redundante de las vías respiratorias superiores)
    • E: Edad avanzada
    • D: Sin Dentadura (resultados de sellado deficientes de la mascarilla)
    • R: Rigidez con ventilación (resistencia a la ventilación)
  • Valorar la laringoscopia y la intubación difíciles.
    • El éxito de la intubación se correlaciona directamente con la visibilidad de las cuerdas vocales.
    • Ciertas características del paciente dan como resultado una geometría deficiente de las vías respiratorias superiores, una laringoscopia difícil, una visión deficiente del cordón y, en consecuencia, tasas de intubación fallidas más altas. Estas características incluyen mala apertura de la boca, lengua grande, mandíbula corta, movilidad reducida del cuello y obstrucción de las vías respiratorias.
    • 
      
    • Mallampati y col. correlacionaron el número de estructuras faríngeas posteriores vistas a través de la boca del paciente con tasas de intubación fallidas y desarrollaron cuatro clases que van desde la clase 1 (vista completa) a la clase 4 (solo lengua) (ver Figura 14). Se encontró que la clase 4 de Mallampati en pacientes preoperatorios estaba asociada con una tasa de fallos de las vías respiratorias del 10%. Aunque posteriormente se ha demostrado que, en el mejor de los casos, se trata de una estimación burda, una clase 4 de Mallampati debería despertar la sospecha de una vía aérea difícil.
      

      Figura 14. Clasificación de Mallampati.

Perlas clínicas:

Si es probable que haya dificultades con la intubación o la ventilación con bolsa y mascarilla, se debe llamar a una persona con experiencia en el manejo de las vías respiratorias, si está disponible, para obtener ayuda.

• Colocar al paciente
  • Coloque al paciente de modo que su cabeza esté al final de la cama. La altura de la cama debe ser cómoda para el operador; generalmente, la cabeza del paciente debe estar al nivel de su esternón.
• Justo antes de la intubación, coloque al paciente en la "posición de olfateo" (consulte la Figura 15).
  • Flexione el cuello sobre el cuerpo y extienda la cabeza sobre el cuello para lograr la posición de olfateo. Esta maniobra alinea los ejes de la cavidad oral, faringe y laringe y facilita la visualización directa de las estructuras glóticas.
  

  Figura 15. Coloque al paciente en posición de olfateo y preoxigene.

• Prepara el equipo.
  • Reúna y verifique el estado de funcionamiento de todo el equipo requerido antes de administrar sedantes o relajantes musculares.
• Preoxigenar al paciente.
  • Si la necesidad de intubación no es inmediata, preoxigene a todos los pacientes con un flujo alto de O2 al 100% con una mascarilla sin recirculación durante al menos 3 a 4 minutos.
  • Si el paciente no tiene una ventilación eficaz para empezar, o la saturación de oxígeno no aumenta por encima del 90% con oxígeno suplementario, use ventilación con bolsa y mascarilla en lugar de una mascarilla.

Perlas clínicas:

La saturación alveolar adecuada con oxígeno al 100% permite un período más prolongado de apnea segura antes de que se produzca la desaturación (SaO2 <90%). En general, si puede, debe preoxigenar al paciente sin bolsa (para limitar la insuflación y aspiración gástricas). Si el paciente se desatura durante la secuencia de intubación y no se ha colocado un ETT, detenga el intento e inicie la ventilación con bolsa para dos personas con el apoyo de la inserción de una vía respiratoria oral. (Consulte Manejo básico de las vías respiratorias para obtener más detalles).

• Sedar y paralizar al paciente.
  • Los sedantes de acción rápida combinados con NMB dan como resultado las mejores condiciones de intubación posibles al crear un estado comatoso y relajado y permitir la menor cantidad de resistencia durante la laringoscopia.
  • La combinación de etomidato o propofol con succinilcolina o rocuronio logrará estados óptimos de intubación en menos de 1 minuto en casi todos los pacientes.

Perlas clínicas:

El uso de sedantes y paralíticos (es decir, inducción de secuencia rápida) es seguro y muy exitoso con pocas complicaciones cuando se usa en pacientes seleccionados apropiadamente. Si la parálisis está contraindicada, debido a la difícil evaluación de las vías respiratorias, utilice dosis más bajas de etomidato y Versed junto con fentanilo y/o anestésicos tópicos para realizar una laringoscopia "despierta" (durante la cual el paciente mantiene respiraciones espontáneas).

