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Reparación abierta de hernia inguinal

INTRODUCCIÓN

La incidencia de hernias se estima en torno al 5%. Las hernias inguinales constituyen el 75% de todas las hernias. Anualmente se realizan más de 600.000 reparaciones de hernias inguinalesLa hernia inguinal indirecta es el tipo más común para ambos sexos. Una hernia es indirecta cuando el saco pasa a través del anillo inguinal interno, lateral a los vasos epigástricos inferiores (ver Figuras 1 2). Es directo cuando la hernia sobresale medial al anillo inguinal interno y los vasos epigástricos inferiores. Las hernias femorales son más frecuentes en mujeres y tienen la tasa más alta de estrangulamiento. Las hernias indirectas inguinales y femorales son más frecuentes en el lado derecho. 

INDICACIONES

  • Síntomas: Dolor o malestar vago en la región que generalmente no es extremadamente doloroso a menos que haya ocurrido encarcelamiento o estrangulación; parestesia relacionada con la compresión o irritación de los nervios inguinales por la hernia; estreñimiento.
  • Encarcelamiento/estrangulación: una hernia se encarcela cuando su contenido no puede reducirse a la cavidad peritoneal; la estrangulación ocurre cuando el suministro de sangre al contenido de la hernia se ve comprometido. Los signos de estrangulación incluyen dolor a la palpación, taquicardia, leucocitosis y acidosis metabólica; la obstrucción intestinal puede estar presente o no.
  • Hernias femorales: las hernias femorales tienen la tasa más alta de estrangulación (15-20%) de todas las hernias, por lo que se recomienda que todas las hernias femorales se reparen en el momento del descubrimiento.
  • La mayoría de los cirujanos recomiendan la operación al descubrir una hernia inguinal sintomática porque la historia natural de una hernia inguinal es de agrandamiento y debilitamiento progresivos con el potencial de encarcelamiento y estrangulamiento. Por el contrario, si una hernia es asintomática, la reparación puede retrasarse hasta que se desarrollen los síntomas, como se demostró en un ensayo clínico aleatorizado de seguimiento de 2 años en el que un grupo de 364 pacientes con hernias asintomáticas se trató mediante espera vigilante y la tasa de el encarcelamiento agudo fue extremadamente bajo. Sin embargo, un informe de seguimiento posterior demostró que el 68% se había operado a los 10 años, y el 80% de los hombres mayores de 65 años requirieron operación a los 10 años.

CONTRAINDICACIONES

  • Causas reversibles de aumento de la presión intraabdominal
  • Infección activa
  • La ascitis incontrolada es una contraindicación relativa para la cirugía electiva.

EQUIPO

  • Equipo de anestesia apropiado y personal calificado para manejar la anestesia local, regional o general.
  • Guantes, batas y campos quirúrgicos estériles
  • Bandeja de instrumentos y suministros quirúrgicos adecuados para la reparación y los vendajes abiertos de la hernia inguinal
  • Dispositivo de electrocauterio

ANATOMÍA

Vea las Figuras 1235.

