Procedimiento antirreflujo laparoscópico (procedimiento de Nissen)

INTRODUCCIÓN

• Factores que contribuyen a la zona de alta presión en el esfínter esofágico inferior (EEI):
  • Musculatura intrínseca del esófago distal: las fibras musculares se encuentran en un estado de contracción tónica; se relajan al tragar y luego regresan a un estado de contracción tónica.
  • Fibras del cabestrillo del cardias: discurren en diagonal desde la unión cardias-fundus hasta la curva menor.
  • Diafragma: durante la inspiración, el diámetro anteroposterior de la abertura crural se reduce, comprimiendo el esófago.
  • Presión transmitida de la cavidad abdominal: una unión gastroesofágica que esté firmemente anclada en la cavidad abdominal estará expuesta a una presión transmural mayor que una que se encuentre en el mediastino posterior.
• En la mayoría de las personas existe cierto grado de reflujo. Sin embargo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está presente cuando la presión de la zona de alta presión en el esófago distal es demasiado baja o cuando un esfínter con presión normal experimenta una relajación espontánea, no asociada con una onda peristáltica en el cuerpo del esófago.
• La ERGE a menudo se asocia con una hernia de hiato. La más común es la hernia de tipo I o hernia hiatal por deslizamiento, que se presenta cuando la unión gastroesofágica no se mantiene en la cavidad abdominal por el ligamento frenoesofágico. Sin embargo, una hernia de hiato no es necesaria ni suficiente para hacer el diagnóstico de ERGE, y la presencia de dicha hernia no constituye una indicación para la corrección quirúrgica.
• La presentación más común de los pacientes con ERGE incluye antecedentes de pirosis de larga duración y antecedentes más breves de regurgitación de alimentos digeridos. Aunque muchos pacientes con síntomas gastrointestinales también se quejarán de síntomas extraesofágicos, es menos común que un paciente presente solo síntomas respiratorios.
• El estudio preoperatorio en un paciente que se está considerando para el tratamiento quirúrgico de la ERGE incluye
  • Endoscopia: para excluir otras enfermedades, especialmente un tumor, y para documentar la presencia de lesión esofágica péptica.
  • Manometría: Las presiones normales para el paso de una estación en el LES varían entre 12 y 30 mm Hg. La motilidad esofágica ineficaz se define como menos del 60% de peristaltismo o amplitudes esofágicas distales de menos de 30 mm Hg y a menudo se asocia con una ERGE significativa.
  • Monitoreo del pH: la fórmula para calcular la puntuación DeMeester incluye el número total de episodios de reflujo (pH <4), el episodio más largo de reflujo, el número de episodios que duran más de 5 minutos, la extensión del reflujo en la posición vertical y la extensión del reflujo en la posición supina. Una puntuación de DeMeester normal debe ser inferior a 14,7. En el esófago proximal (15 cm por encima del EEI), la exposición al ácido normalmente ocurre menos del 1% de las veces; en el esófago distal (5 cm por encima del EEI), normalmente ocurre menos del 4%. El diario de síntomas de un paciente debe correlacionarse con episodios de reflujo.
  • Esofagograma: para determinar la anatomía externa del esófago y el estómago proximal.

INDICACIONES

• Incumplimiento por parte del paciente del tratamiento médico efectivo en curso.
• Larga duración de los síntomas o esofagitis recurrente a pesar de un tratamiento médico óptimo.
• Regurgitación persistente.
• Síntomas persistentes a una edad temprana: el tiempo necesario para que la terapia médica sea más costosa que la operación es de aproximadamente 10 años.
• Complicación de la ERGE (esofagitis de grado 3 o 4, estenosis o mucosa de Barrett).
• Síntomas atípicos (asma, ronquera, tos, dolor de pecho, aspiración) y reflujo documentados en la monitorización del pH de 24 horas.
• Hernia de hiato gigante mixta o paraesofágica donde algunos o todos los síntomas son mecánicos.
• Debido a que los inhibidores de la bomba de protones son tan efectivos para disminuir la producción de ácido del estómago, los pacientes que no responden en absoluto al uso de inhibidores de la bomba de protones deben someterse a pruebas objetivas para diagnosticar la ERGE antes de ofrecer tratamiento quirúrgico.

