INTRODUCCIÓN
La prueba de Papanicolaou es un examen de detección que se utiliza para examinar las células del cuello uterino para evaluar la presencia de cáncer o cambios precancerosos (consulte la Figura 1). Las anomalías en las células del cuello uterino son causadas por el virus del papiloma humano (VPH) de transmisión sexual. Los factores de riesgo para el VPH y, por lo tanto, las pruebas de Papanicolaou anormales incluyen la actividad sexual a una edad temprana, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, múltiples parejas sexuales y actividad sexual con una pareja promiscua. Otros factores de riesgo independientes incluyen el tabaquismo y la inmunodeficiencia.
Figura 1. Prueba de Papanicolaou.
El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias malignas más comunes en las mujeres; por tanto, el cribado es importante. En los últimos 40 años, la muerte por cáncer de cuello uterino se ha reducido en más del 50%, debido en gran parte a la detección y el tratamiento tempranos. En 2017, se diagnosticarán alrededor de 12,820 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, de los cuales casi 4210 provocarán la muerte. En este capítulo, revisaremos el procedimiento para obtener muestras de tejido cervical para cribado.
INDICACIONES
La Sociedad Estadounidense del Cáncer, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Han hecho recomendaciones para la detección del cáncer de cuello uterino, aunque las recomendaciones específicas difieren algo. (Ver Figura 2):
Figura 2. Detección de cáncer de cuello uterino.
- Todos están de acuerdo en que la prueba de detección debe comenzar en todas las mujeres a los 21 años, o 3 años después del inicio de las relaciones sexuales, y la prueba de Papanicolaou cada 3 años a partir de entonces hasta los 29 años.
- Desde los 30 hasta los 65 años, la prueba conjunta (prueba de Papanicolaou más prueba de VPH) cada 5 años o la prueba de Papanicolaou cada 3 años es una prueba de detección aceptable.
- Para las mujeres de 30 a 65 años de edad que tienen un alto riesgo de cáncer de cuello uterino (sistema inmunológico suprimido, exposición al DES en el útero), la Sociedad Estadounidense del Cáncer sugiere seguir los consejos del equipo de atención médica del paciente con respecto a las pruebas de detección de rutina.
- Para las mujeres mayores de 65 años que se han sometido a exámenes de detección regulares en los 10 años anteriores, la Sociedad Estadounidense del Cáncer y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomiendan suspender los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino de rutina siempre que la paciente no haya tenido lesiones precancerosas graves detectadas en el período anterior. 20 años. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda detener la detección si no ha habido antecedentes de células cervicales anormales moderadas o graves o cáncer de cuello uterino, y la paciente ha tenido 3 resultados negativos de la prueba de Papanicolaou seguidos o 2 resultados negativos de la prueba conjunta en una fila, siendo la más reciente dentro de los últimos 5 años.
Perlas clínicas:
Las mujeres mayores de 30 años con antecedentes de exposición al dietilestilbestrol (DES) en el útero, las que son VIH positivas y las mujeres inmunodeprimidas deben someterse a pruebas anuales.
- Las pruebas de detección se pueden suspender para las mujeres que se han sometido a una histerectomía total con extirpación completa del cuello uterino. Las mujeres que se han sometido a una histerectomía subtotal deben someterse a exámenes de detección continuos.
- La Sociedad Estadounidense del Cáncer declara explícitamente que NO se recomienda que las mujeres de cualquier edad se realicen pruebas de detección todos los años mediante ningún método de detección.
CONTRAINDICACIONES
No se conocen contraindicaciones absolutas para la prueba de Papanicolaou. Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:
- Vaginitis aguda o cervicitis
- Enfermedad pélvica inflamatoria
- Sangrado menstrual
Estas condiciones pueden dificultar la obtención de muestras o la interpretación citológica. Si se presenta alguna de las condiciones anteriores, es mejor posponer la prueba hasta un momento más apropiado.
Se debe indicar a las pacientes que eviten las duchas vaginales, el uso de medicamentos vaginales y las relaciones sexuales durante 24 horas antes del procedimiento.
EQUIPO
LISTA DE EQUIPO
- Espéculo vaginal (Ver Figura 3)
- Lubricante soluble en agua
- Hisopos grandes
- Espátula de madera o plástico (Ver Figura 4)
- Cepillo endocervical
- "Escoba" cervical (opcional) (p. Ej., Cervex-Brush, Rovers Medical Devices, Países Bajos)
- Portaobjetos de microscopio y fijador
- Hisopos y medios de transporte para la detección de enfermedades infecciosas (p. Ej., Gonorrea, clamidia)
- Material para la prueba de Papanicolaou de base líquida (si se usa en su institución)
Figura 3. Espéculo vaginal.
