Punción lumbar

PROCEDIMIENTO PREVIO

Ver figura 1.

Figura 1. Punción lumbar.

Introducción

La punción lumbar (LP) es el método menos invasivo y más común para obtener material biológico del sistema nervioso central (SNC). En el departamento de emergencias, la punción lumbar se realiza con mayor frecuencia como parte de una evaluación diagnóstica de hemorragia subaracnoidea o meningitis. Fuera del servicio de urgencias, las indicaciones son más diversas e incluyen la introducción de agentes terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), así como la evaluación diagnóstica de una variedad de otras afecciones.

Indicaciones

Evaluación de la meningitis

• Aunque existen muchas indicaciones para realizar una PL, una razón principal es evaluar a los pacientes en busca de infección del SNC. Ver figura 2.
  

  Figura 2. Obtención de muestra de LCR.

• La decisión de realizar este procedimiento se basa principalmente en la sospecha clínica general , porque pocos signos (p. Ej., Fiebre, rigidez de cuello, cambio en el estado mental) o síntomas (dolor de cabeza, confusión) son lo suficientemente confiables individualmente como para ser indicaciones claras.
• La LP debe considerarse para adultos con un cambio en el estado mental y desarrollo de fiebre que no se explica por algo más que una patología del SNC.
• El médico debe ser conservador en la decisión de realizar LP , especialmente en adultos mayores, pacientes muy jóvenes y pacientes inmunodeprimidos, en quienes la presentación de la meningitis puede ser sutil y estar asociada con signos clínicos poco impresionantes.
• Desafortunadamente, actualmente no existe ninguna otra tecnología confiable en el diagnóstico de la infección del SNC.

Evaluación de hemorragia subaracnoidea (ver Figura 3)

Figura 3. Hemorragia subaracnoidea.

• La presentación clásica de la hemorragia subaracnoidea es la aparición repentina de dolor de cabeza intenso, a menudo acompañado de náuseas, vómitos, síncope y / o dolor de cuello.
• Las hemorragias importantes pueden estar asociadas con cambios en el estado mental, signos neurológicos focales o inicio de coma.
• Tenga en cuenta que hasta el 50% de los pacientes pueden tener una "hemorragia centinela" debido a una pequeña fuga en los días o semanas antes de una hemorragia grande y, a menudo, devastadora desde el punto de vista neurológico.
• La tomografía computarizada (TC) presenta muy buena sensibilidad (93% -100%); sin embargo, la sensibilidad depende de la variación interobservador y del tiempo transcurrido desde el evento. Es más probable que la exploración sea positiva si se realiza dentro de las 12 horas posteriores al sangrado.
• La LP (y la evaluación posterior del LCR en busca de glóbulos rojos [glóbulos rojos] o xantocromía) se realiza en pacientes en los que se sospecha que tienen una hemorragia subaracnoidea que no era visible en una tomografía computarizada.

Perlas clínicas:

Dado el imperativo de hacer el diagnóstico, especialmente cuando se pueden utilizar procedimientos de intervención neuroquirúrgicos y neurorradiológicos avanzados para tratar el aneurisma subyacente, la LP es un complemento fundamental en la evaluación de estos pacientes.

Diagnóstico y extirpación terapéutica del LCR en la hipertensión intracraneal idiopática (ver Figura 4)

Figura 4. Medición de la presión de apertura.

• La LP ha sido un tratamiento adyuvante estándar para la hipertensión intracraneal benigna.
• En esta afección, que se manifiesta por dolor de cabeza, náuseas y alteraciones visuales, la presión intracraneal está elevada, pero los hallazgos de los estudios de neuroimagen son normales.
• La extracción de 15 a 25 ml de líquido cefalorraquídeo suele reducir de forma aguda la presión del LCR a menos de 10 mm Hg.
• La elevación de rebote de la presión a los niveles previos a la toma se produce en un período relativamente corto (en promedio, 82 minutos). Por lo tanto, este procedimiento generalmente debe usarse en combinación con otras modalidades médicas o quirúrgicas (como pérdida de peso, cirugía o tratamiento con acetazolamida o esteroides).

Perlas clínicas:

De manera similar, la LP puede usarse para tratar la hidrocefalia por presión normal.

Diagnóstico de otras afecciones neurológicas.

• La evaluación del LCR puede proporcionar pistas de diagnóstico para una variedad de afecciones neurológicas.
  • En el síndrome de Guillain-Barré , se puede observar la disociación citológica-albúmina (es decir, sobreabundancia de proteínas en relación con la carga celular).
  • En la esclerosis múltiple , se puede observar un nivel elevado de cadenas ligeras de mielina.

