Paratiroidectomía

INTRODUCCIÓN

El hiperparatiroidismo sintomático (HPT) que es refractario al tratamiento médico es un trastorno quirúrgico que debe tratarse con una paratiroidectomía subtotal. La enfermedad primaria afecta con mayor frecuencia a una sola glándula y, por lo general, se puede tratar con la escisión de una sola glándula. Por otro lado, las enfermedades familiares a menudo se presentan con hiperplasia de cuatro glándulas. El cáncer de paratiroides es un trastorno poco común que se trata idealmente con una paratiroidectomía total.

El HPT primario puede ser producido por tres lesiones patológicas diferentes. Un adenoma paratiroideo es una neoplasia encapsulada benigna que es responsable del 80% al 90% de los casos. Por lo general, afecta a una sola glándula, pero del 2% al 5% de los pacientes con HPT primario tienen adenomas en dos glándulas (adenomas dobles). La hiperplasia es una proliferación de células parenquimatosas que afecta a todas las glándulas paratiroides; representa del 10% al 15% de los casos de HPT primario y todos los casos de HPT secundario. La mayoría de los pacientes con HPT primario causado por hiperplasia multiglandular tienen enfermedad esporádica. También se asocia con los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (HPT primario combinado con lesiones del páncreas e hipófisis) y tipo 2A (HPT primario, cáncer de tiroides medular y feocromocitoma). El carcinoma de paratiroides es un

INDICACIONES

• HPT primario
  • Concentración de calcio sérico superior a 1 mg/dL por encima de los límites superiores de lo normal.
  • Calcio urinario de 24 horas superior a 400 mg.
  • El aclaramiento de creatinina se redujo en más del 30% en comparación con el de sujetos de la misma edad.
  • Densidad ósea en la columna lumbar, la cadera o el extremo distal del radio superior a 2 DE por debajo del pico de masa ósea (puntuación T <-2,5).
  • Todas las personas con HPT primario y menores de 50 años son remitidas para cirugía.
  • Pacientes para quienes la vigilancia médica es indeseable o imposible.
• HPT secundario
• HPT terciario
• Cáncer de paratiroides

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes cuya condición es inestable
• HPT secundario que responde al trasplante renal

EQUIPO

• Batas, guantes y paños quirúrgicos estériles
• Preparación quirúrgica estéril
• Rotulador estéril
• Bandeja para instrumentos de paratiroides
• Sutura de cierre
• Materiales de vendaje

ANATOMÍA

Ver figura 1.

Figura 1. Anatomía de las glándulas tiroides y paratiroides. (De Loevner LA: Anatomía y patología de las glándulas tiroides y paratiroides. En: Som P, Curtin HD, eds: Head and Neck Imaging. 5th ed. Mosby. 2011: 41.2611-2677, Figura 41-11.)

• Por lo general, hay cuatro glándulas paratiroides, que se encuentran en la superficie posterior de la tiroides, sin embargo, la ubicación de las glándulas paratiroides puede variar (ver Figura 2)
  

  Figura 2. Ubicación variable de las glándulas paratiroides. (De Simental AA, Ferris RL. Revisión de la cirugía de paratiroides. Operative Tech Otolaryngol. 2016; 27: 172-4.)

• • Las glándulas superiores se encuentran normalmente en la cara posteromedial de la tiroides cerca del surco traqueoesofágico.
  • Las paratiroides inferiores se distribuyen más ampliamente en la región por debajo de la arteria tiroidea inferior.
  • Los sitios comunes de paratiroides ectópicas son el ligamento tirotímico, los polos tiroideos superiores, el surco traqueoesofágico, el espacio retroesofágico y la vaina carotídea.
• Las paratiroides inferiores se originan en la tercera bolsa branquial, mientras que las paratiroides superiores descienden de la cuarta bolsa branquial. Tanto las glándulas paratiroides superior como la inferior reciben su irrigación sanguínea de la arteria tiroidea inferior en el 80% de los casos. Cada glándula paratiroidea generalmente recibe un suministro de sangre de una sola arteria terminal que es vulnerable a lesiones durante la manipulación quirúrgica.
• Los nervios laríngeos recurrentes ascienden a ambos lados de la tráquea (ver Figura 3)
  

  Figura 3. Anatomía del nervio laríngeo recurrente. (De Randolph G et al: Anatomía quirúrgica y monitorización del nervio laríngeo recurrente. En: Cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides. 3.a ed. Elsevier, Inc .; 2021: 36.326, Figura 36.8.)