  • Límites (paredes) del canal inguinal:
    • Anterior: aponeurosis del oblicuo externo
    • Posterior (piso): fascia transversal y aponeurosis transversa del abdomen
    • Superior: musculoaponeurosis oblicua interna y transversa del abdomen.
    • Inferior: ligamento inguinal y ligamento lacunar
    • Medial: anillo inguinal externo (superficial)
    • Lateral: anillo inguinal interno (profundo)
  • Límites del triángulo del canal femoral:
    • Anterior: tracto iliopúbico
    • Posterior: ligamento de Cooper
    • Lateral: vena femoral
    • Ápice: tubérculo púbico
  • Límites del triángulo de Hesselbach:
    • Superolateral: vasos epigástricos inferiores
    • Medial: vaina del recto
    • Inferior: ligamento inguinal
  • Componentes del cordón espermático:
    • Cremasteric muscle fibers
    • Arteria gonadal y venas acompañantes
    • Rama genital del nervio genitofemoral
    • Vas deferens
    • Vasos cremastéricos (ramas de los vasos epigástricos inferiores)
    • Vasos linfáticos y proceso vaginal
  • El canal inguinal mide unos 4 cm de largo y contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.
  • Ligamento inguinal (ligamento de Poupart): borde inferior de la aponeurosis oblicua externa que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico girando posteriormente para formar un borde en estantería.
  • Ligamento lacunar: formado por la inserción del ligamento inguinal al pubis.
  • Tracto iliopúbico: continuación de la aponeurosis y fascia transversa del abdomen en el borde superior de la vaina femoral, ubicada posterior al ligamento inguinal, cruza los vasos femorales y se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y el labio interno del ala del ilion.
  • Ligamento de Cooper: Posterior al tracto iliopúbico, formado por el periostio y la fascia a lo largo de la rama superior del pubis.
  • Tendón unido: formado por fibras de la cara medial de la aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso del abdomen.
  • Anillo externo (superficial): Apertura ovoide de la aponeurosis del oblicuo externo ubicada en la parte superior y ligeramente lateral al tubérculo púbico. El cordón espermático sale del canal inguinal a través del anillo inguinal externo.
  • Anillo interno (profundo): El pilar superior es el arco aponeurótico transverso del abdomen, que está formado por fibras del margen inferior del transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos. El pilar inferior es el tracto iliopúbico.
  • Corona mortis: Vaso que cruza el borde lateral del ligamento de Cooper y es una comunicación directa entre los vasos obturador e ilíaco; presente en aproximadamente el 75% de los pacientes.
  • Nervios importantes:
    • Iliohipogástrico e ilioinguinal: sensación en la piel de la ingle, la base del pene y el muslo medial superior ipsilateral; se encuentran debajo del músculo oblicuo interno hasta un punto justo medial y superior a la espina ilíaca anterosuperior, donde penetran el músculo oblicuo interno y se encuentran debajo de la aponeurosis del oblicuo externo.
    • Rama genital del nervio genitofemoral: inerva el músculo cremaster y la piel del lado lateral del escroto y los labios; se encuentra en el tracto iliopúbico y acompaña a los vasos cremasters.
    • Cutáneo femoral lateral: corre por debajo u ocasionalmente a través del tracto iliopúbico lateral al anillo inguinal interno.

Figura 1. Pared abdominal: hernia inguinal.

Figura 2. Tipos de hernias de la pared abdominal. (Del Diccionario Médico Ilustrado de Dorland. 31a ed. Filadelfia: WB Saunders; 2007: Lámina 21.)

Figura 3. Anatomía de la región inguinal. (De Baggish MS: Basic pelvic anatomy. En: Baggish MS, Karram MM: Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. 5th ed. Elsevier; Inc .; 2021: 1.5–58, Figura 1.17.)

Figura 4. Estructuras preperitoneales del espacio inguinal. (De Talamini MA, Are C. Reparación de hernia laparoscópica. En: Zuidema GD, Yeo CJ, eds. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 5th ed. Vol. 5. Filadelfia: WB Saunders; 2002: 140.)

Figura 5. Nervios importantes y relaciones con las estructuras inguinales. (De Talamini MA, Are C. Reparación de hernia laparoscópica. En: Zuidema GD, Yeo CJ, eds. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 5th ed. Vol. 5. Filadelfia: WB Saunders; 2002: 140.)

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

  • Supino
  • Piernas rectas
  • Brazos a 90 grados

(El catéter de Foley no suele ser necesario).

TÉCNICA (ver Figura 6)

Figura 6. Reparación de hernia sin tensión. (De Broadhurst JF, Wakefield C: Hernias inguinales en adultos: agudas y electivas. Cirugía. 33 (5): 214-9, 2015. Figura 3.)

  • Identifique el tubérculo púbico y la espina ilíaca anterosuperior, que representan las inserciones medial y lateral del ligamento inguinal, respectivamente.
  • Realice una incisión 1 cm cefálica y paralela al ligamento inguinal.
  • Identifique el anillo externo en la cara medial.
  • Abra con seguridad el canal inguinal haciendo una pequeña incisión en la fascia oblicua externa a lo largo de sus fibras y extendiendo la incisión hacia los anillos externo e interno.

