Reducción del codo de niñera (subluxación de la cabeza radial)

INTRODUCCIÓN

El codo de niñera ( subluxación de la cabeza radial) es una afección que se encuentra comúnmente en el departamento de emergencias, así como en el entorno del consultorio pediátrico. Esta lesión a menudo se describe como "tirón del codo" porque generalmente es el resultado de una tracción axial en el brazo.

La subluxación de la cabeza radial ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños y niños pequeños entre los 6 meses y los 3 años de edad (edad media, 27 meses). Con menor frecuencia, ocurre en bebés menores de 6 meses de edad. Ocurre raramente en niños después de los 5 años, aunque se ha informado incluso en adolescentes. La incidencia es ligeramente mayor en las mujeres. Se ha observado un ligero predominio de la mano izquierda, probablemente porque los cuidadores que caminan con un niño a su lado suelen utilizar su mano dominante para sujetar la mano del niño y, por lo tanto, utilizar su mano derecha para sujetar la izquierda del niño.

A menudo, pero no siempre, se produce una historia de tirón rápido y enérgico de un brazo extendido en pronación debido a levantar a un niño de la mano o balancearlo de las manos. De vez en cuando, el mecanismo es una caída. En raras ocasiones, ponerle una camiseta a un niño puede provocar una subluxación. En el bebé pequeño, generalmente menor de 6 meses de edad, la subluxación de la cabeza radial puede deberse al vuelco.

INDICACIONES

• Debe intentarse la reducción si se sospecha una subluxación de la cabeza radial y se descarta el diagnóstico de fractura.
• Un antecedente de caída debe generar preocupación sobre el diagnóstico, y se debe considerar un diagnóstico alternativo, como una fractura .
• Diagnóstico del codo de niñera
  • Se debe obtener una historia de un cuidador. Más comúnmente, se obtendrá un historial de tirones del brazo, pero en algunos casos, no hay un testigo confiable del evento. Los médicos a menudo afirman que el niño siente dolor con el movimiento de la muñeca. Esto es así porque cualquier rotación de la muñeca se transmite al codo y produce dolor. A veces, los médicos expresan su preocupación de que el hombro pueda lesionarse.
  • En el examen, los niños con subluxación de la cabeza radial suelen mantener el brazo inmóvil contra el torso con el codo ligeramente flexionado y el antebrazo en pronación. Con el brazo quieto, por lo general no parecen tener dolor. Al interrogarlos, pueden informar dolor en el radio distal, con menos frecuencia en la cabeza del radio (Figura 1).
  • No debe producirse ninguna deformidad, equimosis o hinchazón, aunque si el niño no ha movido el brazo durante varias horas, puede ser evidente una leve hinchazón de la parte distal del antebrazo y de la mano.
  • A la palpación, los niños no deben sentir dolor a la palpación mientras no se muevan el codo y la muñeca. En ocasiones, los niños informan dolor a la palpación sobre la cabeza radial.
  • La supinación es el movimiento que provoca dolor de forma más constante. La flexión y extensión de la muñeca también pueden provocar dolor.
  • Los niños con un presunto diagnóstico de subluxación de la cabeza radial no requieren radiografías para el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de fractura se puede excluir sobre la base de la historia y el examen. Si se obtienen, las radiografías suelen ser normales; de hecho, colocar el brazo para la vista anteroposterior (AP) requiere la supinación del brazo, lo que generalmente reduce la subluxación.
  • Recientemente, se ha utilizado la ecografía en el punto de atención para evaluar a los niños con tirón del codo: los hallazgos de un "signo de gancho" pueden ser útiles para el diagnóstico.
  

  Figura 1. Subluxación radial, posición del brazo.

