Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP)

INTRODUCCIÓN

Se pueden utilizar diversas técnicas para tratar la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). La idoneidad de una técnica particular para tratar una lesión particular depende de varios factores, incluido el tamaño de la lesión, la ubicación y la extensión al canal endocervical. Muchos médicos ahora utilizan el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) para tratar a la mayoría de las mujeres con CIN2 o CIN3 confirmadas por biopsia. Con LEEP, se utilizan electrodos de bucle de alambre delgado para extirpar toda la zona de transformación cervical. Este procedimiento recibe varios nombres, incluido el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), la escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ) y la escisión con asa. Muchos médicos subdividen el LEEP en dos procedimientos: (1) LEEP de rutina, que se usa para extirpar lesiones confinadas al exocervix (o porción visible del cuello uterino), y (2) conización LEEP, que se usa cuando las lesiones se extienden hacia el canal endocervical . LEEP ofrece varias ventajas sobre otras modalidades de tratamiento para CIN, que incluyen las siguientes:

• El equipo es menos costoso que el láser.
• Se extirpa toda la lesión y se puede evaluar histológicamente para descartar un cáncer invasivo.
• Los pacientes pueden ser diagnosticados y tratados en una sola visita al consultorio.
• Permite realizar la conización cervical en el consultorio a un costo significativamente reducido (conización LEEP).
• Las complicaciones son pocas.

INDICACIONES

Las siguientes indicaciones se basan en las pautas de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) de 2019 (https://www.asccp.org/management-guidelines). Se ofrecen varias opciones de tratamiento para la mayoría de estas indicaciones. Este capítulo presenta posibles indicaciones para el procedimiento LEEP.

LEEP de rutina

• CIN2 o CIN3 confirmada por biopsia y colposcopia satisfactoria.
• Para CIN2, la observación o el tratamiento (LEEP) pueden ser aceptables, siempre que la unión escamoso-cilíndrica sea visible y no se encuentre CIN2 o CIN sin clasificar en el muestreo endocervical. Se prefiere el tratamiento para CIN2 si está presente durante 2 años.
• Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) que no se pueden tratar en un paciente mayor de 20 años ("examinar y tratar")
• HSIL persistente durante 6 a 12 meses (sin CIN 2 o 3)
• CIN 1 después del resultado de la detección de HSIL o células granulares atípicas, no especificado de otra manera (AGC-NOS)

Aunque se incluyen varias opciones de tratamiento en las pautas de tratamiento, LEEP se prefiere a las terapias ablativas como la crioterapia en las siguientes condiciones:

• Lesión de alto grado que involucra tres o más cuadrantes
• NIC 2 o 3 de apariencia compleja con vasos anormales prominentes
• Lesión no cubierta por criosonda
• Ectocérvix irregular
• Pacientes con NIC recurrente después de una terapia previa (p. Ej., Biopsia de cono, LEEP, crioterapia)

Conización LEEP

• Colposcopia insatisfactoria en mujeres con CIN confirmada por biopsia de cualquier grado (p. Ej., No puede ver la lesión completa, la unión escamoso-cilíndrica [SCJ] o la zona de transformación [TZ])
• Citología de referencia de HSIL y colposcopia insatisfactoria
• Citología de referencia de HSIL con colposcopia satisfactoria y sin CIN o solo CIN 1 identificado ("falta de principio de correlación")
• Muestreo endocervical positivo (p. Ej., Neoplasia de cualquier grado presente)
• Lesiones microinvasoras en biopsia cervical

CONTRAINDICACIONES

Relativo

• Diátesis hemorrágica
• Paciente expuesto en el útero a dietilestilbestrol
• Menos de 12 semanas después del parto
• Anomalías cervicales equívocas
• Menstruaciones abundantes
• Cérvix corto preexistente (contraindicación relativa; el médico debe considerar la derivación)
• Se necesitan precauciones especiales en pacientes con marcapasos
• Cervicitis severa

Absoluto

• El embarazo
• Carcinoma invasivo de cuello uterino clínicamente aparente
• Falta de experiencia para controlar hemorragias cervicales potencialmente graves

EQUIPO

• Unidad o generador electroquirúrgico (ESU) (Figuras 1, 2, 3) con las siguientes características:
  

  Figura 1. Unidad electroquirúrgica utilizada para procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Unidad electroquirúrgica Cooper Surgical (LEEP) con pieza de mano, electrodos de bucle e interruptor de pie. (Cortesía de CooperSurgical, Trumbull, CT.)