Perlas clínicas:

Identifique e intente preservar los nervios ilioinguinal y genitofemoral antes de extender la incisión en la fascia oblicua externa. En caso de lesión accidental del nervio ilioinguinal, divídalo bruscamente con unas tijeras; esto causará entumecimiento en la parte media del muslo, pero evitará la participación en la reparación que puede causar dolor inguinal crónico. Movilice con cuidado el cordón espermático evitando lesionar los vasos epigástricos inferiores y la rotura del piso del canal inguinal.

Perlas clínicas:

Identifique los vasos epigástricos inferiores en el borde medial del anillo interno y use una disección roma para liberar el cordón del piso del canal inguinal, comenzando en el nivel del tubérculo púbico.

  • Identifique el saco de la hernia y redúzcalo en la cavidad peritoneal.

Perlas clínicas:

Se debe prestar especial atención para evitar dañar las estructuras del cable. Es importante preservar los nervios ilioinguinal y genitofemoral y evitar la desvascularización del testículo cuando se diseca un saco herniario indirecto libre de las estructuras del cordón. Un saco herniario indirecto se puede reducir a la cavidad peritoneal sin abrir el saco. Si se toma la decisión de abrir el saco, se debe evitar la lesión del colon o del intestino delgado en presencia de una hernia deslizante. No se debe abrir un saco herniario directo, y el saco herniario debe imbricarse y reducirse, evitando lesionar la vejiga o el colon. Siempre confirme que no haya una hernia indirecta que acompañe a una hernia directa antes de cerrar la incisión. Si no se encuentra una hernia directa ni indirecta, se debe abrir el piso del canal inguinal para buscar una hernia femoral.

  • Refuerce el suelo del canal inguinal con una malla sintética.

Perlas clínicas:

Debe existir un área de superposición de 2 cm entre la malla y el tejido circundante en la fijación medial. Los extremos de la malla deben superponerse entre sí y fijarse al ligamento inguinal para evitar la constricción del cordón espermático en su paso a través del anillo interno reconstruido.

  • Cierre la incisión e inyecte un agente anestésico local para el control del dolor posoperatorio.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

  • Analgesia oral moderada durante 1 a 4 días
  • Deambulación lenta y alimentación ligera la noche de la cirugía.
  • Aumento progresivo de la actividad.
  • A menos que se use pegamento para cerrar la piel, el apósito generalmente se retira después de 2 días.
  • Evite sumergir la herida en agua durante 1 semana.
  • Por lo general, se recomienda evitar levantar más de 15 libras durante 2 a 3 semanas.

COMPLICACIONES

  • Infección en la herida
  • Transacción del nervio sensorial que se manifiesta como entumecimiento
  • Atrapamiento nervioso que se manifiesta como dolor inguinal crónico
  • Orquitis isquémica y atrofia testicular
  • Lesión de los conductos deferentes
  • Lesión de las vísceras intraabdominales
  • Recurrencia de hernia
  • Complicaciones de la malla como infección, adherencia o erosión

ANÁLISIS DE RESULTADOS

  • Varios ensayos prospectivos aleatorizados demuestran que, en manos experimentadas, la reparación de la hernia anterior sin tensión da como resultado tasas de recurrencia aceptables con una morbilidad mínima en pacientes adecuadamente seleccionados.
  • Numerosos ensayos aleatorizados comparativos han demostrado claramente la superioridad de la reparación con malla sin tensión sobre el método tradicional de aproximación tisular.

RESULTADOS Y PRUEBAS

  • Dos ensayos aleatorios que utilizaron la reparación sin tensión de Lichtenstein como operación de control documentaron tasas de recurrencia a los 2 años entre 1 y 4%.

REFERENCIAS

1Mlangoni MA, Rosen MJ:InTownsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1092-1119.

2Rutkow IM:Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003.Surg Clin North Am. 83(5): pp. 1045-1051, v-vi, October 2003

3Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al:Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial.JAMA. 295(3): pp. 285-292, January 18, 2006

4Fitzgibbons RJ, Ramannan B, Arya S, et al.:Long-term results of a. randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias.Ann Surg. 258: pp. 508-515, 2013

5Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al:Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia.N Engl J Med. 350(18): pp. 1819-1827, April 29, 2004

6Prieto-Díaz-Chávez E, Medina-Chávez JL, González-Ojeda A, et al:Tension-free hernioplasty versus conventional hernioplasty for inguinal hernia repair.Surg Today. 35(12): pp. 1047-1053, 2005

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