Recubrimiento mínimamente invasivo de fracturas de tibia

INTRODUCCIÓN

• Las fracturas intraarticulares de tibia han recibido varios nombres, incluidas fracturas de pilón, fracturas de plafón tibial y fracturas por explosión tibial (Figura 1).
• Estas fracturas intraarticulares de tibia distal pueden deberse a traumatismos de baja o alta energía.
  • Las fuerzas de rotación de baja energía se asocian con un mejor pronóstico porque las fracturas por lo general tienen poca conminución, ninguna afectación metafisaria significativa y una lesión mínima de los tejidos blandos.
  • Las fuerzas de compresión axial de alta energía, como las que pueden ocurrir con un accidente automovilístico, tienen un pronóstico más precario porque la fractura resultante se asocia comúnmente con una lesión extensa de tejidos blandos. Estas fracturas también pueden tener una conminución articular o metafisaria significativa o una extensión diafisaria.
  

  Figura 1.Fracturas de la superficie articular tibial distal (pilón).

• Se deben evaluar cuidadosamente otras lesiones óseas asociadas, porque las fracturas del peroné distal ocurren en el 85% de los pacientes. Las fracturas del astrágalo, aunque más variables, también son frecuentes.
• Se han desarrollado sistemas de clasificación para describir con mayor precisión la amplia variedad de fracturas de pilón.
  • El sistema de clasificación AO/OTA proporciona una descripción completa de las fracturas de tibia distal.
    • Las fracturas tipo A son fracturas tibiales distales extraarticulares que se subdividen en A1, A2 y A3 según la cantidad de conminución metafisaria.
    • Las fracturas de tipo B son fracturas articulares parciales en las que una parte de la superficie articular permanece en continuidad con la diáfisis; estas fracturas se subdividen en B1, B2 y B3 según la cantidad de impactación y conminución articular.
    • Las fracturas tipo C son fracturas metafisarias completas con afectación articular y se subdividen en C1, C2 y C3 según la extensión de la conminución metafisaria y articular (Figura 2).
    

    Figura 2.Clasificación de la Asociación de Traumatología Ortopédica (OTA). A , tibia/peroné, extraarticular distal. B , tibia/peroné, distal, articular parcial. C , tibia/peroné, articular completo. (Del Comité de Codificación y Clasificación de la Asociación de Trauma Ortopédico: compendio de fracturas y dislocaciones. J Orthop Trauma 1996; 10 (supl. 1): 1.)

  • Rüedi-Allgöwer describió otro sistema de clasificación de uso común en el que las fracturas de plafond se dividen en tres categorías.
    • Las fracturas de tipo I son fracturas de clivaje no desplazadas que afectan la superficie de la articulación.
    • Las fracturas de tipo II tienen líneas de fractura de tipo hendidura con desplazamiento de la superficie articular pero mínima conminución.
    • Las fracturas de tipo III se asocian con conminución articular y metafisaria.
• Al igual que con cualquier paciente traumatizado, un examen físico sistemático y extenso temprano es de suma importancia para identificar lesiones vasculares, hinchazón, ampollas por fractura, aplastamiento de tejidos blandos, desglose cerrado y síndrome compartimental.

  Perlas clínicas:

  Las ampollas de fractura llenas de sangre indican un daño cutáneo más extenso que las ampollas llenas de líquido transparente.