  • Cada uno se encuentra lateral al ligamento de Berry
  • El nervio laríngeo recurrente derecho suele encontrarse a no más de 1 cm lateral o dentro del surco traqueoesofágico al nivel del borde inferior de la tiroides. Por lo general, el nervio se encuentra inmediatamente anterior o posterior a un tronco arterial principal de la arteria tiroidea inferior a este nivel.
  • El nervio laríngeo recurrente izquierdo luego pasa por debajo y medial a la aorta y comienza a ascender hacia la laringe y entra en el surco traqueoesofágico a medida que asciende al nivel del lóbulo inferior de la tiroides.
  • Es necesario tener mucho cuidado durante la disección quirúrgica en esta área porque el nervio está esencialmente atado, ya que se sumerge debajo del músculo cricotiroideo y puede estirarse mediante una disección demasiado vigorosa. (ver figura 4). La lesión de un nervio laríngeo recurrente da como resultado una patología mixta, la más importante de las cuales es la parálisis de la cuerda vocal en el lado afectado (presentación clínica: ronquera). El daño bilateral puede hacer que los cordones adopten una posición en abducción, lo que puede requerir una traqueotomía de emergencia en el posoperatorio.
    

    Figura 4. Mecanismo de lesión del nervio laríngeo recurrente. (De Feng Yu C et al: El mecanismo de la lesión del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía de tiroides. Cirugía. 143 (6): 743-9, 2008.)

PROCEDIMIENTO

Ver figura 5.

Figura 5. Abordaje de la paratiroidectomía. (De Kademani D, Tiwana PS. Atlas de cirugía oral y maxilofacial. Filadelfia: Elsevier; 2016.)

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¡PRECAUCIONES UNIVERSALES!

POSICIONAMIENTO

• Supino.
• Antes de cualquier exploración cervical, el paciente debe estar en la posición adecuada con el cuello extendido. Favorecemos la relajación muscular completa, que permite un posicionamiento óptimo.

Perlas clínicas:

Coloque al paciente para maximizar la extensión del cuello para un mejor acceso al cuello central / tiroides.

• Después del posicionamiento y antes de la preparación de la piel, existe una excelente oportunidad para realizar una ecografía del cuello.

Perlas clínicas:

Obtenga una ecografía preoperatoria para definir la anatomía e identificar nódulos adicionales de interés y presencia o ausencia de adenopatía que requiera biopsia.

Perlas clínicas:

El abordaje radioguiado es útil para pacientes con bocio o hábito corporal grande y es esencial para casos de reoperación.

Se hace una incisión transversal aproximadamente a dos dedos por encima de las cabezas claviculares.

TÉCNICA

• La incisión proporciona un acceso directo a la glándula tiroides y sus estructuras adyacentes al tiempo que permite resultados estéticos posoperatorios óptimos.
• La incisión incorpora líneas de piel normales para ayudar a una cicatrización cosmética óptima.
• Los bordes laterales de la incisión pueden acercarse a los bordes mediales del esternocleidomastoideo.
• La incisión cutánea se realiza a través de la grasa subcutánea y el músculo platisma, y ​​los colgajos superior e inferior se disecan en un plano sin sangre por debajo de la capa platismal.
• Se identifican las venas yugulares anteriores y se pueden dividir las que cruzan o corren a lo largo de la línea media.

Perlas clínicas:

La monitorización intraoperatoria de los niveles de hormona paratiroidea (PTH) es útil para asegurar la eliminación adecuada del tejido hiperfuncionante. Previene el fracaso en la enfermedad multiglandular (10% -15% de los casos).

Perlas clínicas:

Existe una correlación aproximada entre el nivel de PTH preoperatorio y el tamaño de la glándula. Las glándulas más grandes "caen" (la parte superior desciende posteriormente a la fascia prevertebral; las glándulas inferiores caen hacia el mediastino dentro del ligamento tirotímico) Busque "vasos sanguíneos pequeños buceando" y siga hasta el adenoma.

