Osteotomías para la corrección del hallux valgus

INTRODUCCIÓN

• El hallux valgus (desviación lateral del dedo gordo del pie) no es un trastorno único , como su nombre lo indica, sino una deformidad compleja del primer rayo.
  • Con frecuencia se acompaña de deformidad y síntomas en los dedos menores (ver Figura 1).

Figura 1. Múltiples componentes del hallux valgus y deformidades asociadas. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Anglos
  • Ángulo del hallux valgus (ver Figura 2)
    

    Figura 2. Complejo de hallux valgus. Obsérvese el aumento del ángulo intermetatarsiano, la dislocación lateral de los sesamoideos, la subluxación de la primera articulación metatarsofalángica (dejando la cabeza del metatarsiano descubierta) y la pronación del dedo gordo del pie asociada con un hallux valgus marcado. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • Ángulo entre el eje anatómico de la falange proximal y la diáfisis del primer metatarsiano
    • El ángulo en valgo normal de la primera articulación metatarsofalángica es de 15 a 20 grados.
  • Ángulo intermetatarsiano
    • Ángulo formado por las líneas entre el primer y segundo eje metatarsiano
    • Normal es menos de 9 grados
    • Hay diferencias de opinión sobre la mejor forma de medir este ángulo.
  • Ángulo articular del metatarsiano distal (DMAA) (ver Figura 3, ver Figura 4)
    

    Figura 3. A, Nótese la orientación en valgo de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano. B, Después de una osteotomía del metatarsiano proximal en el pie derecho. El cabestrillo sesamoideo permanece dislocado, la superficie articular de la cabeza del metatarsiano mantiene la postura en valgo y la articulación es congruente en valgo. Es necesaria una doble osteotomía del primer metatarsiano (proximalmente para la corrección en varo y distalmente para la corrección en valgo de la superficie articular) y realineación de los tejidos blandos. Alternativamente, se puede realizar una artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica o una osteotomía del metatarsiano distal (cheurón). Sin la reducción anatómica del aparato de cabestrillo sesamoideo, la osteotomía del metatarso distal fallará. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11a ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    

    Figura 4. A, Determinación de la posición de la superficie articular de la cabeza del metatarsiano en relación con el eje longitudinal del primer metatarsiano. B, Medición del ángulo articular del metatarsiano distal en el momento de la cirugía. Las marcas están en los márgenes medial y lateral de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano y en el eje longitudinal de la diáfisis del primer metatarsiano. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

    • La relación entre el eje largo del primer metatarsiano y la superficie articular distal de la cabeza del metatarsiano.
    • Normal es menos de 10 grados de desviación lateral.
• El complejo hallux valgus
  • El complejo completo incluye deformidad en varo del primer metatarsiano, valgo del dedo gordo del pie, formación de juanetes, artritis de la primera articulación metatarsofalángica, dedo en martillo de uno o más dedos, callos, callosidades y metatarsalgia.
  • La postura en valgo del dedo gordo del pie con frecuencia causa una deformidad similar a un dedo en martillo del segundo dedo (ver Figura 5).
  • La extensión del antepié dificulta el uso de zapatos
    • El uso de zapatos que tienen una puntera estrecha da como resultado el desarrollo de callos e hipertrofia bursal sobre la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano (juanete).
    

    Figura 5. Deformidad del dedo en martillo. Nótese la deformidad del segundo dedo del pie asociada con hallux valgus severo. El síntoma principal no es una deformidad grave en hallux valgus, sino dolor debajo de la cabeza del segundo metatarsiano. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • La subluxación en valgo de la primera articulación metatarsofalángica con frecuencia produce osteoartritis.

• La lesión esencial del hallux valgus
  • Existe controversia sobre qué deformidad es la lesión esencial.
    • Metatarso del primer varo
      • Metatarsus primus varus puede ser la principal causa en adolescentes.
    • Desviación lateral del dedo gordo del pie
      • Los datos más sólidos apoyan la desviación lateral del dedo gordo del pie como la deformidad primaria en la mayoría de los pacientes.
• Etiología
  • Calzado
    • La mayoría de los cirujanos ortopédicos han observado hallux valgus unilateral en pacientes con dos pies que son clínica y radiográficamente iguales estructuralmente; sin embargo, un pie tiene una deformidad de juanete y el otro pie es normal.
    • Ningún estudio de sociedades calzadas y descalzas ha implicado al calzado inadecuado como la única causa del hallux valgus.
      • Sin embargo, después de considerar los factores genéticos, la principal causa en las sociedades modernas es probablemente el calzado que sujeta el pie.
  • Hipermovilidad
    • El papel preciso de la inestabilidad en el primer metatarsocuneiforme (MTC) es incierto.
    • Algunos creen que es una causa rara, mientras que otros creen que es un defecto básico en todos los casos de hallux valgus.
  • Anormalidades anatómicas y estructurales.
    • Es casi seguro que juegan un papel etiológico en el hallux valgus.
    • Éstos incluyen:
      • Pies planos pronados
      • Inserción anormal del tendón tibial posterior
      • Mayor oblicuidad de la primera articulación metatarsomedial-cuneiforme
      • Un primer rayo anormalmente largo
      • Superficies articulares incongruentes de la primera articulación metatarsofalángica
      • Inclinación en valgo excesiva de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano y la superficie articular de la falange proximal
    • La hipertrofia de la eminencia medial se ha descrito como un componente de la deformidad en hallux valgus desde los primeros informes.
      • Sin embargo, investigaciones más recientes han encontrado que la proliferación ósea no es un componente de la patoanatomía del hallux valgus .
      • La prominencia de la eminencia medial resulta de la combinación del metatarso primus varus y la desviación medial que deja al descubierto la superficie articular.

• Evaluación
  • Todo el pie, no solo el primer radio, debe examinarse clínicamente a fondo mientras el paciente está de pie, sentado, en decúbito supino y en decúbito prono.
  • Deben identificarse callos, callosidades, verrugas, neuromas interdigitales, juanetes, dedos en martillo y dedos en garra.
    • Aunque el dolor y la deformidad pueden aliviarse después de la corrección del hallux valgus, el resultado puede verse afectado si persisten los síntomas en los dedos menores o en los metatarsianos.
    • Se debe investigar a fondo la vascularidad o sensibilidad inadecuadas antes de considerar la cirugía de juanete.
  • Radiografías y ángulos
    • Las radiografías preoperatorias estándar deben incluir
      • Proyecciones dorsoplantar y lateral de pie
      • Vista oblicua lateral no vertical
      • Proyecciones axiales del sesamoideo (ver Figura 6)
      

      Figura 6. Radiografías necesarias antes de la cirugía de juanete. A , vista dorsoplantar en soporte de peso. B , Vista lateral con soporte de peso. C , Vista oblicua lateral sin soporte de peso. D , vista sesamoidea. El casete está en el talón. Los dedos de los pies descansan inclinados en posición dorsiflexionada. La viga Roentgen es paralela a la plataforma y al piso. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • El ángulo del hallux valgus y el ángulo intermetatarsiano primero-segundo deben dibujarse primero en la vista dorsoplantar en bipedestación , bisecando las diáfisis de los huesos (ver Figura 7), teniendo en cuenta los rangos normales.
    • Además, se debe documentar el ángulo interfalángico del hallux valgus y cualquier evidencia de cambios artríticos degenerativos en las primeras articulaciones metatarsofalángicas o metatarsocuneiformes.

      Perlas clínicas:

      Los ángulos deben medirse con un transportador en lugar de un goniómetro, utilizando una técnica radiográfica estandarizada y una ubicación específica de puntos de referencia (ver Figura 8). Y después de las osteotomías distales, se deben realizar mediciones duales utilizando una técnica de centro de la cabeza y una esfera de Mose.

      

      Figura 7. Método de medición del ángulo del hallux valgus y del ángulo intermetatarsiano. Los puntos centrales están conectados y las líneas que se cruzan definen ángulos. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

      

      Figura 8. La ubicación de los puntos de referencia para el primer y segundo metatarsiano está entre 1 y 2 cm de la superficie articular distal y la superficie articular proximal de cada metatarsiano. Debido a la longitud más corta del dedo gordo, los puntos de referencia se colocan entre 0,5 y 1 cm de la superficie articular proximal y distal de la falange proximal. (De Coughlin MJ, Saltzman CL, Nunley JA II: mediciones angulares en la evaluación de las deformidades del hallux valgus: un informe del comité ad hoc de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society sobre mediciones angulares. Foot Ankle Int.)

      • Pueden existir rarezas y, si se pasan por alto, pueden comprometer un procedimiento técnicamente bien hecho.
      • El os intermetatarseum entre las bases del primer y segundo metatarsianos podría disminuir la eficacia de un procedimiento de tejido blando solo para proporcionar una corrección suficiente del ángulo intermetatarsiano aumentado.
      • Los sesamoideos accesorios y las tuberosidades ungueales prominentes en la articulación interfalángica pueden contribuir a un callo doloroso en el lado tibial de esta articulación.
      • Os tibialis externum se asocia con frecuencia con un exceso de hallux valgus interphalangeus.

  Perlas clínicas:

  "El intento quirúrgico para aliviar el dolor y la discapacidad que acompañan al hallux valgus está lejos de ser un procedimiento nuevo. Extirpación de la exostosis, disección de la bursa, tenotomía y trasplante de tendones, extirpación de los sesamoideos, extirpación parcial y completa de la cabeza del primer metatarsiano y la extirpación del extremo proximal de la falange proximal, junto con numerosas combinaciones de los anteriores, se han recomendado y practicado". - Homer Waldo Spires, AB, MD