  

  Figura 2. Unidad electroquirúrgica utilizada para procedimientos electroquirúrgicos de asa (LEEP). Unidad de electrocirugía Wallach Q2000, con extractor de humos debajo de la unidad y un kit con todos los suministros para el procedimiento en la parte superior. Este extractor de humo se enciende automáticamente cuando se activa la unidad y se apaga 20 segundos después de que se haya desactivado. (Cortesía de Wallach Surgical Devices, Orange, CT.)

  

  Figura 3. Unidad electroquirúrgica utilizada para procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Unidad de radiofrecuencia Ellman. (Cortesía de Ellman International, Hewlett, NY.)

  • Capacidad de salida mínima de 50 vatios en los modos de corte y coagulación
  • Funciones de inicio rápido
  • Monitor de almohadilla de conexión a tierra del paciente (beneficioso si el paciente está bajo anestesia)
  • Circuito aislado

Perlas clínicas:

Aunque Ellman Surgitron (Ellman International Inc., Oceanside, NY) no cumple con algunas de las calificaciones enumeradas para una unidad electroquirúrgica para LEEP, se ha utilizado ampliamente para el procedimiento LEEP.

• Electrodos de bucle de tamaño apropiado y un electrodo de bola para fulguración (Figuras 4, 5, 6) (estos pueden ser desechables o reutilizables)
  

  Figura 4. Electrodos de asa de alambre para el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Los electrodos de bucle están disponibles en una variedad de tamaños y formas.

  

  Figura 5. Electrodos de asa de alambre para el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Los electrodos de Ellman.

  

  Figura 6. Electrodo de asa de alambre para el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). El electrodo de Fischer, que quita más una pieza cónica.

  • Utilice sólo los electrodos de bucle poco profundos (es decir, 0,8 o 1,0 cm de profundidad) para LEEP de rutina.
  • Se pueden usar electrodos más grandes con grietas grandes o cuando las lesiones se extienden hacia el canal endocervical (p. Ej., Conización LEEP).
  • Una variación es el electrodo de Fischer, que proporciona una verdadera muestra de "cono".

• Mango de electrodo y electrodo de retorno del paciente (almohadilla de conexión a tierra o antena)
• Espéculo no conductor (recubierto con un material no conductor o hecho de plástico) capaz de usarse junto con un extractor de humos
• Evacuador de humos equipado con un filtro vírico y de olores adecuado
• Colposcopio con bajo aumento (4 × a 7,5 ×)
• Guantes no esterilizados
• Ácido acético (5%)
• Solución acuosa de Lugol sin diluir
• Bolas de algodón y aplicadores grandes de obstetricia y ginecología
• Pinzas de anillo
• Equipo para anestesia
  • Jeringa (5 ml), extensor de aguja de 4 pulgadas y aguja de calibre 25 de 1½ pulgada y 5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina
  • Alternativamente, un tipo de jeringa dental equipada con una aguja de calibre 25 a 27 de al menos 1½ pulgadas de largo y dos ampollas de 1.8 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100,000 ( Figuras 7)
  • 

    Figura 7. Superior, extensor de aguja (5 pulgadas). Inferior, extensor de aguja colocado en el extremo de una jeringa de 5 ml con aguja de calibre 25 y 1½ pulgada adjunta.

    

    Figura 8. Retractor de la pared lateral vaginal.

• Retractor de la pared lateral vaginal (Figura 8)
• Cureta endocervical kevorkiana
• Pasta de Monsel
  • Esto se hace permitiendo que la solución de Monsel se evapore hasta que forme una pasta amarilla espesa (consulte Colposcopia para obtener más información).
  

  Figura 9. Incisión electroquirúrgica con asa: sección longitudinal que muestra el procedimiento del "sombrero de vaquero".

