Inyecciones epidurales lumbares

INTRODUCCIÓN

• El dolor lumbar es una de las quejas más comunes que ven los médicos de todo el mundo. Cada año se gastan miles de millones de dólares en diversos tratamientos conservadores y quirúrgicos, a menudo con resultados generales insatisfactorios.
• El problema principal del dolor lumbar es que la patología exacta responsable del dolor no siempre es evidente.
• El dolor de la columna axial es una de las molestias musculoesqueléticas más comunes y a menudo se atribuye a la degeneración del disco, pero tiene su propio patrón de dolor y respuesta al tratamiento que son diferentes de los de la hernia discal aguda.
• El diagnóstico de la etiología del dolor lumbar suele ser difícil por varias razones.
  • Los síntomas del paciente deben definirse para describir la ubicación, el patrón y la intensidad del dolor, prestando especial atención a separar principalmente el dolor de espalda del dolor radicular.
  • Muchos estudios de imágenes modernos, incluida la resonancia magnética, proporcionan una alta tasa de falsos positivos que muestran hernias de disco que pueden o no ser la causa principal del dolor.
  • Muchos factores no anatómicos afectan la presentación del dolor de espalda, incluidos aspectos como la satisfacción laboral, la depresión, el estrés emocional y la situación psicosocial.
• Incluso si se hace un diagnóstico definitivo, como una hernia discal aguda, en un paciente que presenta dolor de espalda, el tratamiento ideal no siempre está claro.
• Por lo general, el tratamiento conservador se considera antes de cualquier intervención quirúrgica e incluye cosas como:
  • Hielo
  • Medicamentos antiinflamatorios.
  • Masaje
  • Fisioterapia para incluir estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y fortalecimiento del núcleo
  • Tracción
  • Descanso (con reposo en cama generalmente limitado a 2 días)
  • Modificación de actividad
  • Tratamiento con esteroides orales
  • Inyecciones epidurales de esteroides
• Las inyecciones epidurales de esteroides son útiles tanto para localizar el dolor como para tratar una patología conocida.
  • Las inyecciones epidurales pueden ayudar a correlacionar el dolor del paciente con los resultados de los estudios de imágenes para ver si las anomalías estructurales observadas son la fuente del dolor.
  • Las inyecciones pueden ayudar a los pacientes a controlar el dolor de una lesión discal aguda mientras avanzan en su nivel de actividad.
  • Las inyecciones también pueden eliminar o al menos disminuir la necesidad de analgésicos orales para el tratamiento del dolor discal agudo.
  • Un buen alivio del dolor de la inyección, aunque sea sólo temporal, puede ayudar a identificar a los pacientes que podrían ser buenos candidatos para la cirugía.
  • En ausencia de una nueva lesión significativa, la mayoría de los pacientes posquirúrgicos no responden tan bien a las inyecciones epidurales de esteroides para el tratamiento del dolor recurrente.
• Para las inyecciones epidurales de esteroides, preferimos usar Celestone Soluspan, que es una mezcla de fosfato sódico de betametasona y acetato de betametasona. Esta formulación tiene un método de acción a medio y largo plazo, es altamente soluble y no contiene conservantes nocivos.
• Aunque el riesgo de reacciones adversas graves es bajo, recomendamos realizar estas inyecciones en una sala de fluoroscopia con el equipo de reanimación y monitorización adecuado. Los estudios indican que la colocación incorrecta de la aguja puede ocurrir hasta en un 30% de los casos cuando no se utiliza la fluoroscopia para guiar las inyecciones epidurales lumbares.