• Tratamiento
  • Con más de 130 operaciones recomendadas para el tratamiento del hallux valgus, es práctico describir solo algunas.
  • Inicialmente, la mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma no quirúrgica.
    • El tratamiento incluye modificaciones apropiadas de calzado, ejercicios y ajustes de actividad.
  • El tratamiento quirúrgico del hallux valgus solo por razones cosméticas rara vez está indicado, excepto en un adolescente con una deformidad progresiva significativa.
    • Incluso los síntomas más leves en un adolescente a menudo empeoran, especialmente cuando hay antecedentes familiares de hallux valgus. La corrección del hallux valgus en adolescentes puede ser difícil y, a menudo, decepcionante.
  • Cualquier procedimiento elegido debe tener en cuenta los siguientes componentes estructurales:
    • Desviación en valgo del dedo gordo del pie (hallux valgus)
    • Desviación en varo del primer metatarsiano
    • Pronación del hallux, primer metatarsiano o ambos
    • Hallux valgus interphalangeus
    • Artritis y limitación del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica.
    • Longitud del primer metatarsiano en relación con los metatarsianos menores
    • Movilidad u oblicuidad excesiva de la primera articulación cuneiforme metatarsomedial
    • La eminencia medial (juanete)
    • La ubicación del aparato sesamoideo.
    • Equilibrio y sincronía intrínsecos y extrínsecos entre músculos y tendones
• Osteotomía distal en chevron
  • Este procedimiento se recomienda para pacientes menores de 50 años con un ángulo de hallux valgus de menos de 40 grados y un ángulo intermetatarsiano de menos de 20 grados.
  • La osteotomía en chevron tiene ventajas sobre la osteotomía del cuello del metatarsiano (tanto el procedimiento de Mitchell como sus modificaciones).
    • Hecho a través de hueso esponjoso
    • Acorta el metatarsiano menos que otros procedimientos
    • Inherentemente estable
  • Sin embargo, si el ángulo del hallux valgus es mayor de 35 grados, el hallux con frecuencia está en pronación y no puede corregirse con capsulorrafia medial sola o con osteotomía.
    • Un ángulo de hallux valgus de más de 30 grados no se puede corregir de manera consistente a un ángulo cosméticamente aceptable (de 10 a 20 grados), especialmente si el ángulo intermetatarsiano es de más de 12 grados.
  • La fijación de la osteotomía con una o dos agujas de Kirschner, un tornillo cortical o un clavo biodegradable añade estabilidad a la osteotomía.
  • El procedimiento consta de:
    • Eliminación de la eminencia medial
    • Una osteotomía intracapsular en forma de V a través de la cabeza del primer metatarsiano
    • Desplazamiento lateral del fragmento de capitel
    • Eliminación de la proyección resultante del primer metatarsiano.
    • Capsulorrafia medial
• Osteotomía de chevron modificada
  • La osteotomía de chevron modificada es simplemente una colocación más proximal del vértice de la osteotomía en la cabeza del metatarso.
    • Problemas potenciales de esta modificación
      • Inestabilidad de la osteotomía
      • Contacto óseo metafisario insuficiente
  • La osteotomía de chevron modificada se puede utilizar para deformidades más graves (hasta 35 grados de hallux valgus y hasta 15 grados de primera a segunda derivación intermetatarsiana) (ver Figura 9).
  

  Figura 9. A, Este grado de deformidad (pie izquierdo) es difícil de corregir con la osteotomía estándar en cheurón cuando el vértice está en el hueso subcondral del fragmento de capital. B, Radiografía de pie izquierdo en bipedestación antes de la corrección. C, Radiografía en bipedestación 1 año después de la osteotomía en chevron, liberación del aductor del dedo gordo, osteotomía de Akin y corrección del dedo en martillo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Osteotomía en chevron modificada de Johnson
  • Johnson modificó la osteotomía en cheurón cambiando la longitud y la posición de las extremidades de la osteotomía en la cabeza del metatarsiano.
  • Esto extendió las indicaciones de la osteotomía a deformidades severas con ángulos intermetatarsianos de hasta 15 o 16 grados.
  • Este procedimiento no se recomienda para pacientes mayores de 60 años o para pacientes que hayan tenido cirugía previa de hallux valgus o movilidad articular disminuida con crepitación.
• Osteotomía proximal de media luna con procedimiento de tejido blando distal
  • Aunque este procedimiento es técnicamente exigente, corrige ángulos intermetatarsianos de hasta 20 o 25 grados y ángulos de hallux valgus de 40 a 50 grados.
  • Para los pacientes con deformidad leve a moderada, sin embargo, un procedimiento más simple puede proporcionar buenos resultados similares.
  • Este procedimiento no se recomienda si en la radiografía de soporte de peso hay una postura en valgo excesiva (más de 15 grados) de la superficie articular metatarsiana distal (DMAA) o en pacientes con cambios artríticos degenerativos de moderados a graves de la articulación metatarsofalángica.
• Osteotomía del primer metatarsiano en forma de galón proximal
  • Este procedimiento se ha descrito para la corrección de deformidades moderadas a graves (consulte la Figura 10).
  • El beneficio principal de esta configuración de la osteotomía es el aumento de la estabilidad en el lugar de la osteotomía.
  • Sin embargo, debe fijarse internamente con un pasador o tornillo.
  

  Figura 10. A, Radiografía preoperatoria anteroposterior con carga que muestra un ángulo de hallux valgus de 35 grados y un ángulo intermetatarsiano de 19 grados. B, Radiografía anteroposterior en carga posoperatoria que muestra hallux valgus y ángulos intermetatarsianos corregidos a 10 grados y 7 grados, respectivamente. (Tomado de Sammarco GJ, Conti SF: osteotomía del metatarsiano de chevron proximal: técnica de una sola incisión. Pie de tobillo).

• Osteotomía metatarsiana oblicua de Ludloff
  • Descrita por primera vez en 1918, esta osteotomía originalmente acortaba el metatarsiano y no usaba fijación interna; fue abandonado en gran parte debido a su inestabilidad inherente.
  • Los nuevos métodos de fijación han dado lugar a un resurgimiento de la popularidad.

INDICACIONES

• Hallux valgus <25 grados
  • Articulación congruente
    • Osteotomía Chevron
    • Osteotomía de Mitchell
  • Articulación incongruente
    • Realineación distal de tejidos blandos
    • (Subluxación) osteotomía de chevron
    • Osteotomía de Mitchell
• Hallux valgus 25-40 grados
  • Articulación congruente
    • Osteotomía de Chevron con procedimiento de Akin
    • Osteotomía de Mitchell
  • Articulación incongruente
    • Realineación distal de tejidos blandos con osteotomía proximal
    • Osteotomía de Mitchell
• Hallux valgus severo 25-40 grados
  • Articulación congruente
    • Doble osteotomía
    • Procedimiento de Akin y osteotomía de chevron
    • Procedimiento de Akin y osteotomía del primer metatarsiano
    • Procedimiento de Akin y primera osteotomía de cuña de apertura cuneiforme
  • Articulación incongruente
    • Realineación distal de tejidos blandos con osteotomía proximal
    • Osteotomía semilunar del primer metatarsiano
    • Primera osteotomía de cuña de apertura cuneiforme
  • Primera articulación metatarsocuneiforme hipermóvil
    • Realineación distal de tejidos blandos y fusión de la primera articulación metatarsocuneiforme

CONTRAINDICACIONES

• La cirugía simplemente para corregir una deformidad cosmética es una contraindicación relativa.
• Otras contraindicaciones incluyen enfermedad vascular periférica grave, osteoartritis significativa de la articulación metatarsofalángica (MTP), pie insensible, infección activa y edad avanzada.

EQUIPO

• Bata y guantes quirúrgicos estériles
• Paños quirúrgicos estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Sierra eléctrica con hojas de 9 mm
• Sierra oscilante con hoja en forma de media luna
• Pequeño roedor
• Taladro con brocas de varios tamaños (2 mm, 2,5 mm, 2,7 mm y 1/16 pulg.)
• Rotulador
• Retractor pequeño en ángulo recto
• 0,062 agujas de Kirschner
• Pequeño ascensor Freer
• Sutura absorbible 2-0 o 3-0
• Sutura absorbible 4-0
• Gran sutura de poliéster trenzado de Dacron
• Pase de sutura
• Tornillos de 2,7 mm
• Tornillos de 4 mm
• Tirafondos de 3,0 o 3,5 mm
• Clips de toalla
• Retractor Weitlander
• 5/16 en pines Steinman lisos
• Tornillo de esponjosa completamente roscado de 4 mm
• Rebaba pequeña
• Bandeja de pie estándar
• Vendaje Esmarch
• Torniquete
• Suministros para vestirse
• Materiales fundidos

ANATOMÍA

• Anatomía funcional
  • Estructura ósea
    • La cabeza del primer metatarsiano es convexa y más grande que la falange proximal.
    • La cara plantar de la cabeza del metatarsiano tiene dos surcos longitudinales separados por una cresta redondeada, denominada cresta (ver Figura 11).
    • Hay un hueso sesamoideo en cada tendón del flexor corto del dedo gordo.
    • Los surcos longitudinales de la cabeza del metatarsiano están cubiertos de cartílago.
    

    Figura 11. A, Superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Todo el cabestrillo sesamoideo con musculatura intrínseca unida se ha rotado distalmente fuera de la cabeza del metatarsiano para presentar esquemáticamente las relaciones de músculo, tendón, cápsula, ligamentos y configuración articular de la primera articulación metatarsofalángica. B, A medida que la cabeza del metatarsiano se mueve medialmente, el aparato de cabestrillo sesamoideo se convierte en una fuerza de deformación en valgo y el metatarso rota (prona) sobre su eje longitudinal. Se pierde el equilibrio muscular intrínseco y extrínseco y aumenta la deformidad. (A después de Beverly Kessler; cortesía de LTI Medica y The Upjohn Company. B de Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • Ligamentos colaterales de la articulación metatarsofalángica (MTP)
    • Banda ligamentosa en forma de abanico que se origina en los epicóndilos medial y lateral
    • Interdigitar con los ligamentos de los sesamoideos.
    • Corre distal y plantar hacia la base de la falange proximal.
    • Los ligamentos sesamoideos también corren plantar
  • Plantar plate
    • Tendones del flexor corto del dedo gordo
    • Abductor y aductor del dedo gordo
    • Plantar aponeurosis
    • Cápsula de la articulación
  • Anatomia muscular
    • Cuatro grupos que rodean la articulación metatarsofalángica (MTP)
    • Grupo dorsal
      • Tendones extensores largos y cortos
      • El extensor largo del dedo gordo está anclado a través del ligamento de la capucha.
    • Grupo plantar
      • Tendones flexores largos y cortos
    • Grupos medial y lateral
      • Abductor y aductor del dedo gordo, respectivamente
• Base anatómica del hallux valgus
  • La deformidad del juanete comienza en una articulación metatarsofalángica (MTP) normal o ligeramente angulada.
    • Debido a factores etiológicos inciertos, la articulación MTP se vuelve vulnerable a las presiones en valgo y se produce el hallux valgus.
  • Si el ángulo en valgo de la primera articulación metatarsofalángica excede de 30 a 35 grados, generalmente se produce la pronación del dedo gordo del pie .
  • Con esta rotación anormal, el abductor del dedo gordo se mueve más hacia la planta (ver Figura 12).
    

    Figura 12. Pronación del hallux. A, normal. B, Nótese el desplazamiento plantar del abductor del dedo gordo y el desplazamiento lateral de los sesamoideos con los músculos intrínsecos del dedo gordos asociados. (De Miller JW: Hallux varus adquirido: un trastorno prevenible y corregible. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 183.)