CONTRAINDICACIONES

• Cualquier niño con una posible fractura no debe someterse a una reducción de una cabeza radial presuntamente subluxada. Los factores que pueden suscitar sospechas para el diagnóstico de fractura y para los que se deben considerar las radiografías simples de codo incluyen los siguientes.
  • Lesión no presenciada, antecedentes de caídas o sin antecedentes claros de tirones del brazo
  • Llanto o malestar cuando el paciente sostiene el brazo quieto.
  • Cualquier hinchazón, equimosis, deformidad o sensibilidad puntual al examinar el codo; clavícula, húmero, radio o cúbito

Equipo

• Ninguno

ANATOMÍA

• La articulación radiohumeral permite tanto la flexión del codo como la rotación (es decir, supinación y pronación) del antebrazo.
• La cabeza radial se mantiene en posición contra el cúbito y el capitellum del húmero distal por el ligamento anular.
• La pronación del antebrazo aplana el contorno de la cabeza radial, de modo que la tracción axial en el brazo en pronación puede hacer que el ligamento anular se deslice sobre la cabeza del radio y dentro de la articulación radiohumeral. El ligamento anular queda atrapado entre la cabeza del radio y el capitellum del húmero distal. Por lo tanto, algunos se refieren a la afección como desplazamiento del ligamento anular (Figura 2).
• La probabilidad de subluxación disminuye una vez que la cabeza del radio es más grande que el cuello del radio.
  

  Figura 2. Subluxación de la anatomía, cabeza radial.

PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

Se puede intentar la reducción si el examen es compatible con el diagnóstico de codo de niñera, a pesar de un mecanismo desconocido o antecedentes de una caída. Cualquier hinchazón, deformidad, equimosis o sensibilidad puntual en el examen justifica la obtención de imágenes antes de la reducción.

La reducción del codo de una niñera se logra más fácilmente con un paciente relajado y cooperativo. Esto se puede lograr al hacer que el niño se siente en el regazo de los padres o del cuidador, o al lado del cuidador en el lado que coloca el brazo no afectado contra el cuidador y le permite sujetar el brazo no afectado y el torso.

• Se han descrito dos métodos de reducción: supinación/flexión e hiperpronación (Figuras 3, 4 y 5). Ambos procedimientos tienen una tasa de éxito muy alta, aunque ahora se ha demostrado que la pronación tiene más éxito. Bek y col. informaron en un ensayo aleatorizado de 66 pacientes, que las tasas de éxito en la reducción por primera vez fueron del 94% con hiperpronación y del 69% con supinación, y las tasas de éxito en el segundo intento fueron del 100% con hiperpronación y del 91% con supinación. Gunaydin y col. También encontraron en un estudio prospectivo que la hiperpronación tenía más éxito en lograr la reducción que la supinación (95,6% frente a 80,7% respectivamente). Una revisión de la base de datos Cochrane concluyó que la pronación fue más exitosa que la supinación para reducir el tirón del codo, y que hay alguna sugerencia de que la pronación puede ser menos dolorosa, aunque los datos no fueron definitivos sobre este último punto.
  

  Figura 3. Técnica de reducción. Supinación.

  

  Figura 4. Técnica de reducción. Flexión.

  

  Figura 5. Técnica de reducción. Pronación.

Perlas clínicas:

Informe a las familias que el procedimiento es muy rápido, pero que el niño sentirá incomodidad y probablemente llorará.

• La posición de las manos es la misma para ambas técnicas; por lo tanto, una técnica puede realizarse inmediatamente después de la otra si la técnica inicial no tiene éxito.
• Mientras mira al paciente, envuelva una de sus manos alrededor del codo afectado del paciente, con el pulgar o el índice posicionado en la cabeza radial. Envuelva la otra mano alrededor de la muñeca del paciente. Colocar el pulgar y los dedos en superficies opuestas de la muñeca (es decir, dorsal y palmar) puede proporcionar un mayor control del que se obtiene cuando el pulgar y los dedos se encuentran sobre la cara radial de la muñeca (Figura 6).
• Aunque la mayoría de los médicos usan su mano no dominante independientemente del brazo del niño afectado, algunos siempre usan la mano directamente frente al brazo afectado del paciente.
• Sostenga el brazo con el codo flexionado a 90 grados.
  

  Figura 6. Posición de la mano para la reducción de la subluxación de la cabeza radial.

Método de supinación/flexión

• Con un movimiento continuo, supine rápida y con fuerza el antebrazo, luego flexione completamente el codo. A veces, se requiere una flexión enérgica.
• El éxito del procedimiento se puede mejorar ejerciendo una ligera presión sobre la cabeza radial y aplicando tracción a la muñeca, luego extendiendo el codo para facilitar la liberación del ligamento radial entre la cabeza radial y el capitellum.

