Prueba de Papanicolaou

INTRODUCCIÓN

A pesar de las controversias que rodean cervical Papanicolaou (Pap) frotis de pruebas, sigue siendo una herramienta eficaz para la prevención del cáncer y la detección. Numerosos estudios han documentado una caída estadísticamente válida en las tasas de incidencia y mortalidad de los carcinomas invasivos de cuello uterino desde la introducción de la prueba de Papanicolaou. Desafortunadamente, la detección del cáncer de cuello uterinono ha erradicado esta enfermedad potencialmente prevenible. El sistema actual de detección de cáncer de cuello uterino se basa en un complejo sistema de procedimientos clínicos y de laboratorio que pueden cometer errores en numerosos puntos. La discusión histórica de Koss resume las principales fuentes de error, incluidos (1) problemas con el examen clínico inicial, (2) técnica de recolección de frotis inapropiada, (3) errores de laboratorio en la preparación e interpretación de las muestras, (4) errores en la interpretación del informe, (5) ) falla del médico para comprender o responder adecuadamente a los datos generados por la prueba de Papanicolaou, y (6) falla del paciente para seguir las recomendaciones del médico.

Datos convincentes relacionan la neoplasia cervical con la infección por virus del papiloma humano (VPH). Los datos epidemiológicos documentan aún más las proporciones epidémicas de las nuevas infecciones genitales por VPH. La Tabla 1 resume estos factores de riesgo de displasia cervical. La mayoría de las mujeres que están expuestas al VPH tienen una infección transitoria y no desarrollan cáncer de cuello uterino. A pesar del éxito de la prueba de Papanicolaou, numerosos estudios indican que sigue existiendo una tasa de falsos negativos de entre el 20% y el 50% para una sola prueba de Papanicolaou para identificar pacientes con displasia cervical. La evidencia actual indica que los pacientes con persistencia del VPH detectado por citología anormal (Papanicolaou) con o sin pruebas positivas de ADN del VPH de alto riesgo constituyen el subgrupo de mujeres que siguen en mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. En consecuencia, el médico debe ser consciente de que las pautas de detección con frotis de Papanicolaou están evolucionando para tener en cuenta no solo la mayor sensibilidad de la detección, sino también la mayor especificidad de combinar la citología con los resultados de ADN del VPH de alto riesgo. Además, los dispositivos de muestreo, el método de preparación, Los sistemas de Papanicolaou de base líquida como ThinPrep (Cytyc Corp., Marlborough, MA) y SurePath (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) están actualmente aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) como alternativas a las técnicas convencionales de frotis en portaobjetos para Papanicolaou. preparación de la muestra. La citología de frotis de Papanicolaou en base líquida también permite la recolección simultánea de material que se puede enviar para la prueba de ADN del VPH a pedido del médico, o como una prueba "refleja" que depende de la interpretación citológica.

Como resultado de estos avances y una mejor comprensión de la detección del VPH, las pautas de detección del cáncer de cuello uterino se han vuelto más complicadas. No obstante, se recomienda a los médicos que se mantengan actualizados con respecto a las recomendaciones de detección del cáncer de cuello uterino porque estas pautas continuarán evolucionando a medida que se disponga de nuevos datos basados ​​en evidencia y resultados. En la actualidad, los médicos pueden seguir haciendo contribuciones significativas a la prevención del cáncer en las mujeres perfeccionando su método de muestreo de Papanicolaou, mejorando su comprensión de la interpretación del informe de Papanicolaou, aclarando sus recomendaciones para el manejo de pacientes y asegurándose de que sus esfuerzos sean implementado a través de un eficaz sistema de seguimiento e intervención.

Claramente, los esfuerzos para prevenir el cáncer de cuello uterino son intrascendentes si no se desarrollan mecanismos de seguimiento y garantía de calidad. Desafortunadamente, casi 70 años después del advenimiento de la revolución del Dr. Papanicolaou en la prevención del cáncer de cuello uterino, es inaceptable que casi el 50% de las mujeres que desarrollan cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos nunca se hayan hecho una sola prueba de Papanicolaou o no se hayan hecho una prueba de Papanicolaou por 10 años antes de recibir su diagnóstico.

Este capítulo se centra en un enfoque contemporáneo de la prueba de Papanicolaou; se supone que se han dominado las habilidades básicas de exploración pélvica. La Tabla 2 ofrece un breve resumen de la terminología (y abreviaturas) utilizada a lo largo de esta discusión.