    • El abductor del dedo gordo normalmente es plantar al eje de flexión-extensión de la primera articulación metatarsofalángica.
    • En consecuencia, las restricciones mediales se reducen .
      • La única estructura medial de contención es el ligamento capsular medial (ver Figura 13).
      

      Figura 13. Anatomía del ligamento capsular medial. Obsérvese que la porción accesoria del ligamento capsular medial se inserta en el sesamoideo tibial y la porción del cordón se inserta en la base de la falange proximal plantar al eje longitudinal del primer radio. (De Haines R, McDougall A: The Anatomy of hallux valgus. J Bone Joint Surg 1954; 36B: 272.)

  • El abductor del dedo gordo ahora no se opone al abductor del dedo gordo.
    • Tira del dedo gordo del pie más hacia el valgo.
    • El ligamento capsular medial (en particular el capsulosesamoideo) se estira y, en consecuencia, se atenúa.
    • Esto permite que la cabeza del metatarsiano se desplace medialmente desde los sesamoideos.
  • Además, el flexor largo del dedo gordo, el flexor largo del dedo gordo, el aductor largo del dedo gordo y el extensor largo del dedo gordo aumentan el momento en valgo en la articulación metatarsofalángica.
    • Esto deforma aún más el primer rayo.
      • El ligamento intermetatarsiano transversal profundo corre entre las placas plantares en las articulaciones metatarsofalángicas y no se inserta en el hueso en los lados adyacentes de las cabezas de los metatarsianos.
  • Finalmente, la cresta del sesamoideo en la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano (la cresta) se aplana debido a la presión (pilar) del sesamoideo tibial (ver Figura 11).
  • Con esta restricción del reborde sesamoideo perdido, el sesamoideo peroneo se desplaza parcial o completamente hacia el primer espacio intermetatarsiano (ver Figura 2).
    • En esta situación, el paciente soporta menos peso en el primer radio y más en las cabezas de los metatarsianos menores, lo que aumenta la probabilidad de transferencia de metatarsalgia, callosidades y fractura por estrés de un metatarsiano menor.

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Osteotomía distal en chevron (Johnson; Corless)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Comience una incisión dorsomedial en la porción media de la falange proximal.
  • Curve suavemente dorsal y proximalmente sobre la eminencia medial.
    • La incisión debe terminar 2 cm proximal a la eminencia medial a lo largo de la superficie subcutánea medial de la diáfisis del primer metatarsiano.
• Levante el colgajo de piel con suavidad.
  • Conservar el nervio sensorial en la cara dorsomedial del hallux. 
    • Esta es la rama terminal de la división medial del nervio peroneo superficial.

      Perlas clínicas:

      Proteja tantas ramas del sistema venoso superficial como sea posible para disminuir el edema posoperatorio.

• Haga la incisión capsular longitudinal en la línea media (medial) de la eminencia medial.
  • Extiéndalo en sentido distal a lo largo del eje de la falange proximal y en sentido proximal a lo largo del eje del metatarsiano hasta que quede expuesta la eminencia medial .
  • Tenga cuidado de no aflojar todas las uniones proximales de la cápsula en el cuello del metatarsiano. 

    Perlas clínicas:

    Una incisión capsular alternativa es la incisión capsular en forma de Y.

  • No retire la cápsula de las caras dorsolateral y lateral de la cabeza y el cuello del metatarsiano. 
    • Esto preserva la vascularización del fragmento de capital.

TÉCNICA

• Hay cinco componentes:
  • Eliminación de la eminencia medial
  • Osteotomía en forma de V en el plano transversal
  • Desplazamiento lateral del fragmento de capital
  • Eliminación de la proyección del metatarso
  • Capsulorrafia medial
• Eliminación de la eminencia medial
  • Comience la osteotomía dorsomedialmente en el surco parasagital.
  • Dirija la hoja de 9 mm de ancho proximal y medialmente.
    • Inclínelo hacia la unión de la eminencia medial con la diáfisis del metatarso.

      Perlas clínicas:

      Si usa una sierra eléctrica con una hoja pequeña (4 mm de ancho), tenga cuidado de no sacar una porción del hueso esponjoso en la cabeza del metatarsiano, ya que esto disminuye el contacto de la superficie de la osteotomía y puede retrasar la unión.

• Osteotomía en forma de V en plano transversal
  • Utilice una sierra eléctrica con una hoja de 9 mm de ancho
  • Brazo dorsal
    • Comience el brazo dorsal de la osteotomía en la cabeza del metatarsiano cerca del hueso subcondral.
      • Suele ser de 3 a 4 mm proximal al borde medial de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano.
      • Incline la hoja dorsalmente unos 30 grados desde el plano longitudinal del metatarsiano.
  • Brazo plantar
    • De manera similar, incline el brazo plantar de la osteotomía 30 grados desde el plano longitudinal del metatarsiano, haciendo que el ángulo entre las dos extremidades sea de 60 a 70 grados.
      • Se sugiere este ángulo para maximizar el contacto del hueso esponjoso metafisario mientras se mantiene la estabilidad de la osteotomía una vez que se desplaza.

        Perlas clínicas:

        La estabilidad disminuye a medida que aumenta el ángulo. Un ángulo de menos de 50-60 grados coloca los extremos proximales de las extremidades de la osteotomía en el hueso cortical del cuello del metatarsiano en lugar de en el hueso esponjoso de la cabeza del metatarsiano.

      • Al realizar la segunda rama de la osteotomía, tenga cuidado de no desviar la hoja o hacerla converger hacia el primer corte, ya que esto dificulta el desplazamiento del fragmento de capitel. 
  • Los brazos de la V suelen tener de 10 a 12 mm de largo .
  • Tenga cuidado de no penetrar demasiado el hueso con la hoja para evitar poner en mayor riesgo el suministro de sangre a la cabeza del metatarsiano. 
• Desplazamiento lateral del fragmento de capital
  • Estabilice el eje del metatarsiano manualmente o con un clip de toalla mientras mueve el fragmento de capital lateralmente presionando con el pulgar.
    • Este desplazamiento lateral debe ser de 4 a 5 mm y no más del 40% al 50% del ancho del metatarsiano.
  • Se debe tener cuidado de no inestabilizar la osteotomía, lo que puede ocurrir si se utiliza un instrumento para abrir la osteotomía con palanca para facilitar el desplazamiento. 
• Eliminación de la proyección del metatarso
  • Tras el desplazamiento lateral del fragmento de capitel, queda una proyección medial del metatarsiano en el lado proximal de la osteotomía.
  • Dé forma a esta proyección en el contorno del cuello del metatarsiano y el eje distal.
    • Comience un corte de sierra dorsomedialmente y diríjalo medial y proximalmente.

      Perlas clínicas:

      Se puede utilizar una pinza gubia pequeña, utilizando su lado biselado y dando pequeños bocados, para alisar aún más la superficie medial de los dos fragmentos.

• Capsulorrafia medial
  • Lleve el hallux a 5 grados de valgo e inspeccione la osteotomía.
    • Si está estable, proceda con la capsulorrafia.
    • Si no es estable, fije internamente la osteotomía y luego realice la capsulorrafia.
      • Esto debería mantener el hallux en 5 a 10 grados de valgo.
  • Preferimos la técnica del pantalón sobre el chaleco por su resistencia.
    • También es apropiado extirpar una porción de la cápsula dorsalmente y cerrar la cápsula de lado a lado.
• Al tirar del colgajo plantar de la cápsula dorsalmente (en lugar de viceversa) se reposiciona el sesamoideo si no existe contractura.

  Perlas clínicas:

  Se sugiere la liberación del aductor a través de la articulación antes de la osteotomía si el ángulo del hallux valgus es de 30 grados o más.

Osteotomía de Chevron modificada

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Inicie una incisión dorsomedial en la parte media de la falange proximal (consulte la Figura 14A).
  

  Figura 14 AD. A, rama sensitiva del nervio peroneo superficial (flecha superior) y extensor largo del dedo gordo accesorio (flecha inferior) B, capsulotomía en L invertida. C, Extremo transversal de la capsulotomía en L. D, Reflexión de la cápsula. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • Curve suavemente dorsal y proximalmente sobre la eminencia medial.
    • La incisión debe terminar 2 cm proximal a la eminencia medial a lo largo de la superficie subcutánea medial de la diáfisis del primer metatarsiano.
• Levante el colgajo de piel con suavidad.
  • Conservar el nervio sensorial en la cara dorsomedial del hallux. 
    • Esta es la rama terminal de la división medial del nervio peroneo superficial.

      Perlas clínicas:

      Proteja tantas ramas del sistema venoso superficial como sea posible para disminuir el edema posoperatorio.

• Una vez que la cápsula esté expuesta, realice una incisión longitudinal a lo largo de la cara dorsomedial del primer metatarsiano.
• Comience la segunda rama de la capsulotomía 1 a 2 mm proximal a la base de la falange proximal y en un plano coronal en ángulo recto con la primera rama de la capsulotomía (ver Figura 14B).
• Extienda la incisión coronal hacia la planta de 1 a 2 mm proximal a la unión con el sesamoideo tibial (consulte la Figura 14C).
• Levante la cápsula , comenzando medial y plantar, disecándola bruscamente de adentro hacia afuera y fuera de la parte más prominente de la eminencia medial hasta alcanzar su cara dorsal (ver Figura 14D).
  • Mantenga la incisión cerca del hueso, curvándose sobre la eminencia medial según lo requiera el contorno.
• Tome un trozo de cápsula de espesor total de la eminencia medial y proximalmente a lo largo del eje del metatarso durante 3 a 4 cm.
  • Esto debe dejar la unión fascial del abductor del dedo gordo en continuidad con el periostio y la cubierta fascial de la diáfisis del primer metatarsiano.
  • Asegúrese de que la cara plantar de la cabeza del metatarsiano donde se encuentra con el eje esté adecuadamente expuesta para que el corte de la osteotomía plantar se pueda realizar bajo visión directa. Retire la eminencia medial.

TÉCNICA

• Taladre un orificio de medial a lateral para marcar el vértice de la osteotomía prevista.
  • Utilice una aguja de Kirschner de 0,062 pulgadas y comience de 1 a 1,3 cm proximal al hueso subcondral y en el centro de la cabeza del primer metatarsiano (consulte la Figura 14E y F).
    

