Laringoscopia

INTRODUCCIÓN

El manejo de las vías respiratorias es la primera consideración cuando se utilizan todos los anestésicos, el primer paso crítico en cualquier reanimación y una característica crítica en el cuidado de muchos, si no la mayoría de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Aunque el manejo anestésico puede involucrar muchas técnicas diferentes para proporcionar una función ventilatoria y soporte respiratorio seguros y confiables, a menudo se requiere laringoscopia directa con intubación endotraqueal, especialmente durante procedimientos que involucran cirugía torácica y abdominal superior, que pueden requerir ventilación con presión positiva; en procedimientos durante los cuales el posicionamiento del paciente puede requerir intubación; y en situaciones en las que se necesita proteger las vías respiratorias de la aspiración de sangre, secreciones y contenido gástrico. En la unidad de cuidados intensivos,

Si se realiza de forma incorrecta, la laringoscopia puede provocar un traumatismo oral o de las vías respiratorias superiores, incluido daño dental, o puede concluir en intubación esofágica y riesgo de muerte. Muchos factores pueden hacer que la laringoscopia directa sea un desafío y, a veces, se deben buscar técnicas alternativas para el manejo de las vías respiratorias. La obesidad mórbida, las variaciones en la estructura de las vías respiratorias, el traumatismo o la interrupción de las vías respiratorias, la presencia de secreciones o sangre y otras anomalías pueden presentar riesgos graves durante la laringoscopia directa y evitar una intubación satisfactoria. Puede producirse una desaturación arterial rápida y consecuencias hemodinámicas y fisiológicas adversas subsiguientes, como hipertensión intracraneal. Por estas razones, la laringoscopia directa y la intubación endotraqueal requieren experiencia y práctica, y conocimiento de la anatomía de las vías respiratorias.

INDICACIONES

• Requisito de ventilación con presión positiva
  • Procedimientos quirúrgicos que requieren parálisis muscular.
  • Procedimientos quirúrgicos que requieren un posicionamiento especial en el que el manejo de las vías respiratorias durante el caso puede ser un desafío, como el posicionamiento en decúbito prono.
• Para mantener una vía aérea permeable, como en pacientes con traumatismos en la cara o el cuello.
• Protección de las vías respiratorias contra secreciones, sangre o contenido gástrico
• Aseo pulmonar
• Mantenimiento de una adecuada oxigenación y/o ventilación.

CONTRAINDICACIONES

Todas las contraindicaciones para la laringoscopia directa son relativas. En situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida, la laringoscopia directa para facilitar la intubación endotraqueal puede proporcionar el único medio conveniente para una vía aérea segura y salvavidas.

En los entornos controlados o electivos, se deben considerar las siguientes contraindicaciones:

• Intubación difícil anticipada debido a múltiples características anatómicas o antecedentes (ver más abajo)
• Severa limitación de la apertura de la boca
• Columna cervical inestable o articulación atlantooccipital inestable (p. Ej., Artritis reumatoide grave, traumatismo, síndrome de Down)
• Traumatismo mayor, anatomía anormal o tumor de mandíbula, maxilar, laringe, cuello, mediastino o tráquea
• Antecedentes de radioterapia extensa de las vías respiratorias con laringe fija
• Historia de traqueotomía o estenosis traqueal
• Sangrado activo de las vías respiratorias

EQUIPO

Hay una variedad de aparatos disponibles para la realización de laringoscopia directa (consulte la Figura 1). Esto incluye una gran cantidad de hojas de laringoscopio especialmente diseñadas, en particular aquellas diseñadas para su uso en pacientes pediátricos y por otorrinolaringólogos para procedimientos quirúrgicos en las vías respiratorias. Aquí solo se describe el equipo de uso más común empleado en entornos clínicos de rutina para la laringoscopia de pacientes adultos. El operador debe estar familiarizado con el uso de equipo para ventilación con mascarilla. Consulte Ventilación con mascarilla para obtener más detalles.

