Laparotomía exploratoria abierta

INTRODUCCIÓN

Generalmente, al ingresar al abdomen, el cirujano sabe qué esperar adentro. El cuadro clínico y/o las pruebas complementarias lo orientan hacia el proceso de la enfermedad. En muchos casos, sin embargo, es necesario explorar lo desconocido, impulsado únicamente por los signos de irritación peritoneal y asumiendo que la cavidad abdominal está contaminada por sangre o contenido entérico. Por lo general, el cirujano especula sobre el diagnóstico previsto, pero en una laparotomía exploratoria uno siempre debe estar preparado para lo inesperado.

Las indicaciones de una laparotomía exploradora son amplias y variadas; que van desde un aneurisma aórtico abdominal roto hasta una úlcera duodenal perforada y un embarazo ectópico roto, el procedimiento es realizado por una variedad de especialidades quirúrgicas por una variedad de razones. En general, hay seis indicaciones principales para una laparotomía exploratoria: neumoperitoneo, hemoperitoneo, contaminación intraperitoneal, obstrucción intestinal, isquemia y diagnóstico. Aunque la laparotomía exploratoria es una operación básica en la que todo cirujano general debe ser competente, debe realizarse de manera sistemática porque es ante todo un procedimiento de diagnóstico y la patología no debe perderse. Además, se deben abordar las prioridades al realizar una laparotomía exploratoria. Primero se debe realizar una encuesta primaria,Figuras 1, 2 y 3).

Figura 1. Carácter del dolor: dolor gradual, progresivo.

Figura 2. Carácter del dolor: cólico, cólico, dolor intermitente.

Figura 3. Carácter del dolor: dolor severo y repentino.

INDICACIONES

• Neumoperitoneo (p. Ej., Víscera hueca perforada) (ver Figura 4)
• Hemoperitoneo (p. Ej., Rotura de aneurisma aórtico abdominal, traumatismo)
• Contaminación o infección intraperitoneal (p. Ej., Absceso, diverticulitis complicada)
• Obstrucción intestinal (p. Ej., Hernia encarcelada, volvolus colónico) (ver Figura 5)
• Isquemia (p. Ej., Embolia mesentérica o trombosis)
• Diagnóstico (p. Ej., Oncológico, traumatológico)
• Laparotomía de "control de daños" para traumatismos
  

  Figura 4. Radiografía que demuestra neumoperitoneo. (De Landmann A, Bonds M, Posteir R: Acute Abdomen. En: Townsend CM, et al, eds: Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. Elsevier, Inc.; 2022: 46.1134-1149, Figura 46.3.)

  

  Figura 5. Radiografía que demuestra obstrucción del colon sigmoide. (De Landmann A, Bonds M, Posteir R: Acute Abdomen. En: Townsend CM, et al, eds: Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. Elsevier, Inc.; 2022: 46.1134-1149, Figura 46.4.)

CONTRAINDICACIONES (siempre relativas a la urgencia de la cirugía)

• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, cortinas
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Juego de instrumentos de laparotomía abierta estándar
• Solución de irrigación estéril
• Succión
• Electrocauterio
• Sutura y grapas para cierre.
• Drenajes quirúrgicos
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• Las capas de la pared abdominal en la línea media incluyen de superficial a profunda: piel, fascia superficial de Camper, fascia profunda de Scarpa, vaina del recto anterior, recto del abdomen, vaina del recto posterior, fascia transversal, peritoneo.
• La cavidad peritoneal comprende dos compartimentos, el supracólico y el infracólico, siendo la línea divisoria el mesocolon transverso.
• El compartimento supracólico contiene el hígado, la vesícula biliar, el estómago y el bazo.
• El compartimento infracólico contiene el colon, el intestino delgado, los órganos reproductores femeninos y la vejiga (preperitoneal).
• Los órganos retroperitoneales incluyen duodeno, páncreas, riñones, aorta y vena cava inferior.

PROCEDIMIENTO

! OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE O LA FAMILIA

• En situaciones de verdadera emergencia, es posible que el paciente no pueda dar su consentimiento.

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Supino

PORTAL / EXPOSICIÓN

• La incisión de la línea media, como es relativamente sin sangre, rápida y fácil de extender, ofrece una exposición y versatilidad superiores. Sigue siendo la incisión de elección cuando se desconoce el sitio de la patología abdominal y es la incisión más segura en el traumatismo.
• En la era de la cirugía de mínimo acceso, somos conscientes de los beneficios de las incisiones más cortas y, por lo tanto, en el paciente estable, es prudente ingresar al abdomen a través de una incisión en la línea media superior o inferior y extenderlo según sea necesario. Sin embargo, nunca acepte una exposición que no sea la adecuada.

