Paracentesis

INTRODUCCIÓN

La paracentesis es un procedimiento clínico importante para los médicos de atención primaria. Con el advenimiento de nuevas técnicas radiológicas y mínimamente invasivas, el diagnóstico de patología intraabdominal se ha vuelto menos invasivo. No obstante, la paracentesis es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con ascitis de nueva aparición y en aquellos con sospecha de ascitis maligna; también se utiliza para descartar infección en personas con ascitis preexistente. La paracentesis terapéutica sigue siendo una opción de tratamiento importante para muchos pacientes, en particular aquellos con ascitis resistente a diuréticos.

INDICACIONES

Indicaciones diagnósticas

• Ascitis de nueva aparición
• Para descartar infección (considerar para todos los pacientes hospitalizados con ascitis conocida)

Indicaciones terapeuticas

• Alivio temporal de la ascitis tensa (que causa síntomas gastrointestinales o cardiorrespiratorios)
• Alivio sintomático en pacientes con ascitis resistente a diuréticos

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Abdomen agudo que requiere cirugía inmediata.
• Coagulopatía con coagulación intravascular diseminada (CID) o evidencia de fibrinólisis

Contraindicaciones relativas

• Distensión intestinal severa
• Cirugía abdominal previa
• Embarazo (se recomienda la paracentesis guiada por ecografía después del primer trimestre)
• Vejiga distendida que no se puede vaciar con un catéter urinario (considere la guía de ultrasonido)
• Infección evidente en el lugar previsto para la inserción de la aguja (celulitis o absceso)

Equipo

Utilice un kit preparado comercialmente o el siguiente equipo:

• Solución limpiadora de la piel (p. Ej., Clorhexidina)
• Guantes y mascarilla esterilizados
• Rotulador estéril (si el área no se ha marcado indeleblemente antes de la preparación de la piel)
• Paños estériles
• 1% o 2% de lidocaína con o sin epinefrina
• Jeringa de 5 ml para anestésico
• Jeringa de 20 ml para paracentesis diagnóstica
• Jeringa de 50 ml, si se utiliza la técnica de la llave de paso
• Aguja de calibre 18, de 1½ a 3 pulgadas
  • Dispositivos alternativos: aguja angiocatéter de calibre 18 o 20, aguja de angiocatéter de 1½ a 3 pulgadas Aguja espinal de calibre 18 o 20
  • Aguja de paracentesis de Caldwell de 3¼ de pulgada
• Aguja de 1½ pulgadas de calibre 25 o 27 para anestesia cutánea
• Tubo intravenoso estéril
• Botellas de vacío de 1 L, cantidad suficiente para drenar más de 1 L de líquido si el volumen de ascitis es grande
• Llave de 3 vías (para usar con jeringa de 50 ml) (opcional)

ANATOMÍA

• Anatomia abdominal
  • La pared abdominal está compuesta por piel y grasa subcutánea, que recubren la vaina del recto. La línea alba es la unión de las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal anterolateral; corre en la línea media desde la sínfisis púbica hasta el esternón.
  • La vaina del recto contiene el músculo recto del abdomen. Inferior a la capa profunda (capa posterior) de la vaina del recto está la fascia transversal, luego la fascia peritoneal.
  • Las arterias y venas epigástricas se encuentran adyacentes y corren paralelas a la línea alba.
• Efecto del líquido ascítico sobre otros órganos abdominales
  • Grandes volúmenes de líquido ascítico tienden a flotar por el intestino lleno de aire en sentido anterior y hacia la línea media cuando se encuentra en decúbito supino.
  • Otros órganos pélvicos que deben tenerse en cuenta durante la paracentesis incluyen una vejiga demasiado distendida y un útero grávido.
  • El ciego es relativamente fijo y menos móvil que el colon sigmoide; por tanto, las perforaciones intestinales son más probables en el cuadrante inferior derecho que en el izquierdo.

PROCEDIMIENTO

Paracentesis

La cuidadosa atención a la selección del sitio minimizará el riesgo de sangrado y lesiones en el intestino. Tradicionalmente, el procedimiento se ha realizado a través de la línea alba utilizando una inserción en la línea media 2 cm por debajo del ombligo con el paciente en una posición semi-erguida (Figura 1). Cada vez más, se ha abogado por un abordaje lateral, con acceso de 3 a 5 cm medial y cefálica a la espina ilíaca anterosuperior (Figura 2). Al utilizar este abordaje, uno debe permanecer lateral a la vaina del recto para evitar la arteria epigástrica inferior.

Figura 1. Vista del abordaje de la línea media con puntos de referencia anatómicos e inserción de la aguja de paracentesis en posición de decúbito lateral. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD.)

Figura 2. Vista del abordaje lateral con puntos de referencia anatómicos e inserción de la aguja de paracentesis en decúbito supino con una ligera inclinación hacia el lado de inserción. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD.)