INDICACIONES

• La prueba de Papanicolaou es solo una prueba de detección; no es diagnóstico. Por lo tanto, si se observa o palpa una anomalía en el momento del examen pélvico, la anomalía debe examinarse con un colposcopio y realizarse una biopsia dirigida. El médico no puede confiar únicamente en la prueba de Papanicolaou para diagnosticar una lesión observada.
• Las pautas actuales de detección del cáncer de cuello uterino de la Sociedad Estadounidense del Cáncer son las siguientes:
  • Comience la detección regular a los 25 años
  • Entre los 25 y los 65 años, hágase la prueba primaria del VPH cada 5 años. Si no hay una prueba primaria de VPH disponible, administre una prueba conjunta (combinación de VPH/PAP) cada 5 años o realice una prueba de Papanicolaou cada 3 años.
  • Para las mujeres mayores de 65 años que se hayan sometido a exámenes de detección regulares con resultados normales y sin antecedentes de CIN2 (células moderadamente anormales en los exámenes de detección del cuello uterino) o diagnósticos más graves en los últimos 25 años, suspenda los exámenes de detección.
  • Para las mujeres que se han sometido a una histerectomía TOTAL (es decir, incluido el cuello uterino) que NO se realizó por cáncer u otra afección precancerosa, suspenda las pruebas de detección.
  • Para las mujeres que se han sometido a una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino, continúe con las pruebas de detección de acuerdo con las pautas.
  • Para las personas que tienen un cuello uterino que han sido vacunadas contra el VPH, siga las pautas de detección
  • Para las personas que tienen un cuello uterino que son VIH positivas o que han estado expuestas al DES, se pueden justificar exámenes de detección más frecuentes: el paciente debe tener un plan con el médico de atención primaria para el examen. 
• Seguimiento posterior al tratamiento de la displasia cervical : todas las mujeres con antecedentes de displasia cervical siguen teniendo un riesgo significativo de recurrencia de la enfermedad y deben someterse a una prueba de Papanicolaou al menos una vez al año de por vida. Se han propuesto numerosos esquemas para el seguimiento después del tratamiento de la displasia y el carcinoma de cuello uterino. Todos implican una mayor frecuencia de la prueba de Papanicolaou o la prueba del VPH durante un período de tiempo. El examen colposcópico repetido a menudo se realiza con legrado endocervical o biopsia de cuello uterino en circunstancias en las que el médico está preocupado por la recurrencia de displasia o cáncer de cuello uterino.
• Descendientes expuestos al dietilestilbestrol (DES): los descendientes expuestos al DES requieren una evaluación colposcópica (y repetir la colposcopia con biopsia según sea necesario). Se han desarrollado protocolos modificados de frotis de Papanicolaou y colposcopia. El seguimiento adecuado de la prueba de Papanicolaou generalmente requiere rutinas modificadas determinadas por el intercambio coordinado de opiniones de expertos entre el médico, el patólogo y, a menudo, un ginecólogo familiarizado con este pequeño subgrupo de mujeres. La vagina debe observarse de cerca, porque tiene un riesgo mucho mayor de displasia y cáncer.
• Cualquier lesión visible o palpable del cuello uterino: siga la precaución de que la prueba de Papanicolaou no es diagnóstica y, por lo general, la evaluación adicional se realiza con una biopsia dirigida por el colposcopio.
• Cualquier sangrado o secreción vaginal anormal.
• Después de la histerectomía (histerectomía por enfermedad benigna): Suspenda el seguimiento con frotis de Papanicolaou si la histerectomía se realizó por razones benignas y la paciente no tenía antecedentes de carcinoma in situ de alto grado (CIS). Las excepciones incluyen mujeres inmunodeprimidas y mujeres con antecedentes de exposición prenatal al DES.
• Después de la histerectomía por displasia, carcinoma: anualmente, después de tres o cuatro pruebas de Papanicolaou normales a intervalos de 4 a 6 meses.
• Víctimas de violación, incesto, abuso: como parte del diagnóstico inicial. Las evaluaciones en estas circunstancias requieren experiencia y estricto apego a la cadena médico-legal de evidencia. La discusión del diagnóstico por violación, incesto o abuso está más allá del alcance de este capítulo.

CONTRAINDICACIONES

• No se conocen contraindicaciones absolutas para la realización de una prueba de Papanicolaou.
• Las contraindicaciones relativas incluyen circunstancias clínicas en las que la recolección de muestras es difícil de obtener o de interpretar (p. Ej., Vaginitis activa o cervicitis, enfermedad pélvica inflamatoria [EPI], menstruación). El médico debe sopesar los beneficios frente a los riesgos asociados con la obtención de la prueba de Papanicolaou de detección en estas circunstancias. Por ejemplo, si una mujer presenta sangrado vaginal anormal, se recomienda una prueba de Papanicolaou, a pesar de la presencia de sangre. Esto contrasta con una paciente que se somete a una prueba de Papanicolaou de rutina y ha comenzado a menstruar. En el último caso, la prueba de Papanicolaou se puede diferir a un momento más favorable.

EQUIPO

• Mesa de exploración adecuada para colocar al paciente en posición de litotomía.
• Una sala de examen cálida y bien iluminada.
• Espéculos de varios tamaños: Graves '(metal); Pederson (metal); plástico, desechable (Welch-Allyn Inc., Skaneateles Falls, NY; Durr-Fillauer Medical Inc., Montgomery, AL). Para pacientes que son muy obesas o que tienen vaginas excesivamente profundas, CooperSurgical Inc. (Trumbull, CT) dispone de un espéculo largo especial "Snowman".
• Lubricante soluble en agua (por ejemplo, KY Jelly, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ).
• Guantes de examen no esterilizados.
• Hisopos grandes para secar suavemente el exceso de secreción.
• Cotonetes.
• Método para calentar el espéculo (agua tibia o calentador del cajón del espéculo [bombilla]).
• Espátulas de madera (Raspador Cervical No. 7, Hardwood Products Co. [Puritan Medical Products Company, LLC], Guilford, ME) o espátulas de plástico (Raspador Cervical [8½ pulgadas], Milex Products, Chicago, IL) para muestras ectocervicales.
• Cytobrush Plus para muestra endocervical (Medscand; CooperSurgical Inc.).
• Como alternativa a la toma de dos muestras, se puede utilizar un dispositivo de "escoba" para muestras ectodérmicas y endocervicales (Cervex-Brush, CooperSurgical Inc .; Papette, Wallach Surgical Devices Inc., Orange, CT).
• Portaobjetos de microscopio, fijador (consulte con el laboratorio de referencia que realiza la citología según su preferencia) o medios para pruebas de base líquida.
• Identificación adecuada del paciente, formularios de antecedentes para acompañar la prueba de Papanicolaou y otras pruebas.
• Medios de cultivo o transporte e hisopos según sea necesario para gonorrea, clamidia, herpes, hongos e hidróxido de potasio (KOH)/preparación húmeda.
• Tenáculo cervical o gancho cervical (rara vez se necesita).
• Pinza de anillo.
• Materiales y soluciones para frotis de Papanicolaou de base líquida (p. Ej., ThinPrep).