Figura 4. Espátula cervical, cepillo y escoba.
CITOLOGÍA BASADA EN LÍQUIDOS
Varios tipos de sistemas de citología de base líquida, como el sistema ThinPrep (Cytec, Marlborough, MA) y el sistema SurePath (BD Diagnostics, Burlington, NC), están disponibles comercialmente. Aunque estos dispositivos se usan comúnmente y generalmente se piensa que son tan buenos (si no mejores) que los métodos tradicionales, su superioridad no ha sido firmemente establecida.
ANATOMÍA
El cuello uterino es el tercio inferior cilíndrico del útero. La porción más inferior del cuello uterino se extiende hacia la vagina. El extremo redondeado del cuello uterino se comunica con la vagina a través del orificio externo. Los puntos de reflexión entre el cuello uterino y las paredes de la vagina (superior, inferior y lateral) se denominan sacos vaginales (ver Figura 5).
Figura 5. Cuello uterino visto a través del espéculo.
La mucosa vaginal es un epitelio escamoso estratificado, mientras que el endocérvix es un epitelio columnar (ver Figura 6). La porción del endocérvix que está expuesta a la vagina se transforma gradualmente en epitelio escamoso estratificado a través de un proceso de metaplasia escamosa causado por los efectos de los estrógenos y el pH vaginal. Esta área se conoce como zona de transformación. Estas células son, con mucho, las más susceptibles al virus del VPH y, por lo tanto, son el objetivo principal del muestreo para la prueba de Papanicolaou. La posición de la zona de transformación varía según la edad. En las mujeres en edad fértil, la zona de transformación está más expuesta (en el ectocérvix), mientras que en las mujeres posmenopáusicas, la zona de transformación a menudo se encuentra dentro del canal endocervical.
Figura 6. Anatomía cervical.
Perlas clínicas:
Se debe tomar una muestra de toda la zona de transformación para lograr la máxima sensibilidad de la prueba de Papanicolaou.
PROCEDURE
POSICIONAMIENTO
- Coloque al paciente en posición de litotomía sobre la mesa de exploración. Pídale que se mueva hasta el final de la cama, de modo que las nalgas queden colocadas en el borde mismo. Se puede considerar el uso de estribos, pero no es obligatorio.
Perlas clínicas:
¡Déle al paciente la oportunidad de vaciar su vejiga antes de continuar con el examen!
TÉCNICA
- Realice un examen de los genitales externos según esté clínicamente indicado. Evalúe decoloración, eritema, inflamación, lesiones, erupciones cutáneas, masas y dolor a la palpación.
- Caliente el espéculo con agua tibia. Opcionalmente, puede colocar una pequeña cantidad de lubricante a base de agua en el espéculo antes de la inserción.
Perlas clínicas:
No se deben usar lubricantes distintos al agua si se van a realizar cultivos adicionales o preparaciones húmedas (más allá de la prueba de Papanicolaou básica).
- Inserte suavemente el espéculo en la vagina y hágalo avanzar lentamente mientras aplica una presión posterior suave (consulte la Figura 7).
- Después de insertar el espéculo en la región del fondo de saco inferior (unos 4 cm), abra las hojas del espéculo e identifique el cuello uterino. Una vez que se visualice adecuadamente el cuello uterino, bloquee el espéculo en su lugar (consulte la Figura 8).
- Examine el cuello uterino e identifique el orificio externo. Observe cualquier anomalía cervical, como signos de inflamación o infección, erosiones o ulceraciones o condilomas.
Figura 7. Inserte el espéculo.
Figura 8. Bloquee el espéculo después de identificar el cuello uterino.
Perlas clínicas:
El método exacto de muestreo cervical dependerá de los protocolos utilizados actualmente por su laboratorio de referencia. Se pueden utilizar diferentes combinaciones de espátulas, cepillos y escobas, así como portaobjetos de vidrio o ensayos líquidos. Debe estar familiarizado con las técnicas y dispositivos que se utilizan en su institución.
- Técnica de espátula y endocepillo: coloque suavemente la espátula sobre el cuello uterino y gírela 360 grados (consulte la Figura 9). A continuación, coloque el endocepillo en el canal cervical hasta que solo queden expuestas las fibras de la parte inferior del cepillo y gírelo de 90 a 180 grados. Evite girar demasiado el cepillo.
Figura 9. Uso de la espátula cervical.
- Técnica de escoba cervical: coloque la punta de la escoba cervical (por ejemplo, Cervex-Brush) en el canal endocervical y luego gírela 360 grados cinco veces.