  • El sistema de clasificación de Tscherne se puede utilizar para describir una lesión cerrada de tejidos blandos.
  • Una historia clínica cuidadosa del paciente también debe proporcionar información importante sobre el tabaquismo, el alcoholismo, la enfermedad vascular periférica y la diabetes, que pueden tener implicaciones para la curación de las fracturas.
• Un examen radiográfico cuidadoso es vital para clasificar adecuadamente la lesión.
  • Primero deben obtenerse radiografías simples, incluidas las proyecciones anteroposterior, lateral y de mortaja del tobillo y anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
  • Las radiografías del tobillo contralateral pueden ser útiles como plantilla para la reconstrucción articular.
  • Las tomografías computarizadas (TC) son extremadamente útiles para determinar con precisión la dirección de las líneas de fractura, el tamaño y el desplazamiento de los fragmentos articulares y la extensión de la conminución e impactación articular. Estos también pueden ayudar con la planificación preoperatoria y la colocación de tirafondos o alambres delgados.
  • Las radiografías simples y las tomografías computarizadas obtenidas mediante tracción también son especialmente útiles en la planificación preoperatoria, porque pueden demostrar hasta qué punto la superficie articular puede reducirse mediante ligamentotaxis.
• Las opciones de tratamiento para las fracturas de pilón incluyen inmovilización con yeso, tracción, fijación con tornillos de tracción, reducción abierta y fijación interna con placas y fijación externa con o sin fijación interna limitada.
  • Las fracturas no desplazadas, como los tipos AO A1, B1 y C1, se han tratado con éxito con métodos quirúrgicos y no quirúrgicos y son los únicos tipos de fracturas en los que la inmovilización con yeso sola puede ser adecuada.
  • La tracción del calcáneo sola a menudo es útil para estabilizar temporalmente las fracturas graves asociadas con la hinchazón de los tejidos blandos, pero rara vez se usa para el tratamiento definitivo.
  • Se ha utilizado una variedad de fijadores externos para tratar estas lesiones e incluyen fijadores de medio clavo tradicionales que abarcan la articulación del tobillo, fijadores de medio clavo articulados que permiten el rango de movimiento del tobillo, fijadores de medio clavo que no abarcan el tobillo y fijadores híbridos que combinan alambres tensados ​​con medias clavijas en la diáfisis tibial y no abarcan la articulación del tobillo. Las monturas híbridas pueden estar compuestas por anillos tanto proximal como distalmente (Ilizarov, Monticelli-Spinelli) o pueden usar una barra para conectar las medias clavijas proximalmente a un anillo o anillos y alambres distalmente. Este último diseño requiere puntales de soporte adicionales para reducir las fuerzas de flexión en voladizo.
  • Para las fracturas desplazadas, se ha encontrado que el tratamiento quirúrgico es superior al tratamiento conservador. Tradicionalmente esto se ha hecho con reducción abierta y fijación interna con placa.
  • Debido a la alta incidencia de infección con la fijación abierta temprana, los fijadores externos que abarcan la articulación del tobillo se han utilizado más recientemente en protocolos por etapas en los que la reducción temporal se mantiene con el fijador externo mientras mejoran la piel y otras lesiones de tejidos blandos. A esto le sigue, generalmente en 2 a 3 semanas, una reducción abierta y una fijación externa.
  • Se están desarrollando técnicas de colocación de placas percutáneas o mínimamente invasivas y, aunque no hay pruebas extensas de esta técnica, está ganando una aceptación generalizada.
  • En casos graves, como fracturas abiertas o aquellas con conminución extensa o lesión del astrágalo, la artrodesis primaria e incluso la amputación son alternativas.
• La elección del plan de tratamiento adecuado para una fractura se basa en gran medida en el grado de gravedad de la lesión y en la experiencia y preferencia del cirujano.
  • Las técnicas tradicionales de colocación de placas AO son más útiles para las fracturas de baja energía con grandes fragmentos desplazados, poca conminución y sin extensión diafisaria. Estas técnicas deben usarse con precaución en fracturas abiertas y fracturas de Rþedi y Allgöwer tipo III (AO tipo C3), debido a los malos resultados informados y las altas complicaciones en estos tipos de fracturas.
  • Se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para el recubrimiento de las fracturas del pilón tibial como respuesta a las altas tasas de complicaciones de la herida asociadas con las técnicas abiertas tradicionales. Su uso se recomienda principalmente como parte de un protocolo por etapas.
  • Se han desarrollado técnicas de fijación externa combinadas con fijación interna limitada para tratar fracturas de alta energía que no funcionan tan bien con las técnicas tradicionales de placas abiertas. La fijación externa puede utilizarse incluso para fracturas de tibia distal muy conminutas y es especialmente útil para fracturas con extensión diafisaria.
    • El recubrimiento del peroné es controvertido, pero tiene las ventajas propuestas de aumentar la estabilidad mecánica, ayudar con la reducción del fragmento articular anterolateral (Chaput) y restaurar la longitud y la alineación de la tibia. Las desventajas incluyen un mayor tiempo operatorio, la posibilidad de complicaciones de la herida y la posible necesidad de retirar el hardware más tarde.
    • La fijación externa tradicional de media clavija que se extiende por la articulación del tobillo tiene la ventaja de requerir menos disección de los tejidos blandos y no dejar grandes implantes subcutáneos que podrían provocar la rotura de la piel.
    • Los fijadores articulados de media clavija, que tienen bisagras para permitir el movimiento, se desarrollaron para evitar la inmovilización de la articulación tibioastragalina. Se desconoce si esta bisagra mejora los resultados funcionales generales.
    • Los fijadores externos híbridos consisten en alambres tensados ​​en el fragmento epifisario de la tibia conectados a medias clavijas colocadas en la diáfisis. Los alambres tensados, que se pueden usar de manera similar a los tirafondos, pueden ayudar en la reducción y fijación de fragmentos articulares. Los fijadores híbridos son los más apropiados para las fracturas AO tipos A, C1 y C2.
• Independientemente de la técnica que se utilice, los objetivos de la fijación de las fracturas del pilón tibial siguen siendo los mismos.
  • Obtener una reducción articular anatómica
  • Restaurar la alineación axial
  • Mantener la estabilidad articular
  • Logra la unión de la fractura
  • Recupere la carga y el movimiento funcionales y sin dolor
  • Evite infecciones y otras complicaciones de la herida.
• A pesar de esto, es importante recordar que en algunos casos la gravedad de la lesión por sí sola puede conducir a un mal pronóstico a pesar del mejor plan quirúrgico.
• Los indicadores de mal pronóstico incluyen conminución articular (fracturas AO C3 y Rüedi-Allgöwer tipo III), lesión del astrágalo, lesión grave de tejidos blandos, reducción deficiente de la superficie articular, fijación inestable de la fractura e infección posoperatoria de la herida.