Dispositivos de muestreo

La preocupación por la frecuencia y ocurrencia de frotis de Papanicolaou negativos falsos ha llevado al desarrollo de nuevas técnicas de muestreo, preparación y procesamiento de frotis de Papanicolaou. A pesar de los costos más altos de estos dispositivos de muestreo (nominalmente $ 0.40- $ 0.80 cada uno), la mayor calidad de los frotis, las mejores tasas de detección y, en última instancia, el número reducido de pacientes que deben regresar por frotis repetidos "inadecuados" justifican con creces este gasto adicional . Se recomienda el uso de rutina del Cytobrush, Cervex-Brush, Papette o dispositivos similares. Una prueba de Papanicolaou consiste en tomar muestras del canal endocervical y de toda la zona de transformación ( Figura 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). A veces, el dispositivo de escoba no será lo suficientemente ancho para muestrear toda el área en riesgo (la zona de transformación). Entonces se requiere un muestreo adicional del área omitida. Los médicos no deben verse obligados a utilizar un único método de muestreo de la zona de transformación. Una buena estrategia para obtener pruebas de Papanicolaou ideales es tener disponibles varios tipos de dispositivos de muestreo, como el cepillo y la escoba. Las estrategias de "talla única" son menos efectivas que usar el dispositivo de muestreo que se adapta a la anatomía cervical particular del paciente.

Figura 1. Obtención de la prueba de Papanicolaou. Muestra endocervical obtenida con Cytobrush; gire de 90 a 180 grados.

Figura 2. Obtención de la prueba de Papanicolaou. Muestra ectocervical obtenida con espátula de madera o plástico.

Figura 3. Obtención de la prueba de Papanicolaou. Se prefiere una técnica de un solo portaobjetos. Primero, se extiende la muestra de la espátula; A esto le sigue el "desenrollado" de la muestra de pincel directamente sobre la primera muestra.

Figura 4. Obtención de la prueba de Papanicolaou. Fijación inmediata del portaobjetos con fijador citológico.

Figura 5. Obtención de la prueba de Papanicolaou. Alternativamente, se puede usar un solo dispositivo de muestreo (Papette, Cervex-Brush o escoba) para obtener muestras ectocervicales y endocervicales al mismo tiempo. Gire 360 ​​grados cinco veces.

Figura 6. Obtención de la prueba de Papanicolaou. Esparcir la muestra del dispositivo de escoba sobre el portaobjetos.

Figura 7. Método de base líquida (ThinPrep) utilizando una espátula de plástico. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 8. Inserción de la espátula de plástico ThinPrep en el vial. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 9. Método de base líquida (ThinPrep) utilizando un cepillo endocervical. (Cortesía de Cytyc Corp., Boxborough, MA.)

Figura 10. Inserción del cepillo endocervical ThinPrep en el vial. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 11. Método basado en líquido (ThinPrep) utilizando un dispositivo similar a una escoba. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 12. Inserción del dispositivo ThinPrep con forma de escoba en el vial. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 13. Asegurar el vial de muestra. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 14. Etiquetado del vial de muestra. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

Figura 15. Preparación de la muestra para su envío. (Cortesía de Cytyc Corp., Marlborough, MA.)

La prueba de Papanicolaou se considera citología exfoliativa; la zona de transformación no necesita ser despojada de su mucosa para tomar una muestra adecuada. Se toman suficientes células de un Cytobrush y una muestra de espátula de madera, por ejemplo, para proporcionar material para la interpretación citológica de cinco portaobjetos. Algunos médicos recomiendan los dispositivos de plástico afilados y de bordes finos; sin embargo, la madera funciona bien para la toma de muestras del ectocérvix, pero debe ir acompañada de una muestra con cepillo del canal endocervical. Una muestra de frotis de Papanicolaou con sangre reduce las tasas de detección. La Figura 16 ilustra varios de los dispositivos de muestreo comunes que logran un muestreo satisfactorio.

Figura 16. Dispositivos de muestreo de Papanicolaou. De izquierda a derecha: Cervex-Brush, Cytobrush, espátula de madera, espátula de plástico, depresor de lengua y hisopo de algodón. Se desaconseja el hisopo y el depresor de lengua.

En los Estados Unidos, dos sistemas de frotis de Papanicolaou de base líquida aprobados por la FDAestán disponibles. Ambos se basan en un método de muestreo del cuello uterino que es similar o idéntico a los frotis convencionales preparados en portaobjetos, pero los métodos difieren en términos de medios de transporte y métodos técnicos de preparación de citología. Con las pruebas de Papanicolaou de base líquida, se aplican los mismos principios con respecto a la recolección de células. La muestra del dispositivo de recolección, en lugar de esparcirse en un portaobjetos, se "agita" en un vial de líquido que se procesa para eliminar la sangre y otros desechos. Una nueva revisión sistemática y un metanálisis indicaron que no es ni más sensible ni más específico para el CIS de alto grado en comparación con la prueba de Papanicolaou convencional; sin embargo, algunos estudios indican que puede haber menos pruebas "insatisfactorias" con LBC en comparación con la citología convencional. .Prueba de ADN del VPH (consulte https://www.asccp.org/management-guidelines para conocer las pautas de ASCCP). En particular, los datos respaldan el hecho de que la prueba refleja del VPH mejorará el tratamiento de las mujeres con citología de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), separando a las que necesitan una colposcopia de las que pueden volver a la detección estándar. Si la prueba del VPH se realiza automáticamente (reflejo) sobre la base de la citología ASC-US, no es necesario que el paciente regrese para una visita de detección del VPH por separado. Los datos respaldan la rentabilidad de esta estrategia. Además, el uso combinado de citología líquida y VPH al mismo tiempo (consulte https://www.asccp.org/management-guidelines para ver las pautas de ASCCP). Además de la especificidad y sensibilidad que son comparables con las de los métodos tradicionales de Papanicolaou y el potencial de las pruebas reflejas del VPH, las técnicas de Papanicolaou de base líquida se pueden adaptar directamente a los dispositivos de detección automatizados basados ​​en computadora. El desarrollo de dispositivos de cribado automatizados ha sido impulsado más por la necesidad de reducir los costes laborales que por el deseo de mejorar la precisión. No está claro que el cribado automatizado mejore la revisión humana tradicional de muestras de microscopía óptica. Actualmente, estos sistemas informáticos se utilizan para la evaluación repetida de frotis de Papanicolaou leídos previamente o para la selección de determinadas células para que las vean los técnicos. Las computadoras pueden interpretar solo preparaciones a base de líquidos en la actualidad.