Figura 1. Equipo básico para laringoscopia e intubación directa. A la izquierda hay un tubo endotraqueal de tamaño 7.0 con una jeringa unida a la válvula de inflado del manguito. De arriba a abajo hay un depresor de lengua, dos vías respiratorias nasales, un protector dental, una vía respiratoria oral y dos laringoscopios. El mango del laringoscopio superior está unido a una hoja Macintosh (estilo curvo) y el mango inferior del laringoscopio está unido a una hoja Miller (estilo recto).

La laringoscopia es un "procedimiento de aerosolización" potencial y se asocia con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.

• Mascarilla facial y aparato de ventilación con suministro de oxígeno.
• Aparato de succión con punta de succión Yankauer
• Mangos de hoja corta y larga con pilas
• Selección de hojas de laringoscopio (p. Ej. Miller [rectas] tamaños 2 y 3; Macintosh [curvas] tamaños 3 y 4; de metal o desechable (Ver Figura 2)
• Guardia dental
• Reposacabezas de espuma/almohada o mantas
• Tubo endotraqueal, con o sin estilete
• Estetoscopio
• Jeringa de plástico limpia de 10 ml para inflar el manguito
• Capnógrafo o detector colorimétrico de dióxido de carbono
• Cinta o dispositivo adhesivo para asegurar el tubo endotraqueal
• Cinta adhesiva o ungüento oftálmico para proteger los ojos.

Figura 2. Mangos y hojas de laringoscopio (dos tamaños de mangos de hoja de laringoscopio, de arriba a abajo: Miller 2, Miller 3, Macintosh 4, Macintosh 3 hojas).

ANATOMÍA

Las características anatómicas individuales de cada paciente son un factor decisivo para el éxito de la intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa (consulte la Figura 3). En muchos casos, un examen físico centrado de las vías respiratorias previo al procedimiento proporcionará información predictiva sobre la anatomía de las vías respiratorias visualizada en una inspección directa. El examen también debe incluir una evaluación y documentación claras de la dentición, prestando especial atención a los pacientes con dentición frágil, incluidas las tapas; implantes; coronas puentes; y dientes sueltos, faltantes o en descomposición. Además, la identificación y eliminación de cualquier adorno personal, como adornos perforadores de la lengua, debe ocurrir antes de realizar la manipulación de las vías respiratorias para evitar la aspiración del adorno o traumatismo y edema en la orofaringe.

Figura 3. Boca, orofaringe, faringe posterior y laringe, vista lateral. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p 504.)

El objetivo general de la laringoscopia directa es visualizar la abertura glótica entre las cuerdas vocales para la colocación de un tubo endotraqueal. La facilidad con la que se logra este objetivo depende de las variaciones anatómicas de la anatomía relevante, incluida la boca, la orofaringe, la faringe posterior y la laringe.

Boca

El tamaño de la abertura de la boca, el tamaño y la distribución de los dientes y el tamaño de la lengua juegan un papel importante en la facilidad de la laringoscopia y la intubación.

Faringe

La orofaringe incluye las estructuras de las vías respiratorias superiores desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides (ver Figura 4).). La orofaringe se abre en sentido anterior hacia la boca, está limitada lateralmente por los dos arcos palatinos y las amígdalas e incluye la lengua posterior. La laringofaringe incluye la epiglotis y la laringe, que a su vez está formada por las cuerdas vocales y las cuerdas vocales; los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides; y el músculo intrínseco de la laringe. La laringe comienza donde la vía aérea superior se divide para formar la entrada laríngea y el esófago superior. La epiglotis es un colgajo cartilaginoso adherido a la lengua posterior, que forma un colgajo protector entre la tráquea y la parte superior del esófago. Durante la deglución, el hueso hioides se eleva, tirando de la laringe hacia arriba y doblando la epiglotis hacia abajo sobre la entrada laríngea, desviando el material hacia la parte superior del esófago.

Figura 4. Orofaringe y laringofaringe, vistas posteriores. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p 505.)