INDICACIONES

• Fractura articular tibial distal (pilón)
• Lesión asociada de piel y tejidos blandos

CONTRAINDICACIONES

• Existencias óseas significativamente deficientes
• Osteomielitis preexistente
• Enfermedad vascular periférica significativa
• Incapacidad para lograr y mantener la fijación.
• Fractura severamente conminuta en la que no se puede restaurar la superficie articular

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Torniquete
• Vendaje Esmarch
• Mesa de operaciones radiotransparente
• Unidad de fluoroscopia
• Distractor femoral
• Fijador externo
• Alfileres de Schanz
• Alambres de oliva
• Juego de placas / tornillos (placa en T, placa en forma de trébol, placa de compresión dinámica de 4,5 mm o media placa tubular)
• Alambres de Kirschner
• Abrazadera Kelly
• Sondas puntiagudas
• Sutura (nailon 3-0, Ethibond No. 5)
• Tornillos corticales de perfil bajo de 4.0 mm
• Tirafondos interfragmentarios
• Material de entablillado de yeso

ANATOMÍA

• La mortaja del tobillo está formada proximalmente por la superficie articular tibial distal y su maléolo medial y el maléolo lateral del peroné distal (Figura 3).
• La articulación distal del tobillo está compuesta por el astrágalo, que se encuentra centrado entre los dos maléolos.
• La fractura del pilón del tobillo, por definición, es una fractura de la cúpula de la superficie articular tibial distal con extensión metafisaria. Una fractura asociada del peroné puede estar presente o no (Figura 1). Es más comúnmente causado por una carga axial que empuja el astrágalo hacia la tibia distal.
• Las estructuras neurovasculares pueden estar en riesgo con cualquier traumatismo en el tobillo.
• El riego sanguíneo primario al tobillo lo proporcionan las ramas de las arterias tibia posterior, peronea y dorsal del pie.
• El nervio safeno viaja con la gran vena safena justo por delante del maléolo medial.
  

  Figura 3. Congruencia ósea normal de la articulación del tobillo.

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Técnica AO (mástil)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de operaciones radiotransparente.
• Coloque un torniquete en el muslo.
• Prepare la piel con una solución antiséptica y cúbrala según la rutina.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• ** MARCAR EL SITIO **
• Utilice abordajes estándar lateral y anteromedial del tobillo.
  • Lateralmente, haga una incisión recta paralela al borde posterior del peroné de modo que pueda mantenerse un puente cutáneo anterior de 7 cm entre las incisiones lateral y anterior.
  • Realice la incisión anteromedial de distal a proximal a lo largo del borde anterior del maléolo medial, en línea recta 1 cm lateral a la cresta de la tibia.
• Lleve la disección a través de la grasa subcutánea en línea con la incisión y continúe a través del retináculo extensor y el periostio. No socave los tejidos subcutáneos y asegúrese de que la parte más profunda de la incisión permanezca absolutamente en línea con el corte de piel. En la región donde el tendón del tibial anterior se encuentra expuesto en la herida, tenga cuidado de preservar el paratenón.
• Proximalmente, ingrese al compartimiento anterolateral y lleve la disección medialmente entre la musculatura tibial anterior y la fascia anterior hasta el periostio, que luego puede elevarse subperiósticamente junto con la piel medial.

TÉCNICA

• Para ayudar a restaurar la longitud de la tibia distal fracturada, reduzca anatómicamente la fractura del peroné y fíjela con una placa y un tornillo de tracción, consulte la Figura 4.
• Reducir la superficie articular de la tibia y estabilizarla temporalmente con agujas de Kirschner.
• Debido a la impactación de la superficie articular hacia arriba en el hueso esponjoso metafisario, la reconstrucción de la superficie articular produce un defecto metafisario en el hueso de transición entre la articulación y la diáfisis. Rellene este defecto con injerto de hueso esponjoso.
• Estabilice la tibia reconstruida con una placa en T, una placa en forma de trébol, una placa de compresión dinámica de 4,5 mm o una media placa tubular, según el patrón de fractura.
  

  Figura 4. A, Fractura de pilón conminuta con fractura de peroné. B, Se restaura la longitud del peroné y se fija con una placa de seis orificios como primer paso en la reconstrucción de una fractura de pilón. (De deSouza LJ: Fracturas y dislocaciones alrededor del tobillo. En Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC (eds): Fractures and Dislocations. St Louis, Mosby, 1993.)

Perlas clínicas:

Si es posible, se prefieren las placas de perfil bajo para reducir las complicaciones de los tejidos blandos.

• Utilizando la técnica AO estándar, fije la placa seleccionada al lado medial de la tibia como un contrafuerte o "corteza artificial" para soportar la metáfisis triturada y prevenir la deformidad en varo.

Perlas clínicas:

Se puede utilizar una placa en T para fragmentos pequeños colocada anteriormente o una placa en forma de hoja de trébol con la punta cortada para un fragmento posterior grande asociado con la conminución de la corteza anterior. Su ubicación anterior proporciona un refuerzo anterior más estable.

• Si hay un defecto metafisario grande, use el dispositivo de tensión AO articulado para colocar el injerto óseo bajo compresión.
• Después de reconstruir la superficie de la articulación con agujas de Kirschner, inserte tornillos interfragmentarios para la fijación definitiva.
• Fije una placa contorneada distalmente y coloque el dispositivo de tensión articulado de manera proximal (ver Figura 5).
• Invierta el gancho con bisagras del dispositivo y distraiga la placa y la superficie de la articulación lo suficiente para abrir el defecto metafisario.
• Empaque el defecto con injerto de hueso esponjoso, invierta el dispositivo para comprimir el injerto de hueso y fije la placa con los tornillos adecuados.
  

  Figura 5. Dispositivo de tensión articulado colocado proximalmente para ayudar en la reducción indirecta de la fractura de pilón. (De Mast J, Jakob R, Ganz R: Técnica de planificación y reducción en cirugía de fracturas. Berlín, Springer-Verlag, 1989.)

Perlas clínicas:

Si la conminución y el desplazamiento dificultan las técnicas de reducción estándar y pueden aumentar la desvascularización de los fragmentos, se utiliza una técnica de reducción indirecta de ligamentotaxis. Un distractor femoral es útil en esta situación.