ANATOMÍA

Anatomía Cervical

• El cuello uterino es la porción distal del útero. Otros segmentos del útero, que se mueven en sentido proximal, son el istmo, el cuerpo y el fondo.
• El canal endocervical está cerrado desde la cavidad principal del útero por un estrechamiento en el istmo cervical.
• La abertura externa del cuello uterino es el orificio externo. La bóveda vaginal justo fuera del cuello uterino termina en el fondo de saco vaginal.
• El área de la unión escamoso-cilíndrica marca la transición del epitelio escamoso del cuello uterino exterior al epitelio columnar del canal endocervical.
• Muestreo de la zona de transformación :
  • La técnica de Papanicolaou exitosa requiere tomar muestras de la zona de transformación activa en mujeres con un cuello uterino intacto, o un manguito vaginal para aquellas en estado post histerectomía. La Figura 17 muestra la anatomía involucrada.
  • La Figura 18 proporciona una representación gráfica de los cambios implicados en la enfermedad invasiva y preinvasiva del cuello uterino, así como una descripción de los correlatos histológicos y citológicos.
  

  Figura 17. Aspecto del cuello uterino en varios grupos de edad. El área de mayor riesgo en todos los grupos de edad es la zona de transformación (TZ), incluida la unión escamoso-cilíndrica (SCJ). Tenga en cuenta cómo la ubicación varía con la edad. El SCJ y el TZ son fácilmente visibles en mujeres más jóvenes y pueden ser grandes. El SCJ migra hacia adentro con el envejecimiento y, en la menopausia, generalmente se encuentra dentro del canal y no es visible. Se debe tomar una muestra de toda la TZ para maximizar la eficacia de la prueba de Papanicolaou.

  

  Figura 18. Correlaciones histológicas y citológicas de varios términos utilizados para describir la enfermedad de células escamosas invasiva y preinvasiva del cuello uterino. El grado de afectación epitelial se correlaciona con la gravedad de la citología, así como con el grado total de afectación del tejido displásico en relación con el grosor del epitelio escamoso cervical. En histología, la afectación por debajo de la membrana basal apoya el diagnóstico de cáncer invasivo.

Canal endocervical

• El tamaño del canal endocervical es variable, pero por lo general mide de 2,5 a 3 cm de largo y hasta 8 mm de ancho en el medio (generalmente el punto más ancho).
• En las mujeres nulíparas, el orificio nasal es pequeño y redondo. Es más grande e irregular en mujeres que han tenido un parto vaginal anterior.
• El canal endocervical está revestido con una capa de epitelio columnar que secreta moco. La transformación a epitelio escamoso estratificado no queratinizado (unión escamoso-cilíndrica) ocurre en el segmento inferior del cuello uterino.

PROCEDIMIENTO

Prueba de Papanicolaou

El paciente debe comprender el motivo de la realización de la prueba de Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou se realiza mejor durante la mitad del ciclo. La paciente debe evitar las duchas vaginales, los medicamentos vaginales y las relaciones sexuales durante las 24 horas anteriores al procedimiento. Vuelva a programar el examen si la paciente está menstruando activamente (en la mayoría de los casos). El paciente debe orinar antes de desvestirse para el examen. Asegúrese de que la habitación esté lo suficientemente caliente y que el espéculo esté caliente. Pregunte a la paciente sobre sus preocupaciones. No pocas veces, las mujeres dudan en ofrecer información sobre los síntomas relacionados con los genitales, como sequedad vaginal, picazón o secreción, a menos que el médico lo solicite. El médico debe explicar cada paso del examen pélvico antes de continuar. Informe al paciente de los mecanismos que utiliza para el seguimiento de los resultados de las pruebas (citología, cultivos, etc.).

• OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO!
• Coloque a la paciente en posición de litotomía, debidamente cubierta (para permitir la mayor modestia posible), con los pies en estribos.
• Obtenga un historial médico (especialmente los aspectos sexuales de la edad en la primera relación sexual, el número de parejas sexuales y el historial de abuso sexual o violación) y una revisión de los sistemas, y responda preguntas. Aclare los factores de riesgo del paciente para la displasia cervical. Revise los resultados de Papanicolaou anteriores, si están disponibles.
• Continúe con el examen médico general y de los senos, dejando el examen pélvico para el final.
• Etiquete el extremo helado del portaobjetos de vidrio o el vial de Pap líquido con el nombre del paciente y otros datos de identificación antes de aplicar la muestra.
• Use guantes no esterilizados para el examen pélvico.
• Inspeccione la vulva y evalúe el patrón del cabello, la anatomía, el efecto del estrógeno, la secreción y cualquier área anormal. Pregúntele a la paciente si tiene alguna inquietud.
• Elija un espéculo que sea de un tamaño apropiado para el paciente.
• Coloque una pequeña cantidad de lubricante soluble en agua sobre el espéculo calentado e insértelo. Haga avanzar con cuidado el espéculo, aplicando una presión suave en la parte posterior.