INDICACIONES

• Hernia de disco lumbar
• Degeneración del disco lumbar
• Estenosis espinal lumbar con radiculopatía
• Ciática
• Síndrome poslaminectomía
• Desgarros anulares

CONTRAINDICACIONES

• Infección en el lugar de la inyección.
• Infección sistémica
• Diátesis hemorrágica
• Diabetes mellitus no controlada
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• El embarazo
• Alergia al material de inyección

EQUIPO

• Guantes esterilizados, mascarilla
• Paños quirúrgicos estériles
• Unidad de fluoroscopia
• Equipos de reanimación y monitorización.
• Mesa de manejo del dolor
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Aguja de calibre 27 de ¼ de pulgada
• Xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina
• Aguja espinal de 3½ pulgadas, calibre 22
• Aguja hipodérmica de calibre 18
• Aguja epidural Tuohy de calibre 17 de 3½ pulgadas
• Jeringa de 10 ml (2)
• Jeringa de 5 ml
• Tinte de contraste no iónico
• 6 mg / ml Celestone Soluspan
• Aguja espinal de 4½ pulgadas, calibre 22
• 0,75% de bupivacaína sin conservantes
• 0,75% de marcaína sin conservantes

ANATOMÍA

Ver figura 1.

Figura 1. Segmento espinal lumbar. (De Gardocki RJ, Park AL: Trastornos degenerativos de la columna torácica y lumbar. En: Azar FM, Beaty JH eds: Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. Elsevier, Inc .; 2021: 39. 1719-1801.e9, Figura 39.1.)

• Hay cinco vértebras grandes que forman la columna lumbar y se articulan con el sacro en la parte inferior.
• Cada nivel lumbar está asociado con una raíz nerviosa que sale de los agujeros y entra en el espacio epidural. Cada una de estas raíces nerviosas sale por debajo del pedículo que le da nombre.
• La irritación de la raíz nerviosa generalmente es causada por el efecto de masa de una hernia de disco, estenosis foraminal secundaria a la formación de osteofitos o espondilolistesis severa.
• La anatomía posterior que conduce al espacio epidural es de primordial importancia durante las inyecciones epidurales de esteroides.
  • Las apófisis espinosas y las crestas ilíacas son la anatomía externa más prominente que se puede palpar para identificar el nivel objetivo. Se puede utilizar una fluoroscopia para confirmar el nivel objetivo.
  • Más profundo hacia el espacio epidural, el siguiente punto óseo más prominente es la lámina, que puede usarse como guía para pasar a través del ligamento amarillo cercano.
  • El espacio epidural se encuentra justo en la profundidad del ligamento amarillo. Las raíces nerviosas, cubiertas por la duramadre, se encuentran aquí y pueden tratarse con una infusión del esteroide en este espacio.

PROCEDIMIENTO

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! TÉCNICA ESTÉRIL

Enfoque interlaminar

POSICIONAMIENTO

• Antes del procedimiento, pídale al paciente que califique su nivel de dolor en una escala de dolor (consulte la Tabla 1).
  
• Establezca un acceso intravenoso con un angiocatéter de calibre 20 en la extremidad superior.
• Coloque al paciente en decúbito prono sobre una mesa para el manejo del dolor.
• Prepare la piel con una solución de preparación quirúrgica estéril varios segmentos por encima y por debajo del lugar de la inyección.
• Colóquelo de la manera estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Utilizando fluoroscopia anteroposterior, identifique el interespacio laminar objetivo.
• Con una aguja de calibre 27 de "pulgadas", anestesie la piel del lado del dolor del paciente con 1 a 2 ml de xilocaína al 1% sin conservantes y sin epinefrina.
• Inserte una aguja espinal de 3½ pulgadas, calibre 22 verticalmente hasta que se haga contacto con el borde superior de la lámina inferior en el espacio intermedio objetivo, 1-2 cm lateral a la punta caudal de la apófisis espinosa inferior bajo fluoroscopia.
• Anestesie la lámina con 2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina.
• Anestesiar el tejido blando y retirar la aguja espinal.

