Reparación abierta del manguito rotador

INTRODUCCIÓN

Patología del manguito rotador

• El supraespinoso es el tendón más comúnmente involucrado en la patología del manguito rotador.
• Se han implicado varios factores en la patogenia de la enfermedad y el desgarro del manguito rotador.
• El pinzamiento subacromial y la degeneración del tendón son las dos causas más citadas.
  • El pinzamiento describe la afección en la que el tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular comprimen y dañan el manguito de los rotadores.
  • La falla degenerativa del manguito generalmente se encuentra en pacientes que tienen más de 50 años y han llevado una vida sedentaria.
    • La superficie profunda de la inserción anterior del supraespinoso es la ubicación inicial más típica de los desgarros del manguito.
• Las lesiones traumáticas también son una causa relativamente común de desgarros del manguito rotador.

Presentación clínica y exploración física

Historia

• El dolor de hombro anterolateral que aumenta con el uso por encima de la cabeza es el síntoma de presentación más común.
• Por lo general, tiene un inicio insidioso.
  • La mayoría de los pacientes no pueden recordar un incidente traumático específico.
• El dolor a menudo está presente por la noche, despierta a los pacientes y limita el sueño del lado afectado.

Examen físico

• Puede haber atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso si la enfermedad es grave y de larga duración.
• Hay dolor a la palpación sobre el húmero anterolateral.
• Rango de movimiento
  • El rango de movimiento pasivo a menudo es normal, pero el rango de movimiento activo está significativamente limitado debido al dolor.
  • Por lo general, la rotación externa activa y la elevación hacia adelante disminuyen.
  • Hay un "arco doloroso" entre 60 y 140 grados de abducción.
  • Esto es causado por la tuberosidad mayor que se mueve debajo del acromion.
• Fuerza muscular
  • Es característica la debilidad de la rotación externa.
  • A menudo se encuentran debilidad en abducción y flexión.
• Ensayos especiales
  • Se han diseñado dos grupos de pruebas para evaluar la integridad del manguito rotador (consulte la Figura 1).
    

    Figura 1. Pruebas para evaluar la integridad del manguito rotador (ver texto). A, prueba de despegue. B, Prueba de presión del vientre. C, prueba de esfuerzo de rotación externa. D, signo de retraso de rotación externa. E, signo de caída. F, signo de retraso de rotación interna. (De Miller RH, Dlabach JA: Lesiones de hombro y codo. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • Aquellos que determinan si un movimiento puede emprenderse activamente
    • Aquellos que determinan si se puede mantener una posición pasiva (los signos de retraso)

      Perlas clínicas:

      El hallazgo principal en el examen físico de pacientes con desgarros de espesor total depende de qué tendones se desgarran, qué porcentaje del ancho del tendón se desgarra y cuánto tiempo se desgarran los tendones.

  • Prueba de despegue (consulte la Figura 1A)
    • Se utiliza para detectar una ruptura aislada del tendón subescapular.
    • Descripción de la prueba
      • Con el paciente sentado o de pie, el brazo se gira internamente y el dorso de la mano se coloca contra la espalda baja.
      • Si el paciente no puede levantar el dorso de la mano de su espalda, la prueba es positiva.
  • Prueba de prensa de vientre (ver Figura 1B)
    • También se utiliza para detectar desgarros subescapulares y/o debilidad en pacientes que tienen una rotación interna limitada.
    • Descripción de la prueba
      • El paciente presiona el abdomen con la palma de la mano e intenta mantener el brazo en máxima rotación interna.
      • Si la rotación interna activa es fuerte , el codo no cae hacia atrás, lo que significa que permanece delante del tronco.
      • Si se altera la fuerza del subescapular, no se puede mantener la rotación interna máxima, el paciente siente debilidad y el codo cae detrás del tronco.
        • El paciente ejerce presión sobre el abdomen extendiendo el hombro en lugar de rotarlo internamente.
  • Prueba de esfuerzo de rotación externa (consulte la Figura 1C)
    • Esta prueba tiene como objetivo comprobar la integridad de los rotadores externos del hombro, específicamente el infraespinoso y el redondo menor .
    • Descripción de la prueba
      • Con los brazos del paciente a los lados en flexión y abducción neutrales, los hombros se rotan externamente de 45 a 60 grados. El examinador aplica fuerza contra el dorso de las manos, intentando rotar internamente los hombros hacia la posición neutra mientras se le pide al paciente que resista.
      • El dolor y la debilidad sugieren inflamación o desgarro del infraespinoso o del redondo menor o ambos.
  • Signo de retraso de rotación externa (consulte la Figura 1D)
    • Esta prueba está diseñada para evaluar la integridad de los tendones supraespinoso e infraespinoso.
    • Descripción de la prueba
      • El paciente está sentado de espaldas al examinador. El codo se flexiona pasivamente a 90 grados y el examinador mantiene el hombro a 20 grados de elevación y cerca de la rotación externa máxima (rotación externa máxima menos 5 grados para evitar el retroceso elástico en el hombro). Luego se le pide al paciente que mantenga activamente la posición de rotación externa mientras el examinador suelta la muñeca mientras mantiene el apoyo del brazo en el codo.
      • El signo es positivo cuando ocurre un retraso o caída angular.
      • Como ocurre con todas las pruebas, el rendimiento y la interpretación se complican por cambios patológicos en el rango de movimiento pasivo.
  • Señal de caída (ver Figura 1E)
    • La señal de caída está destinada a probar la integridad del infraespinoso.
    • Descripción de la prueba
      • El paciente está sentado de espaldas al examinador. El brazo afectado se mantiene a 90 grados de elevación en el plano escapular y en rotación externa casi completa con el codo flexionado a 90 grados. Se pide al paciente que mantenga activamente esta posición, que es principalmente una función del infraespinoso, ya que el examinador suelta la muñeca mientras sostiene el codo.
      • El signo es positivo si se produce un retraso o una "caída".
  • Signo de retraso de rotación interna (ver Figura 1F)
    • Esta prueba está diseñada para evaluar la integridad del tendón subescapular.
    • Descripción de la prueba
      • El paciente está sentado de espaldas al examinador. El examinador sostiene el brazo afectado en rotación interna casi máxima. El codo se flexiona 90 grados y el hombro se mantiene a 20 grados de elevación y 20 grados de extensión. El dorso de la mano se levanta pasivamente de la región lumbar hasta que se alcanza una rotación interna casi completa. Luego se le pide al paciente que mantenga activamente esta posición mientras el examinador suelta la muñeca mientras mantiene el apoyo en el codo.
      • El signo es positivo cuando se produce un retraso.