Muchos nervios importantes contribuyen a la función faríngea y laríngea. La función faríngea está gobernada por los nervios craneales IX, X (plexo faríngeo). y XI (rama faríngea), que controlan la elevación y acortamiento de la faringe, las alteraciones en la posición del paladar, el tamaño de la luz faríngea y el transporte de alimentos en bolo en el esófago. La inervación motora de la laringe se realiza a través de las ramas laríngeas externas y recurrentes del par craneal X. Además, el nervio facial (par craneal VII) y los nervios espinales cervicales (C1-C3) contribuyen a la función motora de las vías respiratorias superiores a través de las acciones del músculo milohioideo en el hueso hioides para tirar de la laringe hacia arriba y los músculos infrahioideos, que tiran de la laringe hacia abajo. La acción mandibular durante la fonación también está controlada por la rama mandibular del nervio trigémino.

Los puntos de referencia internos importantes involucrados en la laringoscopia y la intubación incluyen la epiglotis, la valécula, los cartílagos intrínsecos de la laringe (aritenoides, tiroides, cricoides), las cuerdas vocales verdaderas y falsas y el hueso hioides.

Características anatómicas externas

La anatomía externa de la laringe también es importante en el manejo de las vías respiratorias. Los operadores deben poder identificar los puntos de referencia externos de la protuberancia mental de la mandíbula, el cartílago tiroides, el hueso hioides y el cartílago cricoides. Las características anatómicas de relevancia directa para la laringoscopia incluyen la extensión de la apertura de la boca, la extensión de la subluxación de la mandíbula, la capacidad de flexionar y extender el cuello, la circunferencia del cuello, la protrusión del tamaño de la lengua, la capacidad de visualizar la úvula o el paladar blando con la boca abierta y la lengua protuberante al estar sentado publicar sin fonación (puntuación de Mallampati) (Ver Figura 5), tamaño mandibular, distancia mentohioidea, distancia tiromental y dentición protuberante. Más recientemente, la atención se ha centrado en la "prueba de la mordida del labio superior" (ULBT) para predecir una intubación difícil. En este examen, se le pide al paciente que se muerda el labio superior empujando sus dientes inferiores sobre el labio superior. La capacidad de "morder" el labio se clasifica como I (capaz de cubrir todo el labio superior con los dientes sobre el borde bermellón), grado II (los dientes inferiores pueden morder el labio superior debajo del borde bermellón y grado III (inferior los dientes son incapaces de morder el labio superior). superior grado ULBT se cree que está relacionada con el aumento de probabilidad de vía aérea difícil. Sin embargo, en estudios prospectivos, la utilidad de esta prueba solo para predecir vía aérea difícil es inconsistente. La sensibilidad y la especificidad de cualquiera de estas medidas para predecir la visión limitada en la laringoscopia directa son limitadas aunque una revisión Cochrane reciente indica que tales pruebas tienen mejor especificidad que sensibilidad. En conjunto, las limitaciones de movimiento, la puntuación de Mallampati baja y las distancias anatómicas cortas pueden justificar estrategias alternativas a la intubación endotraqueal. Cada uno de estos aspectos se ha estudiado extensamente junto con investigaciones radiológicas de la anatomía de las vías respiratorias en pacientes despiertos e inconscientes. Se anima al lector a consultar la abundante literatura sobre el tema para una discusión más profunda.

Figura 5. Puntaje de Mallampati. (De Bair AE, et al: Viabilidad de la evaluación preoperatoria de la vía aérea de Mallampati en pacientes del servicio de urgencias. J Emergency Med. 38 (5): 677-80, 2010. figura 1.)

Existe una discusión considerable en el campo del manejo de las vías respiratorias en cuanto a la posición óptima para la intubación basada en principios anatómicos. En general, se acepta que para que la laringoscopia directa tenga éxito, tres ejes anatómicos (oral, faríngeo y laríngeo) deben estar al menos parcialmente alineados. Con este fin, son importantes la flexibilidad de la columna cervical y la estabilidad de la articulación atlantooccipital, la apertura total de la boca, la subluxación de la mandíbula alrededor de la articulación temporomandibular y la movilidad de la lengua. Parece que la maximización del ángulo atlanto-occipital-axial es uno de los factores más importantes en la visualización glotal. En pacientes no obesos con anatomía normal, la simple extensión de la cabeza, en contraposición a "olfatear" o hiperextensión, puede resultar adecuada. Aún otras investigaciones clínicas sugieren que una posición de respaldo de 25 grados puede facilitar aún más la intubación al mejorar el ángulo de visión y dirigir la fuerza de la hoja caudalmente. En términos prácticos, la anatomía individual del paciente y la experiencia clínica del médico dictarán la posición óptima para una circunstancia clínica determinada.