TÉCNICA

• Haga un corte en la piel con una aguja hipodérmica de calibre 18 y luego, bajo fluoroscopia, inserte una aguja epidural Tuohy de calibre 17 de 3½ pulgadas y hágalo avanzar verticalmente dentro de la pista de tejido blando anestesiado hasta que se haga contacto con la lámina.
• "Camine" con la aguja de Tuohy fuera de la lámina, hacia el ligamento amarillo.
• Retire el estilete de la aguja de Tuohy y conecte una jeringa de 10 ml llena hasta la mitad con aire y solución salina estéril a la aguja de Tuohy.
• Haga avanzar la aguja de Tuohy en el espacio epidural utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
• Evite la colocación lateral de la aguja para disminuir la probabilidad de encontrar una vena epidural o una raíz nerviosa adyacente.
• Retire el estilete una vez que se haya logrado la pérdida de resistencia.
• Aspire para comprobar si hay sangre o líquido cefalorraquídeo; si ninguno está presente, retire la jeringa de la aguja de Tuohy y coloque una jeringa de 5 ml que contenga 2 ml de tinte de contraste no iónico.
• Confirme la colocación de la epidural produciendo un epidurograma con el medio de contraste no iónico (ver Figura 2). Se puede tomar una radiografía puntual para documentar la ubicación.
• Retire la jeringa de 5 ml y coloque en la aguja de Tuohy una jeringa de 10 ml que contenga 2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% y 2 ml de Celestone Soluspan de 6 mg/ml. Inyecte esta preparación lentamente en el espacio epidural.
  

  Figura 2. A, Vista posteroanterior de un epidurograma interlaminar lumbar que muestra un patrón de flujo de contraste característico. B, radiografía lateral del epidurograma. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Abordaje Transforaminal

POSICIONAMIENTO

• Antes del procedimiento, pídale al paciente que califique su nivel de dolor en una escala de dolor (consulte la Tabla 1).
• Establezca un acceso intravenoso con un angiocatéter de calibre 20 en la extremidad superior.
• Coloque al paciente en decúbito prono sobre una mesa para el manejo del dolor.
• Prepare la piel con una solución de preparación quirúrgica estéril varios segmentos por encima y por debajo del lugar de la inyección.
• Colóquese de la manera estándar

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Bajo fluoroscopia, identifique el interespacio objetivo.
• Anestesiar los tejidos blandos sobre el borde lateral y a medio camino entre los dos procesos transversales adyacentes en el interespacio objetivo.

TÉCNICA

• Inserte una aguja espinal de 4½ pulgadas, calibre 22 y hágala avanzar bajo fluoroscopia dentro del trayecto de tejido blando anestesiado hasta que se haga contacto con el borde inferior de la apófisis transversa superior cerca de su unión con la apófisis articular superior.
• Retraiga la aguja espinal 2-3 mm y redirija hacia la base del pedículo apropiado y hágala avanzar lentamente bajo fluoroscopia hasta la posición de las 6 en punto del pedículo.
• Ajuste el brazo en C a una proyección lateral para confirmar la posición y vuelva a colocar el brazo en C en la vista anteroposterior.
• Retire el estilete e inyecte lentamente 1 ml de tinte de contraste no iónico para producir un perineuroheathogram (ver Figura 3).
• Después de observar un patrón de tinte adecuado, inyecte lentamente un volumen de 2 ml que contenga 1 ml de bupivacaína sin conservantes al 0,75% y 1 ml de Celestone Soluspan de 6 mg/ml.
  