• Inserte los pernos de conexión del distractor femoral en ángulo recto con el eje de la diáfisis tibial y paralelo a la parte superior del astrágalo en el plano frontal (ver Figura 6).
• Coloque el perno en el astrágalo debajo de la superficie articular, justo en frente del maléolo medial.
• Conecte el distractor femoral a los pernos y aplique una ligera distracción. El alargamiento de los tejidos blandos adheridos al área triturada generalmente produce una reducción (ver Figura 7).
• Aplique una media placa tubular premoldeada al fragmento proximal con un solo tornillo.
  

  Figura 6. Distractor femoral colocado en tibia y astrágalo. (De Mast J, Jakob R, Ganz R: Técnica de planificación y reducción en cirugía de fracturas. Berlín, Springer-Verlag, 1989.)

  

  Figura 7. Fragmentos mayores reducidos por distracción y ligamentotaxis. (De Mast J, Jakob R, Ganz R: Técnica de planificación y reducción en cirugía de fracturas. Berlín, Springer-Verlag, 1989.)

Perlas clínicas:

Apretar este tornillo ayuda a reducir los contornos medial ya que empuja la placa contra el fragmento distal.

• Utilice una sonda puntiaguda, como un instrumento dental fino, para reducir la superficie de la articulación impactada y aplique el injerto óseo según sea necesario.
• Fije provisionalmente la reducción con agujas de Kirschner y aplique más distracción si es necesario mientras observa la fractura intraarticular (ver Figura 8).
• Aplique la fijación definitiva, incluidos los tornillos de fijación y de tracción.
• Retire el distractor.
• Cierre las heridas con suturas de colchón verticales subcuticulares de nailon 4-0 sobre drenajes de succión y aplique una férula en U con el tobillo a 90 grados.
  

  Figura 8. Fijación provisional con aguja de Kirschner para la reducción indirecta de la fractura del pilón.

Técnica de recubrimiento mínimamente invasiva (Borens)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de operaciones radiotransparente.
• Coloque un torniquete en el muslo.
• Prepare la piel con una solución antiséptica y cúbrala según la rutina.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• **MARCAR EL SITIO**
• Realice una incisión posterolateral estándar para la reducción inicial de la fractura.
• Si la planificación preoperatoria ha indicado que no es posible la colocación de placas percutáneas, realice una artrotomía anterior limitada para permitir el injerto óseo y/o la aplicación de una placa anterior pequeña.
• Si es posible la colocación de placas percutáneas, estime la longitud de la placa en las radiografías preoperatorias.
  • Coloque la placa sobre la piel y compruebe la longitud en las vistas de fluoroscopia.
  • Contornee la placa según sea necesario y verifique con fluoroscopia.
  • Realice una incisión anteromedial en el extremo proximal de la posición anticipada de la placa y otra en el extremo distal.
  • Haga un túnel que conecte estas dos incisiones haciendo avanzar una pinza de Kelly de distal a proximal o de proximal a distal.

TÉCNICA

• Nivel 1
  • Reducir la fractura.
  • Fije el peroné con una placa tubular de un tercio.
  • Cierre la herida con nailon 3-0.
  • Coloque un fijador externo triangular que abarque la articulación del tobillo.
  • Coloque dos clavijas proximalmente en la cara anteromedial de la tibia y coloque una clavija roscada a través del calcáneo.
  • Usando ligamentotaxis y la columna lateral restablecida, la fractura del pilón se reduce temporalmente.
• Etapa 2 (se puede realizar tan pronto como lo permitan los tejidos blandos)
  • Ate una sutura fuerte (p. Ej., Ethibond nº 5) a través del primer orificio de la placa.
  • Bajo control radiográfico, utilice una pinza de Kelly para ayudar a tirar de la placa de festón a través del túnel subcutáneo.
  • A través de pequeñas incisiones, fije la placa con tornillos corticales de perfil bajo de 4.0 mm (Synthes, Paoli, Penn).
  • Coloque un tirafondo interfragmentario a través de la parte media de la placa. Debido a que la placa es flexible, se puede lograr un buen contacto entre el hueso y la placa.
  • Si es necesario, coloque un injerto de hueso esponjoso en el sitio de la fractura a través de incisiones de punción bajo control fluoroscópico.
  • Cuando el control radiográfico final muestre una reducción y fijación adecuadas, retire el fijador externo.
  • Desinfle el torniquete y obtenga la hemostasia.
  • Cierre la herida sobre los desagües con suturas de nailon 3-0.
  • Coloque un apósito de algodón voluminoso con una férula de yeso posterior para mantener el tobillo en una posición neutra.

Abordaje posterolateral de las fracturas de pilón

POSICIONAMIENTO

• Con anestesia general, retire el fijador externo temporal que se colocó previamente.
• Coloque un torniquete en el muslo.
• Administrar antibióticos antes de la operación.
• Colocar al paciente en decúbito prono y desangrar la extremidad.
• Infle el torniquete a 300 mm Hg.
• Prepare la piel y cúbrala según la rutina.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• **MARCAR EL SITIO**
• Realice una incisión posterolateral en el área de la tibia distal entre los tendones peroneos y el flexor largo del dedo gordo. Si es necesario, el abordaje se puede realizar de forma proximal.
• Identificar y proteger el nervio sural.
• Aplique un distractor femoral con nuevos clavos en la tibia y el calcáneo si es necesario para ganar longitud o ver la articulación; consulte la Figura 9.
  