Imagen

• radiografía
  • Las exostosis, los quistes de la tuberosidad mayor o la esclerosis y la esclerosis subacromial (signo de sourcil) son indicativos de desgarros crónicos del manguito.
  • La migración superior de la cabeza humeral con estrechamiento del espacio acromiohumeral a menos de 7 mm sugiere un desgarro del manguito rotador, y un espacio menor de 5 mm sugiere un desgarro masivo.
• Otras imágenes
  • Artrografia
    • Se utiliza para documentar los desgarros del manguito rotador de espesor total
      • La fuga de material de contraste hacia los espacios subacromial y subdeltoideo después de la inyección en la articulación glenohumeral indica un desgarro de espesor total.
    • Sin embargo, la tendinopatía o incluso los desgarros de espesor parcial son difíciles, si no imposibles, de diagnosticar con un artrograma.
    • Además, el artrograma no aporta información adicional, como el tamaño del desgarro o el estado de los músculos del manguito rotador.
    • La artrografía sigue siendo útil para pacientes en los que la resonancia magnética (RM) está contraindicada.
  • Imagen de resonancia magnética
    • Prueba más utilizada para la evaluación de la patología del manguito rotador.
    • Es muy preciso y muestra información anatómica detallada, incluido el tamaño de los desgarros del manguito rotador y el estado de los músculos del manguito rotador.
      • Además, los desgarros parciales y la tendinopatía se visualizan bien mediante resonancia magnética.
    • Recomendaciones
      • Las imágenes oblicuas sagitales demuestran la extensión anterior y posterior del desgarro del supraespinoso, así como la calidad de todos los músculos del manguito rotador.
      • Las resonancias magnéticas oblicuas coronales ayudan a evaluar el tendón y el músculo supraespinoso, delineando el grado de retracción y el tamaño y la calidad del músculo supraespinoso.
      • El reemplazo graso del músculo supraespinoso y la fosa del supraespinoso indica patología crónica.
      • El tamaño del desgarro del supraespinoso en la dirección anterior y posterior se puede determinar observando el desgarro en imágenes secuenciales.
      • Las imágenes axiales se utilizan para demostrar la condición de los tendones del bíceps y subescapular, así como la de los tendones y músculos del infraespinoso.
    • Una posible desventaja de la resonancia magnética es el potencial significativo de resultados falsos positivos.
      • En consecuencia, los hallazgos de la resonancia magnética siempre deben correlacionarse con los hallazgos clínicos.

Historia Natural

• La historia natural de los desgarros del manguito rotador no siempre es predecible.
  • Por un lado, muchos pacientes con desgarros del manguito rotador de espesor total son asintomáticos o responden bien al tratamiento conservador.
  • Por otro lado, los estudios indican que algunos desgarros previamente asintomáticos se vuelven sintomáticos y algunos desgarros aumentan de tamaño y se vuelven irreparables.
• La patología del manguito rotador es un problema común y los estudios anatómicos de cadáveres han informado desgarros del manguito rotador en 30 a 50% de las muestras, lo que sugiere que los desgarros pueden ser parte del proceso normal de envejecimiento.
  • La frecuencia de los desgarros del manguito rotador aumenta de manera constante después de la quinta década de la vida.
• Los desgarros del manguito rotador de espesor total no son incompatibles con el funcionamiento normal.
• McLaughlin en 1962 presentó cinco razones para evitar la reparación temprana de la ruptura promedio:
  • Al menos el 25% de los hombros de los cadáveres tenían un manguito desgarrado o degenerado.
  • El 50% de los pacientes se recuperó espontáneamente.
  • La reparación inmediata no tenía ventajas, porque la rotura siempre se producía en el tendón enfermo.
  • Los resultados de la reparación temprana y tardía fueron los mismos.
  • El diagnóstico temprano fue difícil.
• Se ha informado la resolución de los síntomas en el 33% al 90% de los pacientes tratados de forma conservadora, y recomendamos el tratamiento conservador inicialmente para los pacientes de edad avanzada o de baja actividad con sospecha de desgarros del manguito rotador.
  • Los pacientes sin dolor o sin limitación de las actividades de la vida diaria también deben ser tratados de forma conservadora.

    Perlas clínicas:

    Una vez que se toma la decisión de tratar de manera no operatoria, el tratamiento debe instituirse de manera rápida y enérgica.