• Recipientes de fijador para histología (generalmente formalina al 10%)
• Materiales para controlar el sangrado: portaagujas de 12 pulgadas y material de sutura Vicryl 2-0 y un paquete vaginal en caso de que se produzca un sangrado de grandes vasos
• Mesa de exploración eléctrica con altura ajustable (recomendada)

ANATOMÍA

Anatomía Cervical

• El cuello uterino es la porción distal del útero. Otros segmentos del útero, que se mueven en sentido proximal, incluyen el istmo, el cuerpo y el fondo.
• Las arterias uterinas están ubicadas a las 3 en punto y a las 9 en punto.
• El canal endocervical está cerrado desde la cavidad principal del útero por un estrechamiento en el istmo cervical.
• La abertura externa del cuello uterino es el orificio externo. La bóveda vaginal justo fuera del cuello uterino termina en el fondo de saco vaginal.
• El área de la unión escamoso-cilíndrica marca la transición del epitelio escamoso del cuello uterino exterior al epitelio columnar del canal endocervical.
• En la mayoría de las circunstancias, se completará una colposcopia antes de realizar el procedimiento LEEP, para definir la anatomía del cuello uterino. Para obtener más información sobre la anatomía cervical anormal y los hallazgos colposcópicos, consulte Colposcopia.

Canal endocervical

• El tamaño del canal endocervical es variable, pero por lo general mide de 2,5 a 3 cm de largo y hasta 8 mm de ancho en el medio (generalmente el punto más ancho).
• En las mujeres nulíparas, el orificio nasal es pequeño y redondo. Es más grande e irregular en mujeres que han tenido un parto vaginal anterior.
• El canal endocervical está revestido con una capa de epitelio columnar que secreta moco. La transformación a epitelio escamoso estratificado no queratinizado (unión escamoso-cilíndrica) ocurre en el segmento inferior del cuello uterino.
• Para obtener más información sobre la anatomía endocervical anormal y los hallazgos colposcópicos, consulte Colposcopia.

PROCEDIMIENTO

Es imperativo que el procedimiento LEEP no se utilice para extirpar la TZ de forma indiscriminada en mujeres con frotis de Papanicolaou atípicos. Este procedimiento debe reservarse para tratar lesiones avanzadas según las indicaciones establecidas, no solo en el caso de pruebas de Papanicolaou atípicas o NIC 1. La NIC 1 tiene una alta tasa de regresión y, por lo general, debe observarse o tratarse con opciones menos invasivas. La crioterapia es menos costosa, tiene menos complicaciones y tiene los mismos resultados en pacientes seleccionados adecuadamente (mientras que al mismo tiempo se extrae menos tejido). Se prefiere la conización con bisturí cuando se realiza la conización por una anomalía glandular.

Prepare al paciente antes de realizar el procedimiento:

• Proporcione un folleto de educación para el paciente (consulte el folleto de muestra de educación para el paciente en la Tabla 1 titulado "Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa [LEEP]").
• Indique al paciente que tome de 600 a 800 mg de ibuprofeno o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo preferido (AINE) de 1 a 2 horas antes de comenzar el procedimiento.
• Obtenga el consentimiento informado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Es mejor realizar el procedimiento inmediatamente después de que haya terminado la menstruación, para que cualquier sangrado vaginal no se confunda con la menstruación.
• Haga que la paciente se desviste de cintura para abajo y se acueste en la mesa de exploración ginecológica. Coloque al paciente en la posición estándar de litotomía. Proporcione una almohada en la que pueda descansar la cabeza para mayor comodidad.
  • Es importante que el paciente no se mueva, tosa ni cambie de posición una vez que ha comenzado la escisión. Por lo tanto, un paciente cooperativo es esencial.
• Conecte la almohadilla de conexión a tierra del electrodo de retorno del paciente al muslo del paciente y conecte la almohadilla de conexión a tierra a la ESU (o coloque la "placa de antena" debajo de la cadera).
• Inserte un espéculo no conductor con el accesorio del extractor de humos en la vagina y conéctelo al extractor de humos. Es importante que el espéculo sea lo suficientemente grande para permitir una visualización completa y sin obstrucciones del cuello uterino. Si las paredes laterales vaginales permanecen en el camino, use un retractor de la pared lateral vaginal (consulte la Figura 8).
• Aplique la solución de ácido acético, examine el cuello uterino colposcópicamente e identifique todas las lesiones y el TZ. Consulte Colposcopia para obtener más información.
• Aplique la solución de Lugol sin diluir en el cuello uterino (dura más que el ácido acético). Use bolas de algodón o un aplicador OB-GYN grande.
• Inyecte aproximadamente de 0,5 a 1,5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100.000 por vía intracervical (submucosa) en cada una de las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 en punto (hasta un total de 2 a 6 ml). Tenga cuidado de inyectar el cuello uterino superficialmente, solo de 3 a 5 mm de profundidad. Es posible que se necesiten inyecciones adicionales a intervalos entre los indicados anteriormente, según el tamaño del cuello uterino.
• Elija un asa electroquirúrgica del tamaño adecuado.
  • Aunque varios fabricantes ofrecen bucles de muchos tamaños diferentes, con mayor frecuencia se utiliza un bucle redondo de 2 cm de ancho por 0,8 cm de profundidad (R2008) para las lesiones de NIC limitadas al portio.
  • Para un cuello uterino pequeño y nulípara, utilice un asa de 1,5 × 0,7 cm (R1497).
  • Para la conización LEEP cuando las lesiones se extienden hacia el canal endocervical, se puede usar un electrodo de asa de 1 × 1 cm para extirpar el canal endocervical en sí. Esto se puede combinar con el lazo ectocervical para realizar un procedimiento tipo "sombrero de vaquero" (Figura 9).
  
