Reparación abierta de hernia ventral

INTRODUCCIÓN

La hernia ventral implica una protuberancia a través de la pared abdominal anterior. Esto puede ser espontáneo o adquirido. La mayoría de las hernias ventrales adultas son adquiridas. Casi 150.000 reparaciones de hernias ventrales se realizan por año en los Estados Unidos.

Las hernias ventrales incisionales se producen como resultado de una tensión excesiva en una herida en combinación con una cicatrización deficiente de la herida. Tienden a agrandarse con el tiempo, lo que resulta en dolor, obstrucción intestinal, encarcelamiento o incluso estrangulamiento. Las hernias grandes con una protuberancia significativa del contenido intraabdominal también pueden provocar la pérdida del dominio abdominal. Las indicaciones para reparar una hernia ventral incluyen malestar, cosmética y evitar o tratar cualquiera de las complicaciones anteriores. La posibilidad de complicaciones aumenta a medida que se permite que la hernia crezca con el tiempo.

INDICACIONES

• Defecto de la pared abdominal anterior en un adulto con malestar o riesgo de encarcelamiento intestinal

CONTRAINDICACIONES

• Enfermedad cardiopulmonar avanzada
• Infección activa de la herida

EQUIPO

• Bata quirúrgica, guantes
• Paños quirúrgicos estériles
• Preparación quirúrgica
• Bandeja de laparotomía estándar
• Barrera protectora de la piel (p. Ej., Ioban)
• Carro de malla o malla de tamaño apropiado y seleccionado con múltiples opciones potenciales disponibles

ANATOMÍA

• La musculatura de la pared abdominal lateral tiene tres capas de músculo/fascia dirigidas oblicuamente (de superficial a profunda): oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. Cada uno tiene una aponeurosis que se inserta medialmente en la línea alba Figura 1.
• Los músculos abdominales laterales reciben suministro de sangre de las arterias intercostales inferiores 3-4, la arteria circunfleja profunda y las arterias lumbares. El recto abdominal recibe su irrigación sanguínea de la arteria epigástrica superior, la arteria epigástrica inferior y las arterias intercostales inferiores (ver Figura 2).
• La línea arqueada se ubica de 3 a 6 cm por debajo del ombligo e indica el punto por debajo del cual está ausente la vaina del recto posterior.
• Hay tres tipos básicos de hernias ventrales: umbilical, epigástrica e incisional.
  

  Figura 1. Secciones transversales del músculo recto del abdomen y aponeurosis por encima y por debajo de la línea arqueada. (De Netter FT: Atlas of Human Anatomy, Summit, NJ, Ciba-Geigy, 1989, lámina 235. En Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, Filadelfia, Saunders, 2008.)

  

  Figura 2. Pared abdominal lateral con haz neuromuscular intercostal que se desplaza entre los músculos transversales del abdomen y oblicuos internacionales. (De Rosen MJ et al: Hernias. En: Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. Elsevier, Inc .; 2022: 45.1105-1133, Figura 45.10.)

PROCEDIMIENTO

POSICIONAMIENTO

• Supino
• Acolchado peroneo adecuado

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Incisión abdominal previa

TÉCNICA

• La mayoría de los defectos de la pared abdominal ventral deben cerrarse con una malla protésica. En raras ocasiones, una hernia incisional muy pequeña (<2 cm de diámetro) rodeada de tejido viable puede cerrarse principalmente. Cualquier defecto mayor tendría una alta tasa de recurrencia si se intentara una reparación primaria.
• Opciones para la colocación de la malla: inlay, overlay, underlay, retrorrectus, preperitoneal, intermuscular. (ver figura 3)
  

  Figura 3. Opciones para la colocación de la malla. (De Rosen MJ et al: Hernias. En: Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. Elsevier, Inc .; 2022: 45.1105-1133, Figura 45.11.)

• Lo más deseable es colocar la malla debajo de la fascia.
• Requiere una gran superposición con los bordes fasciales en todas las direcciones.
• Vuelva a abrir con cuidado la incisión anterior (evitando enterotomías u otras lesiones viscerales).
• Después de que todas las vísceras se diseccionan sin hernias y se quitan cuidadosamente las adherencias, se desarrollan cuidadosamente los colgajos de piel y subcutáneos en cada lado hasta un área de buena fascia.
• Los Kochers se utilizan para sujetar cada lado de los músculos rectos y aproximarlos en la línea media. Luego, la malla se mide y se corta de manera que permita una superposición de ≥6 cm con la fascia fuerte identificada en cada lado, así como en la parte superior e inferior.
• Asegure la malla circunferencialmente usando suturas de colchón interrumpidas o colocando puntos de anclaje superior e inferiormente y luego ejecutando uno u otro (1-0 o 2-0 Prolene).
• A continuación, los músculos rectos y la fascia se aproximan en la línea media y se suturan. Esto cubre la malla.
• Luego, la dermis se puede cerrar con suturas anchas interrumpidas y la piel con grapas o pegamento quirúrgico.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Por lo general, los pacientes con reparaciones sencillas pueden ser dados de alta en un plazo de 24 a 48 horas.
• Ambulando con asistencia en el día 0 del postoperatorio.

COMPLICACIONES

• Recurrencia: un sistema de estadificación de hernia ventral agrupa las hernias en 3 etapas utilizando el ancho y la clase de herida para predecir las tasas de recurrencia.
  • Estadio I: <10 cm, limpio. Bajo riesgo de recurrencia (aproximadamente 10%)
  • Estadio II: <10 cm contaminado; o 10-20 cm limpios. Tasa moderada de recurrencia (aproximadamente 15%)
  • Estadio III: ≥ 10 cm contaminado; o> 20 cm limpio. Alto riesgo de recurrencia (aproximadamente 26%)
• Infección de la herida o la malla (puede requerir la extracción de una malla sintética)
• Seroma/hematoma
• Enterotomy

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La reparación de la hernia ventral puede resolver las molestias relacionadas con la hernia.
• La reparación de la hernia ventral puede prevenir la obstrucción o el infarto del intestino delgado/colónico relacionado con la hernia.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Tasa de infección de heridas del 10% al 20%

REFERENCIAS

1. Malangoni MA, Rosen MJ:InTownsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2017: pp. 1092-1119.

2. Petro CC, O'Rourke CP, Posielski NM, Criss CN, et al.:Designing a ventral hernia staging system.Hernia. 20(1): pp. 111-117, February 2016