Clasificación

• La pérdida de continuidad del manguito rotador se puede describir de varias formas, incluidas aguda y crónica, de espesor parcial o total y traumática o degenerativa.
  • Es importante diferenciar entre los diferentes tipos para planificar el tratamiento adecuado.
• Los desgarros del manguito rotador de espesor total también se clasifican por su tamaño.
  • El más común, popularizado por Cofield et al, se basa en la dimensión más grande del desgarro:
    • Las lágrimas pequeñas miden menos de 1 cm.
    • Lágrimas medianas, de 1 cm a menos de 3 cm
    • Desgarros grandes, de 3 cm a menos de 5 cm
    • Desgarros masivos, de 5 cm o más
  • El tamaño del desgarro es importante porque los desgarros mayores de dos tercios del ancho del tendón disminuyen significativamente el torque generado por el manguito rotador.
• Los desgarros crónicos se pueden clasificar según el porcentaje de infiltración grasa del vientre muscular, como se ve en la resonancia magnética o la tomografía computarizada.
• Los desgarros del manguito también se pueden clasificar por su forma.
  • Lo y Burkhart los clasificaron en forma de media luna, en forma de U y en forma de L (ver Figura 2).
    

    Figura 2. Desgarro del manguito rotador en forma de media luna. A, Vista superior del desgarro del manguito rotador en forma de media luna que afecta los tendones del supraespinoso (SS) y del infraespinoso (IS). B, Desgarro reparado. (Rediseñado de Lo IKY, Burkhart SS: Am J Sports Med.)

    • La reparación de las formas en U y L implica la convergencia de los márgenes con suturas que comienzan medialmente y se extienden lateralmente a lo largo del desgarro.
      • Esto disminuye el tamaño, lo que permite una aproximación más fácil de los bordes a la tuberosidad utilizando una técnica de doble rodillo ( ver Figura 3 y Figura 4).
      

      Figura 3. Desgarro del manguito rotador en forma de U. A, Vista superior del desgarro del manguito rotador en forma de U que involucra los tendones del supraespinoso (SS) y del infraespinoso (IS). B, los desgarros en forma de U demuestran una excelente movilidad de la dirección anterior a posterior y se reparan inicialmente con suturas de lado a lado utilizando el principio de convergencia de márgenes. C, el margen reparado se repara al hueso sin tensión. ( Rediseñado de Lo IKY, Burkhart SS: Am J Sports Med. )

      

      Figura 4. Desgarro agudo del manguito rotador en forma de L. A, Vista superior del desgarro agudo del manguito rotador en forma de L que afecta al supraespinoso (SS) y al intervalo rotador (RI). B, Las roturas deben repararse inicialmente a lo largo de la hendidura longitudinal. C, el margen convergente se repara al hueso. IS , tendón infraespinoso; Tendón sub , subescapular; CHL , ligamento coracohumeral. (Rediseñado de Lo IKY, Burkhart SS: Am J Sports Med.)

    • Los desgarros crónicos, como un desgarro crónico en forma de L (ver Figura 5) y los desgarros crónicos masivos contraídos, como el desgarro del manguito en forma de media luna con retracción (ver Figura 6), requieren liberaciones y deslizamientos de intervalo antes de la reparación.
    

    Figura 5. Desgarro crónico en forma de L. A, Vista superior de un desgarro crónico en forma de L, que ha asumido una configuración en forma de U. B, los desgarros en forma de L muestran una excelente movilidad de anterior a posterior; sin embargo, un margen lagrimal (generalmente la hoja posterior) es más móvil. Los desgarros deben repararse inicialmente utilizando suturas de lado a lado utilizando el principio de convergencia de márgenes. C, El margen convergente se repara al hueso sin tensión. IS , tendón infraespinoso; SS , tendón del supraespinoso; RI , intervalo de rotadores; Tendón sub, subescapular; CHL, ligamento coracohumeral. (Rediseñado de Lo IKY, Burkhart SS: Am J Sports Med.)

    

    Figura 6. Desgarro masivo y contraído del manguito rotador en media luna. A, vista superior. B, El deslizamiento de doble intervalo se realiza realizando primero el deslizamiento del intervalo anterior y luego el intervalo de liberación del deslizamiento del intervalo posterior entre el supraespinoso (SS) y el infraespinoso (IS). C, Después de la liberación, mejoría de la movilidad (flechas) del tendón del supraespinoso y del infraespinoso y del redondo menor en la parte posterior. D, Tendón del supraespinoso reparado al lecho óseo lateral sin tensión y los tendones del infraespinoso y del redondo menor avanzaron lateralmente. E, Defecto residual cerrado con suturas de lado a lado. Tendón sub , subescapular; CHL, ligamento coracohumeral. (Rediseñado de Lo IKY, Burkhart SS: Am J Sports Med.)

Tratamiento

• El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de los desgarros del manguito rotador es el alivio del dolor, y esto se logra con resultados predecibles.
  • La mejora de la función es una consideración secundaria pero importante.
    • La mejora funcional no es tan predecible como el alivio del dolor y depende de la edad del paciente, la edad y el tamaño del desgarro (lo que sugiere la calidad del tejido y la condición del músculo) y el programa de rehabilitación posoperatoria.
• En pacientes de edad avanzada o con baja demanda de actividad, intentamos un curso corto de tratamiento conservador (aproximadamente 6 semanas).
• Si hay respuesta positiva se puede continuar con el abordaje conservador, pero si no hay mejoría se procede a la cirugía para minimizar la atrofia de la musculatura del manguito rotador.
  • La cirugía es apropiada para una lesión aguda del manguito rotador en un paciente joven o en un paciente mayor (60 a 70 años de edad) con una lesión definida que de repente no puede rotar el brazo externamente contra la resistencia.
  • En nuestra experiencia, estos pacientes suelen tener un excelente retorno tanto de fuerza como de función.
    • La cirugía está contraindicada en pacientes con desgarros del manguito rotador y rigidez concomitante (secundaria a capsulitis adhesiva).
• El abordaje elegido depende del tipo de desgarro y la calidad del tejido residual.
  • Para desgarros pequeños y moderados (hasta 3 cm) sin retracción significativa:
    • Se utiliza una incisión anterior estándar para acromioplastia.
    • Este enfoque permite el examen directo de todo el manguito de los rotadores.
    • Las lágrimas de 1 cm o menos generalmente se pueden volver a unir de lado a lado o de un extremo a otro sin el uso de un canal óseo.