El grado de visualización de la abertura glotal bajo laringoscopia directa se clasifica por grado estandarizado (escala de Cormack-Lehane) (ver Tabla 1) y es útil para una descripción objetiva de la vista para el manejo futuro de las vías respiratorias (ver Figura 6).

Tabla 1. Clasificación (grados) de laringoscopia difícil por Cormak y Lehane en archivo separado

Figura 6. Vista de la entrada laríngea vista por laringoscopia directa. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p 512.)

Con una hoja Macintosh, la fuerza hacia arriba (axial) sobre el ligamento hioepiglótico eleva la epiglotis para revelar la abertura glótica. Con la hoja Miller recta, la fuerza hacia arriba debajo y contra la epiglotis tira de toda la estructura hacia arriba. La presión externa sobre el cartílago cricoides (ubicado justo debajo del cartílago tiroides y la membrana cricotiroidea) puede en algunos casos mejorar la vista de una laringe desplazada anteriormente. También se ha informado que una intervención relacionada en la laringe, la maniobra BURP (presión hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha), mejora la visualización de las cuerdas vocales en algunos pacientes.

PROCEDIMIENTO

Nota: El procedimiento se describe para la laringoscopia para zurdos. La laringoscopia para diestros requiere un equipo de laringoscopio especial que no está ampliamente disponible.

• Si el paciente está consciente y la situación no es urgente, obtenga el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Revise los procedimientos de ventilación con mascarilla.
• Pruebe el mango de la hoja con la hoja para verificar que la batería/luz funcione correctamente.

Perlas clínicas:

Para pacientes con una gran superficie torácica o un tórax protuberante, puede ser necesario el uso de una hoja de mango corto para evitar golpear el tórax del paciente con el mango largo del laringoscopio y obstaculizar la maniobrabilidad del endoscopio.

• Seleccione la elección inicial de cuchillas según la experiencia, el examen de las vías respiratorias y la anatomía individual del paciente. En la mayoría de los casos con anatomía normal, la abertura glótica/cuerdas vocales se pueden visualizar mediante laringoscopia directa con una hoja Macintosh o Miller. En manos experimentadas, cualquiera de las dos hojas es adecuada para la mayoría de los pacientes.

Perlas clínicas:

La hoja de Miller suele ser útil para pacientes con una epiglotis larga y flácida y una apertura oral limitada. Sin embargo, con el uso de la hoja Miller, el extremo proximal de la hoja queda cerca de los dientes, lo que aumenta el riesgo de daño dental incidental. Además, el espacio disponible para el paso de los dispositivos de las vías respiratorias está más limitado con esta hoja. Sin embargo, el "perfil" vertical de la hoja Macintosh es más ancho que el de la hoja Miller, por lo que requiere una abertura de boca más ancha para la inserción. En pacientes con apertura bucal restringida, la hoja Miller puede proporcionar un mejor "ajuste".