Infusión de agentes para la obtención de imágenes de la médula espinal

• La LP se puede realizar para infundir una variedad de agentes quimioterapéuticos o medios de contraste en el canal espinal. Estas técnicas están más allá del alcance de esta discusión.

Contraindicaciones

Sospecha de tumor, lesión de masa o aumento de la presión intracraneal (ver Figura 5)

Figura 5. Lesiones metastásicas de la fosa posterior.

• Los tumores, las lesiones tumorales u otras afecciones que crean un aumento de la presión intracraneal pueden hacer que se forme un gradiente de presión a través del compartimiento craneal y lumbar del espacio del LCR. Si se realiza una punción lumbar, la presión lumbar puede disminuir de manera desproporcionada y provocar una hernia cerebral , ya sea a través del tentorio o del foramen magnum.
• Los siguientes hallazgos indican la posibilidad de aumento de la presión intracraneal y son contraindicaciones relativas para un LP antes de una TC Sin embargo, no hay evidencia firme de hernia inducida por LP en adultos, y la hernia ocurre en presencia de la ausencia de hallazgos de TC. El inicio temprano de antibióticos es imperativo en el tratamiento de la meningitis bacteriana y no debe demorarse para obtener los resultados de la tomografía computarizada. Los resultados de LP pueden ser positivos 4 horas después del inicio de los antibióticos.
  • Paciente mayor de 60 años
  • Paciente inmunodeprimido
  • Convulsión dentro de una semana de la presentación
  • Lesión conocida del SNC
  • Nivel alterado de conciencia
  • Incapacidad para responder correctamente dos preguntas consecutivas o seguir dos comandos consecutivos
  • Presencia de parálisis de la mirada
  • Campos visuales anormales
  • Parálisis facial
  • Desviación de las extremidades
  • Anormalidad del lenguaje
  • Papiledema
• Los siguientes hallazgos de la TC son contraindicaciones absolutas para LP
  • Cambio de línea media
  • Pérdida de cisternas supraquiasmáticas y basilares
  • Masa de la fosa posterior
  • Pérdida de cisterna cerebelosa superior
  • Pérdida de cisterna de placa cuadrigémina

Perlas clínicas:

El tema de la hernia cerebral después de una punción lumbar es complicado. Puede que no exista una correlación clara entre la presencia de efecto de masa y el riesgo de hernia después de LP, porque los pacientes se han sometido a LP en presencia de lesiones de masa sin complicaciones. Además, la TC por sí sola puede no ser un predictor fiable de una hernia inminente. De hecho, algunos creen que los hallazgos normales de la TC en presencia de sospecha clínica de presión intracraneal muy elevada no garantizan la seguridad de proceder con LP. Si se sospecha de meningitis bacteriana y se ha tomado la decisión de obtener una tomografía computarizada, entonces se deben obtener hemocultivos e iniciar los antibióticos apropiados antes de la tomografía computarizada.

Infección cutánea en el lugar de la punción.

• La entrada de la aguja a través de la piel infectada puede inducir meningitis y debe evitarse estrictamente.

Trastornos hemorrágicos

• Los pacientes con coagulopatías tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, como hematoma espinal epidural o subdural, después de una punción lumbar.
• Los procedimientos no esenciales deben posponerse en estos pacientes, y si la prueba debe realizarse, el defecto de coagulación debe corregirse (con plasma fresco congelado, concentrados de plaquetas, factores de coagulación, etc.) tanto como sea posible antes del procedimiento.

Perlas clínicas:

Si se considera que la LP es absolutamente necesaria en pacientes con trastornos hemorrágicos o coagulopatía, debe realizarse con la aguja de menor calibre por el médico más experimentado disponible.

Equipo

Perlas clínicas:

Muchas instituciones suministran kits de punción lumbar empaquetados que contienen todo el equipo necesario. El contenido de estos kits varía según el fabricante; familiarícese con los dispositivos específicos disponibles en su institución. Lleve suministros adicionales (además de los que se incluyen en el kit), como agujas espinales o anestesia local, para evitar interrupciones durante el procedimiento. Ver figura 6.

Figura 6. Equipo.

• Mascarilla y guantes estériles **PRECAUCIONES UNIVERSALES** **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Clorhexidina u otra solución antiséptica
• Gasa esterilizada para preparar el sitio de punción
• Paños estériles **TÉCNICA ESTÉRIL**
• 1% -2% de lidocaína sin epinefrina
• Crema anestésica tópica (p. Ej., EMLA, mezcla eutéctica de anestésicos locales) para pacientes pediátricos para procedimientos que no son de emergencia
• Jeringa de 3 ml con agujas de calibre 25 para inyección de lidocaína
• Aguja espinal de calibre 22 (ver más abajo la discusión sobre agujas atraumáticas)
  • Para pacientes menores de 2 años, se recomienda una aguja de 1.5 pulgadas.
  • Para pacientes de 2 a 12 años, se recomienda una aguja de 2,5 pulgadas.
  • Para pacientes mayores de 12 años, se recomienda una aguja de 3,5 pulgadas.
  • Los pacientes obesos pueden requerir una aguja más larga.
• Llave de paso de 3 vías
• Manómetro
• Cuatro tubos de plástico con tapones, numerados del 1 al 4
• Vendaje