      Perlas clínicas:

      La técnica de la artesa es más segura y suele ser una mejor opción.

  • Los desgarros grandes (de 3 a 5 cm) son más desafiantes y por lo general requieren la movilización de tejidos.
• La acromioplastia debe realizarse junto con la reparación.
  • Los resultados de la reparación sin descompresión no son tan buenos como los del procedimiento combinado.
  • Los siguientes principios descritos por Neer deben seguirse durante la acromioplastia:
    • Liberación (pero no resección) del ligamento coracoacromial
    • Eliminación del labio anterior del acromion.
    • Extracción de parte del acromion anterior al borde anterior de la clavícula
    • Extracción de 1 a 1,5 cm distal de la clavícula si se encuentran cambios degenerativos significativos

INDICACIONES

• Desgarros del manguito rotador de espesor parcial
  • Un programa no operatorio es apropiado como tratamiento inicial.
    • Esto incluye modificación de la actividad, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento y medicación antiinflamatoria.
  • El manejo quirúrgico está indicado si falla el manejo conservador.
    • Los desgarros de espesor parcial a menudo progresan en una gran proporción de pacientes.
  • Se requiere una evaluación artroscópica para determinar la extensión de la lesión y está indicada la descompresión subacromial cuando hay pinzamiento de salida.
    • Las causas del desgarro deben tratarse en el momento de la cirugía.
• El desbridamiento o reparación de los desgarros del manguito rotador de espesor parcial depende del grado del desgarro y del nivel de actividad y la edad del paciente.
  • Actualmente realizamos el desbridamiento artroscópico de los desgarros de espesor parcial cuando se encuentran en la inspección durante la acromioplastia artroscópica.
  • Si una lesión involucra menos del 50% del grosor del manguito, la acromioplastia y el desbridamiento son tratamientos suficientes.
  • Si un desgarro es más largo o más grueso, está indicada la escisión elíptica del tendón enfermo y la sutura a un canal en el hueso.
• Antes de la reparación del manguito rotador, recomendamos una artroscopia diagnóstica.
  • Se puede confirmar el desgarro y el tamaño y se pueden tratar otras patologías intraarticulares.
  • Luego, se puede tomar la decisión de tratar el desgarro artroscópicamente o convertirlo en un procedimiento abierto.
• La reparación artroscópica o artroscópica es apropiada para desgarros del manguito rotador de espesor parcial y de espesor pequeño a mediano completo.
• La reparación abierta es apropiada para desgarros grandes o masivos del manguito rotador de espesor total.

CONTRAINDICACIONES

• Como señaló Neer, cualquier rigidez preoperatoria significativa debe corregirse y recuperarse casi por completo el movimiento antes de la reparación del manguito de los rotadores para evitar una rigidez posoperatoria grave.
• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Marcador quirúrgico estéril
• Bisturí
• Fluido de irrigación estéril
• Electrocauterio
• Solución anestésica local con epinefrina
• Sierra oscilante
• Taladro
• Osteótomo de fresa
• Retractores de Hohmann
• Retractores maleables
• Sutura no absorbible para reparación
• Sutura de cierre
• Bomba de dolor y catéter
• Material de vendaje
• Inmovilizador de hombro o cabestrillo

ANATOMÍA

• El manguito rotador está compuesto por cuatro músculos (ver Figura 7):
  

  Figura 7. Músculos del manguito rotador. (Tomado de Thompson JC: hombro. En Thompson JC: Atlas conciso de anatomía ortopédica de Netter. Filadelfia, Elsevier, 2002.)

  • Supraespinoso
    • Surge de la fosa supraespinoso de la escápula
    • Se inserta en la porción superior de la tuberosidad mayor
    • Inervado por el nervio supraescapular (C5)
    • Suministrado por arteria supraescapular
      • La arteria supraescapular es una rama de la arteria tirocervical, que surge de la arteria subclavia.
  • Infraespinoso
    • Surge de la fosa infraespinoso de la escápula
    • Se inserta en la porción media de la tuberosidad mayor.
    • Inervado por el nervio supraescapular (C5)
    • Suministrado por arteria supraescapular y arteria escapular circunfleja
      • La arteria circunfleja escapular es una rama de la arteria subescapular.
  • Terraza menor
    • Surge de la escápula lateral
    • Se inserta en la porción inferior de la tuberosidad mayor.
    • Inervado por el nervio axilar
    • Suministrado por la arteria escapular circunfleja y la arteria humeral circunfleja posterior
      • La arteria humeral circunfleja posterior es una rama de la arteria axilar.
  • Subescapular
    • Surge de la fosa subescapular de la escápula
    • Se inserta en la tuberosidad menor del húmero.
    • Inervado por el nervio subescapular superior e inferior
    • Suministrado por la arteria escapular circunfleja, la arteria escapular dorsal, la arteria supraescapular y la arteria torácica lateral
• Estos músculos surgen de la escápula y sus tendones se mezclan con la cápsula adyacente del hombro cuando se unen a las tuberosidades del húmero.
  • El infraespinoso y el redondo menor se fusionan cerca de sus uniones musculotendinosas.
  • Los tendones supraespinoso y subescapular se unen como una vaina que rodea el tendón del bíceps en la entrada del surco bicipital.
    • El techo de esta vaina consta de una parte del tendón del supraespinoso y una lámina del tendón del subescapular forma el suelo.
      • Esta relación es relevante para la frecuente coexistencia de desgarros del tendón subescapular con lesiones de la cabeza larga del bíceps.
• El sitio de inserción del tendón del manguito de los rotadores en la tuberosidad mayor a menudo se denomina huella.
  • En un estudio con cadáveres, el ancho de inserción medio-lateral mínimo promedio de toda la inserción del manguito rotador ocurrió en la porción media del supraespinoso y fue de 14,7 mm.
  • Anchos de inserción medial-lateral y distancias anteroposteriores medias de los tendones individuales:
    • Supraespinoso: 12,7 mm y 16,3 mm
    • Infraespinoso: 13,4 mm y 16,4 mm
    • Redondo menor: 11,4 mm y 20,7 mm
    • Subescapular: 17,9 mm y 24,3 mm
  • Las distancias anteroposteriores medias de las inserciones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular fueron 1,63, 1,64, 2,07 y 2,43 cm, respectivamente.
• El manguito rotador tiene tres funciones:
  • Rotación del húmero con respecto a la escápula
  • Comprimir la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea
  • Proporcionando equilibrio muscular
    • El efecto de concavidad-compresión y la depresión mecánica de la cabeza humeral contrarrestan la fuerza dirigida hacia arriba producida por el deltoides.
    • En esencia, el manguito rotador sirve para centrar la cabeza humeral dentro de la glenoides para permitir que el deltoides funcione sin causar subluxación o dislocación.
• Capas del hombro
  • El hombro se puede dividir en cuatro capas de soporte:
    • I
      • Musculo deltoide
      • Músculo pectoral mayor
    • II
      • Fascia clavipectoral
      • Tendón conjunto, cabeza corta del músculo bíceps y músculo coracobraquial
      • Ligamento coracoacromial, fascia escapular posterior y tejido bursal superficial
    • III
      • Capa profunda de la bolsa subdeltoidea
      • Músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor
    • IV
      • Cápsula y sinovial de la articulación glenohumeral
      • Ligamento coracohumeral
• Anatomía del nervio axilar (ver Figura 8)
  