    Figura 14 EH. E, el ápice de la osteotomía está de 1 a 1,3 cm proximal a la superficie articular, según el tamaño de la cabeza del metatarsiano. F, Extremo dorsal de osteotomía y ancho de hoja de sierra. G, Finalización de la osteotomía. H, Traslación lateral del fragmento de capitel. Nótese el saliente del metatarsiano proximal (flecha). (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Marque las extremidades de la osteotomía con un osteotomo afilado o un alfiler de marca y comience la osteotomía con el corte dorsal.
  • Evite empujar la hoja de sierra hacia adentro y hacia afuera del hueso; Deslice lentamente la hoja por el fragmento de cabeza-cuello con movimientos suaves hacia adelante y hacia atrás en lugar de hacia adentro y hacia afuera. 
  • Una vez que no haya más resistencia a la hoja lateralmente, extráigala y vuelva al orificio de centrado.
    • Asegúrese de que se hayan realizado una incisión en las caras dorsal y lateral del hueso cortical. 
• Comience la rama plantar de la osteotomía
  • Seleccione un punto aproximadamente a 30 grados de la línea media o 60 grados de la osteotomía dorsal original.
  • Realice este corte lenta y deliberadamente en ángulo recto con el hueso, saliendo en dirección plantar de 2 a 3 mm en sentido proximal hasta donde la superficie articular de la cabeza del metatarsiano se encuentra con la diáfisis (consulte la Figura 14G). 
  • Un pequeño retractor en ángulo recto que tira de la cápsula hacia la planta aumenta la exposición.
• Si los cortes de la osteotomía se han realizado de manera adecuada, el fragmento de capitel generalmente se desplaza lateralmente con una presión lateral mínima.
  • Si este no es el caso, los cortes de la osteotomía no son paralelos o la cortical plantar, la cortical dorsal o ambas no se han penetrado lateralmente.
  • Si la presión suave sobre el fragmento de la cabeza no lo desplaza lateralmente mientras el fragmento del eje se mantiene estable, vuelva a colocar la hoja de sierra, teniendo cuidado de no poner en marcha la sierra hasta que la hoja esté en la profundidad del corte de osteotomía.
• Una vez que el fragmento de capital se haya liberado del fragmento proximal, muévalo lateralmente de 4 a 5 mm (consulte la Figura 14H).
• A continuación, impacte el fragmento de la cabeza en el eje aplicando una presión suave sobre el dedo gordo del pie.
• Mientras sostiene el fragmento de capital recto sobre la diáfisis del metatarsiano, fije internamente la osteotomía .
  • Inserte una o dos agujas de Kirschner de 0,062 pulgadas de forma oblicua a través del lugar de la osteotomía (consulte la Figura 14I).
    

    Figura 14 IM. I y J, aguja de Kirschner colocada (flecha superior); resección del saliente del metatarsiano proximal (flecha inferior). K, osteotomía completada. L, Hallux se coloca en la posición corregida mientras se aplica el apósito. M, Osteotomía de chevron curada con fijación con alambre de Kirschner (se pueden utilizar clavos absorbibles como alternativa). (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • Empiece a insertar el primer alambre dorsomedial y proximalmente.
      • El primer alambre debe estar lo suficientemente proximal en el eje para dejar hueso cortical entre el pasador y la porción esponjosa del eje distal-medial cuando el reborde de hueso que sobresale se nivela con el fragmento de capital.
      • Dirija el alambre para que alcance la cara lateral del fragmento de capitel.
    • Inserte el segundo alambre en la cabeza del metatarsiano en un punto plantar de 3 a 4 mm y paralelo al primero.
• Pruebe la estabilidad de la osteotomía y abra suavemente la articulación metatarsofalángica empujando el dedo del pie lateralmente.
• Examine toda la superficie de la cabeza del metatarsiano con un pequeño elevador Freer para localizar los puntos de la aguja de Kirschner.
  • Si ha entrado en la articulación, retraiga ligeramente el alambre para que descanse en el hueso subcondral.

    Perlas clínicas:

    Debido a que la entrada del alambre en el hueso subcondral y su salida a través del cartílago de la cabeza por lo general se puede sentir mientras se perfora, al retirar el alambre unos 2 mm generalmente se coloca en la posición adecuada.

• Circunduzca el hallux en la cabeza del primer metatarsiano.
  • Si se engancha, vuelva a inspeccionar la unión en busca de puntos de alambre. Si tiene alguna duda, obtenga radiografías.
• Haga una incisión en el segmento que sobresale en el lado medial del fragmento proximal y con un raspador alíselo al ras con el fragmento de capital (consulte la Figura 14J y K).
• Coloque el hallux de la cabeza del metatarsiano en una posición congruente.
  • Esto se puede determinar flexionando, extendiendo, abduciendo, aduciendo y rotando el hallux en la cabeza del primer metatarsiano y observando el pie desde la parte superior (ver Figura 14L).
• Cierre la incisión capsular mientras un asistente mantiene reducido el dedo del pie.
  • Primero, cierre la parte proximal con dos o tres suturas absorbibles interrumpidas 2-0 o 3-0.
  • Dorsalmente , pase la aguja a través del periostio y la fascia profunda, sobre el eje del metatarsiano y a través del tendón accesorio del extensor largo del dedo gordo.
  • Hacia la planta, el tejido fuerte es la fascia profunda que recubre el abductor del dedo gordo y el borde tendinoso de este músculo.
    • Es importante anclar la reparación capsular proximalmente antes de comenzar la reparación distal.
    • Cierre la esquina plantar-medial de la cápsula con una o dos suturas interrumpidas.
• Las suturas más importantes, que sostienen el hallux de manera congruente en la cabeza del metatarsiano, forman un cierre de pantalón sobre el chaleco de la siguiente manera:
  • Introduzca la rama transversal de la incisión capsular 2 a 3 mm plantar hasta el vértice de la incisión de afuera hacia adentro.
  • Gire la aguja 180 grados y vuelva a ingresar en la esquina de la cápsula de afuera hacia adentro.
  • A continuación, invierta la aguja 180 grados y vuelva a introducirla de adentro hacia afuera.
    • Permanezca en la parte proximal de la cápsula.
  • Coloque la última pasada del punto a través de la cápsula distal en el lado dorsal del vértice de la incisión.
  • Tire de la cápsula hacia la esquina en forma de pantalón sobre chaleco y suture.
    • Durante el cierre capsular, observe la cara dorsal del pie mientras un asistente rota externamente el pie levemente para juzgar la alineación adecuada del hallux.
• Para obtener una mayor corrección de la deformidad en valgo, imbrica con cuidado la rama transversal o coronal de la capsulotomía.

  Perlas clínicas:

  No intente corregir el hallux valgus interfalángico colocando el hallux en una posición más varo en la articulación metatarsofalángica con suturas de imbricación durante la reparación capsular, porque el hallux varus puede desarrollarse si la imbricación es demasiado apretada.

• En la mayoría de los casos, cierre la extremidad transversal aproximando los bordes, a menos que la cápsula sea tan redundante que requiera una escisión parcial. Termine de cerrar la cápsula en los puntos débiles.
• El dedo gordo del pie debe estar en neutral a 5 grados de valgo al finalizar la capsulorrafia.
  • Corrija cualquier varo retirando las suturas capsulares una a la vez y observando la posición del hallux.
    • Empiece por retirar una o más suturas transversales de las extremidades.
    • Si es necesario, retire toda la reparación capsular distal y comience de nuevo.
• Asegure la hemostasia y cierre la herida en capas. Aplique un vendaje en el antepié con el hallux pegado en la posición adecuada (consulte la Figura 14M).

Osteotomía de Chevron modificada (Johnson)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión capsular medial, longitudinal y en la línea media y exponga la eminencia medial.
• Exponga la cabeza del metatarsiano dorsalmente y hacia plantar.
  • La exposición debe ser suficiente para ver las extremidades dorsal y plantar de la osteotomía.
  • Debe ser lo suficientemente lateral para colocar un tornillo de 2,7 mm.
  • Evite la extracción excesiva de la cápsula. 

TÉCNICA

• Retire la eminencia medial con una sierra eléctrica con una hoja de 9 mm.
  • Debe estar en un ángulo paralelo al borde medial del pie.
    • No utilice el borde medial del eje cortical o metatarsiano como guía. 
• Inicie la rama inferior o plantar de la osteotomía.
  • Comience aproximadamente a 5 o 6 mm proximal a la superficie articular medial del primer metatarsiano y a medio camino entre los márgenes superior e inferior de la cabeza del metatarsiano en su porción central.
  • Salga extracapsularmente en la cara inferior de la unión entre la cabeza y el cuello del metatarsiano o justo proximal a ella.

    Perlas clínicas:

    La porción lateral de este corte de osteotomía puede ser difícil, así que asegúrese de que atraviese completamente el hueso antes de intentar desplazar la cabeza del metatarsiano lateralmente.

• Realice la segunda rama de la osteotomía.
  • Comience desde el ápice o extensión distal de la primera osteotomía y diríjala dorsalmente en un ángulo aproximado de 70 grados con respecto a la primera rama de la osteotomía.
• Salga de esta rama de la osteotomía dorsalmente, proximal al borde dorsal de la superficie articular de la cabeza del metatarsiano (consulte la Figura 15A).
  

  Figura 15 AC. A, Ángulo y configuración de la osteotomía en chevron modificada con brazo dorsal corto y brazo plantar largo. B, Vista sagital que muestra la colocación de tornillos con un ángulo dorsal-proximal a plantar-distal de 10 a 15 grados. C, Vista coronal que muestra la angulación del tornillo dorsal-medial a plantar-lateral. Con permiso de la Fundación Mayo. (De Donnelly RE, Saltzman CL, Kile TA, Johnson KA: osteotomía de chevron modificada para hallux valgus. Foot Ankle 1994; 15: 642.)

• Estabilice la diáfisis metatarsiana proximalmente con un agarre manual o un clip de toalla.
• Desplace el fragmento de capitel lateralmente de 4 a 6 mm sin inclinar ni abrir el sitio de la osteotomía, medial, lateral, superior o inferiormente.
• Comprima el dedo gordo del pie longitudinalmente sobre la cabeza del fragmento de la diáfisis del metatarsiano para impactar el sitio de la osteotomía.
• Utilice una broca de 2 mm para perforar un orificio en la superficie dorsal de la diáfisis distal del metatarsiano, inmediatamente proximal a la rama dorsal de la osteotomía.
  • Deje un reborde de hueso de aproximadamente 3 mm entre el orificio de perforación y el brazo superior de la osteotomía.
  • Dirija la broca de proximal a distal en un ángulo de aproximadamente 10 grados y aproximadamente de 10 a 15 grados hacia los lados para colocar el tornillo en la sustancia del fragmento de capital transpuesto (ver Figura 15B y C).
  • Pase la broca de 2 mm a través de la cortical dorsal de la diáfisis distal del metatarsiano y luego a través del hueso esponjoso del fragmento de capital hacia el hueso subcondral del fragmento.
  • Escarie la cara proximal del orificio con una broca de 2,7 mm.
    • Esto crea un efecto de retraso en la osteotomía.
    • Mida la longitud del tornillo con un medidor de profundidad.
      • Suele ser de 16 a 18 mm.
  • Toque el orificio de perforación con un grifo de 2,7 mm.
• Inserte el tornillo de 2,7 mm y apriételo para cerrar la osteotomía.
  • No permita que el tornillo salga a través de la superficie articular de la cabeza del metatarsiano porque puede afectar el deslizamiento del sesamoideo. 
• Contornee el saliente de la cara medial del metatarsiano distal que resultó del desplazamiento lateral del fragmento de capital con la cara medial de la diáfisis del primer metatarsiano.
  • Use una sierra eléctrica para esto.
    • No se incline lateralmente hacia el centro del eje del metatarsiano. 
  • Utilice una pinza gubia pequeña para suavizar la cara dorsomedial de la cabeza del metatarso.
• Superponga la cápsula mientras sostiene el dedo gordo en flexión y extensión neutras y unos 10 grados de varo, y extirpe el exceso de cápsula (generalmente de 3 a 5 mm).
• Cierre la cápsula con varias suturas no absorbibles 2-0 o 3-0.
  • Después de completar el cierre capsular, el hallux debe descansar en una posición recta con la cara medial de la falange proximal apoyada contra la cara medial del fragmento de capital desplazado .
• Aplique el apósito de modo que mantenga el dedo gordo del pie en la posición adecuada y elimine algo de presión sobre la reparación capsular medial (consulte la Figura 14L).