• Seleccione el tamaño y el tipo adecuados de tubo endotraqueal. La mayoría de las pacientes aceptarán un tamaño de 7.0 y la mayoría de los pacientes masculinos, un tamaño de 8.0. Un tubo endotraqueal de un tamaño más pequeño debe estar disponible en todo momento. Se pueden indicar tubos más grandes si se prevé que habrá secreciones espesas de las vías respiratorias o sangre, ya que facilitarán la eliminación de secreciones o coágulos. También pueden ser necesarios tubos endotraqueales más grandes si se prevé la realización de procedimientos especiales de las vías respiratorias, como la fibrobroncoscopia a través del tubo endotraqueal.
• Pruebe la integridad del manguito del tubo endotraqueal llenándolo con al menos 10 ml de aire. Separe el manguito de la válvula y verifique que el manguito permanezca inflado y que la válvula esté funcionando. Desinfle completamente el manguito antes de realizar una laringoscopia.
• Si se va a utilizar un estilete, debe lubricarse ligeramente y colocarse previamente en el tubo endotraqueal para que no sobresalga del lumen distal o del ojo de Murphy (el orificio lateral en el extremo distal del tubo endotraqueal). Debe fijarse en su lugar doblando el extremo proximal sobre el conector del tubo (consulte la Figura 7).
• Si no se usa un estilete, a menudo es útil enrollar el tubo endotraqueal sobre sí mismo durante un período corto antes de la intubación. Este procedimiento produce una ligera curvatura anterior en el tubo endotraqueal que a menudo facilita la colocación.
• Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza extendida sobre una almohada de espuma o un reposacabezas móvil.

Figura 7. Tubo endotraqueal con estilete colocado correctamente.

Perlas clínicas:

Cuando se realiza una laringoscopia directa en pacientes con IMC> 30 kg/m², se recomienda una posición "en rampa",  ya que desplaza el pannus hacia abajo y, a menudo, da como resultado una mejor visualización.

• Eleve la altura de la cama para colocar la abertura bucal del paciente aproximadamente al nivel del cartílago xifoides del operador.
• Asegúrese de que se haya logrado una desnitrogenación adecuada (es decir, preoxigenación) mediante una máscara con oxígeno al 100%.

Perlas clínicas:

La preoxigenación aumenta la cantidad de oxígeno presente en los pulmones durante la intubación traqueal durante el sueño. Se puede lograr una saturación de oxígeno del gas espirado en las vías respiratorias de hasta el 95% haciendo que el paciente respire oxígeno al 100% a través de una mascarilla a volumen corriente durante 1,5 a 3 minutos. Alternativamente, los métodos más rápidos incluyen hacer que el paciente respire profundamente 4 veces durante 30 segundos u 8 respiraciones profundas durante 1 minuto mientras respira oxígeno al 100% con una mascarilla. Sin embargo, estos métodos dan como resultado valores de O 2 al final de la espiración del 80% y 87%, respectivamente, y por lo tanto son algo menos efectivos.

• Si el paciente está inconsciente, asegúrese de que los párpados estén cerrados y cubra los ojos con cinta protectora o lubricante para evitar la abrasión corneal accidental por contacto inadvertido con el equipo de intubación durante la laringoscopia focalizada.
• Abra la boca con una tijera y subluxe la mandíbula con el pulgar y el dedo medio de la mano derecha.

Perlas clínicas:

En algunos pacientes, la boca puede tener una tendencia a "caerse" abierta. En este caso, la apertura se puede extender fácilmente presionando suavemente hacia abajo y hacia adelante con el quinto dedo de la mano izquierda justo por encima del mentón, sin colocar las manos en la cavidad bucal.