  Figura 8. Anatomía del nervio axilar. (Tomado de Thompson JC: hombro. En Thompson JC: Atlas conciso de anatomía ortopédica de Netter. Filadelfia, Elsevier, 2002.)

  • El nervio axilar es una estructura importante en riesgo durante el abordaje quirúrgico anterolateral.
  • Se deriva del cordón posterior del plexo braquial, C5-C6.
    • Inerva los músculos deltoides y redondo menor.
  • Corre posteriormente debajo de la articulación glenohumeral.
  • Recorre el espacio cuadrangular con la arteria humeral circunfleja posterior.
  • Luego corre transversalmente a través de la superficie profunda del deltoides, aproximadamente 7 cm por debajo de la punta del acromion.
    • La disección del deltoides por debajo de los 7 cm pone en riesgo el nervio axilar.
  • La parálisis del nervio axilar puede provocar una debilidad significativa del músculo deltoides y una restricción de la elevación hacia adelante.

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en una posición semi erguida con la cabeza elevada de 30 a 35 grados.
  • Coloque una toalla o una bolsa intravenosa medial a la escápula para estabilizarla.
    • Este grado de elevación de la cabeza generalmente coloca la superficie acromial superior perpendicular al piso, permitiendo que la osteotomía acromial se haga perpendicular al piso.
• Deje el brazo libre para permitir la rotación del hombro.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Delinea y marca el contorno óseo del hombro. **MARCAR EL SITIO**
  • El borde acromial lateral
  • Coracoides
  • Articulación acromioclavicular
• Delinee y marque la incisión cutánea propuesta a lo largo de la línea de Langer, de aproximadamente 6 cm de largo. **MARCAR EL SITIO**

  Perlas clínicas:

  Infiltrar el sitio de la incisión con 10 ml de epinefrina 1: 500,000 para minimizar el sangrado.

• Realice la incisión de lateral al acromion anterior hacia la coracoides y justo lateral a ella (ver Figura 9).
  

  Figura 9. Se hace una incisión en la piel en líneas de piel a través de la esquina anterior del acromion. El acromion se expone mediante una incisión en el tendón entre el deltoides anterior y lateral. (Rediseñado de Matsen FA III, Arntz CT: Pinzamiento subacromial. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Filadelfia, Saunders, 1990.)

• Después de la movilización del tejido subcutáneo, identifique el rafe entre el deltoides anterior y medio.
  • Divida el rafe desde un punto no más de 5 cm distal al borde acromial hacia el acromion anterolateral (ver Figura 10A).
    

    Figura 10. A, Incisión centrada en la esquina anterolateral del acromion, evitando el nervio axilar, y llevada medialmente sobre la superficie superior del acromion. B, origen deltoideo elevado desde el acromion en continuidad con la inserción del periostio acromial y del trapecio. C, Extensión anterior del acromion que se eliminará. (Rediseñado de Matsen FA III, Arntz CT: Pinzamiento subacromial. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Filadelfia, Saunders, 1990.)

    • Para evitar la lesión del nervio axilar, no exceda los 5 cm.
• El deltoides puede dejarse adherido o separarse de la esquina del acromion, según la preferencia del cirujano. Preferimos dejar el deltoides adherido inicialmente, separándolo más tarde si el procedimiento lo justifica.
  • Para utilizar este abordaje, eleve un colgajo de deltoides con su inserción perióstica y la inserción perióstica del trapecio aproximadamente 2 cm sobre la superficie acromial superior (consulte la Figura 10B).
  • Llévelo medialmente hasta la articulación acromioclavicular y 1 cm a lo largo del acromion lateral.
    • La cápsula anterior de la articulación acromioclavicular suele incluirse en el colgajo.

      Perlas clínicas:

      Ocasionalmente, estas uniones periósticas son tenues después de la elevación y el deltoides debe separarse para luego fijarse al acromion a través de perforaciones. Hemos descubierto que el uso de electrocauterio con una aguja de Bovie para la elevación generalmente asegura colgajos más gruesos.