  Figura 9. Abordaje posterior. Se ha aplicado un distractor femoral y se diseca el nervio sural para liberarlo. (De Bhattacharyya T, Chrichlow R, Gobezie R, Kim E, Vrahas MS: Complications associated with posterolateral approach for pilon fractures. J Orthop Trauma.)

TÉCNICA

• Si es necesario, coloque el peroné a través de la misma incisión y fíjelo con una placa tubular de un tercio.
• Obtenga la reducción articular mediante la manipulación directa de los fragmentos de fractura a través de los sitios de fractura bajo exposición directa.
• Confirme la reducción con fluoroscopia.
• Fije los fragmentos articulares con tirafondos de 3,5 mm.
• Fije la sección metafisaria a la diáfisis con una placa.
• Utilice un injerto óseo de cresta ilíaca para rellenar grandes defectos óseos causados ​​por la conminución.
• Cierre las heridas principalmente.

Abarcando la fijación externa (Bonar y Marsh)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de operaciones radiotransparente.
• Prepare la piel con una solución antiséptica y cúbrala según la rutina.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• **MARCAR EL SITIO**
• La exposición se realiza mediante puñaladas en los lugares propuestos para los clavos del fijador externo. Los sitios deben incluir uno en el calcáneo, uno en el astrágalo y dos en la parte proximal de la tibia.

TÉCNICA

• Pretaladre dos orificios distalmente, uno en el astrágalo y otro en el calcáneo con una broca de 3,2 mm.
• Perfore previamente dos orificios proximales en la tibia con una broca de 4.5 mm.
• Coloque tornillos de cortical en los orificios pretaladrados. Proteja el tejido blando realizando perforaciones e inserción de tornillos a través de manguitos.
  • Coloque los tornillos calcáneo y astragalino de modo que queden a horcajadas sobre el paquete neurovascular (consulte la Figura 10).
    

    Figura 10. Colocación de tornillos calcáneo y astragalino para evitar el haz neurovascular y la articulación subastragalina. (De Bonar SK, Marsh JL: Fijación externa unilateral para fracturas graves de pilón. Pie, tobillo).

  • Con fluoroscopia, coloque primero el tornillo astragalino sin utilizar la plantilla de fijación.
    • Localice el punto de partida en el cuello medial distal del astrágalo; consulte la Figura 10.
    • Coloque el tornillo paralelo a la cúpula del astrágalo, como se ve fluoroscópicamente en la vista anteroposterior del tobillo, ver Figura 11, y aproximadamente perpendicular al eje largo del pie, ver Figura 12.
      

      Figura 11. El tornillo del astrágalo está paralelo al domo del astrágalo en la vista anteroposterior (las líneas discontinuas indican una colocación incorrecta del tornillo). (De Bonar SK, Marsh JL: Fijación externa unilateral para fracturas graves de pilón. Pie, tobillo).

      

      Figura 12. El tornillo es perpendicular al eje longitudinal del pie y dos roscas deben sobresalir a través de la cortical opuesta del astrágalo. (De Bonar SK, Marsh JL: Fijación externa unilateral para fracturas graves de pilón. Pie, tobillo).

    • Perlas clínicas:

      La ubicación y la dirección de este tornillo son muy importantes porque alinean la plantilla utilizada para insertar el resto de tornillos.

    • Asegure el agarre bicortical asegurándose de que dos hilos penetren en el cuello lateral del astrágalo en la vista fluoroscópica anteroposterior. Debido a que los tornillos Orthofix (Orthofix Inc, McKinney Texas) son cónicos, no deben retroceder si se insertan demasiado.
  • Coloque los tornillos tibial y calcáneo a través de la plantilla basada en los tornillos del astrágalo.
    • El tornillo calcáneo puede colocarse alto o bajo en la tuberosidad del calcáneo girando la bisagra articulada. La posición alta permite una mayor dorsiflexión posoperatoria y se recomienda.
    • Confirme el agarre bicortical del tornillo calcáneo en una vista fluoroscópica axial del retropié. El centro de la bisagra del fijador articulado debe estar cerca de la mitad del astrágalo.
• Una vez colocados los tornillos, retire la plantilla, aplique un fijador articulado con bisagras y bloquee la rótula proximal.
• Utilice un aparato de distracción por compresión para distraer la articulación del tobillo y evaluar la reducción por fluoroscopia.
• Con base en la planificación preoperatoria y el aspecto intraoperatorio después de la distracción, realice incisiones limitadas para ayudar en la reducción exacta de la superficie articular y obtener la fijación con tornillos para fragmentos pequeños.

• Perlas clínicas:

  Elija ubicaciones de incisión que coincidan directamente con las principales líneas de fractura para proporcionar una vista de la superficie articular. Las pinzas de reducción de tenáculo grandes pueden ayudar a reducir los fragmentos principales.

• Utilice la fijación con tornillos solo para los fragmentos articulares. No obtenga una fijación con tornillos a través de la fractura metafisaria. No se utilizan placas tibiales.
• Utilice tornillos canulados para la inserción percutánea y mantenga la extracción perióstica al mínimo.
• Aplique el injerto óseo al defecto metafisario a través de la misma incisión o mediante una incisión separada según sea necesario.
• Cierre la herida de la forma habitual.

Fijación externa híbrida (Watson)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en una mesa radiotransparente sobre un dispositivo de posicionamiento del paciente con bolsa de frijoles.
• Refuerce la bolsa de frijoles para elevar toda la extremidad inferior y permitir la colocación de un fijador circular sin permitir que choque con la mesa.
• Mantenga la tracción del calcáneo a través de una extensión de mesa con un arco de tracción estéril. Si hay un fijador externo de dos clavijas en su lugar, utilícelo para mantener la tracción.