Osteotomía de media luna proximal con procedimiento de tejido blando distal (Mann y Coughlin)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino y utilice un torniquete.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Este procedimiento se realiza a través de tres incisiones.
  • La primera incisión se realiza dorsalmente en el espacio intermetatarsiano para liberar el aductor del dedo gordo, el ligamento intermetatarsiano transversal profundo y la cápsula lateral de la primera articulación metatarsofalángica.
  • La segunda incisión se realiza en la línea media medial sobre la eminencia medial para eliminar la eminencia medial y realizar una capsulorrafia .
  • La tercera incisión se realiza dorsalmente sobre el extremo proximal del primer metatarsiano y se extiende unos milímetros sobre la cuneiforme medial.

TÉCNICA

• Realice la primera incisión en el primer espacio intermetatarsiano comenzando en el extremo proximal del espacio intermetatarsiano y extendiéndose proximalmente de 3 a 4 cm.
  • Diseccionar el tejido blando con unas tijeras.
  • Identifique las ramas del nervio peroneo profundo y asegúrese de protegerlas. 
  • Coloque un retractor de Weitlander en el primer espacio intermetatarsiano y ensanche este espacio para exponer el aductor del dedo gordo .
    • Use una esponja para limpiar el tejido blando en el primer espacio de la telaraña.

      Perlas clínicas:

      El aductor del dedo gordo se acerca a la base de la falange proximal en dirección oblicua.

  • Una vez que se haya identificado, libere el aductor del dedo gordo completamente de la base de la falange proximal y del borde lateral del sesamoideo del peroné (consulte la Figura 16A).
    

    Figura 16 AE. A, Tendón aductor liberado de la inserción en la cara lateral del sesamoideo del peroné y la base de la falange proximal. B, Se ha seccionado el ligamento metatarsiano transverso. El recuadro muestra que en este punto se han liberado la cápsula articular lateral contraída, el aductor del dedo gordo y el ligamento intermetatarsiano transversal. C, Si la cabeza del metatarsiano salta hacia atrás medialmente cuando se empuja lateralmente, se debe considerar la osteotomía. D, Incisión capsular medial, comenzando 2 a 3 mm proximal a la base de la falange proximal. La segunda incisión se realiza de 3 a 8 mm más proximal, retirando el colgajo de tejido. El tamaño del colgajo está determinado por la gravedad de la deformidad. Se retira una cuña de tejido de aproximadamente 6 mm. El corte capsular tiene forma de V a través del tendón del abductor del dedo gordo con el ápice en el sesamoideo tibial. La eminencia medial se expone haciendo una incisión a lo largo de la cara dorsomedial de la cápsula y despegándola de la eminencia medial con una disección aguda. E, La extirpación de la eminencia medial se lleva a cabo en la línea proyectada a lo largo de la cara medial de la diáfisis del primer metatarsiano, y la exostectomía debe realizarse de 1 a 2 mm medial al surco sagital. (A a D de Mann RA, Coughlin MJ: El libro de texto en video sobre cirugía de pie y tobillo, St Louis, Medical Video Productions, 1991. E de Mann RA, Coughlin MJ (eds): Cirugía del pie y tobillo, 6ª ed. St. Louis, Mosby, 1993.)

  • Luego, suelte el ligamento intermetatarsiano transversal profundo que está plantar a este tendón (consulte la Figura 16B).
    • Use solo la punta de la cuchilla para liberar esto. 
      • El haz neurovascular del primer espacio intermembral es inmediatamente plantar al ligamento intermetatarsiano transverso.
      • La colocación de un pequeño elevador Freer en la superficie plantar de este ligamento ayuda a evitar el haz neurovascular cuando se realiza la incisión.
  • Haga múltiples pequeñas heridas de arma blanca en la cápsula lateral.
  • Complete la liberación capsular forzando manualmente el hallux en 25 a 30 grados de varo y empujando el primer metatarsiano lateralmente.
  • Suelte el ligamento intermetatarsiano transversal profundo que se une al sesamoideo del peroné.
    • La liberación del ligamento intermetatarsiano transversal profundo evita que su fuerza de deformación sobre el fibulosesamoideo tire del aparato sesamoideo lateralmente desde debajo de la cabeza del metatarsiano.
  • Empuje lateralmente la cabeza del primer metatarsiano.
    • Si tiende a descansar en esa posición, no es necesaria una osteotomía.
    • Si vuelve a la posición en varo, se debe realizar una osteotomía (consulte la Figura 16C).
  • Regrese al aductor del dedo gordo.
    • Levántelo hacia la herida desde la planta del pie.
    • Pase tres suturas absorbibles 2-0.
      • Pase el primero a través de la cápsula lateral en la cabeza del primer metatarsiano, inmediatamente proximal a la liberación capsular lateral.
      • Realice el segundo lanzamiento de la sutura a través del tendón del aductor del dedo gordo.
      • Realice el tercer lanzamiento a través del tejido tendinoso intrínseco capsuloligamentoso en el lado medial de la cabeza del segundo metatarsiano.
      • No ate estas suturas, sujételas con pinzas hemostáticas y déjelas caer en el primer espacio de la red.
• Realice una segunda incisión en la línea media (consulte la Figura 16D)
  • Tenga cuidado de evitar la rama sensitiva dorsal del nervio peroneo superficial dorsal y la rama propia del nervio plantar medial hacia el lado medial del hallux plantar. 
  • Continúe esta incisión hasta la cápsula y eleve el colgajo dorsal profundamente hasta el nervio sensorial dorsal.
  • Levante el colgajo plantar de la cápsula hasta alcanzar la cara plantar del músculo abductor del dedo gordo.
    • Este punto está a solo unos milímetros del sesamoideo tibial.
    • La elevación del colgajo plantar se realiza mejor con el hallux en unos 30 grados de flexión, lo que relaja el nervio digital justo plantar a la disección.
  • Hacer una incisión vertical en la cápsula.
    • Comience 2 a 3 mm proximal a la base de la falange proximal extendiéndose desde unos pocos milímetros medial al tendón extensor largo del dedo gordo en dirección plantar a través de la cápsula medial y a través de la porción engrosada de la cápsula hacia la planta.
  • Retire una cuña elíptica de cápsula
    • Esto depende del agrandamiento de la eminencia medial y la posterior redundancia y estiramiento de la cápsula medial.
    • Dorsalmente y hacia plantar, reduzca esta incisión en forma de V y corte la cuña elíptica de la cápsula.
  • Extienda la incisión capsular en sentido proximal.
    • Comience en el borde dorsal de la rama vertical.
      • Esta rama de la incisión (una L invertida) debe terminar de 2 a 3 mm proximal a la unión de la eminencia medial con la diáfisis del metatarso.
  • Levante este colgajo capsular desde dorsal distal hasta plantar proximal para exponer toda la eminencia medial.
  • Retire la eminencia medial.
    • Haga esto en un plano paralelo a la diáfisis del primer metatarsiano y comience justo medial al surco sagital (consulte la Figura 16E).
• Inicie una tercera incisión en la cara dorsal del tercio proximal del metatarsiano.
  • Extienda esta incisión en sentido proximal sobre la superficie dorsal de la cuneiforme medial.
    • Tenga cuidado de evitar la rama sensorial del nervio peroneo superficial al hallux. 
    • Retraer o ligar el arco venoso dorsal.
  • Identificar la articulación metatarsocuneiforme e incidir el periostio del primer metatarsiano y el cuneiforme medial longitudinalmente medial al tendón del extensor largo del dedo gordo.
  • Marque la cara dorsal del metatarsiano transversalmente a niveles de 1 y 2 cm distal a la articulación metatarsocuneiforme.
    • La primera marca marcada representa el sitio de la osteotomía .
    • El segundo representa el área de colocación del tornillo para la fijación interna de la osteotomía (consulte la Figura 16F).
      

      Figura 16 FI. F, la hoja del cuchillo está en la articulación metatarsocuneiforme y dos líneas marcadas en el metatarso representan el sitio de la osteotomía (línea proximal) y la ubicación del tornillo para la fijación (línea distal). G, Posición final del tornillo y posición del metatarsiano después de la corrección del primer metatarsiano. H, Nótese que el elevador Freer está desplazando o rotando el fragmento proximal medialmente, mientras que la cabeza del primer metatarsiano y el fragmento distal se angulan lateralmente mediante presión manual. I, Apósitos postoperatorios tras corrección de hallux valgus. Las cabezas de los metatarsianos están firmemente unidas y el dedo gordo del pie se gira para mantener los sesamoideos alineados debajo de la cabeza del metatarso. El dedo del pie derecho debe colocarse en sentido contrario a las agujas del reloj y el dedo del pie izquierdo en el sentido de las agujas del reloj cuando esté parado a los pies de la cama. (F a H de Mann RA, Coughlin MJ: El libro de texto en video sobre cirugía de pie y tobillo, St Louis, Medical Video Productions, 1991. I de Mann RA, Coughlin MJ (eds): Cirugía del pie y tobillo, 6ª ed. St. Louis, Mosby, 1993.)

  • Suelte el tejido blando dorsal, medial y lateralmente.
    • Tenga cuidado de evitar la rama penetrante de la arteria dorsalis pedis en la parte proximal del primer espacio intermetatarsiano.
  • Si se va a utilizar un tornillo para la fijación, haga un orificio deslizante.