Perlas clínicas:

El nivel de PTH debe descender en un 50% desde la línea de base preoperatoria (B1) o preresección (B2) más alta. Debido a que la manipulación de paratiroides (incluso las normales) puede aumentar artificialmente el nivel de PTH, no realice más disecciones en el surco traqueoesofágico después de extirpar el adenoma hasta que se extraigan muestras para los niveles posteriores a la resección de 5 y 10 minutos.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Análisis de calcio realizado dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía
  • Si no hay signos de hipocalcemia, es posible que no sea necesario un suplemento de calcio.
  • Si se presentan síntomas o si el cirujano está preocupado por el estado de las paratiroides del paciente, se pueden iniciar suplementos diarios de 1500 a 3000 mg de calcio elemental.

COMPLICACIONES

• Existe buena evidencia de que los resultados clínicos están relacionados con la experiencia del cirujano que realiza la paratiroidectomía, de modo que los cirujanos endocrinos de alto volumen tienen tasas de curación más altas y tasas de complicaciones más bajas.
• La tasa de HPT persistente puede llegar al 30% en manos menos experimentadas.
• Las complicaciones quirúrgicas incluyen lesión del nervio o nervios laríngeos recurrentes, lo que provoca ronquera o un compromiso franco de las vías respiratorias si ambos nervios están lesionados (Figura 6).
• Las tasas notificadas de lesión nerviosa oscilan entre el 1% y el 10%.
  • La lesión del nervio laríngeo superior produce cambios sutiles en la voz, que pueden tener profundos efectos deletéreos en cantantes o oradores profesionales.
  

  Figura 6. Adenoma paratiroideo con la glándula tiroides arriba y el nervio laríngeo recurrente extendido a su alrededor (punta de la pinza). (De Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, Filadelfia, Saunders, 2008.)

• El hematoma y la infección de la herida son poco frecuentes.
• Puede ocurrir hipoparatiroidismo por lesión, remoción o desvascularización de las paratiroides restantes y puede resultar en hipocalcemia. La hipocalcemia posoperatoria transitoria no es infrecuente.
• Los factores de riesgo para el desarrollo de hipocalcemia después de la paratiroidectomía incluyen paratiroidectomía subtotal o de tres glándulas y media, exploración bilateral del cuello, extirpación de las paratiroides junto con la glándula tiroides o antecedentes de disección cervical previa.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Los pacientes con HPT primario informaron más síntomas de depresión antes de la cirugía que mejoraron después de la cirugía.
• Antes de la cirugía, los pacientes con HPT primario también mostraron mayores retrasos en el aprendizaje espacial. Todos los sujetos aprendieron a través de los ensayos neurocognitivos, pero los pacientes con HPT primario se retrasaron más.
• Después de la cirugía, los pacientes con HPT primario mejoraron y funcionaron a un nivel equivalente al de los pacientes con enfermedad tiroidea.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Después de la paratiroidectomía se producen aumentos significativos de la densidad mineral ósea en la columna lumbar y la cadera, y estas mejoras son duraderas. Los cambios en la remodelación y densidad ósea son evidentes dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía.
• No se ha observado ningún efecto de una cirugía exitosa sobre la hipertensión o la insuficiencia renal.
• La excreción urinaria de calcio y la incidencia de nefrolitiasis se reducen mediante cirugía.
• Un estudio sueco de casos y controles realizado retrospectivamente demostró que 23 pacientes que se sometieron a paratiroidectomía tenían una razón de riesgo de muerte de 0,89 en comparación con los controles emparejados en la población normal, pero los números eran demasiado pequeños para lograr una significación estadística.

REFERENCIAS

1. Akerström G, Malmaeus J, Bergström R:Surgical anatomy of human parathyroid glands.Surgery. 95(1): pp. 14-21, January 1984

2. Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan EH, et al:Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century.J Clin Endocrinol Metab. 87(12): pp. 5353-5361, December 2002

3. Boggs JE, Irvin GL, Molinari AS, et al:Intraoperative parathyroid hormone monitoring as an adjunct to parathyroidectomy.Surgery. 120(6): pp. 954-958, December 1996

4. Roman SA, Sosa JA, Mayes L, et al:Parathyroidectomy improves neurocognitive deficits in patients with primary hyperparathyroidism.Surgery. 138(6): pp. 1121-1128, discussion 1128-1129, December 2005

5. Quinn CE, Udelsman R:The parathyroid glands.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Saunders; 2017: pp. 923-940.

6. Udelsman R, Donovan PI:Remedial parathyroid surgery: changing trends in 130 consecutive cases.Ann Surg. 244(3): pp. 471-479, September 2006

7. Sahli ZT, Zeiger MA:Surgical management of secondary and tertiary hyperparathyroidism.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 792-796.