• Cuando lo indique el juicio clínico, coloque el protector dental desechable sobre los dientes superiores, asentando firmemente sobre los molares superiores posteriores.
• Las lesiones dentales y los traumatismos en los labios y las encías son los tipos de lesiones más comunes y evitables durante la laringoscopia. Siempre que sea posible, los pacientes deben ser informados con anticipación, si se prevé la intubación endotraqueal, que el daño dental es un riesgo común. Si un diente se desplaza total o parcialmente, se debe hacer un esfuerzo para localizar la pieza desplazada. En particular, es imperativo eliminar cualquier residuo de la cavidad bucal o laringe. Si no se puede localizar el diente, se recomienda una radiografía de tórax anteroposterior y se debe considerar el examen de las vías respiratorias proximales mediante fibrobroncoscopia flexible. Se debe eliminar cualquier residuo evidente en las vías respiratorias. La entrada de un diente desprendido en el tracto gástrico no es de particular preocupación clínica a menos que esté unido a material artificial o alambres. Por supuesto, la lesión dental debe estar bien documentada y se debe consultar a un cirujano oral/maxilofacial para una evaluación inmediata. El incidente debe discutirse con el paciente y la familia lo antes posible después de la recuperación de la anestesia, y se debe consultar a un dentista o cirujano oral para evaluar la dentición restante.
• Con la hoja del laringoscopio extendida (y la luz encendida), agarre el mango de la hoja entre el pulgar, el índice y el segundo dedo de la mano izquierda y coloque la punta de la hoja suavemente en el ángulo recto de la boca abierta hasta una profundidad que se aproxime al extremo del tejido visible de la lengua. Es fundamental evitar el atrapamiento del labio superior y el contacto extenso con los dientes durante todas las partes de la laringoscopia.
• Para la hoja Miller (recta): Desplace suavemente la lengua hacia el lado izquierdo de la boca con el borde de la hoja mientras mantiene la hoja y el mango un poco hacia la derecha de la línea media. Esta posición contrasta levemente con la utilizada con la hoja Macintosh, en la que la hoja y el mango se aproximan a la línea media. Una vez que se visualiza la epiglotis, avance la punta de la hoja de Miller suavemente debajo de la epiglotis y levante la epiglotis hacia arriba y hacia afuera para revelar la abertura glótica.
• Para hoja Macintosh (curva): Con un movimiento de barrido suave hacia la izquierda, mueva el borde derecho de la lengua hacia la izquierda de la boca utilizando el borde de la hoja y haga avanzar suavemente la punta de la hoja. La hoja y el mango deben terminar el barrido en la línea media, empujando la lengua hacia el extremo izquierdo de la boca. Asegúrese de no comprimir la lengua debajo de la hoja, ya que esto afectará la visión de la abertura glotal en muchos pacientes. Cuando se visualizan la epiglotis y la valécula, avance la punta de la hoja suavemente hacia la valécula por encima de la epiglotis y levántela hacia arriba y hacia afuera (hacia el techo y los pies) para revelar la abertura glótica.
• Con la hoja colocada en la laringe, la mano derecha puede soltarse de la mandíbula y colocarse en el occipucio, donde un apalancamiento suave puede mejorar la vista de la abertura glótica (Ver Figura 8).

Figura 8. La mano derecha se puede utilizar en el occipucio para extender aún más el cuello del paciente y mejorar la visualización.

Perlas clínicas:

A menudo se puede obtener una vista mejorada de la abertura glótica mediante la colocación de presión posterior sobre los cartílagos cricoides o mediante una técnica variante llamada maniobra BURP (presión hacia atrás, hacia arriba, derecha).

• Una vez que la abertura glotal se visualiza al menos parcialmente y el esputo, la sangre u otros desechos se eliminan cuidadosamente con succión, el tubo endotraqueal se coloca en el lado derecho de la boca y se avanza hacia la abertura con un esfuerzo para evitar oscurecer las cuerdas vocales durante el paso. . Es posible que sea necesario retraer el labio superior para facilitar la colocación del tubo, especialmente cuando se usa la hoja recta.
• Si se usa un estilete, el estilete debe retirarse del tubo endotraqueal justo después de pasar a través de las cuerdas vocales. Se anota la profundidad de las cuerdas vocales y luego se avanza el tubo aproximadamente 2 cm hacia la carina y hasta una profundidad promedio de 21 cm (hembra) y 23 cm (macho) en los incisivos frontales.

Perlas clínicas:

La experiencia demuestra que los laringoscopistas menos experimentados tienden a inclinarse hacia adelante con la cabeza y los ojos muy cerca del paciente mientras miran la abertura glótica. De hecho, siempre que la cama esté a una altura apropiada, estar de pie con la vista laringoscópica a una pequeña distancia es a menudo más cómodo y conveniente y conserva una vista estereoscópica.