    Perlas clínicas:

    Esto es mucho más fácil de hacer en este punto que cuando el metatarsiano se vuelve menos estable después de la osteotomía.

    • Taladre un orificio de 3,5 mm a 1 cm distal al lugar de la osteotomía en el centro de la diáfisis del metatarso y diríjalo proximalmente 45 grados a la diáfisis del metatarso, penetrando sólo en la cortical dorsal.
    • Utilice un avellanador para agrandar el orificio de entrada.

      Perlas clínicas:

      Es importante agrandar el orificio de entrada en su extensión más distal en lugar de en el borde proximal del orificio de perforación porque le da a la cabeza del tornillo un lugar para sentarse y no permite que se eleve dorsalmente, lo que podría romper el puente cortical en el lugar de la osteotomía a medida que se aprieta el tornillo.

  • Si se va a colocar un clavo Steinmann liso de 5/16 de pulgada en una dirección oblicua desde el medial distal al lateral proximal, perfore el orificio en la cara medial del metatarsiano antes de la osteotomía.
    • Con una broca de 1/16 de pulgada, taladre un orificio en la cara medial del metatarsiano en dirección oblicua, cruzando el lugar de la osteotomía.
    • Una vez que se ha completado la osteotomía y se ha corregido el ángulo intermetatarsiano, el clavo se coloca a través del orificio de perforación en el fragmento proximal y en el tarso si es necesario (consulte la Figura 16G).
  • Comience la osteotomía en la marca ranurada más proximal utilizando una sierra oscilante con una hoja de sierra en forma de media luna (consulte la Figura 17) (Hall-Zimmer, 5053-71) colocada de manera convexa distalmente.
    

    Figura 17. Lahoja de sierra curva se sujeta firmemente con una mano y se estabiliza con la otra mano. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • El corte inicial debería ser una puntuación más profunda.
    • Coloque la hoja de sierra suavemente en la base del primer metatarsiano sin oscilación ni giro manual de la hoja.
    • Una vez realizada esta incisión superficial con la hoja de media luna, evalúe cuidadosamente el ángulo de la osteotomía.
      • No debe ser perpendicular a la diáfisis del primer metatarsiano ni debe ser perpendicular a la planta del pie, pero debe bisecar ese ángulo.
    • Deje caer el mango de la sierra de 10 a 15 grados en sentido proximal para dirigir correctamente la osteotomía.
    • Una vez que se ha marcado la cortical dorsal, complete la osteotomía balanceando suavemente la hoja medial y lateralmente.

      Perlas clínicas:

      Mann enfatizó que la cara lateral de la hoja debe salir por la cara lateral de la diáfisis metatarsiana. No es tan importante que la hoja salga por el lado medial, porque se puede usar un pequeño osteotomo para completar esa parte de la osteotomía.

    • Una vez que se completa la osteotomía, utilice un elevador Freer para asegurarse de que no haya aditamentos periósticos medial o lateralmente que eviten el desplazamiento de la osteotomía (consulte la Figura 16H).
• Los siguientes pasos son cruciales :
  • Desplazar medialmente el fragmento proximal y sujetarlo con un elevador Freer o algún otro instrumento.
  • Mantenga el fragmento proximal desplazado medialmente y rote el fragmento distal alrededor del lugar de la osteotomía.
    • Suele ser de 2 a 4 mm de desplazamiento lateral o rotación del fragmento distal.
    • No permita que el fragmento distal se deslice dorsal o plantar. 
  • Haga que un asistente complete la perforación, roscado y colocación del tornillo mientras el cirujano sostiene la osteotomía en la posición corregida.
    • Con la osteotomía mantenida reducida, ingrese al orificio inicial con un dispositivo de centrado, a veces denominado tee de golf o seta, que guía la broca de 2 o 2,5 mm hacia el fragmento basilar.
    • Utilice una llave de 4 mm e inserte un tornillo de esponjosa completamente roscado de 4 mm (generalmente de 26 mm de largo).
    • En las últimas vueltas del tornillo, tenga cuidado de que la cabeza del tornillo no se eleve dorsalmente en la cortical, ya que esto fracturará el puente cortical intermedio. Si esto parece estar sucediendo, retire el tornillo y avellane más profundamente para que parte de la cabeza del tornillo descanse justo plantar a la cortical. 

  Perlas clínicas:

  Según Mann, hacer que la osteotomía sea convexa distalmente debería evitar la sobrecorrección del ángulo intermetatarsiano.

  Perlas clínicas:

  Un consejo técnico útil es utilizar el avellanador en el taladro antes de colocar el tornillo. Esto elimina suavemente el hueso de la parte distal del orificio del tornillo, lo que permite que el tornillo se asiente firmemente en el metatarsiano (consulte la Figura 18A). Si esto no se hace, cuando se coloca el tornillo, la cabeza del tornillo hace tope con este hueso distalmente y el tornillo se desplaza dorsalmente. Esto hace que el frágil labio dorsal del hueso entre el orificio del tornillo y la osteotomía se rompa y, por lo tanto, pierda la capacidad de lograr una fijación estable con un tornillo. Debido a que el tornillo se coloca en un ángulo con respecto a la cortical, en realidad no se realiza un avellanado real, sino que se crea un camino para que la cabeza del tornillo se desplace (consulte la Figura 18B). Manoli y Hansen sugirieron usar una pequeña fresa para este propósito.

  

  Figura 18 AB. Preparación del orificio del tornillo. A, la muesca está hecha para el paso de la cabeza del tornillo. La perforación debe comenzar cerca de la superficie del hueso, no en las profundidades de la muesca. B, La cabeza del tornillo se asienta en el extremo sin ahusar de la muesca después de pasar a través de ella. Las superficies de unión o fusión permanecen bien reducidas. (De Manoli A, Hansen S: Preparación del orificio del tornillo en la cirugía del pie. Tobillo del pie).

• Después de completar la fijación con tornillos o clavos de la osteotomía, vuelva a la herida dorsal en el primer espacio intermetatarsiano.
  • Ate las tres suturas para unir el aductor del dedo gordo y las cabezas del primer y segundo metatarsiano. El primer rayo debe descansar en una posición corregida.
• Cierre la cápsula medial para mantenerla en su lugar. Elimine solo la superposición capsular.

  Perlas clínicas:

  Mann enfatizó la importancia de pasar las suturas a través del tendón y la cápsula del abductor del dedo gordo hacia la cara plantar de la rama vertical de la capsulotomía.

  • Coloque el dedo gordo del pie en unos 5 grados de varo mientras las suturas están atadas. No es necesario cerrar la rama proximal dorsal de la capsulotomía en L invertida.
• Aplique un apósito de compresión voluminoso y retire el torniquete (consulte la Figura 16I).

Osteotomía del primer metatarsiano en Chevron proximal (Sammarco y Conti)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión curvilínea de 6 cm comenzando en la falange proximal medialmente.
  • Curve plantar hacia abajo por debajo del juanete, justo por encima de la planta, y continúe proximalmente a lo largo de la diáfisis del primer metatarsiano medial hasta un punto 1 cm distal a la articulación metatarsocuneiforme.
  • Divida los tejidos profundos en línea con la incisión de la piel.
• Elevar bruscamente la cápsula metatarsofalángica del cóndilo medial del primer metatarsiano y resecar la redundancia del colgajo dorsal.

TÉCNICA

• Retire la exostosis 1 mm medial al surco en la superficie articular del metatarsiano distal con una microsierra oscilante.
  • Debe estar alineado con la cortical medial de la diáfisis del metatarso.
• Suelte el accesorio capsular plantar proximal en el cuello del metatarsiano.
  • Esto moviliza a los sesamoideos.
• Aplique tracción longitudinal al dedo gordo del pie mientras se flexiona ligeramente hacia la planta.
• Eleve el cuello del primer metatarsiano con un pequeño gancho de hueso y exponga el sesamoideo del peroné.
• Retraiga el borde lateral del sesamoideo peroneo tirando de él medialmente con un gancho de piel.
• Separe con cuidado el ligamento sesamoideo-metatarsiano del peroné y el tendón conjunto del músculo aductor del dedo gordo de la cara lateral del sesamoideo mediante una disección aguda (ver Figura 19A).
  

  Figura 19 AC. A, El primer metatarsiano se retrae dorsalmente y se utiliza un gancho cutáneo para tirar del sesamoideo peroneo medialmente. El tendón conjunto del aductor del dedo gordo se libera a lo largo del borde lateral del sesamoideo y la falange proximal. La incisión se extiende dorsalmente en la falange proximal para liberar la cápsula lateral. B, La sutura de dacrón pasó percutáneamente alrededor del lado lateral del cuello del segundo metatarsiano. El tramo plantar de sutura se pasa de lateral a medial a través de un orificio de perforación transversal de 0,062 pulgadas en el primer metatarsiano. La sutura de la pierna dorsal se tira por debajo de los tendones extensores para atarla sobre los metatarsianos. C, Corte de osteotomía en chevron proximal. (De Sammarco GJ, Conti SF: osteotomía del metatarsiano de chevron proximal: técnica de una sola incisión. Pie de tobillo).

  • Corte las fibras del tendón unido bajo visión directa cuando aparezcan.
  • La tracción medial sobre el sesamoideo separa la cápsula y el tendón del haz neurovascular en el primer espacio interdigital.
  • Libere las fibras del tendón unido longitudinalmente desde el ligamento sesamoideo-falangeal del peroné y desde su unión a la falange proximal.
    • No divida el ligamento metatarsiano transverso. 
• Extienda la incisión dorsalmente para liberar la cápsula lateral.
• Manipule el hallux para asegurarse de que se hayan liberado todas las estructuras laterales apretadas.
• Con una aguja de corte, pase percutáneamente una gran sutura de poliéster trenzado de dacrón alrededor del cuello del segundo metatarsiano.
  • La aguja emergerá por debajo del primer metatarsiano hacia la herida (consulte la Figura 19B).
• Pase una pinza hemostática curva sobre el cuello del primer y segundo metatarsiano y por debajo de los tendones extensores del dedo del pie para salir a través de la herida de punción con aguja.
  • Sujete el extremo libre de la sutura con la pinza hemostática y tire de él por debajo de la piel y los tendones para que emerja sobre el primer metatarsiano a través de la herida en sentido medial.
• Con un pasador de suturas, pase la pierna profunda de la sutura a través de un orificio transversal de 2 mm perforado en la mitad dorsal de la unión cabeza-cuello del primer metatarsiano.
• Makea transverse chevronosteotomy
  • La osteotomía debe realizarse con un ángulo de 45 grados y con el ápice dirigido distalmente a la unión diafisario-metafisaria del primer metatarsiano.
  • El brazo proximal de la osteotomía debe terminar a 1,5 cm de la articulación metatarsocuneiforme (ver Figura 19C).
  • Después de rotar lateralmente el fragmento distal de la osteotomía para corregir el metatarso primus varus, sujete la osteotomía en la posición corregida con un pasador guía y compruebe la posición con radiografías.
• Inserte un tornillo de 4 mm (generalmente de 34 mm de longitud).
  • El tornillo no debe cruzar la articulación tarsometatarsiana.
  • Utilice un avellanador para asegurarse de que la cortical no se parta cuando se inserta el tornillo.
  • Inserte el tornillo desde la cara plantar del fragmento distal y diríjalo lateral y dorsalmente a través de la osteotomía hacia el fragmento proximal.
• Antes del apriete final del tornillo, ate la sutura de "amarre" de Dacron grande.
• Utilice el intensificador de imágenes para confirmar la posición correcta del tornillo. En este punto, la alineación de los sesamoideos se corrige parcialmente.
• Para corregir el hallux valgus y reducir los sesamoideos, cierre la cápsula medial con suturas de colchón absorbibles 2-0 colocadas desde dorsal distal hasta plantar proximal.
  • El cierre capsular mantiene los sesamoideos debajo de la cabeza del primer metatarsiano y también corrige el hallux valgus.
• Cierre la incisión cutánea con una sutura cutánea absorbible subcuticular 4-0. Aplique un vendaje compresivo y proporcione al paciente un zueco de madera posoperatorio.