• Elija una configuración de energía adecuada para la ESU.
  • La potencia requerida dependerá de la ESU utilizada y del diámetro del bucle.
  • En general, un bucle de 2,0 × 0,8 cm requerirá entre 35 y 45 vatios de potencia, mientras que un bucle de 1 × 1 cm requerirá solo de 20 a 30 vatios de potencia.
  • Para LEEP, el uso de una corriente mezclada (cortada y coagulada) proporciona la mejor combinación de artefacto tisular mínimo y cantidades mínimas de sangrado. Muchos expertos utilizan una configuración de corte puro, que proporciona incluso menos artefactos de quemaduras para el patólogo y, al mismo tiempo, controla el sangrado. Permite el uso de menos energía, por lo que se daña menos tejido.
• Elija un enfoque adecuado según el tamaño y la ubicación de la lesión de NIC. Se pueden realizar tres tipos diferentes de escisiones cervicales LEEP. Para fines prácticos, los subdividimos en dos grupos: LEEP para lesiones confinadas al exocervix y conización LEEP para lesiones que se extienden hacia el endocérvix.
  • Para lesiones pequeñas limitadas al ectocérvix, el médico debe realizar lo siguiente:
    • Seleccione un electrodo de bucle de 1,5 a 2,0 cm de ancho y 0,8 cm de profundidad.
    • Coloque el asa varios milímetros al lado del borde de la lesión CIN y realice una pasada de prueba sobre la lesión para asegurarse de que el camino esté despejado.
    • Sostenga el bucle justo por encima de la superficie, active el bucle y luego empújelo perpendicularmente, gradualmente, en el tejido hasta una profundidad de aproximadamente 4 mm.
    • Mientras empuja el asa más profundamente en el estroma cervical hasta la profundidad total de 8 mm, extráigalo lateralmente y a través del canal endocervical. Tire hacia el otro lado varios milímetros más allá de una lesión o varios milímetros más allá de la TZ, lo que sea más lateral, antes de retirarlo (Figura 10).
    

    Figura 10. Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa estándar (LEEP) para lesiones intraepiteliales cervicales que se pueden extirpar en una sola pasada. A y B, después de pintar el cuello uterino con solución de Lugol e inyectar lidocaína, el médico utiliza un asa ectocervical (2 cm de ancho y 0,8 cm de profundidad) para resecar toda la lesión. C, Luego se coagula la base del cráter con un electrodo de bola de 5 mm seguido de la aplicación de pasta de Monsel.

  Perlas clínicas:

  En la mayoría de los casos, toda la lesión de CIN y la TZ se pueden extirpar en una sola pasada. Esto produce una muestra en forma de rosquilla con el canal endocervical en el centro.

  • Para lesiones más grandes limitadas al ectocérvix, el médico debe realizar lo siguiente:
    • En algunos casos, las lesiones de NIC pueden ser demasiado extensas para eliminarlas de una sola pasada. En este caso, retire la parte central de la lesión con un electrodo de asa de 2 cm de ancho, como se describió anteriormente.
    • Luego, extirpe el CIN y TZ restantes con pases adicionales más superficiales utilizando el mismo electrodo de bucle. Alternativamente, el tejido restante se puede extirpar con electrocoagulación y un electrodo de bola (Figura 11).
    