Perlas clínicas:

En pacientes cuyas paredes vaginales se prolapsan y obstruyen la visión, considere la posibilidad de utilizar un stent vaginal. Esto se puede modelar cortando ambos extremos de un solo dedo de un guante de goma de látex y colocándolo sobre las hojas del espéculo (Figura 19).

Figura 19. Stent de espéculo vaginal. Para ayudar en la visualización del cuello uterino, se puede cortar un solo dedo de un guante de examen de látex y colocarlo sobre las hojas de un espéculo vaginal estándar. Esto es útil si la mucosa vaginal es redundante, como ocurre con el embarazo, la obesidad o la multiparidad.

• Ajuste el espéculo para obtener una visualización adecuada del cuello uterino y apriete el tornillo o trabe el espéculo abierto.
• Determina si la vagina o el cuello uterino parecen inflamados o infectados. Evite frotar o traumatizar de otra manera el cuello uterino.
• Identificar puntos de referencia cervicales, incluida la zona de transformación con su unión escamoso-cilíndrica.
• Tenga en cuenta la naturaleza del moco cervical. La mucosidad o secreción marcadamente excesiva se puede secar suavemente, no frotar, de la vista. Sin embargo, el moco en realidad puede contener las células exfoliadas necesarias para el examen microscópico. Por lo tanto, a menos que sea realmente necesario, no elimine este moco; inclúyalo en la muestra.
• Observe cualquier lesión cervical macroscópica, como erosiones (ulceraciones), leucoplasia (áreas blancas), quistes de Naboth o condilomas. Examine los fondos vaginales en busca de anomalías obvias.
• Obtenga la prueba de Papanicolaou utilizando un dispositivo de muestreo endocervical (Cytobrush, Papette o Cervex-Brush). No utilice hisopos con punta de algodón para la toma de muestras.
  • Cytobrush
    • Si usa el Cytobrush, primero inserte el Cytobrush en el canal y gírelo de 90 a 180 grados. No gire más de esto, ya que puede causar sangrado, que puede eliminar u ocultar las células anormales. Siga esto con un muestreo suave de toda la zona de transformación con un dispositivo de espátula, girándolo 360 grados.
  • Dispositivos de escoba (Papette, Cervex-Brush)
    • Inserte el dispositivo de escoba en el cuello uterino y gírelo 360 grados cinco veces. La escoba obtendrá muestras endocervicales y ectocervicales al mismo tiempo, pero debe rotarse varias veces para recolectar una cantidad adecuada de células.
  • Para pruebas de Papanicolaou ThinPrep
    • No gire el Cytobrush más de 180 grados y gírelo solo en una dirección.
    • Obtenga una muestra adecuada del ectocérvix utilizando una espátula de plástico o el dispositivo de muestreo suministrado.
    • Enjuague la espátula lo más rápido posible en el vial de solución PreservCyt (Cytyc Corp., Londonderry, NH) agitando la espátula vigorosamente en el vial de 10 a 20 veces. Desecha la espátula.
    • Obtenga una muestra adecuada del endocérvix utilizando un dispositivo de cepillo endocervical. Inserte el cepillo en el cuello uterino hasta que solo queden expuestas las fibras de la parte inferior. Gire lentamente ¼ o ½ vuelta en una dirección. NO ROTAR DEMASIADO.
    • Enjuague el cepillo lo más rápido posible en la solución PreservCyt girando el dispositivo en la solución 10 veces mientras empuja contra la pared del vial PreservCyt. Gire el cepillo vigorosamente para liberar más material. Deseche el cepillo.
    • Obtenga una muestra adecuada del cuello uterino utilizando un dispositivo similar a una escoba. Inserte las cerdas centrales de la escoba en el canal endocervical lo suficientemente profundo como para permitir que las cerdas más cortas entren en contacto completo con el ectocérvix. Empuje suavemente y gire la escoba en el sentido de las agujas del reloj cinco veces.
    • Enjuague la escoba lo más rápido posible en el vial de solución PreservCyt empujando la escoba hacia el fondo del vial 10 veces, forzando las cerdas a separarse. Como paso final, mueva la escoba vigorosamente para liberar más material. Deseche el dispositivo de recolección. Asegúrese de que se haya muestreado toda la zona de transformación.
    • Apriete la tapa de modo que la línea de torsión en la tapa pase la línea de torsión en el vial.
    • Registre el nombre y el número de identificación del paciente en el vial y registre la información del paciente y el historial médico en el formulario de solicitud de citología.
    • Coloque el vial y el pedido en una bolsa de muestras para su transporte al laboratorio.
  • Para SurePath Pap
    • Se proporciona una escoba cervical con el líquido de transporte y el vial.
    • Inserte las cerdas centrales o más largas en el canal cervical.
    • Aplique una presión suave para permitir que las cerdas externas entren en contacto con el cuello uterino.
    • Gire la escoba cinco vueltas completas en una dirección.
    • Coloque la cabeza de la escoba en el vial de transporte.
• El muestreo de la piscina vaginal ofrece pocas ventajas durante la prueba de Papanicolaou, a menos que la paciente se haya sometido a una histerectomía. Si la paciente ha tenido una histerectomía, asegúrese de tomar una muestra del manguito vaginal.
• Si se observan anomalías vaginales, se puede enviar otra prueba de Papanicolaou de estas áreas (con una espátula) en un portaobjetos separado. Las áreas que parecen anormales en la visualización finalmente requerirán una colposcopia y una biopsia. (Para obtener más información, consulte Colposcopia).
• Si su laboratorio de referencia sugiere una técnica de frotis de un portaobjetos (consulte con su patólogo), deje de untar la muestra de Cytobrush endocervical en el portaobjetos hasta que se frote primero la muestra de la espátula. Siga esto rápidamente extendiendo la muestra Cytobrush (que está menos sujeta a artefactos de secado) sobre el frotis de espátula y rocíe inmediatamente con citofixative.
• Usando una técnica de dos portaobjetos, aplique cada preparación de manera uniforme en el portaobjetos apropiado inmediatamente después de la muestra y luego rocíe el portaobjetos o sumérjalo en conservante dentro de los 5 segundos. Los dispositivos de escoba proporcionarán solo una diapositiva.
• Si se utiliza un método de frotis de Papanicolaou con tecnología de capa fina, siga las instrucciones del fabricante, que generalmente requieren enjuagar la muestra de Papanicolaou directamente en un vial de líquido de transporte en lugar de untar la muestra en portaobjetos de vidrio.
• Realice los cultivos de cuello uterino apropiados después de la muestra citológica, si está indicado.
  • Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan que todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años se sometan a pruebas de detección de clamidia de forma rutinaria y se vuelvan a controlar una vez finalizado el tratamiento.
• Examine la vagina retirando lentamente el espéculo, que se mantiene ligeramente abierto, lo que permite que la vagina colapse sobre las hojas. Tenga en cuenta las anomalías.
• Lubrique la mano enguantada según sea necesario y continúe con el examen bimanual. Preste especial atención a las anomalías palpadas del introito, la vagina, el fondo de saco y el cuello uterino. Palpe las áreas de las glándulas de Skene y Bartholin. Pídale a su paciente que empuje hacia abajo y observe si hay prolapso del piso uterino o pélvico y pérdida de orina. Tener su tos facilita la evaluación del apoyo pélvico.
• Complete el resto del examen bimanual, observando el tamaño, el contorno, la sensibilidad y la movilidad del útero y las estructuras anexiales.
• Realice un examen rectal en mujeres con molestias rectales menores de 40 años. Hágalo de forma rutinaria después de esta edad. Asegúrese de ponerse un guante nuevo antes del examen rectal; se cree que esto previene la propagación del VPH u otros agentes infecciosos al ano.
• Deje que el paciente se vista.
• Asegúrese de que el formulario de solicitud de prueba de Papanicolaou incluya todos los datos pertinentes sobre su paciente. Incluya los hallazgos clínicos, los factores de riesgo del paciente y sus inquietudes como parte de esta "remisión" (recomendación de Bethesda).