Debe evitarse la entrada cerca de cicatrices quirúrgicas debido al riesgo de asas intestinales adherentes cerca de cicatrices quirúrgicas. La introducción LENTA de la aguja a través de la pared abdominal minimiza el riesgo de lesión intestinal, ya que la aguja puede expulsar el intestino móvil en lugar de dañarlo. Finalmente, generalmente se prefiere la aplicación de presión negativa intermitente con la jeringa mientras se introduce la aguja a la presión negativa constante porque esta última puede atraer rápidamente el intestino al entrar en la cavidad peritoneal y puede ocluir la aguja. La oclusión de la aguja puede enmascarar la entrada a la cavidad peritoneal, aumentando el riesgo de lesión intestinal y dando lugar a una falsa sensación de "punción seca".

• Coloque al paciente en decúbito supino si se realiza el abordaje lateral (el paciente puede inclinarse ligeramente hacia el lado de la recolección para mejorar la recolección de líquido). También se puede utilizar el decúbito lateral, porque esta posición ayuda a "hacer flotar" el intestino lejos del sitio de inserción y puede proporcionar acceso a una piscina ascítica más profunda.
• Coloque al paciente en la posición semi-erguida o lateral según se tolere si se utiliza el abordaje infraumbilical (ver Figuras 1, 2).
• Explicar el procedimiento al paciente, destacando las indicaciones relevantes a su situación médica y los beneficios anticipados (diagnóstico, descarte de infección o disminución de síntomas por paracentesis terapéutica). Explique los riesgos de procedimiento. Obtenga el consentimiento informado (generalmente se prefiere el consentimiento por escrito al verbal) **OBTENGA EL CONSENTIMIENTO**.
• Discuta la posición anticipada del paciente y asegúrese de que el paciente pueda mantener la posición deseada.
• Examine el abdomen, delinee las áreas de opacidad cambiante y encuentre puntos de referencia. Marque si es necesario **MARQUE EL SITIO**. Si existe incertidumbre clínica sobre la presencia de ascitis, realice un examen de ultrasonido.
• Evalúe la distensión del intestino y la vejiga utilizando un catéter de Foley y/o una sonda nasogástrica, si es necesario, para descomprimir la vejiga o el estómago. Considere la guía de ultrasonido si es necesario.
• Prepare la piel abdominal en el lugar de la punción con solución de clorhexidina **TÉCNICA ESTÉRIL**.
• Aplique campos estériles, confirme los puntos de referencia anatómicos y planifique el abordaje.
  • Abordaje de la línea media: Ingrese a la línea media de 2 a 3 cm por debajo del ombligo (2 dedos). El paciente se coloca preferentemente en la posición semi-vertical o lateral (ver Figura 1).
  • Abordaje lateral: Ingrese de 3 a 5 cm medial y cefálicamente a la espina ilíaca anterosuperior. El paciente puede estar en posición supina o inclinado ligeramente hacia el lado de la colección (ver Figura 2).
• Con la aguja de menor calibre, infiltre la piel, los tejidos subcutáneos y el peritoneo en el sitio de entrada seleccionado con lidocaína (con o sin epinefrina). Generalmente se siente resistencia cuando la aguja perfora el peritoneo.
• Dirija la aguja de calibre 18 (o la aguja de Caldwell, si se usa) perpendicular a la piel en el sitio seleccionado.
• Se puede preferir una aguja de calibre 20 o 22 para la paracentesis diagnóstica para minimizar la fuga posterior de líquido ascítico.
  • Un método alternativo de entrada es la técnica del tracto Z (Figuras 3, 4). La aguja se inserta a través de la piel y se mueve de 1 a 2 cm desde el sitio original antes de pasar a través de las estructuras de tejido profundo hacia el peritoneo. La ventaja teórica de esta técnica es el autosellado del tracto creado por la aguja, lo que minimiza la fuga de líquido peritoneal una vez que se retira la aguja.
    

    Figura 3. La técnica del tracto Z. Vista transversal a través de la pared abdominal.

    

    Figura 4. La técnica del tracto Z. La piel de la pared abdominal se retrae unos centímetros en sentido caudal con la mano que no lleva la aguja (flecha). Cuando se obtiene líquido por primera vez, se puede liberar la retracción de la piel y la aguja se inclinará rostralmente (líneas discontinuas). Cuando finaliza el procedimiento, se retira la aguja y las capas de la pared abdominal facilitan el cierre del trayecto de la aguja.

• Aplique succión de manera intermitente a medida que se inserta la aguja para determinar si hay líquido presente.
• Se debe evitar la succión continua durante la entrada, ya que puede atraer asas intestinales, obstruir el flujo y crear la apariencia de una punción fallida, todo lo cual aumenta la probabilidad de perforación intestinal.
• Inserte la aguja hasta que el líquido regrese a la jeringa.