Osteotomía metatarsiana oblicua de Ludloff (Chiodo, Schon y Myerson)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Se utilizan incisiones dorsal y medial separadas.
• Primero haga la incisión dorsal alineada sobre el primer espacio interdigital y libere el ligamento metatarsiano transverso, el tendón del aductor del dedo gordo y la cápsula lateral.
• Luego, realice una incisión longitudinal medial de 8 cm, que se extienda desde la articulación metatarsocuneiforme hasta la base de la falange proximal, para exponer la cara medial de la primera articulación metatarsiana y metatarsofalángica.
• Realice una capsulotomía medial cruzada o en forma de L.

TÉCNICA

• Comience la osteotomía oblicua aproximadamente 2 mm distal a la articulación metatarsocuneiforme y extiéndala desde dorsal proximal hasta plantar distal; el plano de la osteotomía debe estar orientado en un ángulo de aproximadamente 30 grados desde el eje largo del primer metatarsiano para que salga del metatarsiano distal plantar unos milímetros proximal a los sesamoideos.

  Perlas clínicas:

  Marque la línea de la osteotomía en el hueso antes de realizar el corte.

  Perlas clínicas:

  Levantando el mango de la hoja de sierra 10 grados desde el plano horizontal, apuntando hacia el quinto metatarsiano para obtener el ángulo correcto de osteotomía.

• Cuando se hayan completado las tres cuartas partes proximales de la osteotomía, fíjela sin apretar con un tornillo de tracción canulado (3,0 o 3,5 mm) colocado perpendicular al plano del corte (ver Figura 20). Coloque este tornillo dentro de la porción proximal en lugar de la parte media de la osteotomía para llevar el centro de corrección proximalmente hacia el vértice de la deformidad para aumentar la corrección y minimizar el acortamiento del primer metatarsiano.
  

  Figura 20. Colocación del primer tornillo después de la osteotomía y antes de la rotación del fragmento distal. (De Schon LC, Dom KJ, Jung HG: Foot Ankle Int. 26: 579, 2005.)

• Complete la osteotomía y gire el fragmento distal sobre el eje del tornillo hasta obtener la corrección deseada del ángulo intermetatarsiano (ver Figura 21).
  

  Figura 21. Rotación del fragmento distal. (De Schon LC, Dom KJ, Jung HG: Foot Ankle Int. 26: 579, 2005.)

  Perlas clínicas:

  Tenga cuidado de no corregir demasiado con la rotación del fragmento distal; el IMA no debe reducirse a menos de 3 a 5 grados.

• Cuando se obtenga la corrección deseada, apriete el tornillo.
• Inserte un segundo tornillo, más distal, perpendicularmente a través de la osteotomía (consulte la Figura 22).
  

  Figura 22. Colocación de agujas de Kirschner suplementarias después de la colocación del segundo tornillo y la resección del hueso. (De Schon LC, Dom KJ, Jung HG: Foot Ankle Int. 26: 579, 2005.)

• Si hay espacio, se puede agregar un tercer tornillo. Si el agarre del tornillo es deficiente para el segundo tornillo o si se desea mayor estabilidad, se pueden utilizar una o dos agujas de Kirschner axiales suplementarias.

POST-PROCEDIMIENTO

Osteotomía distal en chevron (Johnson; Corless)

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Tres días después de la cirugía, se retira el vendaje blando y voluminoso.
• Se aplica un pequeño apósito y un yeso para caminar de pierna corta con placas para los dedos dorsal y plantar.
• Se permite el apoyo de peso con muletas hasta que la osteotomía haya sanado (6 a 8 semanas).

COMPLICACIONES

• Dolor recurrente
• Recurrencia de la deformidad del hallux valgus
• Es más probable cuando hay subluxación o dislocación de la primera articulación metatarsofalángica.
• Transferir metatarsalgia
• Osteonecrosis
• Artrofibrosis de la articulación metatarsofalángica (MTP)
• Síntomas neuríticos posoperatorios

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La edad de los pacientes no parece influir en el resultado.
• A los 10 años de seguimiento, la tasa de revisión de las osteotomías en forma de galón es inferior al 1%.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Trnka et al
  • El resultado no difirió en función de la edad en sus 43 pacientes (57 pies)
    • Los pacientes de 50 años o más lo hicieron tan bien como los pacientes más jóvenes.
  • Se observó un cambio mínimo en la satisfacción general del paciente y las puntuaciones de la AOFAS entre las evaluaciones de seguimiento de 2 y 5 años de 43 pacientes (57 pies).
• Porter y Anderson
  • Buenos resultados con el uso de varillas de ácido polilevoláctico (PLLA) para la fijación de 51 osteotomías consecutivas
    • Sin infecciones ni abscesos estériles
    • No hay evidencia radiográfica de osteólisis o pérdida de fijación a los 2 años de seguimiento.
    • Sugirieron que las varillas de PLLA podrían ser preferibles a las fabricadas con ácido poliglicólico (PGA) o polidioxanona (PDS) debido al tiempo de degradación más prolongado, que disminuye la frecuencia de las reacciones de cuerpo extraño y la osteólisis que ocurren con los dispositivos hidrolizados más rápidamente.
• Schneider y col.
  • A los 10 años de seguimiento, solo 1 de 112 osteotomías en forma de galón requirió un procedimiento de revisión debido a la recurrencia de la deformidad en hallux valgus.
  • También notaron que sus pacientes mostraron una mejora adicional con el tiempo.
    • La progresión de la artritis de la primera articulación metatarsofalángica fue significativa entre las evaluaciones de seguimiento de 6 y 12 años, pero no afectó los resultados clínicos.

Osteotomía de Chevron modificada

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El apósito y las suturas se retiran a los 19 a 23 días.
• Se usa un espaciador para los dedos del pie para mantener el dedo gordo del pie en la posición adecuada.
• Se usa un zapato con suela de madera durante 4 semanas, y luego se usa un zapato de jogging ancho y profundo con un separador de dedos durante las próximas 6 a 8 semanas.
• Por lo general, al tercer o cuarto mes se puede usar un zapato razonablemente atractivo, pero esto es variable.
  • Una escayola para caminar de pierna corta que se usa durante 4 semanas después de la cirugía es una alternativa, pero no se recomienda de forma rutinaria, excepto en adolescentes.
• Las agujas de Kirschner se pueden retirar a los 3 meses o antes si causan síntomas, o se pueden dejar si el paciente está asintomático.

COMPLICACIONES

• Osteotomía distal en chevron
  • Dolor recurrente
  • Recurrencia de la deformidad del hallux valgus
    • Es más probable cuando hay subluxación o dislocación de la primera articulación metatarsofalángica.
  • Transferir metatarsalgia
  • Osteonecrosis
  • Artrofibrosis de la articulación metatarsofalángica (MTP)
  • Síntomas neuríticos posoperatorios
• Osteotomía proximal de media luna con procedimiento de tejido blando distal
  • Hallux varus
  • Mala consolidación en dorsiflexión del lugar de la osteotomía con metatarsalgia de transferencia
  • Limitación del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La modificación de la osteotomía clásica en chevron se ha asociado con buenos resultados reproducibles en pacientes con deformidad leve y moderada e incluso ha tenido éxito en el tratamiento de pacientes con deformidades más graves.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Thordarson et al (2005) compararon los resultados de las osteotomías estándar y modificadas para el tratamiento del hallus valgus y encontraron una mejora significativa en las puntuaciones subjetivas y en la función de todos los tipos de osteotomías realizadas. No se observaron diferencias significativas entre los grupos.
• Sanhudo evaluó a 34 pacientes (50) pies con deformidades moderadas a severas del hallux valgus que fueron tratados con una osteotomía de chevron modificada.
  • En un seguimiento medio de 30 meses, se informó una mejora significativa en las puntuaciones subjetivas.
  • El ángulo del hallux valgus mejoró en una media de 22,7 grados y el ángulo intermetatarsiano en una media de 10,4 grados.
  • Dos pacientes requirieron revisión, uno por pérdida de fijación y el otro por hallux varus sintomático.
• Pentikainen et al (2015) evaluaron la eficacia de la fijación de la osteotomía versus ninguna fijación, así como el yeso blando versus el vendaje elástico. Se inscribieron 100 pacientes en un ensayo prospectivo aleatorizado.
  • Las puntuaciones iniciales de la AOFAS fueron más altas en el grupo sin fijación y con vendaje elástico a las 6 semanas del postoperatorio.
  • Con una media de seguimiento de 7,9 años, el grupo de fijación y no fijación tuvo puntuaciones equivalentes.

Osteotomía de Chevron modificada (Johnson)

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se permite la carga parcial de peso con muletas durante los primeros 3 a 4 días.
• Se cambia el apósito y se aplica un yeso corto para caminar a los 3 o 4 días.
  • El yeso debe extenderse distal al dedo gordo del pie para un apoyo suave.
    • El yeso es principalmente para comodidad y movilidad del paciente, lo que permite la deambulación sin muletas ni andador.
  • Se retira aproximadamente 1 semana después.
• Los ejercicios suaves del dedo gordo del pie se inician cuando se retira el yeso.
• Se aplica una férula nocturna de hallux valgus para proteger la reparación capsular medial.
• Se usa un zapato posoperatorio de suela rígida durante aproximadamente 3 semanas; después de esto, se puede usar un zapato profundo, ancho y suave.

