Reducción abierta y fijación interna (ORIF) de fracturas femorales distales

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de fémur distal son poco frecuentes y constituyen sólo del 4 al 7% de las fracturas de fémur. Ocurren predominantemente en dos poblaciones de pacientes: en personas jóvenes después de un trauma de alta energía, como accidentes automovilísticos, y en personas mayores después de un trauma de energía moderada, como una caída sobre una rodilla flexionada. En la población más joven, la lesión es más común en hombres que en mujeres, mientras que en la población de mayor edad la distribución por sexos se invierte.

Consideraciones Generales

• Históricamente, las fracturas supracondíleas e intercondíleas del fémur distal han sido difíciles de tratar.
  • Estas fracturas suelen ser inestables y conminutas.
• Debido a la proximidad de estas fracturas a la articulación de la rodilla, puede resultar difícil recuperar el movimiento y la función completos de la rodilla.
• La incidencia de consolidación defectuosa, pseudoartrosis e infección es relativamente alta en muchas series publicadas.
• En pacientes mayores, el tratamiento puede complicarse con una artroplastia articular previa.

Clasificación

Clasificación de Müller AO (ver Figura 1)

Figura 1. Clasificación de las fracturas de fémur distal descritas por Müller. (Rediseñado de Müller ME: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.)

• Útil para determinar el tratamiento y el pronóstico.
• Según la ubicación y el patrón
  • Tipo A: fracturas extraarticulares
    • Eje distal solo con diversos grados de conminución
  • Tipo B: fracturas articulares parciales (unicondilares)
    • Fracturas condilares
      • B1: hendidura sagital del cóndilo lateral
      • B2: hendidura sagital del cóndilo medial
      • B3: fractura del plano coronal
  • Tipo C: fracturas articulares completas (bicondilar)
    • Fracturas condilares en T e Y
      • C1: sin trituración
      • C2: fractura diafisaria conminuta con dos fragmentos articulares principales
      • C3: conminución intraarticular.

Principios de tratamiento

• El tratamiento ha evolucionado en función de la idoneidad de los dispositivos de fijación interna.
  • Inicialmente, los métodos de tratamiento no quirúrgicos produjeron mejores resultados debido a la falta de dispositivos de fijación interna adecuados.
  • Con el desarrollo de dispositivos de fijación interna mejorados por parte del grupo AO, las recomendaciones de tratamiento comenzaron a cambiar.
• Fijación de placas y tornillos
  • La placa de hoja fue uno de los primeros dispositivos de placa y tornillo que obtuvo una amplia aceptación para el tratamiento de fracturas del fémur distal.
  • Proporciona una fijación estable de la mayoría de las fracturas (consulte la Figura 2).
  • Sin embargo, la técnica es técnicamente exigente.
    • Requiere una inserción precisa en tres planos simultáneamente
    