      Perlas clínicas:

      No se puede dejar de enfatizar la importancia de un desprendimiento correcto del deltoides. Se debe mantener un manguito de tejido seguro para el cierre posterior del defecto o la reinserción del acromion. Sin una fijación segura del deltoides, los resultados de la acromioplastia se verán comprometidos por la falta de función deltoidea.

TÉCNICA

• Acromioplastia
  • Después de completar la rama anterior de la elevación, resecar el ligamento coracoacromial.

    
    Perlas clínicas:
    
    También utilizamos electrocauterio para esto, porque la rama acromial de la arteria coracoacromial está contenida dentro del ligamento, y el electrocauterio permite la exposición de todo el espacio subacromial.

  • Con el espacio subacromial expuesto, resecar la bolsa junto con todas las adherencias y la cobertura de tejido blando de la superficie inferior acromial.

    Perlas clínicas:

    La bursa puede ser bastante gruesa y confundirse fácilmente con el tendón del manguito rotador. La bursa puede identificarse por su continuidad con la superficie inferior acromial y su apariencia unilaminar en contraposición a la apariencia multilaminar del manguito rotador.

  • Retire la parte del acromion que se proyecta por delante del borde anterior de la clavícula con una sierra oscilante o gubia (consulte la Figura 10C).
    • Esto elimina una parte del gancho acromial ofensivo y cuadra la superficie, lo que permite completar más fácilmente la acromioplastia con una sierra oscilante o un osteótomo.

      Perlas clínicas:

      Preferimos una sierra oscilante para esta parte del procedimiento, porque ofrece más control que un osteótomo, que puede propagar una línea de fractura en el acromion posterior.

  • Comience la osteotomía en la cara anterosuperior del acromion y continúe a través de la unión de los tercios anterior y medio del acromion, incluido todo el acromion anterior de medial a lateral.
    • Utilice un retractor de Hohmann curvo, romo o maleable para presionar la cabeza humeral y proteger el manguito durante esta parte del procedimiento.
    • Alise las superficies rugosas con una escofina .
  • Palpe la superficie inferior de la articulación acromioclavicular y elimine los espolones óseos.
  • Si hay cambios degenerativos graves, resecar 1 a 1,5 cm distal de la clavícula lateral .

    Perlas clínicas:

    Las radiografías y los síntomas preoperatorios deben indicar la necesidad de este procedimiento adicional y no debe realizarse de forma rutinaria.

    • Si se reseca la clavícula, deje intacta la cápsula acromioclavicular superior para facilitar la reparación del deltoides en esta área.
    • No extienda el corte clavicular más allá de 1,5 cm para evitar violar los ligamentos coracoclaviculares y hacer que la clavícula distal sea inestable.
• Reparación del manguito rotador
  • Evalúe cuidadosamente el desgarro del manguito rotador.

    Perlas clínicas:

    Los desgarros suelen comenzar en la inserción del supraespinoso y el extremo se retrae hacia su fosa debajo de la articulación acromioclavicular. La mayoría de los desgarros no solo son transversales sino también longitudinales, lo que los hace ovalados o triangulares. Todos los desgarros, excepto los más pequeños, deben avanzar en sentido anterior y lateral, no solo lateralmente, para restaurar la posición anatómica y corregir la longitud de la unidad músculo-tendón. En desgarros de más de 2 a 3 cm, también se afecta el tendón infraespinoso.

  • Una vez que se ha identificado el defecto y se ha aproximado su tamaño, la atención se centra en la reparación en sí. Por lo general, es necesario cierto grado de movilización.
    • Los objetivos de la movilización:
      • Para obtener tejido de la resistencia adecuada
      • Para colocarlo anatómicamente para su reparación sin dañar la inervación y sin comprometer la función deltoidea
      • Para descomprimir el espacio subacromial para evitar un mayor impacto mecánico en el tejido del manguito reparado
      • Una vez que se logran estos objetivos, se puede realizar la reparación.
  • Comience la movilización posteriormente con el infraespinoso.
    • Utilice una sonda roma o un dedo para liberar las adherencias tanto dentro como fuera de la junta (consulte la Figura 11A, B).
      

      Figura 11. Reparación del manguito rotador. A, B, Movilización. Los músculos supraespinoso y subescapular tienen uniones fasciales a la base coracoides a través del ligamento coracohumeral. La movilización lateral del manguito retraído se facilita mediante la liberación de estos accesorios. C, D, Se puede lograr un avance lateral sustancial del manguito liberando la cápsula de la glenoides mediante una incisión aguda de la cápsula en su inserción en el labrum glenoideo. E, Osteotome se utiliza para crear canal. F, Los orificios para las suturas se perforan de 2 a 3 cm distal al canal. G, Los anclajes de sutura se insertan proximales al margen del canal, pasando de proximal al aspecto proximal más cercano de las suturas del canal. (A a F rediseñado de Matsen FA III, Arntz CT: pinzamiento subacromial. En Rockwood CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder. Philadelphia, Saunders, 1990. G De Miller RH, Dlabach JA: Lesiones de hombro y codo. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    • Tenga cuidado de no disecar por debajo del nivel del redondo menor para evitar una lesión del nervio axilar en el espacio cuadrangular, o del nervio supraescapular en el área de la muesca espinoglenoidea cerca del borde inferior de la fosa supraespinoso.
  • Continúe la movilización anteriormente al supraespinoso .

    Perlas clínicas:

    Si es necesario, se puede obtener más exposición al resecar 1 a 1,5 cm distal de la clavícula en la articulación acromioclavicular, pero esto no debe hacerse a menos que exista artrosis acromioclavicular concomitante. La liberación del ligamento coracohumeral en esta área permite una mayor movilización lateral del supraespinoso.