Selección de aguja espinal

• La cefalea pospunción dural es una complicación común de la punción lumbar y se cree que surge de una fuga persistente de LCR a través del desgarro realizado en la duramadre durante el procedimiento. El tipo de aguja seleccionado puede prevenir el dolor de cabeza posterior a la punción dural.
• Agujas espinales traumáticas (ver Figura 7)
  

  Figura 7. Agujas espinales.

  • La aguja espinal estándar es la aguja Quincke .
  • Tiene una punta biselada , análoga a la que se encuentra en una aguja intravenosa.
  • Los bordes del bisel son afilados y hacen una incisión en la duramadre durante la inserción, dejando un gran desgarro en el tejido.
  • Estas agujas (a menudo denominadas agujas "traumáticas") están asociadas con una mayor pérdida de LCR que las agujas "atraumáticas".
• Agujas espinales atraumáticas
  • Se encuentran disponibles comercialmente varios tipos de agujas espinales atraumáticas.
  • Estos incluyen la aguja Sprotte (Havel's Inc, Cincinnati, OH), la aguja Whitacre (Becton, Dickinson and Co, Rutherford, NJ) y la aguja Gertie Marx (International Medical Development, Huntsville, UT).
  • Aunque estos dispositivos tienen diferencias sutiles, comparten una “punta de lápiz” roma y el líquido se drena a través de un puerto lateral.
  • Se teoriza que este diseño reduce el trauma en la duramadre, separándola en lugar de cortarla, y así reducir la incidencia de dolor de cabeza por punción dural.
  • En un estudio, la tasa de dolor de cabeza posterior a la punción dural se redujo en un 33% mediante el uso de la aguja Whitacre.

Perlas clínicas:

Todas las agujas espinales tienen un estilete, que debe insertarse completamente antes del procedimiento. El estilete evita que la aguja “extraiga” el tejido epidérmico y lo deposite en el canal espinal, lo que podría conducir a un tumor epidermoide espinal. Además, el estilete debe insertarse antes de retirar la aguja espinal al finalizar el procedimiento, para evitar la aspiración de una raíz nerviosa a través de la duramadre.

Anatomía

Selección interespacial

Ver figura 8.

Figura 8. La médula espinal termina en L1; la entrada de la aguja debe ocurrir distalmente a esta ubicación.

• En los adultos, la médula espinal termina en la vértebra L1 y, por lo tanto, la entrada al canal espinal debe ocurrir distal a esta ubicación.
• Las fibras de la cola de caballo se extienden distalmente desde la vértebra L1; sin embargo, flotan libremente en el LCR y no es probable que se lesionen con el avance de una aguja espinal.
• El interespacio L3-L4 y L4-L5 son las ubicaciones preferidas para la perforación.
• La apófisis espinosa L4 se encuentra al nivel de las crestas ilíacas postero-superiores, lo que hace que estos espacios intermedios sean fácilmente identificables.

Perlas clínicas:

Si es necesario, el espacio intermedio L2-L3 se puede utilizar en adultos. También se puede usar el espacio intermedio L5-S1, pero el canal espinal puede estrecharse en esta región, dificultando el procedimiento. En niños menores de 12 años, la entrada de la aguja no debe ocurrir por encima del espacio intermedio L4-L5, porque la médula espinal puede extenderse hasta L3.

Camino de la aguja espinal

Ver figura 9.

Figura 9. Ángulo de entrada adecuado a través del interespacio L3-L4.

• Durante la punción lumbar, la aguja atraviesa varias capas de tejido durante su viaje hacia el espacio subaracnoideo.
• Después de perforar la piel y los tejidos subcutáneos, la aguja atraviesa el ligamento supraespinal, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo y finalmente la duramadre y la aracnoides.
• Cuando se coloca correctamente, la punta de la aguja espinal estará en el espacio subaracnoideo.

Perlas clínicas:

Puede experimentar una sensación de "estallido" táctil a medida que la aguja avanza hacia el canal espinal. Esto se debe a la penetración de las distintas capas. Ocasionalmente, se sentirá un "pop" distintivo cuando se pinche la duramadre.