    Figura 11. A y B, en el caso de lesiones demasiado grandes para eliminarlas de una sola pasada, el médico utiliza un electrodo de asa de 2 × 0,8 cm para resecar la parte central de la lesión. C a E, luego, el tejido restante se reseca con pases adicionales y el uso del mismo electrodo. Las muestras de tejido (F) se colocan en formalina.

  • Para que la NIC se extienda hacia el canal endocervical, realice una conización LEEP, eliminando las lesiones en un procedimiento de dos pasos que utiliza un electrodo exocervical de 2 cm de ancho junto con un asa de 1-} 1 cm o un electrodo endocervical cuadrado para producir un sombrero de vaquero — tipo de escisión. Para este procedimiento, se puede utilizar uno de dos métodos.
    • Para el primer método, extirpe la porción endocervical de la lesión, primero usando el electrodo endocervical de 1-} 1 cm. Una vez que se ha extirpado la porción endocervical de la lesión, extirpe la porción exocervical con un electrodo de asa estándar de 2,0-} 0,8 cm (Figura 12).
    • Para el segundo método, extirpe primero la porción ectocervical grande, luego extirpe la porción endocervical más pequeña (Figura 13). Tenga cuidado de no extirpar el canal endocervical demasiado profundamente.
    • Ambos enfoques dejan una escisión en forma de sombrero de vaquero en el cuello uterino (ver Figura 9).
    • Las muestras de escisión endocervical y exocervical deben enviarse en recipientes separados para la evaluación patológica.
  

  Figura 12. Método para obtener una muestra endocervical con los procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa. A. El médico reseca la porción endocervical de la lesión utilizando un asa de 1 × 1 cm. Luego, se usa un asa de 2,0 × 0,8 cm para resecar neoplasia intraepitelial cervical adicional que se extiende hasta el portio. B. Método para obtener una muestra endocervical con el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa: en algunos casos, puede ser necesario extirpar primero la porción ectocervical. La extirpación a una profundidad superior a 1,5 cm en el canal aumenta las posibilidades de sangrado significativo.

  

  Figura 13. Aspecto del cuello uterino visto a través de un espéculo no conductor inmediatamente después del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP).

• Algunos patólogos prefieren que después de la extirpación de la muestra, se extraiga del cuello uterino con el uso de fórceps, se abra a lo largo de un lado (generalmente se hace un corte en la muestra a las 12 en punto para facilitar la determinación de la orientación adecuada de la muestra ), y se coloca en un soporte de plástico para permitir que se fije en formalina en la orientación adecuada. Otros patólogos prefieren que la muestra se marque en un lugar determinado. Los médicos deben consultar con el patólogo individual para determinar sus preferencias.
  • Generalmente, "etiquetar" el tejido para indicar la ubicación proporciona poca información práctica. Aunque algunos médicos desean saber si el margen endocervical de la muestra está involucrado o no con NIC, esto puede ser difícil de evaluar debido a la orientación del tejido en el portaobjetos de histología y al daño térmico.
  • Se puede usar un legrado endocervical (CEC) tomado inmediatamente después de que se haya realizado el procedimiento LEEP para evaluar si la lesión CIN se ha extirpado en su totalidad. En la mayoría de los casos, cuando el margen o la CEC post-LEEP es positiva, simplemente se debe realizar un seguimiento del paciente a los 4 a 6 meses con citología y una CEC repetida.
• Inspeccione el cuello uterino y el canal endocervical para asegurarse de que se haya extirpado todo el epitelio no teñido (con Lugol) y acetoblanco (AWE).
• Si es necesario, aplique más ácido acético en el canal endocervical con un hisopo con punta de algodón.
• Repita las escisiones hasta que no quede AWE.
• Tenga cuidado de no interpretar el efecto de cauterización térmica en el canal endocervical como neoplasia residual.
• Realice una CEC por encima de la base de la escisión. Esto ayuda a confirmar que no se observó displasia por encima de la escisión.
• Fulgure cualquier punto de sangrado en la base de la escisión con el uso de un electrodo de bola con el ajuste de "coagulación" en la ESU.
  • El sangrado excesivo es más frecuente en pacientes con cervicitis grave y en aquellas que han pasado menos de 12 semanas después del parto.
  • Para electrodos de bola de 5 mm, generalmente se requieren ajustes de potencia de 40 a 55 vatios para obtener un arco adecuado entre el electrodo y el tejido.
  • Con frecuencia, toda la base de la escisión debe coagularse ligeramente. Realice la coagulación hasta el canal endocervical, pero no inserte el electrodo en el canal.
  • La coagulación excesiva no está justificada y puede ser perjudicial para una cicatrización óptima.
• Aplica la pasta de Monsel en toda el área.
• La Figura 14 muestra el cuello uterino típico al finalizar el procedimiento y 4 meses después del procedimiento.
• Escriba un informe operativo en el cuadro, como se muestra en la Figura 15.