    Figura 2. Paciente de 50 años con fractura supracondílea conminuta desplazada de fémur fijada internamente con lámina supracondilar AO y múltiples tornillos. (De Canale ST, Beaty JH, (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  • Los primeros problemas incluyeron:
    • Infección
    • Fijación inadecuada en hueso osteoporótico
    • Refractura después de la extracción de la placa
  • Más recientemente, algunos de estos problemas se han mitigado mediante técnicas de reducción indirecta, desprendimiento mínimo de tejidos blandos y retracción suave.
    • Se utilizan distractores femorales o fijadores externos para recuperar la longitud y la alineación de la fractura.
    • La trituración metafisaria se deja in situ sin intentar reducir anatómicamente los fragmentos triturados.
      • Debido a que los tejidos blandos se dejan relativamente intactos, el injerto óseo es menos necesario.
• Fijación dinámica con tornillos condilares
  • Alternativa menos exigente técnicamente a la placa de cuchillas
    • Hay libertad en el plano de flexión-extensión.
  • Para utilizar esta forma de fijación, debe haber un mínimo de 4 cm de hueso sin minar en los cóndilos femorales por encima de la escotadura intercondilar.
  • La principal desventaja es que la inserción requiere la extracción de una gran cantidad de hueso.
    • Esto hace que la cirugía de revisión, si fuera necesaria, sea más difícil.
• Placa de apoyo condilar (placas periarticulares sin bloqueo)
  • En fracturas con menos de 3 a 4 cm de hueso condilar femoral intacto o con una gran cantidad de conminución, se utiliza una placa de apoyo condilar.
  • Permite múltiples puntos de fijación en el fémur distal
    • Sin embargo, no proporciona una fijación tan rígida como una placa de hoja o un tornillo condilar.
  • Dada la falta de estabilidad en varo o valgo, si hay inestabilidad medial durante la aplicación de una placa de apoyo lateral, se debe considerar una placa medial.
• Placa condilar de bloqueo
  • Este dispositivo combina tornillos de bloqueo de ángulo fijo con la opción de utilizar tornillos convencionales.
    • Los tornillos de ángulo fijo proporcionan una fijación estable.
    • Los tornillos convencionales proporcionan compresión interfragmentaria.
• Estabilización quirúrgica menos invasiva (LISS)
  • Insertado por vía percutánea con un dispositivo de puntería
  • Este dispositivo no se presiona contra el hueso.
    • Esto evita un daño mayor al riego sanguíneo perióstico.
• Clavado intramedular
  • Ventajas
    • Estos implantes comparten la carga en lugar de los implantes ahorradores de carga.
    • Ofrecen una mayor conservación de los tejidos blandos y una menor necesidad de injerto óseo.
  • Desventajas
    • Estabilización menos rígida
  • Si se considera el enclavado anterógrado para el tratamiento de una fractura femoral intercondilar, las radiografías preoperatorias deben examinarse cuidadosamente para detectar la presencia de líneas de fractura coronal.
    • Las fracturas AO tipo C3 generalmente se tratan mejor con técnicas de placas.
    • Es probable que el enclavado anterógrado sea preferible para las fracturas femorales distales con amplia extensión del eje.
• Fijación externa
  • Se puede utilizar como fijación temporal o definitiva en fracturas femorales distales abiertas graves
    • Especialmente aquellas fracturas asociadas con lesión vascular.
  • Esta técnica debe reservarse para las fracturas abiertas más graves.
    • Debido al potencial de infección de la vía del alfiler y rigidez de la rodilla
  • La fijación externa se puede utilizar para:
    • Proporciona tracción local al tiempo que permite la movilidad de los pacientes con traumatismos múltiples.
    • Permitir una mejor evaluación por TC de la fractura femoral distal.
  • La conversión a la fijación interna debe realizarse dentro de los 14 días antes de que se produzca la infección del rastro del alfiler.

INDICACIONES

• Tipo A: fracturas extraarticulares de la metáfisis femoral distal.
  • Placa de hoja de 95 grados
  • Tornillo condilar
  • Placa de bloqueo
  • Clavo IM
• Tipo B
  • Fracturas del cóndilo lateral B1 y fracturas del cóndilo interno B2
    • Tirafondos interfragmentarios
      • Suplemento de tornillo de refuerzo o placa de refuerzo si la fractura se extiende a la metáfisis proximal o la diáfisis distal
  • Fracturas coronales B3
    • Tirafondos interfragmentarios
• Tipo C
  • El componente intraarticular debe tener fijación con tirafondos interfragmentarios
  • El componente extraarticular se puede arreglar con:
    • Placa de hoja de 95 grados
    • Tornillo condilar
    • Placa de bloqueo
    • Clavo IM

CONTRA INDICATIONS

• Comorbilidades médicas que impiden la cirugía
• Las fracturas estables impactadas o no desplazadas pueden tratarse de forma no operatoria
• Coagulopatía no corregida