Anatomía de las vértebras lumbares

• La aguja espinal accede al canal espinal viajando entre 2 apófisis espinosas adyacentes.
• Las apófisis espinosas tienen un ángulo caudal (hacia abajo) y, por lo tanto, la aguja espinal debe dirigirse en dirección cefálica (hacia arriba) para acceder al canal espinal y al espacio subaracnoideo.
• El espacio entre las apófisis espinosas adyacentes se puede aumentar flexionando la región lumbar y las caderas.

PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

A los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana se les deben extraer hemocultivos y administrar antibióticos lo antes posible. Los antibióticos deben administrarse después de los hemocultivos pero antes de la LP.

• Explique el procedimiento al paciente.
  • Se debe obtener el consentimiento informado por escrito para un LP. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  • El dolor de cabeza posterior a la punción dural es común y ocurre en el 5% al ​​40% de los pacientes que se someten al procedimiento. Esto debe discutirse, al igual que los riesgos de hemorragia e infección que ocurren con poca frecuencia .
• Reúna todo el equipo. Ver figura 10.
  

  Figura 10. Prepare todo el equipo antes del procedimiento.

  • Coloque la bandeja LP en una mesita de noche que esté al alcance de la mano.
  • Reúna lidocaína y agujas espinales adicionales antes de comenzar el procedimiento.
• Coloque al paciente. El posicionamiento cuidadoso es esencial para un desempeño exitoso del LP. Cuanto más pueda el paciente flexionar la zona lumbar , más se abrirán los espacios interespinosos para entrar en el espacio subaracnoideo. Se pueden utilizar dos posiciones:
  • Posición de decúbito lateral (ver Figura 11)
    

    Figura 11. Posición reclinada lateral.

    • Coloque al paciente de lado, con la región lumbar paralela y adyacente al borde de la cama.
    • Indique al paciente que flexione la espalda y las caderas tanto como sea posible, para que asuma la posición fetal.
    • Además, las caderas y los hombros deben estar perfectamente perpendiculares a la camilla, y el pliegue de los glúteos debe estar alineado con las apófisis espinosas. Si no se asegura esta alineación, la aguja espinal puede avanzar fuera de la línea media anatómica.

Perlas clínicas:

A veces es útil colocar una almohada debajo de la cabeza y entre las rodillas para optimizar la alineación.

• Posición sentada (ver Figura 12)
  

  Figura 12. Posición sentada.

  • Coloque al paciente sentado en el borde de la camilla, con los brazos apoyados sobre una almohada en una mesita de noche.
  • Indique al paciente que flexione la zona lumbar y las caderas tanto como sea posible.
  • Evite cualquier inclinación lateral del torso, de modo que el plano de la columna sea perpendicular al plano de la cama.

Perlas clínicas:

La posición sentada puede ser útil en pacientes que tienen el potencial de desarrollar compromiso respiratorio, como los pacientes obesos, y en aquellos con puntos de referencia oscurecidos en la posición de decúbito lateral. Tenga en cuenta que la presión de apertura no se puede obtener en pacientes sentados. Además, el riesgo adicional de una caída si el paciente tiene un episodio vasovagal o sincopal hace que esta posición sea menos preferible que la posición en decúbito. Si debe colocar al paciente en una posición sentada, solicite la ayuda de un asistente que pueda monitorear al paciente durante el procedimiento.

• Identifique los puntos de referencia (consulte la Figura 13)
  

  Figura 13. Determinación de los puntos de referencia.

  • Palpe la porción superior de las crestas ilíacas posteriores y luego palpe las apófisis espinosas en la línea media a este nivel.
  • La apófisis espinosa L4 se localiza al nivel de la porción superior de las crestas ilíacas.
  • La perforación puede ocurrir inmediatamente por encima del proceso L4 , en el interespacio L3-L4, o debajo de él, en el interespacio L4-L5.
  • Palpe la depresión entre las apófisis espinosas en el espacio intermedio seleccionado y marque el sitio de entrada con un rotulador de piel, o marque la piel con una jeringa sin aguja o un bolígrafo. **MARCAR EL SITIO**
• Póngase una mascarilla y guantes esterilizados. **TÉCNICA ESTÉRIL** **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepara y cubre la región. **TÉCNICA ESTÉRIL** Ver Figura 14.
  

  Figura 14. Aplique un paño estéril después de limpiar la región.

  • Limpiar la piel con una esponja empapada en clorhexidina, comenzando en el sitio de punción propuesto y continuando en círculos concéntricos gradualmente más grandes.

Perlas clínicas:

Se debe preparar un campo amplio para proporcionar más de un espacio intermedio espinal estéril, si el procedimiento no se puede completar en el sitio inicial.

• Aplique un paño estéril y fenestrado sobre el sitio de entrada de la aguja.
• El campo debe cubrir la espina ilíaca posterior superior, de modo que pueda palparse como un punto de referencia durante el procedimiento.
• Anestesia la región. Consulte Anestesia local para obtener más detalles. Ver figura 15.
  