    • Si los tendones del supraespinoso e infraespinoso están retraídos tanto que no se puede obtener la longitud adecuada con la movilización del tendón, incidir la cápsula en su inserción en el labrum glenoideo (ver Figura 11C, D). Si es necesario, lleve esta incisión desde la posición de las 8 en punto posterior a la posición de las 4 en punto posterior.
  • Desbrida el extremo del tendón movilizado para obtener un borde en bruto.
    • Tenga cuidado de no confundir el tendón con la bursa suprayacente.
    • Coloque tres o cuatro suturas no absorbibles trenzadas n. ° 2 a través del borde del tendón .
    • Con un osteótomo de fresa, cree una depresión a lo largo del hueso expuesto de la tuberosidad mayor (consulte la Figura 11E).
      • La cubeta debe tener 5 mm de ancho y 7 mm de profundidad.
        • Esto permite acomodar los tendones gruesos del supraespinoso e infraespinoso.
      • Bisele el borde proximal con una fresa o escofina.
    • Coloque dos o tres anclajes de sutura del manguito rotador inmediatamente medial al canal.
    • Pase la sutura a través del tendón del manguito rotador aproximadamente de 3 a 5 mm medial a las suturas en el extremo libre del tendón (consulte la Figura 11G).
    • Taladre agujeros para suturas de 2 a 3 cm distal al canal.
    • Conectar ellos a la cubeta usando una aguja No. 5 Mayo, un clip de toalla, o un instrumento especializado (Concept, Largo, Florida) (véase la Figura 11F).
      • Tenga cuidado de no fracturar el hueso cortical delgado en esta área, que puede ser osteoporótica.
      • Separe los orificios al menos 5 mm (preferiblemente 1 cm) de distancia en la superficie cortical humeral para proporcionar una superficie adecuada sobre la cual hacer los nudos.
    • Con sutura no absorbible N.° 2, utilice una técnica de doble bucle, realizando el lanzamiento inicial en la superficie superior del tendón después de salir de la depresión.
      • Esto ayuda a empujar el tendón hacia la depresión.
    • Ate la sutura del ancla en la parte superior del tendón con cuatro o cinco nudos para evitar la compresión del material de sutura.

      Perlas clínicas:

      El uso de suturas fuertes en lugar de pinzas de Kocher o pinzas hemostáticas para tirar del tendón mientras se sutura evita la lesión por aplastamiento del tendón. Ocasionalmente hacemos incisiones longitudinales a lo largo de los extremos del borde libre del tendón para permitir la colocación del tendón en la depresión; estos pueden suturarse antes del cierre.

    • Si la cortical humeral lateral se fractura durante el amarre de la sutura o la construcción del túnel de sutura, los anclajes se pueden utilizar como procedimiento de rescate.
      • Los anclajes parecen tener un poder de sujeción adecuado en el hueso esponjoso y son alternativas razonables en situaciones problemáticas.
      • Utilice estas suturas como palanca adicional al atar las suturas del canal y luego átelas en la parte superior del tendón con cuatro nudos para evitar el impacto del material de sutura.
• Cierre
  • Riegue abundantemente el área para eliminar todos los escombros.
  • Suture el manguito deltoideo de lado a lado o, si es necesario, a través de orificios perforados en el acromion con suturas no absorbibles, asegurándose de que la reinserción sea segura.

    Perlas clínicas:

    La reparación del deltoides al acromion a través de perforaciones se ha convertido en nuestro método preferido de reparación.

  • Incluya la reparación del ligamento coracoacromial del acromion con la reparación del deltoides para prevenir la subluxación anterosuperior posterior de la cabeza humeral.
  • Cierre la herida en capas de manera rutinaria.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se usa una almohada de abducción, un cabestrillo de almohada de perfil bajo o un inmovilizador de hombro hasta por 6 semanas.
• Luego se retira para ejercicios asistidos en flexión y rotación externa para evitar adherencias, atrofia por desuso y ruptura de las reparaciones.
• La reparación es más débil a las 3 semanas y la fuerza del tendón es menor que en el momento de la cirugía durante los primeros 3 meses después de la cirugía.
  • De forma algo empírica avanzamos a ejercicios isométricos de rotación externa a las 6 semanas, ya las 12 semanas se permite el movimiento activo.
  • Se advierte a los pacientes que el uso excesivo de la extremidad puede provocar la interrupción de la reparación durante 6 a 12 meses.

COMPLICACIONES

• Complicaciones de la acromioplastia
  • La peor complicación común es la pérdida de la función deltoidea anterior .
    • Esto se debe a una lesión del nervio axilar o al desprendimiento del deltoides del acromion.
      • La pérdida de la función deltoidea anterior produce un resultado desfavorable a pesar del trabajo óseo técnicamente adecuado y la resección del ligamento.
      • Se puede hacer muy poco para restaurar la función de un deltoides retraído y desprendido. Debido a que el desprendimiento, la retracción y la cicatrización del deltoides son mucho más comunes después del abordaje de "deltoides activado", recomendamos suturar el acromion con suturas gruesas siempre que no haya tejido disponible para la reparación directa de lado a lado.
  • Otras complicaciones incluyen infección, formación de seroma, hematoma, fístula sinovial, rotura del bíceps, embolia pulmonar, fractura acromial y distrofia simpática refleja.
  • Una motivación deficiente del paciente, un cumplimiento deficiente de la rehabilitación o un diseño deficiente del programa de rehabilitación también pueden conducir al fracaso debido al dolor y la rigidez continuos.
• Complicaciones de la reparación del manguito rotador
  • Las complicaciones de la reparación del manguito rotador ocurren con desgarros de todos los tamaños, pero especialmente con desgarros grandes y masivos.
    • Grandes cantidades de tejido friable retraído son difíciles de reparar y la reparación puede ser bastante tenue.