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Torniquete estéril
• Bisturí
• Conjunto de fragmentos grandes
• Conjunto de fragmentos pequeños, si es necesario
• Dispositivo de fijación según la planificación preoperatoria
  • Placa condilar de bloqueo
  • Sistema de placas de bloqueo de placa de compresión (LCP)
  • Gran juego de distractores
  • Juego de instrumental percutáneo básico
  • Juego de implantes e instrumentos de tornillos canulados de 4,5 mm
  • Juego de implantes e instrumentos de tornillos canulados combinados de 6,5 mm/7,3 mm
  • Juego de pinzas de reducción periarticular
  • unidad de fluoroscopia
• Sutura de cierre
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• Hueso
  • El fémur distal abarca tradicionalmente el tercio inferior del hueso.
    • Dependiendo de la fuente, esta puede ser la porción distal de 7,6 a 15 cm.
  • La diáfisis femoral está alineada con la mitad anterior de los cóndilos cuando se ve desde una perspectiva sagital.
  • Los cóndilos son más anchos posteriormente.
    • La pared lateral se inclina 10 grados.
    • La pared medial se inclina 25 grados.
  • Alineación ósea
    • El eje anatómico tiene una angulación en valgo de 9 grados.
• Tejido suave
  • Los músculos cuádriceps comprenden el recto femoral, el vasto medial, el vasto intermedio y el vasto lateral.
  • Los tabiques intermusculares lateral y medial dividen el compartimento extensor anterior del compartimento posterior.
  • La arteria femoral superficial corre por la cara medial del muslo entre los compartimentos extensor y aductor.
  • Pasa a la fosa poplítea aproximadamente a 10 cm por encima de la articulación de la rodilla.

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente.

Perlas clínicas:

Utilice un torniquete estéril solo si es necesario para evitar la retracción medial del cuádriceps.

• Coloque un rollo o triángulo debajo de la rodilla.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión en la línea media desde arriba de la fractura lateralmente a través de la rótula (consulte la Figura 3A).
• Extienda la incisión directamente hasta la fascia del cuádriceps.
  • Haga una incisión en la fascia del cuádriceps en línea con la incisión cutánea.
  • Realice una disección brusca de la fascia del cuádriceps del músculo vasto lateral lateralmente hasta su inclusión con la banda iliotibial.
  • Retraiga la banda iliotibial y la fascia, continuando lateralmente la disección hasta la línea áspera .
  • Haga una incisión en el retináculo parapatelar lateral que lo separa del vasto lateral (ver Figura 3B).
• Realice una artrotomía parapatelar lateral para exponer los cóndilos femorales.
  • Coloque un retractor debajo de los músculos vasto lateral y medial, exponiendo el fémur distal y desplazando la rótula medialmente (consulte la Figura 3C).
• Ligar los vasos perforantes y elevar el músculo vasto lateral, exponiendo todo el fémur distal.
  

  Figura 3. Técnica de espadachín. A, la fascia suprayacente al cuádriceps se incide longitudinalmente y se levanta lateralmente del músculo subyacente. B, Más lateralmente, la fascia sobre el cuádriceps confluye con la banda iliotibial. Se realiza una artrotomía parapatelar lateral. Se realiza una incisión de artrotomía proximal entre el músculo vasto lateral y el retináculo lateral de la rodilla. C, La liberación proximal de las fibras del músculo vasto lateral del tabique intermuscular lateral permite una mayor movilización del cuádriceps. Los vasos perforantes se pueden controlar con cauterio. (Rediseñado de Starr AJ, Jones AL, Reinert RM: El "espadachín": un abordaje anterior modificado para las fracturas del fémur distal. J Orthop Trauma.)