Papanicolaou en el embarazo

• Durante el embarazo, el cuello uterino se agranda progresivamente, la unión escamoso-cilíndrica se desplaza hacia afuera, el moco se vuelve más espeso y abundante y el cuello uterino se vuelve mucho más vascular.
• Se debe tener especial cuidado al secar suavemente el exceso de moco y al aplicar el dispositivo de muestreo de Papanicolaou, especialmente después de las 20 semanas de gestación.
• A pesar de estos cambios, la evidencia respalda que la prueba de Papanicolaou sigue siendo igualmente sensible y específica en comparación con el estado no embarazada, y que el estado de embarazo en sí mismo no acelera ni empeora la displasia cervical. En la mayoría de las mujeres, el cuello uterino del primer trimestre parece muy similar al cuello uterino no embarazada y se comporta de la misma manera que en el estado no embarazada.
• Debido a que la zona de transformación activa se invierte o se exterioriza progresivamente con el avance de la gestación, hay poca necesidad de sondear o tomar muestras del canal cervical, especialmente con dispositivos de cepillo con punta de alambre.
  • En opinión de la autora, se prefieren los dispositivos de escoba o espátula durante el embarazo y se evita el cepillo.

Perlas clínicas:

Idealmente, obtenga la prueba de Papanicolaou lo antes posible en el embarazo para evitar manchas exageradas y la incomodidad que experimenta la paciente en la posición de litotomía con una gestación avanzada.

• Aunque existe controversia sobre el uso de dispositivos de cepillo durante el embarazo, los dispositivos de escoba o espátula son excelentes dispositivos de muestreo y son los preferidos.
• Tenga cuidado al girar el cepillo porque el sangrado cervical es más común durante el embarazo.

Ejemplo de nota operativa

Esta mujer caucásica G3P3 de 32 años está aquí para una prueba de Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou anterior se revisó y resultó normal. Última prueba de Papanicolaou hace 2 años. Con el acompañante presente y el paciente en posición de litotomía, se inspeccionaron los genitales externos y se encontró que estaban libres de anomalías. Se calentó un espéculo de Graves de metal estándar, se lubricó ligeramente y se insertó suavemente. Se manipuló el cuello uterino para que quedara a la vista y se descubrió que no presentaba inflamación, infección ni secreción anormal. La unión escamoso-cilíndrica se vio en su totalidad y tenía unos 10 mm de diámetro. Se obtuvieron muestras de citocepillo y espátula, y el muestreo abarcó toda la zona de transformación visible. Las muestras se untaron rápidamente y se fijaron en un solo portaobjetos de vidrio identificado. La historia y el examen no consideraron necesarios los cultivos. El examen bimanual reveló un útero liso, de línea media, libremente móvil, no doloroso que no estaba agrandado. Los ovarios y las estructuras anexiales eran de tamaño y posición normales y no eran dolorosos. No se identificaron masas pélvicas. La vagina y el cuello uterino eran palpablemente normales.