CONTRAINDICACIONES

• Estenosis pépticas (relativa): primero debe dilatarse
• Esófago corto (relativo)
• Cicatrices en la parte superior del abdomen por procedimientos quirúrgicos previos (relativo)
• Obesidad mórbida (relativa)
• Gran parte del estómago atado a la cavidad torácica
• Mala función cardiorrespiratoria e incapacidad para tolerar la anestesia general
• Íleo mecánico y paralítico
• Gastroparesia incontrolada
• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, cortinas
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Solución de irrigación estéril
• Juego de instrumentos laparoscópicos
• Unidad laparoscópica
• Dos monitores
• Succión
• Electrocauterio
• Suturas/grapas para cierre
• Materiales de vendaje

ANATOMÍA

• Los componentes anatómicos de la barrera antirreflujo incluyen el LES, el segmento intraabdominal del esófago, el pilar diafragmático, la membrana frenoesofágica y el ángulo de His.
• El cardias también se conoce como línea Z o unión esofagogástrica anatómica. El cardias también es el sitio del LES.
• El ligamento frenoesofágico es una prolongación de la fascia endoabdominal que ancla el esófago a la superficie inferior del diafragma. En un punto de 3 a 5 cm por debajo de la inserción del ligamento frenoesofágico, el epitelio escamoso blanco y liso del esófago superior cambia al epitelio columnar del estómago. Los 2 cm del esófago inmediatamente por encima de la unión epitelial están contenidos dentro del cabestrillo del pilar diafragmático derecho, ya que forma el hiato (Figura 1).
• El ángulo de His es el ángulo en el que el esófago entra en el estómago. Crea una válvula que evita que la bilis duodenal, las enzimas y el ácido del estómago regresen al esófago.
  

  Figura 1. Lasección de la unión gastroesofágica ( GE ) demuestra la relación del peritoneo con la membrana frenoesofágica. La membrana frenoesofágica continúa como una estructura separada en el mediastino posterior. El peritoneo parietal continúa como el peritoneo visceral mientras se refleja en el estómago.

PROCEDIMIENTO

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POSICIONAMIENTO

• Supino
• Monitores en la cabecera de la mesa
• sonda de Foley
• Sonda orogástrica que se retira al final del procedimiento.

PORTAL/EXPOSICIÓN

Ver figura 2.

Figura 2. Colocación del puerto para un abordaje laparoscópico del hiato.

• Puerto de cámara en la línea media por encima del ombligo
• Subxifoides para la mano izquierda del cirujano
• Subcostal derecho para retracción hepática
• Medioclavicular subcostal izquierdo para la mano derecha del cirujano
• Subcostal izquierdo en la línea axilar anterior para el asistente

TÉCNICA

Pasos clave

Colocación del puerto

Movilización del estómago

Movilización del esófago

Construcción de la envoltura

• Coloque el puerto de la cámara sobre el ombligo.
• Coloque cuatro puertos de operación a lo largo de un semicírculo frente a la apófisis xifoides.

Perlas clínicas:

Debe colocarse un trócar de 5 mm para el separador hepático lo más alto posible por debajo del margen costal. (Figura 3)

Figura 3. Retracción del hígado. (De Sternback JM, Soper NJ: fundoplicatura para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Yeo CJ, eds: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 8th ed. Elsevier, Inc .; 2019: 19.234-47, Figura 19.2.)

• Movilice el fondo y la cara proximal de la curvatura mayor dividiendo los vasos gástricos cortos (Figura 4).
  

  Figura 4. Movilización del fondo de estómago.

Perlas clínicas:

No es obligatorio dividir todos los vasos gástricos cortos, pero el cirujano debe asegurarse de que el cardias esté bien movilizado para asegurar una envoltura muy holgada.

• Establezca un plano entre el esófago y el pilar derecho (Figuras 5 y 6).
  

  Figura 5. Disección de la curva menor, exposición del pilar R del diafragma. (De Sternback JM, Soper NJ: fundoplicatura para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Yeo CJ, eds: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 8th ed. Elsevier, Inc .; 2019: 19.234-47, Figura 19.3.)

  

  Figura 6. Disección del pilar derecho.

Perlas clínicas:

Esta disección se facilita si el asistente retrae suavemente el estómago hacia la izquierda del paciente.

• Desarrolle un plano entre el esófago y el pilar izquierdo.

Perlas clínicas:

La cara inferior del pilar izquierdo es un lugar seguro para desarrollar este plano y evitar lesiones en la pared gástrica posterior.

• Confirme que el fondo de ojo envuelto esté libre de tensión y torsión (Figura 7).
• Inserte un dilatador bougie de 52F a 60F y cree una envoltura alrededor.
  

  Figura 7. Fondo de ojo envuelto libre de tensión y torsión.

Perlas clínicas:

La venda debe ser corta (2 cm de longitud total), y dos de cada tres suturas deben incorporar estómago-esófago-estómago para evitar hernia de hiato deslizante. El hiato debe cerrarse si todavía hay un defecto cuando se coloca un dilatador bujía de 52F a 60F. (Figura 8)

• Inspeccione el abdomen en busca de sangrado activo y otras lesiones, retire los puertos bajo visión directa, termine el neumoperitoneo y cierre las incisiones de la piel.
  