• Si dos intentos de laringoscopia directa por parte de un experto en el manejo de las vías respiratorias resultan en una visión glotal inadecuada, es probable que otros enfoques para asegurar la vía aérea logren una mayor tasa de éxito al tiempo que limitan la posibilidad de un traumatismo significativo en las vías respiratorias. Por ejemplo, en otra parte de este sitio web se analiza la intubación con fibra óptica, la intubación trans-LMA con catéter Aintree y la cricotiroidotomía.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de la colocación del tubo endotraqueal, el manguito debe inflarse con el volumen mínimo de aire para evitar una fuga a las presiones máximas requeridas para una ventilación eficaz (generalmente menos de 30 cm H2O).
• Compruebe la posición del tubo auscultando el tórax y controlando un capnógrafo en línea o un dispositivo de colorimetría mientras administra varias respiraciones lentas. La ventilación rápida con gran volumen corriente puede aumentar el riesgo de aspiración si el tubo está mal colocado en el esófago. Si estos procedimientos indican una colocación incorrecta del tubo endotraqueal, el tubo debe retirarse de inmediato con succión disponible y reanudar la ventilación con mascarilla.
• Una vez que se ha determinado la ubicación adecuada, se debe anotar la posición del tubo endotraqueal en los incisivos y asegurar el tubo con cinta adhesiva (Ver Figura 9). Se debe quitar el protector dental y se deben inspeccionar los dientes y la boca para detectar lesiones.

Figura 9. Tubo endotraqueal asegurado con cinta adhesiva.

Perlas clínicas:

Cuando la mesa se coloque de manera que las vías respiratorias estén alejadas del anestesiólogo o cuando el paciente esté en posición prona para la cirugía, puede ser útil usar adhesivo adicional (como benjuí) y una capa protectora de cinta impermeable para asegurar mantenimiento de la posición del tubo endotraqueal.

Perlas clínicas:

En personas de estatura promedio (173 ± 4 cm para hombres, 162 ± 3 cm para mujeres), se ha demostrado que asegurar el tubo endotraqueal a 23 cm y 21 cm en los dientes o encías, respectivamente, evita de manera confiable la intubación endobronquial, incluso con flexión del cuello.

COMPLICACIONES

General común

• Lesión dental
• Sangrado leve
• Traumatismo de labios, encías o lengua

Consecuencias cardiovasculares comunes

• Taquicardia
• Hipertensión

General poco común

• Traumatismo ocular/abrasión corneal
• Sangrado mayor
• Edema de las vías respiratorias
• Luxación de la articulación temporomandibular
• Parálisis de cuerdas vocales
• Laringoespasmo
• Broncoespasmo
• Hipoxemia
• Intubación esofágica, especialmente si no se detecta
• Intubación endobronquial

Consecuencias cardiovasculares poco frecuentes

• Bradicardia, particularmente en niños.
• Isquemia miocárdica como resultado de taquicardia en un paciente susceptible

Raro

• Perforación esofágica por tubo endotraqueal mal colocado
• Luxación del cartílago aritenoideo
• Aspiración
• Lesión de la columna cervical
• Perforación traqueal
• Presión intracraneal elevada (especialmente en pacientes con presión ya elevada)

RESULTADOS Y PRUEBAS

En el cuidado de la anestesia, el manejo de las vías respiratorias y las complicaciones relacionadas con él han sido una fuente importante de morbilidad y mortalidad significativas para los pacientes. Por ejemplo, la imposibilidad de asegurar una vía aérea fue la causa más común de mortalidad materna en pacientes obstétricas a principios de los años ochenta. En un estudio de pacientes obstétricas sometidas a anestesia general para cesárea, los problemas de las vías respiratorias representaron el 73% de las muertes. Históricamente, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia en la población general han sido los problemas relacionados con el manejo de las vías respiratorias. La intubación esofágica no reconocida fue responsable en un estudio del 15% de los paros cardíacos relacionados con la atención de la anestesia.

Aproximadamente el 7% de los pacientes sufren lesiones orales, incluidas lesiones de tejidos blandos o daños dentales, durante la intubación endotraqueal. Los estudios de morbilidad y mortalidad de la anestesia sugieren que la formación y la experiencia de los operadores pueden influir en muchos contratiempos habituales de la anestesia, incluido el manejo de las vías respiratorias.

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