      Perlas clínicas:

      Se debe utilizar material de sutura no absorbible para la reparación del tendón del deltoides y del manguito rotador. Los anclajes de sutura por sí solos parecen tener suficiente resistencia y fuerza de extracción en comparación con las suturas tiradas a través de túneles óseos. Si bien las nuevas generaciones de anclajes de sutura parecen tener características más favorables, generalmente no las usamos solas, sino que las combinamos con suturas extraídas a través de túneles óseos.

  • Dado que el nervio supraescapular se encuentra a solo 1,8 cm del borde glenoideo posterosuperior, la movilización del manguito no debe exceder este límite.

    
    Perlas clínicas:
    
    Si es necesaria una mayor movilización, se puede realizar una extracción capsular, como lo informó Warren.

  • La transposición de la porción superior del tendón subescapular puede resultar en inestabilidad anterior y debilidad de la rotación interna.
  • La transposición de los músculos redondo menor e infraespinoso puede provocar debilidad de los rotadores externos.
    • Los injertos libres se han utilizado con muy poco éxito y no se recomiendan.
  • A pesar de un excelente resultado técnico, algunos pacientes no vuelven a los niveles de actividad anteriores. Algunos desarrollan rigidez posoperatoria por inmovilización y algunos tienen dolor nocturno persistente.
  • Una complicación no resuelta de la cirugía del manguito rotador implica la deficiencia del arco coracoacromial con desgarros del manguito anterosuperior que dan como resultado una subluxación de la cabeza humeral . Flatow et al informaron solo resultados aceptables y malos utilizando un injerto semitendinoso para reconstruir el arco coracoacromial. La preservación del arco coracoacromial es el mejor método para prevenir esta complicación.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los resultados clínicos de la reparación del manguito de los rotadores en pacientes sintomáticos que han sido seguidos durante un período de hasta 10 años son de buenos a excelentes en un alto porcentaje de casos, aunque se sabe que la ruptura del manguito ocurre en el 20% al 65% de los pacientes.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• En cuatro series grandes (Hawkins, Misamore y Hobeika; Neer et al; Ellman, Hanker y Bayer; y Cofield et al) que incluyeron 476 pacientes, las tasas de éxito variaron del 78% al 86% , con excelentes o buenos resultados reportados en 383 (80%) de los 476 pacientes.
• En una revisión de varias series de reparaciones del manguito rotador, Cofield et al encontraron un alivio general del dolor en el 87% de los pacientes y una tasa de satisfacción del 77%.
  • Nuestros resultados con la reparación del manguito rotador son similares, logrando el control del dolor y el retorno de la función en aproximadamente el 80% de los pacientes.
• Varios investigadores han comparado los resultados de la descompresión sola con la reparación y han encontrado resultados mucho mejores con la reparación.
  • Los resultados satisfactorios después de la descompresión han oscilado entre solo el 8% y el 59%, y se ha informado que los resultados se deterioran con el tiempo.
• Ji et al investigaron recientemente los resultados de la reparación del manguito rotador mini-abierto con reparación artroscópica.
  • Llevaron a cabo un metanálisis de 5 ensayos controlados aleatorios con un total de 329 pacientes.
  • No se encontraron diferencias significativas en la duración de la cirugía, el rango de movimiento final o las puntuaciones de resultado informadas por el paciente.
  • Las tasas de re-desgarro no se pudieron evaluar en base a los datos disponibles.

REFERENCIAS

1. Blaine TA, Freehill MQ, Bigliani LU:Technique of open rotator cuff repair.Instr Course Lect. 50: pp. 43-52, 2001

2. Cofield RH, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, et al:Surgical repair of chronic rotator cuff tears: a prospective long-term study.J Bone Joint Surg Am. 83(1): pp. 71-77, January 2001

3. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF:The partial-thickness rotator cuff tear: is acromioplasty without repair sufficient?Am J Sports Med. 30(2): pp. 257-260, March-April 2002

4. Ellman H, Hanker G, Bayer M:Repair of the rotator cuff: end-result study of factors influencing reconstruction.J Bone Joint Surg Am. 68(8): pp. 1136-1144, October 1986

5. Hawkins RJ, Misamore GW, Hobeika PE:Surgery of full-thickness rotator cuff tears.J Bone Joint Surg Am. 67(9): pp. 1349-1355, December 1985

6. Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR:Partial-thickness rotator cuff tears.Am J Sports Med. 33(9): pp. 1405-1417, September 2005

7. McCallister WV, Parsons IM, Titelman RM, Matsen FA III:Open rotator cuff repair without acromioplasty.J Bone Joint Surg Am. 87(6): pp. 1278-1283, June 2005

8. Miller RH, Azar FM, Throckmorton TW:Shoulder and elbow injuries.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 2374-2425.

9. Neer II CS:Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report.J Bone Joint Surg Am. 54(1): pp. 41-50, January 1972

10. Sanders TG, Miller MD:A systematic approach to magnetic resonance imaging interpretation of sports medicine injuries of the shoulder.Am J Sports Med. 33(7): pp. 1088-1105, July 2005

11. Tennent TD, Beach WR, Meyers JF:A review of the special tests associated with shoulder examination. Part I: The rotator cuff tests.Am J Sports Med. 31(1): pp. 154-160, January-February 2003

12. Warren RF:Subluxation of the shoulder in athletes.Clin Sports Med. 2(2): pp. 339-354, July 1983

13. Williams GR Jr, Rockwood CA Jr, Bigliani LU, Iannotti JP, Stanwood W:The orthopaedic forum. Rotator cuff tears: why do we repair them?J Bone Joint Surg Am. 86(12): pp. 2764-2776, December 2004

14. Ji X, Bi C, Wang F, et al:Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: an up-to-date meta-analysis of randomized controlled trials.Arthroscopy. 31(1): pp. 118-124, January 2015