Errores comunes

• Falta de comprensión de la anatomía básica del cuello uterino, incluida la unión escamoso-cilíndrica y la zona de transformación, lo que lleva a un muestreo incorrecto.
• Exposición inadecuada del cuello uterino (con el espéculo), lo que lleva a un muestreo incompleto de la zona de transformación.
• No revisar el historial de la paciente en busca de frotis de Papanicolaou anormales previos o tratamiento cervical. El paciente puede requerir una colposcopia (consulte https://www.asccp.org/management-guidelines para conocer las pautas de ASCCP).
• No informar y/o no dar seguimiento a los pacientes con resultados de Papanicolaou, especialmente si son anormales.
• No obtener información de contacto reciente del paciente, intentos confusos de notificar al paciente los resultados de la prueba de Papanicolaou.
• Enfoque de "mano dura" para la toma de muestras de Papanicolaou, que conduce a sangrado innecesario, preocupación del paciente y una muestra potencialmente menos que satisfactoria.
• Obtener cultivos de cuello uterino o sondas de ADN para detectar infecciones de transmisión sexual antes de realizar la prueba de Papanicolaou, lo que podría causar sangrado o eliminar una citología valiosa del sitio de la muestra de la prueba de Papanicolaou.
• Confiar en el resultado de la prueba de Papanicolaou incluso cuando el cuello uterino parece anormal. Un cuello uterino de apariencia anormal justifica una colposcopia, independientemente del resultado de la prueba de Papanicolaou.
• Confusión interpretativa por parte del médico con respecto al seguimiento recomendado de la citología que indica células glandulares atípicas versus células escamosas atípicas (es decir, células glandulares atípicas de significado indeterminado [AGUS] versus ASC-US; Bethesda 2001).

POST-PROCEDIMIENTO

• La mayoría de los problemas de manejo posteriores al procedimiento con el examen pélvico que incluye una prueba de Papanicolaou se pueden abordar atendiendo los problemas ambientales y teniendo un paciente informado.
• Informe al paciente que debe esperar pequeñas manchas o cólicos. Esto es especialmente importante para las pruebas de Papanicolaou que se realizan durante el embarazo, cuando estos síntomas pueden ser motivo de gran preocupación.
• Asegúrese de tener información de contacto de seguimiento precisa y las preferencias del paciente para los métodos de contacto.
• Cuando los resultados estén disponibles, tómese el tiempo para explicar su recomendación con respecto a cuándo cree que debe realizarse la próxima prueba de Papanicolaou. Con las nuevas recomendaciones, que pueden incluir la prueba del VPH, los pacientes y los médicos a menudo se confunden con respecto a lo que se recomienda.
• Muchas de las deficiencias de la prueba de Papanicolaou se pueden abordar siguiendo lo siguiente:
  • Identifique puntos de referencia cervicales y anomalías graves, y muestree tanto el canal endocervical como toda la zona de transformación. Elija un muestreador de zona de transformación que se adapte a su paciente.
  • Todas las pruebas de Papanicolaou notificadas como anormales requieren algún tipo de intervención. Un informe de displasia justifica una colposcopia. Muchos médicos también recomiendan la colposcopia para los informes de ASC, especialmente en pacientes con numerosos factores de riesgo. Como mínimo, en la mayoría de los casos está indicada la repetición de la prueba de Papanicolaou, o se puede utilizar la tipificación del ADN para determinar si el resultado de la prueba de Papanicolaou ASC se debe al VPH (alto riesgo). Las células glandulares atípicas (AGC) definitivamente requieren una evaluación adicional (consulte las  Pautas de colposcopia y ASCCP para obtener más información).
  • Aclare los factores de riesgo de su paciente para la infección por VPH y la displasia cervical como parte del examen de rutina. Cualquier persona que tenga un riesgo sustancial requiere al menos una prueba de Papanicolaou anual.
  • Una anomalía observada en el cuello uterino que no puede explicarse fácilmente por variantes normales (p. Ej., Quistes de Naboth) justifica un examen colposcópico. Un informe de frotis de Papanicolaou normal frente a un cuello uterino anormal observado no debe disuadir al médico de realizar una colposcopia y una biopsia.
  • La presencia de cervicovaginitis altera el momento del examen colposcópico, no la indicación.
  • Conozca a su citopatólogo. Los problemas de interpretación deben discutirse directamente con el patólogo, quien puede abordar sus preguntas, incluida la opción de revisar la citología en cuestión.
  • La forma óptima de reducir la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cuello uterino puede no implicar el uso de nueva tecnología, sino que puede requerir convencer a las mujeres que no se han sometido a pruebas de detección durante largos intervalos, o en absoluto, que se realicen una prueba de Papanicolaou.

COMPLICACIONES

• La prueba de Papanicolaou es solo una prueba de detección. Las tasas de falsos negativos son altas (20% -50%, con un promedio de 25%) y se puede pasar por alto o subestimar una enfermedad significativa. Es posible que esté indicada una prueba de Papanicolaou o una colposcopia más frecuentes, según el historial del paciente y los riesgos de tener o desarrollar una neoplasia maligna genital.
• Por lo general, después de la prueba de Papanicolaou aparecen manchas leves y calambres uterinos ocasionales.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Adecuación

El informe de la prueba de Papanicolaou debe indicar si la prueba fue adecuada. A menos que la paciente haya tenido una histerectomía, esto debe incluir evidencia citológica de que se tomó una muestra de la zona de transformación. Por lo general, la notificación de células endocervicales junto con células escamosas implica un muestreo adecuado. Muchos citólogos atribuyen el mismo significado a los informes de "metaplasia escamosa" que a las "células endocervicales presentes". O bien se considera evidencia objetiva de que se muestreó la zona de transformación, lo que implica una muestra adecuada. Muchos informes de alguna manera utilizarán o comprobarán la palabra "adecuada", que está definida por el sistema de informes de Bethesda (ver más abajo).