• Tan pronto como se administre el medicamento paralizante, un asistente debe aplicar presión posterior directa sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) (ver Figura 16). Esto puede ayudar a prevenir la aspiración y debe mantenerse durante todo el procedimiento hasta que se levante el manguito endotraqueal y se confirme la colocación del tubo.
  

  Figura 16. Instruya a un asistente para que realice la maniobra de Sellick.

• Realizar laringoscopia.
  • Sujete el laringoscopio (consulte la Figura 17).
  • Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda, independientemente de cuál sea la dominante.
  • Sujete el mango del laringoscopio entre las yemas de los dedos y el pulgar mientras lo inserta en la boca del paciente.
  • Agarre firmemente la parte proximal del mango y la parte posterior de la hoja mientras visualiza las cuerdas vocales.
• Coloque al paciente en la "posición de olfateo".
  

  Figura 17. Sostenga el laringoscopio con su mano izquierda y use su mano derecha para abrir la boca.

  • Flexione el cuello sobre el cuerpo y extienda la cabeza sobre el cuello para lograr la posición de olfateo. Esta maniobra alinea los ejes de la cavidad oral, faringe y laringe y facilita la visualización directa de las estructuras glóticas.

Perlas clínicas:

Esta maniobra está contraindicada en pacientes con traumatismo cervical sospechado o conocido.

• Inserte la hoja del laringoscopio en la boca.
  • Una vez que el paciente esté relajado y en buena posición, abra la boca utilizando la técnica de “tijera” con la mano derecha. Separe las filas superior e inferior de dientes con el dedo índice y el pulgar. Si hay dientes postizos, quítelos.
  • Inserte suavemente la hoja del laringoscopio a lo largo del lado derecho de la lengua. Asegúrese de que ni el labio ni la lengua queden atrapados entre la hoja y los dientes del paciente.
  • Con una presión de elevación suave pero firme, mueva la lengua hacia adelante y hacia la izquierda en la fosa mandibular (consulte la Figura 18).
• Visualice las estructuras glóticas.
  

  Figura 18. Desplace la lengua hacia la izquierda.

  • Primero, identifique la epiglotis (vea la Figura 19).
  • El posicionamiento correcto de la punta de la hoja del laringoscopio depende de si se utiliza una hoja curva o recta .
    • Coloque la punta de la hoja curva en la valécula (anterior a la epiglotis) y levántela hacia delante para exponer las cuerdas vocales.
    • Coloque la punta de una hoja recta debajo (posterior a) la epiglotis y levante hacia delante para exponer las cuerdas vocales.
  • Una vez que la punta de la hoja se haya colocado correctamente, levante el laringoscopio hacia adelante y hacia arriba. Dirija la fuerza a lo largo del eje de la hoja del laringoscopio, dirigida al techo sobre los pies del paciente (consulte la Figura 20).
    

    Figura 19. Epiglotis tal como aparece durante la intubación orotraqueal.

    

    Figura 20. Dirija la fuerza a lo largo del eje de la hoja del laringoscopio.

  • Evite girar el mango de la hoja hacia atrás, ya que esto puede dañar tanto los dientes como las estructuras cercanas a la punta de la hoja y no mejora la vista de la glotis.

Perlas clínicas:

En algunos casos, puede ver la entrada laríngea en el primer intento sin el uso de una fuerza de elevación excesiva o manipulación externa. Si esto no ocurre, confirme que la hoja está en la línea media, luego busque estructuras identificables. ¿Se ven la epiglotis, los cartílagos aritenoides o parte de las cuerdas vocales? Si es así, es posible que deba hacer avanzar el laringoscopio, reposicionar la cabeza del paciente o aplicar fuerza de elevación adicional. Ocasionalmente, la aplicación de presión cricoidea puede oscurecer la vista de la glotis. En ese caso, libere parcial o completamente la presión cricoidea. Hacer que un asistente aplique presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha en la laringe (la maniobra "BURP") puede ser útil si se identifican las estructuras de la línea media pero no se ven los cordones. Esto empuja la laringe hacia abajo y se ha demostrado que mejora la visión laringoscópica durante la mayoría de las intubaciones.