  Figura 15. Anestesia local para punción lumbar: A) habón cutáneo, B) tejido más profundo.

  • Primero coloque una pápula de anestésico local sobre el sitio de entrada, usando una aguja de calibre 25 o 27.
  • Cambie a una aguja más larga (que generalmente se suministra en el kit preempacado) y anestesie los tejidos más profundos.
  • Dirija la aguja en la trayectoria anticipada de la aguja espinal , con un ángulo ligeramente cefálico y apuntando al ombligo.
  • Jale el émbolo antes de inyectar, para descartar la colocación intravascular.
  • En general, se utilizan alrededor de 3-5 ml de anestésico.
• Reúna el equipo restante.
  • Mientras la anestesia comienza a hacer efecto, monte el equipo.
  • Asegúrese de que el estilete esté completamente insertado en la aguja espinal.
  • Disponga los tubos de recolección en orden numérico para que se llenen en la secuencia correcta.
  • Ensamble el manómetro conectando primero las dos columnas de vidrio y luego colocando la llave de paso de 3 vías en la parte inferior del dispositivo.
  • La llave de paso debe colocarse inicialmente de manera que esté abierta para el paciente y la columna del manómetro.
• Inserte la aguja espinal. Ver figura 16.
  

  Figura 16. Inserte la aguja espinal.

  • Si utiliza una aguja traumática (p. Ej., Quincke), alinee el bisel de modo que mire hacia el costado del paciente.
    • Tenga en cuenta que si el paciente está acostado, el bisel estará hacia arriba o hacia el techo; si el paciente está sentado, el bisel estará orientado hacia los lados o hacia la pared de la habitación.
    • Esta orientación de la aguja reduce teóricamente la incidencia de dolor de cabeza posterior a la punción dural, al permitir que los bordes cortantes del bisel separen las fibras durales longitudinales en lugar de cortarlas.
  • Asegúrese de que el estilete esté completamente insertado.
  • Sostenga la aguja espinal en su mano dominante.
  • Apoye la superficie dorsal de los dedos de su mano no dominante sobre la espalda del paciente y use el pulgar y el índice de esta mano para dirigir la punta de la aguja hacia el sitio de entrada.

Perlas clínicas:

Mantenga su mano no dominante en esta posición durante el avance de la aguja y sostenga el eje de la aguja espinal. Esta técnica evita el desplazamiento involuntario e incontrolado de la aguja en caso de que el paciente se mueva repentinamente.

• Introduzca suavemente la aguja en la piel.
• La aguja debe estar en la línea media anatómica exacta y apuntada ligeramente cefálica, hacia el ombligo.

Perlas clínicas:

Si utiliza una aguja espinal atraumática (p. Ej., Whitacre o Sprotte), la creación de una pequeña muesca en la epidermis con una aguja de calibre 18 facilitará el paso a través del tejido epidérmico resistente.

• A medida que avanza por los tejidos, deténgase cada 4 a 5 mm y retire el estilete para comprobar el retorno de líquido. Ver figura 17.
  

  Figura 17. Retire el estilete para comprobar el retorno de líquido.

• Se pueden sentir una serie de estallidos durante el avance a través de los diversos ligamentos espinales.
• Deténgase y retire el estilete después de sentir los estallidos, porque ocasionalmente se siente un estallido distintivo una vez que se ha ingresado al espacio subaracnoideo.
• Vuelva a insertar el estilete cada vez que avance la aguja.

Perlas clínicas:

Si siente una fuerte resistencia durante el avance (a veces la aguja se flexiona o arquea notablemente), la punta de la aguja ha entrado en contacto con el hueso. En la mayoría de los casos, la obstrucción es causada por la apófisis espinosa inferior. Retire la aguja de modo que solo la punta quede debajo de la piel y luego vuelva a dirigir la aguja y vuelva a avanzar. Redirigir mientras se inserta la aguja simplemente flexiona la aguja y no cambia la trayectoria de la punta. En la mayoría de las situaciones, la aguja debe dirigirse más cefálicamente. Si se devuelve sangre (es decir, una "punción traumática") y no se aclara con el tiempo, se debe abortar el intento y volver a intentar el procedimiento en el siguiente espacio intermedio superior. Los golpes traumáticos generalmente ocurren cuando la aguja ingresa al plexo venoso que rodea el canal espinal.

• Cuando se ha ingresado al espacio subaracnoideo, el líquido cefalorraquídeo saldrá por el conector de la aguja cuando se extraiga el estilete. Ver figura 18.
  

  Figura 18. Flujo de líquido cefalorraquídeo desde la aguja espinal.

• En la mayoría de los casos, la aguja se insertará aproximadamente entre 1/3 y 1/2 de su longitud.
• En pacientes obesos, la aguja puede insertarse en el eje antes de llegar al espacio subaracnoideo.