Figura 14. Aspecto del cuello uterino 4 meses después del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP). Nótese la ausencia de una zona de transformación ectocervical.

Figura 15. Ejemplo de cuadro de informe operativo.

Errores comunes

• Ocasionalmente, el electrodo "se detiene" a la mitad de la escisión y no corta. Esto ocurre cuando el sangrado es significativo, el movimiento es demasiado rápido, el suelo no está conectado correctamente, la potencia de corte es demasiado baja o el electrodo reutilizable no está limpio (es decir, acumulación de carbón). Si se produce un estancamiento, es mejor quitar el electrodo y acercarse desde el lado opuesto.
• El uso de un espéculo no conductor revestido evita la descarga eléctrica, que se produce al tocar el espéculo con el electrodo durante el procedimiento. Una sensación de "descarga eléctrica" ​​puede hacer que el paciente salte y cause una lesión importante.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Planifique ver a los pacientes 4 a 6 semanas después del procedimiento para una revisión del informe de patología y para un breve control posoperatorio. Esto ayuda a tranquilizar a los pacientes y disminuye su ansiedad por lo bien que se han curado.
• En la visita de seguimiento, verifique si hay estenosis cervical . El sistema operativo es más fácil de dilatar temprano que esperar una cicatriz más madura.
• La visita de seguimiento también brinda la oportunidad de reforzar los hábitos de estilo de vida que ayudan a reducir el riesgo de cáncer de cuello uterino, como no fumar.
• Después del período de seguimiento inicial, planifique reevaluar al paciente mediante un programa de citología repetida a los 6 y 12 meses, una única prueba de ADN del virus del papiloma humano (VPH) para los tipos de VPH de alto riesgo a los 6 a 12 meses, o una combinación de citología y colposcopia a los 6 y 12 meses.
  • Si se utiliza un programa de citología repetida para el seguimiento, los pacientes con un resultado citológico de células escamosas atípicas o mayores deben ser remitidos para una colposcopia.
  • Si la prueba de ADN del VPH se utiliza entre los 6 y 12 meses, los pacientes en los que se han identificado tipos de VPH de alto riesgo deben ser remitidos para una colposcopia.

Educación del paciente después del procedimiento

• Indique a la paciente que evite las relaciones sexuales vaginales, las duchas vaginales, el uso de tampones y el ejercicio intenso (especialmente el levantamiento de pesas) durante 3 semanas.
• Indique al paciente que llame al médico o que regrese a la clínica si el sangrado significativo persiste durante más de 2 semanas (si el volumen es comparable al de un período normal o más), si el paciente comienza a expulsar grandes coágulos de sangre, si el el flujo vaginal se vuelve maloliente o si el dolor pélvico es significativo (especialmente si está asociado con fiebre).
• Consulte el folleto de educación del paciente en la Tabla 1, "Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP)" para obtener un ejemplo de educación del paciente posterior al procedimiento.