• Una vez que vea las cuerdas vocales, no quite los ojos del objetivo.
• En ocasiones, hay una visión deficiente de la abertura glótica y no se pueden visualizar las cuerdas vocales. Puede intentar colocar el tubo justo debajo de la mitad de la epiglotis.
• Inserte el tubo endotraqueal.
  • Pídale a un asistente que coloque el ETT en su mano derecha.
  • Introduzca el ETT en el lado derecho de la boca del paciente y recorra el trayecto de la hoja del laringoscopio hacia la laringe (consulte la Figura 21). No inserte el tubo a lo largo de la línea media, ya que esto obstruirá su visión de la glotis.
  • Observe cómo el tubo atraviesa los cables hacia la tráquea y luego hágalo avanzar de modo que la punta del tubo quede aproximadamente 4 cm distal a los cables (consulte la Figura 22).
  

  Figura 21. Inserte el ETT en el lado derecho de la boca, a lo largo de la hoja del laringoscopio.

  

  Figura 22. Visualice el tubo atravesando los cordones.

Perlas clínicas:

El uso de un estilete maleable que tenga la forma de una curva suave o recta con un ángulo de 20 a 30 grados proximal al manguito (es decir, "palo de hockey") facilitará la intubación. Hacer que un asistente tire suavemente hacia afuera en la mejilla derecha puede mejorar el espacio de trabajo y la visualización en la cavidad bucal.

• Inflar el globo
  • Infle el balón del manguito endotraqueal con aire, utilizando una jeringa de 10 ml (consulte la Figura 23).
  • Use solo suficiente aire para evitar fugas de aire durante la ventilación con volumen corriente. Esto generalmente requiere menos de 10 ml de aire.
  

  Figura 23. Infle el globo con aire.

• Confirme la colocación del tubo (consulte la Figura 24).
  • Coloque el detector de CO2 al final de la espiración en línea entre la mascarilla con válvula de bolsa y el ETT. La mayoría de detectores de CO2 al final de la espiración cambiarán de color cuando se expongan al dióxido de carbono exhalado. Aunque la visualización de la colocación del tubo y la auscultación son pasos importantes en la confirmación de la colocación del ETT, la forma más precisa de confirmar la colocación del tubo traqueal es mediante la detección de CO2 al final de la espiración .
  

  Figura 24. Confirme la ubicación adecuada con un detector de CO2 al final de la espiración.

Perlas clínicas:

End-tidal CO2 de detección puede ser inexacta durante la reanimación cardiopulmonar debido a deterioro del intercambio gaseoso pulmonar.

• Ausculte sobre el epigastrio para evaluar si hay gorgoteo, lo que indica una ubicación esofágica. También ausculte cada pulmón en la región axilar media para evaluar los sonidos respiratorios simétricos. Si los sonidos pulmonares se escuchan en el lado derecho pero no en el izquierdo, es probable que se haya producido una intubación del bronquio principal derecho y se debe retirar el tubo hasta que se escuchen sonidos simétricos.
• Solución de problemas
  • Exposición glótica deficiente: si tiene dificultades para obtener una vista de los cordones durante la laringoscopia directa, hay varias cosas que pueden ayudar.
    • Posición del paciente: asegúrese de que el paciente esté en la posición de olfateo, si corresponde. Mantenga una posición neutra en pacientes con precauciones de la columna cervical.
    • Elección de la hoja: una hoja curva puede no ser tan buena como una recta en situaciones en las que la epiglotis es grande y excesivamente móvil. Cambiar a una hoja recta puede proporcionar una mejor vista.
    • Maniobra BURP: esta maniobra puede mejorar la visión laringoscópica y debe aplicarse si la visión inicial es mala. <Enlace a la discusión de BURP arriba> También puede manipular la laringe con la mano derecha durante la laringoscopia directa para determinar la mejor posición de la laringe para una vista óptima (OELM: Óptima manipulación laríngea externa).
    • Parálisis: Permita un tiempo adecuado después de administrar un paralítico para lograr una relajación completa. Los intentos prematuros de laringoscopia antes de la parálisis pueden ser difíciles o imposibles.
      • Si han transcurrido más de 3 minutos y la parálisis es incompleta, asegúrese de que la vía intravenosa esté funcionando y que la dosis de paralítico sea la correcta. Es posible que se requiera más medicación.
    • La liberación de la presión cricoidea puede mejorar la vista.
  • Incapacidad para pasar un ETT a través de los cables.
    • La obstrucción o el edema pueden dificultar o imposibilitar el paso de un ETT a pesar de tener una visión adecuada de las cuerdas vocales.
    • Pruebe con un ETT más pequeño. Si un tubo de 8.0 no encaja, intente la intubación con un tubo de 7.0.
    • Asegúrese de que haya un estilete maleable en el ETT. Esto proporciona forma y rigidez que son útiles para navegar un estrechamiento laríngeo leve.
    • Asegúrese de que la forma del estilete sea una curva suave o recta con un ángulo de 20 a 30 grados colocado proximal al manguito. Los ángulos exagerados dificultarán la colocación del ETT en un tubo estrecho y recto como la tráquea.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Asegure el ETT.
  • Una vez que la colocación ETT es confirmado por teleespiratorio CO2 de medición y la auscultación, asegurar el tubo al paciente.
    • Se encuentran disponibles una variedad de soportes de tubos endotraqueales fabricados comercialmente y deben usarse preferentemente sobre cinta adhesiva.
    • Se puede usar cinta para tubo endotraqueal si no se dispone de un soporte de ETT. Primero asegure la cinta a la mejilla del paciente, luego envuélvala circunferencialmente alrededor del tubo y finalmente asegúrela a la otra mejilla.
• Obtenga una radiografía de tórax (consulte la Figura 25).
  • Obtenga siempre una radiografía de tórax portátil después de la intubación para evaluar la profundidad de inserción del tubo endotraqueal. La punta del ETT debe colocarse en la tráquea media, con la punta varios centímetros por encima de la carina.
  • La radiografía puede ser útil para detectar la intubación de un bronquio principal o las complicaciones de la ventilación mecánica, como el neumotórax.
  