Perlas clínicas:

Si no puede ingresar al espacio subaracnoideo, se pueden probar varios remedios. Primero, asegúrese de que el paciente esté en la posición adecuada y con la máxima flexión en la espalda y las caderas y que la aguja esté dirigida directamente a la línea media. También puede probar con un espacio intermedio o una posición alternativa. Si encuentra dificultades repetidas, solicite la ayuda de un médico con más experiencia.

• Mida la presión de apertura. Ver figura 19.
  

  Figura 19. Mida la presión de apertura.

  • Conecte el conjunto de la llave de paso y el manómetro al centro de la aguja espinal y deje que el LCR suba en la columna.
  • Notará una ligera variación en el nivel del líquido que corresponde al ciclo respiratorio del paciente.
  • La presión normal del LCR es de 7-18 cm H 2 O.

Perlas clínicas:

Recuerde, no se puede obtener una determinación precisa de la presión de apertura cuando el paciente está sentado.

• Recoge el líquido cefalorraquídeo. Ver figura 20.
  

  Figura 20. Recolecte el líquido cefalorraquídeo.

  • Si se obtuvo una presión de apertura, puede girar la llave de paso para que esté abierta al manómetro y al puerto de drenaje y recolectar el líquido en el primer tubo .
  • Puede continuar recolectando líquido adicional abriendo la llave de paso al paciente y el puerto de drenaje; sin embargo, puede resultar menos engorroso desconectar la llave de paso de la aguja y recoger el líquido directamente del cubo.
  • Asegúrese de llenar los tubos en el orden correcto : llene el tubo 1 primero, el tubo 2 en segundo lugar, etc. El orden correcto de los tubos es esencial durante el análisis del LCR.
  • Los tubos 1 y 4 se envían generalmente para recuento celular y recuento diferencial, el tubo 2 se envía para estudios de química y el tubo 3 se utiliza para microbiología.
  • 1 ml de líquido por tubo es adecuado para la mayoría de las indicaciones.

Perlas clínicas:

Si la situación clínica sugiere la posibilidad de agentes infecciosos atípicos (como en el caso de un paciente inmunodeprimido), se puede recolectar líquido adicional en el tubo 3 para pruebas adicionales, como PCR o tinciones o cultivos especiales.

• Retire la aguja y limpie la piel.
  • Reemplace el estilete antes de retirar la aguja. En teoría, esto reduce la incidencia de dolor de cabeza posterior a la punción dural. Ver Figura 21.
    

    Figura 21. Reemplace el estilete antes de retirar la aguja.

  • Limpie la piel para eliminar el agente antiséptico y aplique un vendaje sobre el sitio de entrada de la aguja.

Perlas clínicas:

Consideraciones Especiales:

• Los pacientes críticamente enfermos requieren monitorización de la saturación de oxígeno, la respiración y la frecuencia cardíaca durante el procedimiento.
• Los pacientes con dificultad respiratoria, especialmente los lactantes y los niños pequeños, pueden tolerar mejor el procedimiento si están sentados.
• Los pacientes muy obesos presentan desafíos para encontrar la línea media y la ubicación adecuada para la inserción de la aguja. La posición sentada puede mejorar la probabilidad de éxito en estas personas. También pueden requerir agujas espinales extra largas (5 pulgadas) para llegar al espacio subaracnoideo.
• Se debe identificar a los pacientes con anomalías de la columna (p. Ej., Espina bífida o escoliosis grave) o que se hayan sometido a una cirugía de columna previa, ya que pueden ser mucho más difíciles o imposibles de puntear. Pueden beneficiarse de las imágenes para identificar la ubicación adecuada de la aguja y la dirección de inserción.
• Los niños y algunos adultos pueden requerir sedación para el procedimiento.
• En los niños, se puede aplicar una crema anestésica transdérmica tópica (como EMLA) sobre el sitio de punción 60 minutos antes del procedimiento si no es de emergencia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Contrariamente a la enseñanza tradicional, indicar al paciente que permanezca en decúbito supino durante un período definido después del procedimiento no disminuye la incidencia de dolor de cabeza posterior a la punción dural.
• Los pacientes con coagulopatías (que presumiblemente han recibido agentes de reversión) o aquellos que experimentaron punciones traumáticas deben ser observados durante varias horas después del procedimiento.
• No es necesario realizar otras acciones específicas después de la punción lumbar.
• El tratamiento de afecciones específicas reveladas por el análisis de LCR debe realizarse de manera oportuna.