COMPLICACIONES

• Sangrado intraoperatorio
  • El sangrado intraoperatorio significativo es una complicación poco común pero potencialmente grave. A veces ocurre cuando el electrodo se inserta demasiado profundamente en el tejido en las posiciones de las 3 y las 9 en punto (donde se encuentran las ramas cervicales de la arteria uterina), o cuando la paciente tiene cervicitis grave.
  • La forma más eficaz de controlar el sangrado es primero aplicar presión directamente en el sitio de sangrado con un aplicador grande con punta de algodón. Una vez que el sangrado haya disminuido, coloque el electrodo de bola en contacto directo con el sitio de sangrado y deseque mientras usa una corriente de coagulación.
  • Si el sangrado no se controla con presión, inyecte de 1 a 2 ml de xilocaína al 2% con epinefrina en el sitio del sangrado. Después de que el sangrado haya disminuido o se haya detenido, aplique el electrodo de bola.
  • Para casos raros de sangrado persistente, se puede colocar una puntada hemostática en "figura de ocho" en el cuello uterino alrededor del área de sangrado, o la vagina y el cuello uterino pueden empaquetarse firmemente con una gasa de 4 × 4 y la paciente se puede transportar a la sala de emergencias. para mayor evaluación e intervención.
• Sangrado postoperatorio.
  • El sangrado posoperatorio ocurre en menos del 5% de los pacientes. Estos pacientes experimentan una pequeña cantidad de sangrado de 4 a 10 días después de LEEP.
  • El sangrado generalmente se puede controlar mediante electrofulguración o empaquetando la base del cráter con pasta de Monsel.
  • Se espera un manchado mínimo hasta 14 días después del procedimiento y después del coito inicial.
• Estenosis cervical
  • La estenosis cervical postratamiento es una complicación poco común (<1%) que ocurre predominantemente en mujeres posmenopáusicas y aquellas que carecen de estrógeno (mujeres posmenopáusicas; usuarias de levonorgestrel y medroxiprogesterona; mujeres lactantes). Para las pacientes posmenopáusicas, o cuando se sospecha un estado de hipoestrógeno, el médico debe considerar el reemplazo de estrógeno durante 2 a 3 semanas después de que se haya completado el procedimiento (un aplicador de estrógeno conjugado [p. Ej., Premarin; Wyeth Pharmaceuticals Inc., Filadelfia, PA] en la vagina todas las noches).
• Quemaduras o laceraciones
  • Pueden ocurrir quemaduras o laceraciones involuntarias en la pared vaginal lateral u otros sitios, pero son raras. El médico debe indicar al paciente que no se mueva. Los uréteres, el intestino y la vejiga están a solo unos milímetros de las paredes laterales de la vagina.
• Dolor
  • El dolor y la incomodidad son mínimos y, por lo general, se pueden controlar con AINE.
• Infección
  • La infección es rara. Se puede usar metronidazol o doxiciclina.
• Reaparición
  • La recurrencia o persistencia de la enfermedad ocurre en 5 a 10% de los casos.
• Incompetencia cervical
  • Aunque generalmente se reconoce que la conización con bisturí se asocia con resultados obstétricos adversos, la mayoría de los estudios publicados a principios de la década de 1990 mostraron poco impacto de LEEP en los resultados obstétricos. Recientemente, se han publicado estudios más amplios y estos estudios más recientes indican que todas las formas de procedimientos de escisión utilizados para tratar la NIC producen riesgos obstétricos similares. Un metanálisis de estos ensayos publicados encontró que LEEP está significativamente asociado con el parto prematuro (11% de riesgo en mujeres tratadas versus 7% de riesgo en mujeres no tratadas), bebés con bajo peso al nacer (8% en mujeres tratadas versus 4% en mujeres no tratadas). mujeres) y rotura prematura de membranas (5% en mujeres tratadas frente a 2% en mujeres no tratadas). Por lo tanto, cuando se trate a mujeres con probabilidades de quedar embarazadas en el futuro,

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Envíe la muestra extraída durante LEEP a patología para su evaluación.
• El informe de patología
  • Se informará la extensión de la displasia y la afectación de los márgenes de resección. El diagnóstico patológico debe confirmar los hallazgos de la biopsia y el examen previos.
  • Si hay carcinoma invasivo, la reevaluación y el seguimiento inmediatos son esenciales y la discusión está más allá del alcance de este capítulo.
  • Idealmente, los márgenes de la lesión deben extirparse por completo. Si los márgenes de escisión ectocervical o endocervical son "positivos" en la histología, o si la CEC es positiva para neoplasia, el paciente tiene mayor riesgo de recurrencia. Sin embargo, incluso en estas situaciones, persistirán menos de un tercio de las lesiones. El cauterio y la respuesta inflamatoria parecen resolver la mayoría de estas lesiones. En estos casos, es prudente realizar una colposcopia con legrado endocervical y repetir la citología aproximadamente 3 a 4 meses después del LEEP inicial. En algunos casos, especialmente en pacientes posmenopáusicas y de alto riesgo, se debe considerar la realización de un procedimiento de conización de diagnóstico (p. Ej., Conización con bisturí frío o LEEP) una vez que el cuello uterino haya cicatrizado.

REFERENCIAS

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2. ACOG Committee:Practice bulletin: management of abnormal cervical cytology and histology.Obstet Gynecol. 106(3): pp. 645-664, September 2005

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