Método de hiperpronación

• Hiperprona rápidamente el antebrazo. Algunos recomiendan la flexión inmediata del codo después de la hiperpronación.
• Con cualquiera de las dos técnicas, la mayor parte del tiempo se apreciará un clic o un chasquido palpable o audible a medida que se reduce la subluxación.

Perlas clínicas:

En algunos casos, es posible que no sienta ni escuche un clic o un ruido metálico. A pesar de esto, la subluxación puede reducirse. Si no está seguro, vuelva a intentar la reducción de inmediato, mientras el niño todavía está molesto, usando el mismo método o el método que no usó inicialmente.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Deje al paciente durante 10 a 15 minutos para que el niño tenga tiempo de comenzar a usar el brazo. El noventa por ciento de los niños comenzará a usar el brazo en 15 minutos y casi todos comenzarán a usar el brazo en 30 minutos.

Perlas clínicas:

Ofrecer al niño un juguete o un bocadillo mientras el padre sujeta el brazo sano puede alentar al niño a usar el brazo.

• Si la reducción tiene éxito, el paciente debería poder utilizar el brazo normalmente:
  • Agarrar objetos
  • Flexionar en el codo
  • Para levantar el brazo por encima de la cabeza (Figura 7).
  

  Figura 7. Uso del brazo después de la reducción exitosa de la subluxación de la cabeza radial.

• Rara vez se requiere analgesia (p. Ej., Acetaminofén, ibuprofeno). A veces, la analgesia es útil para el niño en el que la subluxación se prolongó (generalmente más de 8 a 12 horas) y que aún no usa el brazo por completo.
• No se requiere inmovilización después de una reducción exitosa, excepto en casos raros de subluxación recurrente durante un período corto de tiempo.
• Informe a los cuidadores que la subluxación puede reaparecer y recomiéndeles que levanten al niño sujetándolo por la axila.

Perlas clínicas:

Si el niño aún no mueve el brazo después de 10 a 15 minutos, considere repetir el procedimiento. Si aún no tiene éxito, considere la posibilidad de obtener radiografías y consultar a un ortopedista. Si no se realiza una evaluación adicional de inmediato, considere la posibilidad de inmovilizar el brazo con un cabestrillo o una férula, y reevaluar al niño dentro de las 24 horas. En casos raros, pasarán de 1 a 2 días antes de que el niño use el brazo por completo.

COMPLICACIONES

• En pacientes con una fractura, el intento de reducción del codo de una presunta niñera puede resultar en el desplazamiento de la fractura y compromiso neurovascular.
• La reducción puede no tener éxito en los niños, particularmente en aquellos con subluxación recurrente o de larga duración. Muy raramente, se requiere una reducción abierta.

REFERENCIAS

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3. Macias CG, Wiebe R, Bothner J:History and radiographic findings associated with clinically suspected radial head subluxations.Pediatr Emerg Care. 16(1): pp. 22-25, February 2000

4. Chasm RM, Swencki SA:Pediatric orthopedic emergencies.Emerg Med Clin North Am. 28(4): pp. 907-926, November 2010

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6. Sohn Y, Lee Y, Oh Y, et al:Sonographic finding of a pulled elbow: the "hook sign".Pediatr Emerg Care. 30(12): pp. 919-921, December 2014

7. Cohen-Rosenblum A, Bielski RJ:Elbow Pain After a Fall: Nursemaid's Elbow or Fracture?Pediatr Ann. 45(6): pp. e214-e217, June 1, 2016

8. Bek D, Yildiz C, Köse O, et al:Pronation versus supination maneuvers for the reduction of 'pulled elbow': a randomized clinical trial.Eur J Emerg Med. 16(3): pp. 135-138, June 2009

9. Gunaydin YK, Katirci Y, Duymaz H, et al:Comparison of success and pain levels of supination-flexion and hyperpronation maneuvers in childhood nursemaid's elbow cases.Am J Emerg Med. 31(7): pp. 1078-1081, July 2013

10. Krul M, van der Wouden JC, Kruithof EJ, et al:Manipulative interventions for reducing pulled elbow in young children.Cochrane Database Syst Rev. 7(7): pp. CD007759. July 28, 2017