Complicaciones

Dolor de cabeza pospunción dural

• La cefalea pospunción dural es el resultado adverso documentado con mayor frecuencia , con una incidencia media de hasta el 32% en algunas series históricas.
• Se cree que el dolor de cabeza se debe a una fuga persistente de LCR a través de la duramadre penetrada.
• El dolor de cabeza posterior a la punción dural casi siempre es diferente del dolor de cabeza que motivó inicialmente el procedimiento.
• Es característicamente posicional por naturaleza. Se agrava al estar de pie y se alivia al estar en decúbito supino.
• El dolor puede ser intenso y estar asociado con una variedad de síntomas , como náuseas, vértigo y rigidez del cuello.
• A pesar de las enseñanzas tradicionales, los beneficios del reposo en cama después del procedimiento no se han confirmado en la literatura.
  • Un metaanálisis reciente de datos recopilados entre 1966 y 2001 no mostró ninguna reducción en la cefalea post-LP cuando se comparó la movilización inmediata con la posición de decúbito que duró de 1 a 24 horas.
• Los esfuerzos para reducir la frecuencia de la cefalea post-LP se han orientado a minimizar el trauma de la duramadre en el sitio de la punción, evitando así la fuga persistente de LCR.
  • Las prácticas que han mostrado algún beneficio incluyen el uso adecuado de agujas estilizadas, reinserción del estilete antes de retirar la aguja, orientación del bisel hacia el costado del paciente y el uso de agujas  más pequeñas (calibre 22 y 25)
  • Otros han informado de beneficios acumulativos con el uso de agujas atraumáticas de menor calibre.

Perlas clínicas:

No es necesario minimizar la cantidad de líquido extraído, porque el LCR se reemplaza rápidamente.

• El tratamiento de rutina de la cefalea post-LP incluye cafeína e hidratación por vía intravenosa, además de la analgesia estándar.
• En casos refractarios, la colocación de un parche de sangre autóloga epidural (sangre que se inserta en el lugar de la punción con la intención de crear un tapón) puede aliviar el dolor de cabeza. Muchas autoridades consideran que el parche es una terapia definitiva.

Hernia cerebral

• La hernia cerebral es la complicación más temida de la punción lumbar.
• Puede producirse una hernia si hay un gradiente de presión entre los compartimentos craneal y lumbar del espacio subaracnoideo, que puede ocurrir cuando existe una masa intracraneal o la presión intracraneal está elevada.
• Los signos y síntomas clínicos de la hernia incluyen la aparición aguda de un estado mental alterado, coma, depresión respiratoria y hallazgos neurológicos focales.
  • Consulte la sección de contraindicaciones para obtener más información sobre la identificación de dichos pacientes.
• Debe obtenerse una consulta neuroquirúrgica de urgencia si existe sospecha clínica de hernia. El pronóstico es malo si se produce una hernia.

Complicaciones hemorrágicas

• Las punciones traumáticas (sangrado) son comunes durante la punción lumbar y generalmente no requieren tratamiento específico.
• El sangrado persistente puede resultar en hematomas en cualquiera de los espacios meníngeos y perimeníngeos, más comúnmente en el compartimento epidural.
• Las coagulopatías han estado implicadas en la mayoría de los casos, aunque se han informado algunos eventos en pacientes sin factores de riesgo obvios.
• Los casos de discapacidad neurológica grave (p. Ej., Síndrome de cola de caballo) pueden no resolverse a pesar de la descompresión quirúrgica urgente.
• Debe obtenerse una consulta neuroquirúrgica de urgencia para cualquier paciente que desarrolle hallazgos neurológicos lumbares o sacros después de la punción lumbar.

Traumatismo local de la raíz nerviosa y dolor de espalda

• El traumatismo de la raíz nerviosa es poco común y ocurre en aproximadamente 1 de cada 1000 procedimientos.
• El trauma suele ser leve pero puede ser muy doloroso .
• Los pacientes desarrollan con frecuencia un leve dolor de espalda después de la LP, pero por lo general es autolimitado.

Infección

• La infección puede seguir el trayecto de la aguja y provocar celulitis, osteomielitis o absceso epidural.
• La introducción de organismos en el LCR mediante el paso de una aguja a través de la piel que ya está infectada es un riesgo teórico de infección.

Tumor epidermoide

• El tejido epitelial escamoso estratificado (es decir, piel) introducido en el canal espinal puede provocar un tumor epidermoide intraespinal.
• Estos tumores pueden tardar años en desarrollarse, pero potencialmente pueden conducir a una lesión por compresión y al síndrome de la cola de caballo.
• Para prevenir esta complicación, utilice siempre un estilete al realizar la punción lumbar.

Análisis de resultados

Presión de apertura

• Presión de apertura normal es 7-18 cm H2O.
• Se observan presiones elevadas en afecciones como meningitis, abscesos cerebrales, hemorragia intracraneal y pseudotumor cerebral .
• Las presiones bajas a menudo son el resultado de la obstrucción del lumen de la aguja por meninges u otros tejidos.