TÉCNICA

• Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y se coloca una sonda de Foley para descomprimir la vejiga.
• La dosis preoperatoria de antibióticos intravenosos se administra antes de la incisión.
• La incisión en la piel se realiza como se describió anteriormente, y la disección se lleva a cabo hasta el peritoneo y a través de él con electrocauterio.
• Una vez que se realiza la incisión del peritoneo, las acciones del cirujano dependen de la urgencia de la situación (condición del paciente), el mecanismo de la patología abdominal (espontánea o traumatológica) y los hallazgos iniciales (sangre, contenido entérico o pus). Deben abordarse dos prioridades principales: identificar y detener el sangrado activo e identificar y controlar la contaminación continua.
• Cuando se identifica hemoperitoneo masivo y el estado del paciente es inestable, el intestino delgado se extrae por completo, la sangre se evacua con succión rápidamente y los cuatro cuadrantes se aprietan con almohadillas de laparotomía.
• Luego, cada cuadrante se desempaqueta y luego se vuelve a empaquetar para identificar la fuente o fuentes de sangrado. Una vez que se identifica una fuente, se debe intentar la hemostasia definitiva (cuya discusión está fuera del alcance de este procedimiento). Simultáneamente, si la situación lo permite, la contaminación del intestino lesionado se controla con pinzas o engrapadoras intestinales.
• Una vez que la lesión exanguinante se controla de forma permanente o temporal y se ha estabilizado la hemodinámica del paciente, se lleva a cabo una exploración secundaria de la cavidad peritoneal de forma sistemática. Esta se considera la encuesta secundaria.
• La cavidad peritoneal comprende dos compartimentos, los compartimentos supracólico e infracólico. En general, se acepta comenzar la exploración con el compartimento infracólico.
• Se retrae el colon transverso hacia arriba, se eviscera el intestino delgado y se identifica el rectosigmoide. La exploración comienza con los órganos reproductores en la paciente femenina, así como con la vejiga. Luego, la atención se centra en la inspección y palpación sistemáticas del rectosigmoides, progresando de manera retrógrada hacia el colon izquierdo, transverso, derecho y ciego. Esto debe incluir la inspección de los aspectos anterior y posterior de cada asa de intestino, así como su mesenterio. Luego, la exploración continúa de manera retrógrada desde la válvula ileocecal hasta el ligamento de Treitz, con especial cuidado nuevamente para inspeccionar las caras anterior y posterior de cada asa de intestino, así como su mesenterio.
• A continuación, se visualiza el compartimento supracólico tirando hacia abajo del colon transverso. Luego, el cirujano inspecciona el hígado, la vesícula biliar, el estómago (incluida la colocación adecuada de una sonda nasogástrica) y el bazo. Se debe tener especial cuidado para evitar daños iatrogénicos en el bazo causados ​​por tirar con fuerza del cuerpo del estómago o del epiplón mayor.
• Una exploración abdominal completa también incluye la entrada al saco peritoneal menor. El ligamento gastrocólico se divide entre ligaduras que dejan a la vista el cuerpo y la cola del páncreas.
• Una vez que se completa el examen peritoneal, en particular en pacientes con inquietudes de traumatismo retroperitoneal, es necesario inspeccionar las 3 zonas del retroperitoneo para detectar posibles lesiones.
• La exploración de las estructuras retroperitoneales se logra mediante el empleo de una maniobra de Kocher. Se trata de la movilización del asa duodenal y la cabeza del páncreas mediante la incisión de la fina membrana peritoneal posterior que recubre la cara lateral del duodeno y eleva gradualmente el duodeno y la cabeza pancreática medialmente. Esta maniobra también expone el riñón derecho y la glándula suprarrenal derecha.
• La maniobra de Kocher puede extenderse más caudalmente a lo largo de la línea blanca de Toldt en la cara lateral del colon derecho hasta el ciego. Esta extensión permite la rotación medial del colon derecho y ofrece una buena exposición de las estructuras retroperitoneales del lado derecho, como la vena cava inferior, los vasos ilíacos y el uréter derecho.
• La extensión adicional de esta incisión forma un ángulo alrededor del ciego y continúa en una dirección superomedial a lo largo de la línea de fusión del mesenterio del intestino delgado a la pared abdominal posterior. Esto permite una exposición óptima de la aorta y sus ramas infrarrenales.
• Se realiza una segunda maniobra de movilización, llamada rotación visceral medial, mediante la incisión del peritoneo lateral al bazo y trabajando caudalmente a lo largo de la línea blanca de Toldt, hasta la unión del colon descendente y sigmoide. El colon izquierdo, el bazo y la cola del páncreas se movilizan medialmente y se exponen las vísceras retroperitoneales del lado izquierdo.
• Una vez que se determina la patología ofensiva, se emprende la reparación definitiva.
• El líquido peritoneal puede enviarse para cultivo y sensibilidad según la indicación de la operación, y se realiza una irrigación abundante del peritoneo.
• Se cierra la fascia con sutura no absorbible y se engrapa la piel.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La sonda nasogástrica permanece en su lugar, conectada a una succión intermitente baja hasta que se reanuda la actividad intestinal.
• Los líquidos y electrolitos se infunden por vía intravenosa hasta que la dieta del paciente se puede reanudar gradualmente, comenzando con líquidos y progresando a una dieta regular según la tolerancia.
• Los antibióticos pueden continuarse dependiendo de la indicación de la laparotomía.
• Los tiempos de descarga varían mucho según la indicación de laparotomía.

COMPLICACIONES

• Infección en la herida
• Íleo
• Absceso intraabdominal
• Obstrucción del intestino delgado

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La laparotomía exploradora es una operación diagnóstica y terapéutica necesaria que se realiza a menudo en situaciones de emergencia para las indicaciones de hemoperitoneo, neumoperitoneo, contaminación intraperitoneal, isquemia y obstrucción.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La morbilidad y la mortalidad varían mucho según la indicación de la cirugía.

REFERENCIAS

1. Emousy A, Yeo HL:Management of small bowel obstruction.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 123-129.

2. Fischer JE:Mastery of Surgery.5thed.Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

3. Khatri VP:Operative Surgery Manual.Philadelphia, PA:Saunders; 2003.

4. Squires R, Carter SN, Posher RG:Acute Abdomen.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1120-1138.

5. D'Souza RE, Novell R:Laparotomy:  Elective and Emergency.InKirk RM:Kirk's General Surgical Operations.6thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2013: pp. 38-56.

6. Asensio JA, Trunkey DD:Abdominal Injuries.InAsensio JA, Trunkey DD:Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care.2nded.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2016: pp. 307-316.