Perlas clínicas:

La aguja se puede girar 180 grados si se sospecha que el peritoneo está en tienda de campaña, ya que esto facilita la entrada en la cavidad peritoneal.

• Después de ingresar a la cavidad peritoneal, extraiga el líquido para su análisis.
• Si está indicada una paracentesis terapéutica , aspire líquido ascítico y luego conecte la aguja a un tubo estéril. Conecte el tubo a las botellas de vacío. Si las botellas de vacío no están disponibles, use una llave de paso y una aspiración secuencial con una jeringa de 50 ml para aspirar y vaciar la jeringa en un recipiente de recolección.
  • Puede ser necesario reposicionar la aguja para permitir un flujo continuo. Alternativamente, un ligero reposicionamiento del paciente puede mejorar el flujo.

Perlas clínicas:

Existe controversia sobre el uso de profilaxis para la hipotensión causada por la eliminación de grandes volúmenes de líquido (> 5 L). Algunos médicos administran reemplazo de coloide como profilaxis, y un metaanálisis reciente sugiere que la albúmina ayuda a mitigar los efectos hemodinámicos de la paracentesis de gran volumen en pacientes con cirrosis; sin embargo, ninguna evidencia indica que esta práctica deba adoptarse universalmente y no se recomienda para procedimientos realizados para eliminar menos de 6 L de líquido ascítico.

• Una vez que se haya extraído el líquido, retire con cuidado la aguja o el catéter y aplique presión en el sitio de entrada. Si la herida sigue goteando líquido después de 5 minutos de presión directa, puede considerar suturar el lugar de la punción con una sutura de colchón y/o aplicar un vendaje compresivo.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después del procedimiento, informe al paciente sobre los signos de hemorragia, infección, hipotensión por reacumulación de líquido y otras complicaciones enumeradas.
• Si la paracentesis se realiza de forma ambulatoria, planifique el seguimiento para analizar los resultados de las pruebas realizadas.
• Las complicaciones del procedimiento son raras y los pacientes generalmente pueden volver a sus actividades normales después de este procedimiento. Es apropiado un breve período de observación de 1 hora durante el cual se controlan los signos vitales.
• Aunque son posibles numerosos estudios sobre el líquido ascítico, las preguntas clave sobre si el líquido está infectado y si existe hipertensión portal se pueden responder obteniendo lo siguiente:
  • Recuento de células (generalmente un tubo de ácido etilendiaminotetraacético [EDTA] con tapa de color púrpura).
  • Cultivo bacteriano (la sensibilidad y el rendimiento aumentan inoculando frascos de hemocultivo junto a la cama).
  • Albúmina de suero y líquido ascítico concurrente (generalmente un tubo con tapa roja).
  • Los estudios adicionales que pueden usarse para determinar la causa de la ascitis de nueva aparición pueden incluir glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH), amilasa, tinción de Gram, citología, niveles de triglicéridos (particularmente si tienen apariencia "lechosa"), bacilo ácido-alcohol resistente (AFB) frotis, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del ácido ribonucleico (ARN) de AFB y cultivo de AFB.

COMPLICACIONES

Las complicaciones son raras durante la paracentesis, pero incluyen las siguientes:

• Perforación de órgano viscoso
• Laceraciones de los principales vasos
• Hematoma de la pared abdominal
• Infección (local o intraperitoneal)
• Fuga persistente de líquido ascítico.
• Perforación de la vejiga

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Para determinar si la ascitis preexistente se ha infectado, algunos autores sugieren utilizar el recuento de células como examen inicial. Si los valores son normales (<250 glóbulos blancos/mm³), la probabilidad de infección es baja. Si el recuento celular está elevado, se requiere un cultivo de confirmación, pero se iniciarán antibióticos de forma empírica. También es aceptable cultivar todas las muestras, pero tratar empíricamente solo cuando los recuentos de células sean anormales.
• La evaluación inicial de la ascitis de nueva aparición a menudo se centra en si la afección se debe a hipertensión portal (a menudo causada por cirrosis) u otros factores. La Tabla 1 enumera algunos valores comunes para ayudar en la interpretación de laboratorio.

REFERENCIAS

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3. Koyfman A, Long B:Peritoneal procedures.InRoberts JR, Hedges JR:Clinical Procedures in Emergency Medicine.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 875-896.

4. Ong JP:Paracentesis.Am J Gastroenterol. 101(9): pp. 1954-1955, September 2006

5. Pericleous M, Sarnowski A, Moore A, et al:The clinical management of abdominal ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: a review of current guidelines and recommendations.Eur J Gastroenterol Hepatol. 28(3): pp. e10-e18, March 2016

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