Sistema de interpretación

El sistema Bethesda (que lleva el nombre de la conferencia de consenso nacional para la interpretación de la prueba de Papanicolaou) ha proporcionado una nomenclatura uniforme para la interpretación de la citología de la prueba de Papanicolaou e intenta abordar gran parte de la confusión con respecto a la terminología de la prueba de Papanicolaou. En septiembre de 2001, la conferencia de consenso de Bethesda se reunió por tercera vez y proporcionó revisiones del sistema de informes, con recomendaciones generales que se actualizaron nuevamente en 2014.

• El informe de la prueba de Papanicolaou debe utilizar una terminología comprensible para el médico.
• El médico debe poder discutir el informe de Papanicolaou con el citopatólogo si surgen preguntas.
• Se definen términos como "adecuación" de la muestra
• Se describe la terminología de los hallazgos citológicos.
• Todas las pruebas de Papanicolaou anormales requieren algún tipo de intervención, además del intervalo de detección de rutina. Las referencias; "Nayer R y Wilber DC. La prueba de Papanicolaou y Bethesda 2014" y en el sitio web de informes del sistema Bethesda:  https://bethesda.soc.wisc.edu/introduction.htm.

Recomendaciones de seguimiento

• Las pautas de ASCCP se resumen con algoritmos que se pueden encontrar en https://www.asccp.org/management-guidelines. Estos algoritmos pueden guiar a los médicos a través de recomendaciones basadas en la evidencia para la mayoría de los casos de frotis de Papanicolaou anormales. Los "nuevos" principios generales de estas pautas incluyen los siguientes:
  • Pruebas de Papanicolaou a partir de los 25 años.
  • Una recomendación para evitar la prueba del VPH en adolescentes.
  • Opciones para utilizar la prueba del VPH para el seguimiento de la citología ASC-US. Se prefiere la prueba de reflejos si las técnicas de Papanicolaou de base líquida ya se utilizan para la citología.
  • Sugerencias específicas para el manejo de mujeres embarazadas con citología anormal.
  • Recomendaciones preferidas para el seguimiento de mujeres adolescentes y no adolescentes con lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).
  • Diagnóstico sugerido de mujeres con células glandulares atípicas iniciales y posteriores.
  • Uso de la prueba del VPH con gestión de resultados en mujeres de 30 años o más.
  • Reconfirmación de que todas las mujeres con lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) requerirán una colposcopia. Sin embargo, el seguimiento de la displasia de alto grado puede diferir entre mujeres adolescentes y no adolescentes.
  • Una declaración de que, aunque estas pautas se basan en la evidencia disponible, siguen siendo solo pautas; Se aconseja a los médicos que los utilicen, ya que pueden aplicarse a un paciente específico, y se les anima a considerar estrategias alternativas de manejo o seguimiento basadas en factores sociales, económicos, estratificación de riesgo y otros factores que pueden influir en las decisiones de manejo.
• Un informe que describe la atipia glandular o adenomatosa (para diferenciarla de la atipia escamosa) justifica una colposcopia inmediata con legrado endocervical para descartar una lesión de alto grado y un adenocarcinoma cervical. Además, el carcinoma de endometrio puede ser sugerido por una citología anormal detectada por una prueba de Papanicolaou. En tales casos, el muestreo endometrial formal es obligatorio en pacientes mayores de 40 años. En mujeres posmenopáusicas que no reciben reemplazo de estrógeno, el efecto de los estrógenos o las células endometriales en la prueba de Papanicolaou no es normal. Evalúe los ovarios y el útero. Si los hallazgos de AGS son definitivos, puede estar indicada la conización, la ecografía pélvica e incluso la laparoscopia.
• Los pacientes inmunodeprimidos (inmunosupresión crónica postrasplante, virus de inmunodeficiencia humana [VIH] positivos) pueden requerir estrategias de seguimiento y manejo diferentes y, en general, más agresivas. Se recomienda la colposcopia en circunstancias en las que persiste la preocupación por posibles cambios graves o malignos. De acuerdo con las pautas de la ASCCP, la colposcopia se utiliza para el seguimiento de los siguientes resultados de la prueba de Papanicolaou:
  • Mujeres con ASC-US
  • Mujeres jóvenes con lesiones HSIL o ASC o LSIL persistentes
  • Mujeres con LSIL
  • Mujeres no adolescentes con LSIL o mayor
  • Mujeres con HSIL, tanto adolescentes como no adolescentes
  • Evaluación inicial de mujeres con AGC
  • Citología anormal persistente o prueba de VPH positiva en mujeres mayores de 30 años
  • Además, la colposcopia está indicada para lo siguiente ( consulte Colposcopia para obtener más información):
    • Cérvix de apariencia anormal.
    • Sensación anormal del cuello uterino o la vagina.
    • DES descendencia.
    • Historial de abuso sexual o violación.
    • Otra enfermedad de transmisión sexual (relativa).
    • Para conocer otras indicaciones de la colposcopia, consulte Colposcopia.

REFERENCIAS

1. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al.:2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening.J Low Genit Tract Dis. 24: pp. 102-131, 2020

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3. Pankaj S, Naznee S, Kumari S, et al.:Comparison of conventional Pap smear and liquid-based cytology: as study of cervical cancer screening at a tertiary care center in Bihar.Indian J Cancer. 55(1): pp. 80-83, Jan-Mar 2018

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10. Bethesda System for Reporting Cervical Cytology.https://bethesda.soc.wisc.edu/introduction.htmAugust 11, 2015October 31, 2020