PORTAL/EXPOSICIÓN

Proporcione una exposición limitada del peroné distal para dejar espacio para una placa de cuatro a seis orificios.

TÉCNICA

• Primero, estabilice el peroné utilizando una técnica de reducción abierta limitada y aplicando una placa de cuatro o seis orificios.
• Si los tejidos blandos a lo largo del lado lateral están comprometidos, use unas pinzas de tenáculo percutáneo para estirar el peroné a lo largo y fijarlo temporalmente a la tibia lateral con una aguja de Kirschner percutánea, que se puede reemplazar con una aguja de oliva tensada más adelante.
• Se aplica el marco del fijador externo, que generalmente consta de tres o cuatro anillos.
• Comience el marco con un anillo de base distal ubicado al nivel de la articulación del tobillo.
• Ubique el segundo anillo próximo a cualquier extensión del eje. Si hay una amplia zona de extensión diafisario-metafisaria, es necesario un anillo medio adicional.
• Conecte los dos o tres anillos proximales por encima de la fractura con varillas roscadas largas, dejando libre el anillo distal.
• Abra la construcción del anillo proximal en forma de "clamshell" y colóquela sobre la diáfisis tibial.
• Coloque un alambre de referencia transversal paralelo a la articulación de la rodilla y nivele con la cabeza del peroné. Conecte el anillo proximal a este cable.
• Obtenga el espacio adecuado para los tejidos blandos y coloque el anillo proximal en la extremidad para asegurarse de que esté paralelo a la articulación de la rodilla y colineal con la diáfisis proximal intacta de la tibia.
• Coloque un clavo de Schanz en el eje tibial proximal y fíjelo al anillo más proximal del fijador. En este punto, el anillo proximal se une firmemente a la tibia por encima de la fractura.
• Coloque alambres de transfijación adicionales o clavijas de Schanz en los anillos proximales adicionales para obtener dos niveles de fijación en cada anillo del eje proximal intacto. No coloque todavía los alambres de oliva a través de ninguna zona de trituración.
• Si la ligamentotaxis fue exitosa, estabilice la fractura colocando alambres de oliva percutáneos a través de los fragmentos principales de acuerdo con los datos de la TC preoperatoria (ver Figura 13). Este enfoque difiere de las técnicas híbridas en las que se utiliza un patrón estandarizado de colocación de cables de transfijación. Para las fracturas del plano coronal, utilice tornillos canulados para facilitar la fijación de los alambres.
  

  Figura 13. Las líneas de fractura se reducen y comprimen con múltiples alambres de oliva, según los datos de la TC preoperatoria. (De Watson JT: Tech Orthop.)

• Si la ligamentotaxis no tuvo éxito, está indicado un abordaje abierto.
  • Según los datos de la TC, seleccione un corredor apropiado y realice una incisión de 4 a 6 cm que conduzca a la línea de fractura. Tenga cuidado de no socavar ningún colgajo cutáneo grande.
  • Con un mínimo de extracción perióstica necesaria, la línea de fractura se abre como un libro para revelar la articulación. Los fragmentos articulares impactados también serán visibles porque la articulación está distraída.
  • Utilice un pequeño elevador para desimpactar la superficie articular y reducirla bajo visualización directa.
  • Utilice agujas de Kirschner para sujetar temporalmente los fragmentos y aplique el injerto óseo según sea necesario para mantener el segmento en posición y rellenar cualquier defecto esponjoso existente.
  • Reducir los fragmentos metafisarios y sujetarlos con una fijación temporal con aguja de Kirschner.
  • Utilice un tornillo canulado para la fijación articular definitiva de cualquier línea de fractura coronal.
  • Como alternativa, para la mayoría de las líneas de fractura, coloque alambres de oliva de forma percutánea o directamente a través de la incisión para fijar los fragmentos. Por lo general, se necesitan al menos tres o cuatro alambres de oliva para obtener una fijación adecuada de las superficies articulares.
  • Si la articulación tibiofibular distal se ha roto, use un alambre de oliva para reducir la diástasis pasando el alambre desde el peroné a través de la tibia.
  • Si el peroné no ha sido plateado, asegúrese de que se extraiga en toda su longitud y de que se mantenga la rotación adecuada antes de colocar el alambre de transfijación tibial-peroné.
  • Coloque el cable final, un cable de referencia transversal, justo por delante del peroné.
  • Pase el alambre solo a través de la tibia para asegurarse de que esté paralelo a la articulación, aproximadamente 1 cm proximal a la articulación del tobillo.
  • Luego cubra el anillo distal con una almeja y colóquelo alrededor de los cables, colocando el anillo en el cable de referencia para asegurarse de que la articulación de la rodilla y el tobillo estén paralelos una vez que se hayan conectado los anillos distal y proximal (consulte la Figura 14).
    

    Figura 14. El anillo distal tiene una "cubierta de almeja" y se coloca paralelo a la articulación del tobillo. (De Watson TJ: Tech Orthop.)

  • Conecte el resto de los cables al anillo libre. Debido a que los alambres pueden no estar directamente en aposición al anillo, construya el anillo usando varios postes de diferentes alturas, vea la Figura 15.
    

    Figura 15. Se utilizan postes de varias alturas para unir cables al anillo. (De Watson TJ: Tech Orthop.)