  Figura 25. Obtenga una radiografía de tórax postintubación.

• Inserte una sonda nasogástrica u orogástrica.
  • Inserte una sonda nasogástrica u orogástrica después de la intubación y colóquela en una succión continua de pared baja. (Consulte Intubación nasogástrica para obtener más detalles).
    • Incluso con un tubo endotraqueal con balón colocado, la aspiración es posible.
    • Aunque la mayoría de las neumonías por aspiración se deben a secreciones orofaríngeas (no gástricas), los pacientes paralizados no tienen tono del esfínter esofágico y pueden tener dilatación del estómago que provoque reflujo del contenido gástrico.
• Controle los gases en sangre arterial.
  • Esto no es necesario inmediatamente después de la intubación, pero debe comprobarse en un plazo de 10 a 15 minutos y, posteriormente, periódicamente para evaluar la eficacia de la ventilación. (Ver Muestreo de gases en sangre arterial para más detalles)
• Continúe con la sedación y el control del dolor.
  • Mantenga la sedación adecuada, el control del dolor y, si es necesario, la parálisis.
  • Las infusiones de Versed y fentanilo se usan comúnmente para mantener la sedación y controlar el dolor.

COMPLICACIONES

• Intubación esofágica no reconocida
  • La intubación del esófago, si no se detecta, produce insuflación gástrica, estimulación del nervio vago con bradicardia intensa y posiblemente perforación.
  • Más importante aún, la imposibilidad de intubar la tráquea da como resultado hipoxia, hipercapnia y, finalmente, la muerte.
  • La intubación esofágica se reconoce fácilmente mediante el uso rutinario de detectores espiratorios de CO2, oximetría de pulso y auscultación.
  • Normalmente, la intubación esofágica debe ser aparente y corregida de inmediato. La falta de detección y corrección de la intubación esofágica constituye negligencia.
• Intubación del vástago principal
  • No hay datos que sugieran que la intubación del vástago principal sea inmediatamente peligrosa, pero debe reconocerse rápidamente y corregirse.
  • Evalúe la intubación del vástago principal mediante auscultación para confirmar los ruidos respiratorios bilaterales y confirme la colocación adecuada del ETT con una radiografía de tórax portátil.
• Traumatismos dentales, faríngeos y de las vías respiratorias
  • Se desconoce la tasa de traumatismos dentales y de las vías respiratorias, pero es probable que se correlacione inversamente con la experiencia y directamente con la dificultad de intubación.
  • El traumatismo dental se observa a menudo cuando se coloca la rotación hacia atrás en el laringoscopio, lo que resulta en grietas o fracturas de los incisivos superiores de la parte proximal de la hoja.
  • El traumatismo faríngeo y de las vías respiratorias superiores desde la punta de la hoja puede ocurrir durante intentos laringoscópicos difíciles, cuando una fuerza excesiva puede causar traumatismo cerrado, sangrado, edema del cordón o perforación faríngea.

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