Recuentos de células

• Glóbulos blancos (WBC)
  • El LCR normal contiene menos de 5 leucocitos/mm³.
  • Se pueden observar recuentos elevados de glóbulos blancos en una variedad de afecciones, que incluyen infecciones, convulsiones, tumores y hemorragia intracraneal .

Perlas clínicas:

Los bebés y los niños pueden tener recuentos elevados de glóbulos blancos (32 y 22 WBC/mm³, respectivamente) al inicio del estudio. La presencia de cualquier célula polimorfonuclear o eosinofílica casi siempre es anormal y requiere una evaluación minuciosa para detectar una infección del SNC.

• Hematíes
  • El LCR normal contiene menos de 10 glóbulos rojos/mm³.
  • Se pueden observar recuentos elevados de glóbulos rojos en la hemorragia subaracnoidea y en la encefalitis por herpes simple.
  • También se pueden observar recuentos elevados de glóbulos rojos en las punciones traumáticas.
    • La comparación de los recuentos de glóbulos rojos entre el tubo 1 y el tubo 4 se puede utilizar para evaluar la punción traumática.
    • La punción traumática es sugerida por la disminución del número de glóbulos rojos en tubos sucesivos.

Perlas clínicas:

Se debe tener precaución al decidir si los glóbulos rojos representan una punción traumática o una patología verdadera. Si hay dudas, se recomienda la consulta con un especialista.

Xantocromia

• Los glóbulos rojos en el LCR, como los que acompañan a la hemorragia subaracnoidea , se metabolizan gradualmente a oxihemoglobina y bilirrubina. Estos metabolitos se tiñen de rojo y amarillo y pueden ser visibles en el LCR. Esta decoloración se conoce como xantocromía.
• Es de destacar que este proceso metabólico tarda hasta 12 horas en ocurrir y, por lo tanto, la xantocromía puede no estar presente si la LP se realizó poco después del inicio de la hemorragia subaracnoidea.

Perlas clínicas:

La xantocromía se determina mejor mediante espectrofotometría, que puede no estar disponible en todos los laboratorios de los hospitales. La determinación visual de xantocromía es inexacta y no se recomienda.

Glucosa

• El nivel normal de glucosa en el LCR es de 50 a 80 mg/dL (o dos tercios del nivel de glucosa en suero).

Perlas clínicas:

Los niveles de glucosa en el LCR están elevados en pacientes con hiperglucemia, lo que puede enmascarar la presencia de valores bajos de glucosa en el LCR. Una relación entre el nivel de glucosa en el LCR y el nivel de glucosa en sangre que sea inferior a 0,5 debe considerarse anormal.

• Se puede observar un nivel bajo de glucosa en el LCR en pacientes con meningitis, carcinomatosis meníngea, sífilis y otras afecciones.

Proteína

• Los niveles normales de proteína en el LCR son de 14 a 45 mg/dL.
• Los niveles elevados de proteína se observan en una amplia variedad de afecciones, que incluyen meningitis, encefalitis, tumores del SNC, hemorragia y trastornos desmielinizantes.

Tinción de Gram y cultivo

• Se debe solicitar tinción de Gram y cultivo para todos los pacientes en los que se sospecha que tienen una infección del SNC.
• La tinción de Gram es positiva en 60 a 80% de los casos de meningitis bacteriana no tratados y en 40 a 60% de los casos de meningitis bacteriana parcialmente tratados.
• La sensibilidad varía según el organismo, desde el 90% en la meningitis neumocócica o estafilocócica hasta menos del 50% en la meningitis por Listeria.
• Se deben considerar tinciones y cultivos especiales en pacientes inmunodeprimidos.
  • Ocasionalmente se observan hifas en Candida u otras meningitis fúngicas.
  • Se debe realizar una tinción ácido-resistente si se sospecha tuberculosis . La sensibilidad de la tinción inicial es solo del 37%, pero puede aumentar con tinciones repetidas.
  • Cryptococcus se puede identificar utilizando la preparación de tinta china el 50% del tiempo.
  • La toxoplasmosis se puede diagnosticar con tinción de Wright o Giemsa.

Evaluación de la meningitis

• Se requiere un análisis completo del LCR en casos sospechosos de meningitis, y las sutilezas de este proceso están más allá del alcance de esta discusión.
• Se pueden hacer algunas generalidades (ver Tabla 1).
  

  Tabla 1. Características del líquido cefalorraquídeo en la meningitis.

Perlas clínicas:

Si existe alguna duda sobre la etiología de una infección del SNC, es prudente asumir que es bacteriana y debe tratarse con antibióticos empíricos apropiados hasta que se devuelvan los datos del cultivo.

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