  • Tense los alambres de oliva opuestos simétricamente usando tensores de dos alambres. Realice este tensado bajo control fluoroscópico para evitar la compresión asimétrica de las líneas de fractura.
  • Fije el anillo distal a los anillos proximales utilizando varillas roscadas con arandelas cónicas, lo que permite cierta variabilidad en la reducción y el mantenimiento del eje mecánico general.
  • Utilice el anillo al nivel de la extensión del eje proximal para reducir la conminución del eje proximal. Utilice alambres de oliva o lisos para manipular y mantener la alineación del eje y para reducir las grandes líneas de fractura en esta área. Fije estos alambres al anillo medio distal y tense con fluoroscopia para que se pueda observar la reducción.
  • Para las lesiones AO tipo C con afectación articular extensa y grandes áreas de conminución metafisaria, es útil preconstruir un marco de cuatro anillos con un marco de pie adjunto para mantener la distracción en la articulación del tobillo. La construcción de distracción puede ser tan simple como un clavo o alambre calcáneo unido a un anillo calcáneo distal, o tan extenso como un marco de pie completo unido al anillo tibial distal.
  • Utilice un marco de distracción y fije primero los anillos tibiales proximales, proporcionando un espacio adecuado para los tejidos blandos.
  • Coloque el marco del pie o el clavo calcáneo y realice una ligamentotaxis de distracción a través de la articulación del tobillo ajustando las varillas roscadas.
  • Si la reducción de la ligamentotaxis es inadecuada, puede ser necesario un procedimiento abierto para lograr la reducción de manera adecuada.
  • Una vez que la reducción sea satisfactoria, coloque el anillo tibial distal al nivel de la fractura y pase los alambres de fijación a través de los fragmentos de la fractura, fíjelos al anillo y tense como se describe anteriormente. La única diferencia en esta técnica es que el anillo tibial distal ya está unido al marco y no es necesario colocar el anillo alrededor de los alambres.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se debe administrar heparina de bajo peso molecular mientras el paciente está en el hospital; se administra aspirina cuando el paciente regresa a casa.
• La progresión del movimiento y la carga de peso dependen de la técnica utilizada.
  • Dorsiflexión activa inmediatamente después de la cirugía.
  • Retire la férula y las suturas entre 10 y 14 días después de la cirugía.
  • Soporte de peso con los dedos del pie (hasta 20 libras) después de que se quita la férula.
  • Continúe con la carga de peso parcial hasta que haya evidencia radiográfica de curación completa, generalmente alrededor de la semana 12.
  • Retrase la extracción de los implantes, si es necesario, hasta 12 meses después de la cirugía inicial.

COMPLICACIONES

• Infección
• Unión defectuosa/falta de unión
• Lesión vascular
• Lesión neurológica
• Síndrome compartimental
• Fallo de fijación
• Artritis postraumática