COMPLICACIONES

• Osteotomía distal en chevron
  • Dolor recurrente
  • Recurrencia de la deformidad del hallux valgus
    • Es más probable cuando hay subluxación o dislocación de la primera articulación metatarsofalángica.
  • Transferir metatarsalgia
  • Osteonecrosis
  • Artrofibrosis de la articulación metatarsofalángica (MTP)
  • Síntomas neuríticos posoperatorios
• Osteotomía proximal de media luna con procedimiento de tejido blando distal
  • Hallux varus
  • Mala consolidación en dorsiflexión del lugar de la osteotomía con metatarsalgia de transferencia
  • Limitación del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Thordarson et al (2005) compararon los resultados de las osteotomías estándar y modificadas para el tratamiento del hallus valgus y encontraron una mejora significativa en las puntuaciones subjetivas y la función para todos los tipos de osteotomía realizadas. No se observaron diferencias significativas entre los grupos.
• Donnelly et al (1994) utilizaron una osteotomía de chevron modificada para tratar a 36 pacientes (42 pies) en los que se había diagnosticado hallux valgus de leve a moderado.
  • 35 de 42 informaron que su resultado fue satisfactorio sin reservas; otros 7 informaron que su resultado fue satisfactorio con reservas.
  • En esta serie no se informaron desplazamientos, consolidación defectuosa o pseudoartrosis de las osteomías.
  • Los autores concluyeron que la osteotomía de chevron modificada produjo buenos resultados confiables en el tratamiento de pacientes con deformidad leve a moderada.

Osteotomía de media luna proximal con procedimiento de tejido blando distal (Mann y Coughlin)

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El voluminoso apósito de compresión que mantiene el hallux en una posición corregida se cambia al día siguiente.
  • Luego se cambia a intervalos semanales durante 6 a 8 semanas, manteniendo el hallux en la posición corregida.
• Se permite el soporte de peso hasta la tolerancia el día de la cirugía.
  • El paciente suele preferir caminar sobre el borde lateral del pie o usar muletas durante unos días.

COMPLICACIONES

• Osteotomía distal en chevron
  • Dolor recurrente
  • Recurrencia de la deformidad del hallux valgus
    • Es más probable cuando hay subluxación o dislocación de la primera articulación metatarsofalángica.
  • Transferir metatarsalgia
  • Osteonecrosis
  • Artrofibrosis de la articulación metatarsofalángica (MTP)
  • Síntomas neuríticos posoperatorios
• Osteotomía proximal de media luna con procedimiento de tejido blando distal
  • Hallux varus
  • Mala consolidación en dorsiflexión del lugar de la osteotomía con metatarsalgia de transferencia
  • Limitación del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• El 90% de los pacientes informan resultados satisfactorios sin nuevas callosidades sintomáticas debajo de las cabezas del segundo metatarsiano.
• La corrección del hallux valgus de moderado a grave se mantiene en el 90% de los pacientes con un seguimiento mayor de 10 años.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Mann, Rudicel y Graves (1992) popularizaron la osteotomía de media luna proximal con una reparación de tejido blando distal y documentaron sus resultados en 109 pies.
  • El 93% de sus pacientes obtuvieron resultados satisfactorios.
    • Solo el 7% estaba insatisfecho y continuaba teniendo dolor o recurrencia de la deformidad.
  • No se observaron nuevas callosidades sintomáticas debajo de las cabezas del segundo metatarsiano.
  • Aunque el 28% de los pies presentaba una ligera dorsiflexión del primer metatarsiano en las radiografías laterales con soporte de peso.
    • 30 de 48 pies que tenían callos sintomáticos antes de la cirugía tuvieron una resolución completa después; 13 permanecieron sin cambios pero ya no eran dolorosos; solo 5 siguieron siendo dolorosos.
      • Los autores concluyeron que la consolidación defectuosa de la dorsiflexión leve no conduce a una sobrecarga sintomática de la cabeza del metatarsiano con formación de callo.
• Veri, Pirani y Claridge
  • La corrección de las deformidades del hallux valgus de moderadas a graves en casi el 90% de sus 25 pacientes (35 pies) se mantuvo durante un seguimiento a largo plazo de 12 años.
  • La corrección media del ángulo del hallux valgus fue de 24 grados y el ángulo intermetatarsiano fue de 10 grados; El 94% de los pacientes dijeron que se volverían a operar.
  • Las complicaciones incluyeron 2 pacientes (5%) que tenían sobrecorrección en varo y 4 pacientes (11%) que tenían hipocorrección y desarrollaron recurrencias asintomáticas.
• Wester y col.
  • Realizó una prueba prospectiva aleatorizada comparando la osteotomía de cuña de apertura con la osteotomía de media luna para el hallux valgus severo ((ángulo del hallux valgus> 35 ° y ángulo intermetatarsiano> 15 °) en 45 pacientes
  • No hubo diferencias significativas entre las dos técnicas en un año de seguimiento.

Osteotomía del primer metatarsiano en Chevron proximal (Sammarco y Conti)

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• No disponible

COMPLICACIONES

• Osteotomía distal en chevron
  • Dolor recurrente
  • Recurrencia de la deformidad del hallux valgus
    • Es más probable cuando hay subluxación o dislocación de la primera articulación metatarsofalángica.
  • Transferir metatarsalgia
  • Osteonecrosis
  • Artrofibrosis de la articulación metatarsofalángica (MTP)
  • Síntomas neuríticos posoperatorios
• Osteotomía proximal de media luna con procedimiento de tejido blando distal
  • Hallux varus
  • Mala consolidación en dorsiflexión del lugar de la osteotomía con metatarsalgia de transferencia
  • Limitación del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Se obtienen resultados de buenos a excelentes en aproximadamente el 80% de los pacientes.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Sammarco, Brainard y Sammarco
  • 51 pies tenían deformidad de juanete de moderada a grave con hallux valgus y metatarsus primus varus.
  • El ángulo del hallux valgus se redujo un promedio de 19 grados.
  • El ángulo intermetatarsiano se redujo en promedio 7.3 grados.
  • Utilizando el Maryland Foot Score Profile, se obtuvieron resultados de buenos a excelentes en el 78%.
• Sharma et al
  • Análisis biomecánico
  • Se determinó que la carga media hasta el fallo y la rigidez de una osteotomía en chevron proximal fijada con una configuración de tornillo de tracción plantar a dorsal eran significativamente mayores que una osteotomía fijada con la configuración dorsal a plantar más convencional.
• Glazebrook et al realizaron un ensayo prospectivo aleatorizado que evaluó la osteotomía de cuña de apertura proximal con la osteotomía de chevron proximal
  • No encontraron diferencias significativas en los resultados informados por los pacientes entre los dos.
  • Los resultados radiográficos también fueron equivalentes
  • Sin embargo, se prefirió la osteotomía en cuña de apertura proximal debido a menores exigencias técnicas.
• Choi y col.
  • Revisión retrospectiva que compara la osteotomía metatarsiana en chevron proximal (PCMO), la osteotomía en bufanda y la osteotomía metatarsiana en chevron distal (DCMO)
  • El PCMO fue más eficaz para provocar el cambio de altura de la cabeza del segundo metatarsiano.

Osteotomía metatarsiana oblicua de Ludloff (Chiodo, Schon y Myerson)

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se permite a los pacientes cargar de inmediato el peso que toleren en el talón y el antepié lateral en un zapato quirúrgico abierto de suela dura, seguido de la reanudación gradual de la carga total del peso sobre el pie plano según la tolerancia.
• Los cambios de apósito se realizan a los 7 a 10 días y el zapato posoperatorio se interrumpe entre 4 y 6 semanas cuando se observan radiográficamente signos de curación ósea y estabilidad de la osteotomía.
• Se usa una férula para juanete con un espaciador para los dedos de los pies por la noche.

COMPLICACIONES

• Hardware prominente que requiere remoción
• Deformidad del hallux varus
• Unión retrasada
• Infección superficial
• Neuralgia

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Tres años después de la cirugía, la mayoría de los pacientes no sienten dolor.
• La aparición de lesiones por transferencia es rara.
• El grado de deformidad se reduce considerablemente en la mayoría de los pacientes.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Easley, Trnka, Gruber y Jankovsky
  • Evaluación prospectiva de 88 pacientes (97 pies) con osteotomías de Ludloff.
  • Con un seguimiento medio de 3 años, el 90% no presentaba dolor.
  • La puntuación AOFAS mejoró de 53 a 87 puntos, IMA de 18 a 8 grados, HVA de 41 a 15 grados.
  • Las complicaciones incluyeron hallux varus (12%), hallux rigidus (3%), recurrencia de la deformidad (3%), infección profunda (1%), celulitis (1%); sin maluniones de dorsiflexión.
• Petroutsas y Trnka
  • 76 pies con osteotomías de Ludloff, seguidas durante 3 años
  • El HVA medio se redujo de 37 grados a 14 grados, el IMA medio de 18 grados a 9 grados
  • 81% de pacientes satisfechos o muy satisfechos; 95% no tenía dolor o era muy leve
• Chiodo, Schon, Myerson
  • 70 pies con osteotomías de Ludloff, seguidas durante 30 meses
  • La HVA media se redujo de 31 a 11 grados, la IMA media de 16 a 7 grados
  • La puntuación AOFAS mejoró de 54 a 91 puntos
  • Sin lesiones de transferencia sintomáticas
  • Las complicaciones incluyeron hardware prominente (7%), hallux varus (6%), consolidación tardía (4%), infección superficial (4%), neuralgia (4%)
• Saxena y McCammon
  • 14 pies con osteotomías de Ludloff, seguimiento de 4 años
  • IMA reducido de 17 grados a 13 grados
  • Puntaje promedio posoperatorio AOFAS de 92/100
  • Sin lesiones de transferencia o fracturas por sobrecarga del metatarsiano menor; una unión retrasada
• Choi y col.
  • Revisión retrospectiva de 91 pacientes que se habían sometido a cirugía recurrente después de una osteotomía de Ludloff
  • Se encontró que la fijación con aguja de Kirschner y el ángulo alto del hallux valgus preoperatorio aumentan el riesgo de recurrencia.

REFERENCIAS

1. Coughlin MJ, Saltzman CL, Nunley JA II:Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities: a report of the ad hoc committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society on angular measurements..Foot Ankle Int. 23(1): pp. 68-74, January 2002

2. Jones C, Coughlin M, Petersen W, Herbot M, Paletta J:Mechanical comparison of two types of fixation for proximal first metatarsal crescentic osteotomy.Foot Ankle Int. 26(5): pp. 371-374, May 2005

3. Kenzora JE:A rationale for the surgical treatment of bunions.Orthopedics. 11(5): pp. 777-789, May 1988

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