- Transfiera la muestra a un portaobjetos de vidrio untando la espátula, haciendo rodar el cepillo o "pintando" la escoba a través del portaobjetos. Cuando termine, rocíe con citofixativo (consulte la Figura 10). Si usa un ensayo de base líquida, obtenga la muestra cervical de acuerdo con las especificaciones del fabricante (generalmente usando un dispositivo de escoba cervical). Coloque la muestra recolectada en el vial de ensayo líquido y haga girar el cepillo en la solución (consulte la Figura 11) o desconecte el cepillo y déjelo caer en la solución (nuevamente, de acuerdo con las especificaciones del fabricante).
- Si está clínicamente indicado, obtenga cultivos cervicales y/u obtenga muestras de preparación húmeda, de acuerdo con los protocolos de su institución.
- Desbloquee y retire con cuidado el espéculo.
- Realice un examen bimanual, evaluando la vagina, el útero, el cuello uterino y los anexos. También se puede realizar un examen rectal en este momento si está clínicamente indicado.
Figura 10. Transfiera la muestra al portaobjetos de vidrio.
- (Ver figura 11) o desconecte el cepillo y déjelo caer en la solución (nuevamente, de acuerdo con las especificaciones del fabricante).
- Si está clínicamente indicado, obtenga cultivos cervicales y/u obtenga muestras de preparación húmeda, de acuerdo con los protocolos de su institución.
- Desbloquee y retire con cuidado el espéculo.
- Realice un examen bimanual, evaluando la vagina, el útero, el cuello uterino y los anexos. También se puede realizar un examen rectal en este momento si está clínicamente indicado.
Figura 11. Transferencia de la muestra a un vial de citología líquida.
POST-PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES
- Las complicaciones después de la prueba de Papanicolaou son raras.
- Puede producirse una pequeña cantidad de sangrado; esto suele ser normal.
- Los resultados falsos negativos no son infrecuentes, y tal vez se produzcan hasta en un 25% de los casos. El intervalo para la prueba de Papanicolaou y la decisión de proceder con la colposcopia deben determinarse después de considerar la historia del paciente y los factores de riesgo de desarrollar una neoplasia maligna cervical.
- Los resultados falsos positivos son de aproximadamente el 8,8%, con la ansiedad del paciente concomitante y el inicio de pruebas adicionales, a veces invasivas.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
- Una discusión completa del análisis de los resultados de la prueba de Papanicolaou está más allá del alcance de este capítulo; sin embargo, las revisiones del tema están disponibles en la literatura y los libros de texto.
- Se utilizan varios sistemas de informes de pruebas de Papanicolaou.
- Todas las pruebas anormales requieren una evaluación diagnóstica adicional, que puede incluir colposcopia y biopsia cervical.
- Una discusión completa del análisis de los resultados de la prueba de Papanicolaou está más allá del alcance de este capítulo; sin embargo, las revisiones del tema están disponibles en la literatura y los libros de texto.
Perlas clínicas:
Todos los informes de la prueba de Papanicolaou deben describir la idoneidad de la muestra. Deben estar presentes células de la zona de transformación, así como de la región endocervical. Las causas de un deslizamiento insatisfactorio incluyen sangre o moco oscurecidos y una cantidad inadecuada de células.
- Se utilizan varios sistemas de informes de pruebas de Papanicolaou. Estos sistemas se resumen en la Tabla 1.
- Todas las pruebas anormales requieren una evaluación diagnóstica adicional, que puede incluir colposcopia y biopsia cervical.
Tabla 1.
REFERENCIAS
1. :ACOG practice bulletin. Cervical Cytology screening. Number 45, August 2003.Int J Gynaecol Obstet. 83(2): pp. 237-247, November 2003
2. :Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review.Lancet. 367(9505): pp. 122-132, January 14, 2006
3. :Videos in clinical medicine. Pelvic examination.N Engl J Med. 356(26): pp. e26. June 28, 2007
4. :Key Statistics for Cervical Cancer.https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/about/key-statistics.htmlAugust 28, 2020
5. :The American Cancer Society Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer.https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/cervical-cancer-screening-guidelines.htmlAugust 28, 2020
6. :Cervical Cancer Screening.https://www.acog.org/Patients/FAQs/Cervical-Cancer-ScreeningAugust 28, 2020
7. :Cervical Cancer: Screening.https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/cervical-cancer-screeningAugust 28, 2020
8. :Pap Smear and Related Techniques for Cervical Cancer Screening.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 814-824.
9. :Smoking and cervical cancer--current status: a review.Am J Epidemiol. 131(6): pp. 945-957, discussion 958-960, June 1990
10. :False positive cervical smears: a cytometric and histological study.Anal Cell Pathol. 9(1): pp. 61-68, July 1995
11. :2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests.Am J Obstet Gynecol. 197(4): pp. 346-355, October 2007
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