  Figura 3. A, patrón de contraste de inyección de raíz nerviosa selectiva L5 derecha. B, Radiografía lateral del patrón de flujo de contraste del bloqueo nervioso selectivo de L5 en el espacio epidural anterior. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

• Coloque al paciente en decúbito prono sobre la mesa de manejo del dolor.
• Después de una preparación aséptica adecuada, dirija el arco en C de modo que el haz de fluoroscopia esté en dirección cefalocaudal y de lateral a medial, de modo que los agujeros S1 anterior y posterior estén alineados.
• Anestesiar los tejidos blandos y la cara dorsal del sacro con 2-3 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina.
• Inserte una aguja espinal de 3½ pulgadas, calibre 22 y hágala avanzar bajo fluoroscopia dentro del trayecto de tejido blando anestesiado hasta que se haga contacto con el hueso sacro posterior ligeramente lateral e inferior al pedículo S1.
• "Camine" con la aguja espinal desde el sacro hacia el agujero S1 posterior hasta el borde medial del pedículo.
• Ajuste el arco en C a una proyección lateral para confirmar la posición y luego regréselo a la vista anteroposterior.
• Retire el estilete e inyecte lentamente 1 ml de tinte de contraste no iónico para producir un perineuroheathogram (ver Figura 4).
• Después de obtener un patrón de tinte adecuado de la raíz nerviosa S1, inserte un volumen de 2 ml que contenga 1 ml de Marcaína sin conservantes al 0,75% y 1 ml de Celestone Soluspan de 6 mg/ml.
  

  Figura 4. A, patrón de contraste de inyección de raíz nerviosa selectiva S1 derecha con perineuroheathogram. B, Radiografía lateral del flujo de contraste S1 en el espacio epidural sacro. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Enfoque caudal

POSICIONAMIENTO

• Antes del procedimiento, pídale al paciente que califique su nivel de dolor en una escala de dolor (consulte la Tabla 1).
• Establezca un acceso intravenoso con un angiocatéter de calibre 20 en la extremidad superior.
• Coloque al paciente en decúbito prono sobre una mesa para el manejo del dolor.
• Prepare la piel desde la unión lumbosacra hasta el cóccix con una solución de preparación quirúrgica estéril.
• Colóquelo de la manera estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Trate de identificar mediante palpación el hiato sacro, que se encuentra entre los dos cuernos del cuerno sacro. El hiato sacro se puede observar mejor dirigiendo el haz fluoroscópico lateralmente.
• Anestesiar los tejidos blandos y la cara dorsal del sacro con 2-3 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina.
• Mantenga el brazo en C posicionado de modo que el haz fluoroscópico permanezca lateral.

TÉCNICA

• Inserte una aguja espinal de 3 1/2 pulgadas y calibre 22 entre el cuerno sacro a unos 45 grados, con el bisel de la aguja espinal mirando ventralmente hasta que se haga contacto con el sacro.
• Usando guía fluoroscópica, redirija la aguja espinal más cefálica, horizontal y paralela a la mesa, haciéndola avanzar hacia el canal sacro a través del ligamento sacrococcígeo y hacia el espacio epidural.
• Retire el estilete y aspire para verificar si hay sangre o líquido cefalorraquídeo. Si ninguno está presente, inyecte 2 ml de medio de contraste no iónico para confirmar la colocación.
• Mueva el arco en C a la posición anteroposterior y busque el patrón característico de "árbol de Navidad" del flujo epidural. Si se observa un patrón vascular, vuelva a colocar la aguja espinal y confirme nuevamente la colocación de la epidural con un medio de contraste no iónico.
• Una vez que se obtiene el patrón de contraste correcto, inyecte lentamente un volumen de 10 ml que contenga 3 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina, 3 ml de Celestone Soluspan 6 mg/ml y 4 ml de solución salina normal estéril.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después del procedimiento, pida nuevamente al paciente que califique su nivel de dolor en una escala de dolor (consulte la Tabla 1).
• Vigile al paciente durante 30 a 60 minutos.
• Indique al paciente que no conduzca hasta su casa y que evite actividades extenuantes durante las 24 horas posteriores a la inyección.