TÉCNICA

• Reducir los fragmentos condilares con agujas de Kirschner y pinzas reductoras.
• Coloque la guía de la placa condilar en la cortical lateral .
  • Con la guía, determine la posición adecuada para la colocación de tornillos canulados para sujetar los cóndilos sin interferir con la placa.
  • Determine los niveles de la articulación de la rodilla y la articulación femororrotuliana con agujas de Kirschner.
• Coloque la placa sobre los cóndilos reconstruidos sin intentarreducir los fragmentos proximales.
  • Utilice puntos de referencia anatómicos e imágenes fluoroscópicas del arco en C para confirmar la ubicación adecuada.
• Inserte una aguja guía de 2,5 mm a través de la guía paralela a la rodilla y las agujas de Kirschner femororrotuliana.
  • Obtenga una imagen para confirmar la ubicación paralela.
• Coloque una segunda guía a través de la guía para fijar provisionalmente la placa a los cóndilos.
  • Asegure la posición de la placa en el cóndilo femoral lateral con al menos tres agujas guía.
    • Asegúrese de que los cóndilos estén correctamente asegurados con los tirafondos antes de insertar los tornillos de bloqueo.
• Inserte una aguja guía a través del orificio central de 7,3 mm.
  • Confirme con la obtención de imágenes del arco en C que esta aguja guía y las agujas guía de los orificios para tornillos de 5.0 mm están paralelas a las agujas de Kirschner en la rodilla y la articulación femororrotuliana.
• Los tornillos de bloqueo se pueden insertar en cualquier orden.
  • Por lo general, es mejor para insertar el 7,3-mm tornillo central primero, seguido por los tornillos circundantes 5 mm.

Perlas clínicas:

Se puede aplicar una tuerca al lado opuesto de los tornillos de 5 mm si es necesaria una mayor compresión.

• Reducir los fragmentos proximales.
• Coloque la placa en el fémur proximal.
  • Utilice tantos tornillos de cortical de 4,5 mm como sea necesario antes de insertar los tornillos de bloqueo de 4,0 mm (consulte la Figura 4).
  

  Figura 4. Paciente de 50 años con fractura supracondílea conminuta desplazada de fémur fijada internamente con placa AO supracondilar y múltiples tornillos. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Vuelva a apretar firmemente todos los tornillos de bloqueo distales antes de cerrar la herida.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El movimiento pasivo temprano con algo de movimiento activo se inicia según se tolere.
• Sin actividad de soporte de peso durante 3 meses.
  • Durante este tiempo, debe fomentarse el rango de movimiento activo y pasivo.

COMPLICACIONES

• Incongruencia de articulaciones secundaria a reducción
  • Esto puede provocar osteoartritis postraumática.
• Sinovitis y dolor de rodilla
• Infección
• Unión defectuosa y falta de unión

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los primeros resultados han sido alentadores, pero aún no se han realizado ensayos rigurosos.

RESULTADOS Y PRUEBAS

Los primeros resultados han sido alentadores, pero aún no se han realizado ensayos rigurosos.

• Los primeros resultados han sido alentadores, pero aún no se han realizado ensayos rigurosos.
• Los estudios iniciales sugieren que el enclavado intramedular de las fracturas distales del fémur puede ser clínicamente superior a las construcciones de placas bloqueadas
• Hoksins et al realizaron un análisis retrospectivo de 297 pacientes tratados con una placa de bloqueo o con NMI. Encontraron una diferencia clínicamente importante y estadísticamente significativa en las puntuaciones de la calidad de vida en el grupo de NMI a los 6 meses y menos al año del postoperatorio. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en ninguna otra medida de resultado.

REFERENCIAS

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2. Miller M, Konrad G, Südkamp N:Femur-LISS and distal femoral nail for fixation of distal femoral fractures: are there differences in outcome and complications?Clin Orthop Relat Res.(426) pp. 252-257, September 2004

3. Ricci WM, Loftus T, Cox C, Borrelli J:Locked plates combined with minimally invasive insertion technique for the treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty.J Orthop Trauma. 20(3): pp. 190-196, March 2006

4. Schatzker J, Lambert DC:Supracondylar fractures of the femur.Clin Orthop Relat Res.(138) pp. 77-83, January-February 1979

5. Rudloff MI:Fractures of lower extremity.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 2812-2908.

6. Zlowodzki M, Williamson S, Cole P, Zardiackas LD, Kregor PJ:Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fractures.J Orthop Trauma. 18(8): pp. 494-502, September 2004

7. Hoskins W, Sheehy R, Edwards ER, et al:Nails or plates for fracture of the distal femur? data from the Victoria Orthopaedic Trauma Outcomes Registry.Bone Joint J. 98-B(6): pp. 846-850, June 2016