  Figura 8. Envoltura completa. (De Sternback JM, Soper NJ: fundoplicatura para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Yeo CJ, eds: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 8th ed. Elsevier, Inc .; 2019: 19.234-47, Figura 19.9.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El manejo del dolor.
• Evite las náuseas y los vómitos.
• El paciente debe mantener una posición erguida (lo más cerca posible de 90 grados) siempre que coma o beba.
• Al tolerar los alimentos, comience con una dieta de líquidos claros, luego algunos cirujanos recomiendan actualizar a una dieta de líquidos completos.
• Indique al paciente que tome bocados pequeños, coma despacio y evite la actividad mientras come.
• Algunos cirujanos sugieren que el paciente no debe mezclar alimentos sólidos y líquidos en el mismo bocado.
• Algunos cirujanos recomiendan que después de cada comida el paciente se siente en posición vertical (ángulo de 90 grados) durante 30 a 45 minutos.

COMPLICACIONES

• Neumotórax: una de las complicaciones intraoperatorias más comunes, que ocurre en el 5% al ​​8% de los pacientes. Debido a que el dióxido de carbono se absorbe rápidamente y no existe una lesión pulmonar subyacente, el pulmón se volverá a expandir sin incidentes. Si se identifica un neumotórax, se mantiene al paciente con oxigenoterapia y se repite la radiografía de tórax 2 horas después de la operación. En ese momento, el neumotórax se resuelve.
• Lesiones gástricas y esofágicas: la incidencia puede llegar al 1,7%. Por lo general, son el resultado de una manipulación tisular demasiado agresiva o del paso del bujía. Las lesiones se pueden reparar con sutura o grapadora automática sin secuelas si se identifican en el momento de la operación.
• Lesión hepática y esplénica: la lesión hepática es poco común y disminuye con el uso de un retractor fijo. La incidencia de lesión esplénica es de alrededor del 2% y puede deberse a la disección del fondo de ojo y la curva mayor. Se debe prestar atención para evitar una tracción excesiva sobre el ligamento lienogástrico.
• Íleo posoperatorio.
• Retención urinaria.
• Disfagia: la disfagia temprana transitoria ocurre en 40% a 70% de los pacientes. Probablemente sea causado por el edema postoperatorio localizado en la unión gastroesofágica o por problemas transitorios de control motor.
• Migración intratorácica: la incidencia es de alrededor del 10%. Debe sospecharse en caso de dolor torácico violento, esfuerzos por vomitar e intolerancia alimentaria. El diagnóstico se establece con una radiografía de tórax. El tratamiento consiste en reoperar urgentemente para devolver la fundoplicatura al abdomen, suturar los pilares y fijar la funduplicatura al pilar.
• Síndrome de denervación gástrica: resultado de una lesión del nervio vago.
• Fracaso de la funduplicatura: la incidencia es de alrededor del 5%. Se caracteriza por disfagia persistente, síndrome de hinchazón por gases, diarrea o síntomas de ERGE.
• Común a todos los procedimientos laparoscópicos: embolia de CO2, hemorragia en el sitio del trócar, hernia.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Aunque se necesitan más estudios de seguimiento a largo plazo, los procedimientos antirreflujo parecen proporcionar una excelente alternativa a la terapia médica con resultados bastante duraderos.
• La funduplicatura laparoscópica puede proporcionar un alivio excelente y duradero de la ERGE.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Lundell et al.,  Publicaron en 2001 los resultados de un estudio clínico aleatorizado que comparó la cirugía antirreflujo y el omeprazol en la ERGE y encontraron que la terapia quirúrgica se asoció con muchos menos fracasos del tratamiento que la terapia médica con un seguimiento de 5 años.
• Dallemagne et al.,  Informaron en 2006 de su experiencia con la cirugía laparoscópica antirreflujo en un grupo de 100 pacientes. Después de 5 años, el 93% de los pacientes no presentaban síntomas relacionados con la ERGE y el 90% permanecía libre de síntomas después de 10 años.

REFERENCIAS

1. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al:Long-term management of gastro-oesophageal reflux disease with omeprazole or open antireflux surgery: results of a prospective, randomized clinical trial. The Nordic GORD Study Group.Eur J Gastroenterol Hepatol. 12(8): pp. 879-887, August 2000

2. Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, et al:Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery.Surg Endosc. 20(1): pp. 159-165, January 2006

3. Spicer JD, Dhupar R, Kim JY, et al:Esophagus.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1013-1042.

4. Attwood SE, Lundell L, Ell C, et al:Standardization of surgical technique in antireflux surgery: the LOTUS Trial experience.World J Surg. 32(6): pp. 995-998, June 2008

5. Sloan J, Katz PO:Gastroesophageal reflux disease: definition and scope of problem in the United States of America and worldwide.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimenatary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 197-203.

6. Sternback JM, Soper NJ:Fundoplication for gastroesophageal reflux disease.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 234-247.