COMPLICACIONES

• La reacción vasovagal es la reacción adversa más inmediata.
• Punción dural (0,5% a 5%)
• Los dolores de cabeza pospunción dural (posicionales) (7.5% a 75%) se asocian más comúnmente con el uso de agujas de calibre 16 y 18.
• La cefalea sin punción dural (2%) generalmente se atribuye a la inyección de aire en el espacio epidural, aumento de la presión intratecal del líquido alrededor del saco dural y posiblemente una punción dural no detectada.
• Absceso epidural
• Epidural hematoma
• Formación de fístula neurocutánea
• Síndrome de Cushing
• Enrojecimiento de la cara
• Insomnio
• Fiebre leve
• Dolor transitorio de espalda o extremidades inferiores

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Se han publicado más de 40 estudios, en su mayoría no controlados, en más de 4000 pacientes sobre la eficacia de las inyecciones epidurales de esteroides cervicales y lumbares, lo que generalmente sugiere un fuerte apoyo para la eficacia a corto plazo de la inyección epidural lumbar pero un efecto limitado a largo plazo.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Kepes y Duncalf mostraron una mejoría de los síntomas después de las inyecciones epidurales de esteroides lumbares en un 60%.
• White, Derby y Wynne demostraron una tasa de éxito aún mayor del 75%
• Botwin y col. evaluaron a pacientes con estenosis lumbar degenerativa y encontraron que el 65% de los pacientes informaron una mejoría significativa a las 6 semanas después de la inyección, el 62% a los 6 meses y el 54% a los 12 meses.
• Ackerman y Ahmad compararon los abordajes interlaminar, transforaminal y caudal en 90 pacientes con hernias de disco lumbar y encontraron que el 83,3% del grupo transforaminal tuvo al menos alivio parcial del dolor, en comparación con el 56,6% en el grupo caudal y el 60% en el grupo interlaminar. .
• Recientemente, la utilidad de las inyecciones epidurales de esteroides lumbares para la radiculopatía crónica ha sido cuestionada con el estudio de Iversen et al. Realizaron un ensayo controlado aleatorio ciego de 116 pacientes y compararon la inyección de solución salina con la inyección de esteroides epidural caudal. En todos los puntos de tiempo de seguimiento (6 semanas, 12 semanas y 52 semanas), no hubo diferencias significativas entre los grupos en los resultados informados por los pacientes.
• Friendly et al realizaron un seguimiento controlado aleatorio de 400 pacientes con estenosis espinal central lumbar y radiculopatía para recibir inyección de esteroides o lidocaína. A las 6 semanas, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.

REFERENCIAS

1. Abdi S, Datta S, Trescott AM, et al:Epidural steroid injections in the management of chronic spinal pain: a systematic review.Pain Physician. 10(1): pp. 185-212, January 2007

2. Ackerman WE III, Ahmad M:The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patient with lumbar disc herniations.Anesth Analg. 104(5): pp. 1217-1222, May 2007

3. Botwin K, Brown LA, Fishman, M, Rao S:Fluoroscopically guided caudal epidural steroid injections in degenerative lumbar spinal stenosis.Pain Physician. 10(4): pp. 547-558, July 2007

4. Brown FW:Management of discogenic pain using epidural and intrathecal steroids.Clin Orthop Relat Res.(129) pp. 72-78, November-December 1977

5. Kepes ER, Duncalf D:Treatment of backache with spinal injections of local anesthetic, spinal and system steroids: a review.Pain. 22(1): pp. 33-47, May 1985

6. White AH, Derby R, Wynne G:Epidural injections for the diagnosis and treatment of low back pain.Spine (Phila Pa 1976). 5(1): pp. 78-86, January-February 1980

7. Gardocki RJ, Park AL:Degenerative disorders of the thoracic and lumbar spine.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 1719-1801.

8. Iversen T, Solberg TK, Romner B, et al:Effect of caudal epidural steroid or saline injection in chronic lumbar radiculopathy: multicentre, blinded, randomised controlled trial.BMJ. 343: pp. d5278. September 13, 2011

9. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al:A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis.N Engl J Med. 371(1): pp. 11-21, July 3, 2014