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La mayoría de las fracturas del pilón tibial tienen un mejor resultado si se tratan con reducción y fijación quirúrgicas. Tradicionalmente, se recomendaba la reducción abierta y la fijación interna lo antes posible después de la lesión, porque la capacidad de restaurar con precisión la superficie articular disminuyó con el paso del tiempo. Las tasas de infección fueron altas con esta técnica debido a la presencia de lesiones importantes de piel y tejidos blandos asociadas con estas fracturas de pilón.
• Han comenzado a aparecer en la literatura procedimientos más nuevos en etapas que permiten mantener la reducción de la fractura en un fijador externo mientras la piel y los tejidos blandos cicatrizan antes de realizar la fijación interna final. Los estudios iniciales que utilizan esta técnica muestran una reducción aceptable de la superficie articular y tasas mucho más bajas de infección posoperatoria.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Etter y Ganz evaluaron una serie de 41 fracturas del pilón tibial tratadas con reducción abierta y fijación interna para determinar la relación entre el patrón de fractura y la calidad de la reducción a la artrosis posoperatoria.
  • Ninguna de las fracturas de Rþedi-Allgöwer tipo I desarrolló artrosis grave, mientras que el 18% de las fracturas de tipo II y el 30% de las fracturas de tipo III desarrollaron artrosis grave.
  • En general, el 50% de las fracturas de tipo I y II y el 25% de las fracturas de tipo III no desarrollaron artrosis.
  • La reducción anatómica tuvo un mejor pronóstico que una reducción regular o mala, pero no garantizó un buen resultado.
  • En el 58% de los pacientes con reducciones anatómicas, se desarrolló algún grado de artrosis y el 16% desarrolló artrosis grave, mientras que el 70% de los pacientes con reducciones regulares (menos de 2 mm de desplazamiento) desarrollaron artrosis.
• Teeny y Wiss encontraron que el 27% de los pacientes con reducciones anatómicas tuvieron resultados deficientes y el 10% requirió artrodesis, en comparación con el 67% de resultados deficientes en pacientes con reducciones no anatómicas y una tasa de fusión del 32%.
• Dickson, Montgomery y Field identificaron un subconjunto de pacientes con trituración en "vidrio esmerilado", definida como más de tres piezas de superficie articular de menos de 2 mm de tamaño observadas en una tomografía computarizada.
  • Este tipo de conminución se encontró en el 70% de las fracturas analizadas, con reducciones anatómicas logradas en el 73% de estas.
  • La artritis postraumática se desarrolló en el 38% de los tobillos con trituración del vidrio esmerilado y en el 0% en los que no la tenían.
• Williams et al examinaron 29 pacientes con 32 fracturas del pilón tibial a los 4,5 meses después del tratamiento con fijación externa y encontraron relaciones similares entre la artrosis radiográfica y la gravedad y reducción de la lesión. No hubo una relación significativa entre estas variables y las puntuaciones subjetivas, la puntuación clínica del tobillo o el regreso al trabajo.
• Pollak et al examinaron 80 pacientes con fracturas de pilón tratadas con fijación externa o con reducción abierta y fijación interna.
  • En un promedio de 3,2 años después de la cirugía, el 35% informó rigidez, el 29% hinchazón, el 33% dolor persistente y el 13% continuó usando una ayuda ambulatoria.
  • El 43% de los pacientes previamente empleados dejaron de trabajar, y el 68% atribuyó su desempleo a la fractura del pilón.
  • Las fracturas tratadas con fijación externa tenían más deterioro de la amplitud de movimiento y peor puntuación de dolor que las tratadas con reducción abierta y fijación interna. Sin embargo, la fijación externa tendió a utilizarse en lesiones más graves.
• Rþedi-Allgöwer (1973) reportó un 93% (70/75) de resultados buenos o excelentes en su serie de fracturas tratadas con reducción abierta y fijación interna. Casi la mitad de estas lesiones fueron lesiones relacionadas con el deporte de baja energía.
• Bourne et al informaron resultados satisfactorios en el 83% de las fracturas de Rüedi-Allgöwer tipo I y II y un 37% de resultados satisfactorios en las fracturas de tipo III tratadas con reducción abierta y fijación interna. Las fracturas de tipo III en esta serie tuvieron una tasa de infección del 12,5%.
• Watson et al evaluaron una serie de pacientes a los 5 años de la lesión y comunicaron un 81% de resultados excelentes o buenos con la fijación externa en comparación con el 75% con placas abiertas.
• Wyrsch et al informaron una incidencia del 33% de infección profunda después de la colocación de placas, y la gran mayoría de estas se trataron dentro de los cinco días posteriores a la lesión.
• Patterson y Cole describieron la fijación inmediata del peroné y la colocación de un fijador externo de extensión medial, seguidas un promedio de 24 días después de la extracción del fijador y la reducción abierta y la fijación interna. De las 23 fracturas de tipo C3 examinadas, 22 cicatrizaron en 4,2 meses sin infecciones ni complicaciones de tejidos blandos.
• Sirkin et al utilizaron una técnica similar de reducción temprana con fijación externa seguida de una fijación interna posterior a un promedio de 12,7 días para las fracturas de pilón cerradas y 14 días para las fracturas de pilón abiertas.
  • En el grupo de fracturas cerradas, todas las heridas quirúrgicas iniciales cicatrizaron, aunque el 17% tuvo necrosis cutánea de espesor parcial que se resolvió con el cuidado estándar de las heridas. Un paciente (3,4%) desarrolló osteomielitis, que se resolvió después de la curación de la fractura y la extracción de metal.
  • El 10,5% del grupo de fracturas abiertas desarrolló una infección profunda.
• Blauth et al compararon tres métodos de tratamiento diferentes en 51 pacientes con fracturas de pilón predominantemente AO tipo C.
  • 15 pacientes con fracturas cerradas y traumatismo mínimo de tejidos blandos tuvieron reducción abierta primaria y fijación interna.
  • 28 pacientes se sometieron a un procedimiento de una etapa con reducción mínimamente invasiva y fijación interna de la superficie articular y fijación externa que abarcaba.
  • En 8 pacientes se realizó una reconstrucción mínimamente invasiva de la superficie articular, una fijación externa a corto plazo y un segundo procedimiento (5 a 33 días después) para la fijación de la placa medial a través de una incisión cutánea limitada.
  • En general, la tasa de infección de tejidos blandos fue del 25% (sin diferencias entre los grupos), la tasa de osteomielitis fue del 10% y el 23% requirió artrodesis (ninguna en el grupo de dos etapas).
  • Hubo una tendencia hacia una mejor amplitud de movimiento, menos dolor, un retorno más frecuente a la ocupación anterior y una mayor capacidad en el grupo de tratamiento por etapas, pero no fue estadísticamente significativa.
• Borrelli et al estudiaron el riego sanguíneo extraóseo a la tibia distal en cadáveres y encontraron que las placas medial abiertas causaron una mayor alteración vascular que las técnicas de placas percutáneas.
  • En su serie de 17 casos tratados con placas mínimamente invasivas, todas las fracturas sanaron sin casos de falla del hardware.
  • El 12% desarrolló complicaciones superficiales de la herida.
  • A los 17 meses de seguimiento, el 47% informó que su resultado fue excelente, el 41% como regular y el 12% como malo.
• Boraiah et al evaluaron 68 pacientes con fractura abierta de pilón. La gran mayoría fueron fracturas abiertas de grado IIIA y IIIB.
  • 52 de 59 curados
  • El 3% desarrolló infecciones de heridas profundas tratadas con antibióticos por vía intravenosa
• Duckworth et al realizaron una evaluación retrospectiva de 102 pacientes con una fractura de pilón tipo C y un seguimiento promedio de 6 años.
  • El 71% fue tratado con ORIF primario, mientras que el 19% se sometió a fijación externa primaria.
  • La tasa de infección fue del 18% y se correlacionó con fractura abierta, número de comorbilidades y fijación externa primaria y ORIF tardío
  • Al final del seguimiento, el 72% informó estar satisfecho con su cirugía.

REFERENCIAS

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