Reparación de laceraciones: suturas interrumpidas simples

INTRODUCCIÓN

Hay una amplia variedad de técnicas disponibles para cerrar laceraciones traumáticas (ver Figura 1). Estos incluyen cintas para heridas, adhesivos para tejidos, grapadoras para pieles y métodos de sutura. En este capítulo, revisamos la colocación de suturas interrumpidas simples ; otras técnicas se discuten en capítulos separados. (Consulte Conceptos básicos de anestesia local para el tratamiento de heridas y dispositivos de grapado para obtener más detalles).

Figura 1. Reparación de laceración.

Aunque la preparación del paciente (incluida la anestesia local, la irrigación y el desbridamiento) y el cuidado posterior de la herida (incluidos los apósitos y las instrucciones para el alta) se revisan brevemente en este capítulo, se presta más atención a estos temas en el capítulo Conceptos básicos del cuidado de las heridas. (Consulte Conceptos básicos del manejo de heridas para obtener más detalles).

INDICACIONES

En los Estados Unidos, la mayoría de las heridas traumáticas se cierran mediante suturas. Las suturas se pueden utilizar para cerrar casi todo tipo de heridas. Aunque la mayoría de las laceraciones sanarían sin tratamiento, la reparación de estas lesiones reduce la infección, las cicatrices y la incomodidad del paciente (ver Figura 2).

Figura 2. Laceración facial.

Las grapas para heridas se utilizan a menudo en laceraciones del cuero cabelludo o de las extremidades y ofrecen la ventaja de una colocación rápida, pero no permiten la meticulosa aproximación del borde de la herida que proporciona la sutura. (Consulte Dispositivos de grapadopara obtener más detalles).

Los adhesivos tisulares y las cintas para heridas (como Dermabond, Ethicon Inc. y Steri-Strips, 3M Corporation, respectivamente) se utilizan a menudo para laceraciones más pequeñas o superficiales, pero no son adecuadas por sí solas para laceraciones sujetas a una tensión considerable.

CONTRAINDICACIONES

• Intervalo extendido entre la lesión y la reparación
• El "período dorado", el tiempo máximo después de la lesión que una herida puede cerrarse de manera segura sin un riesgo significativo de infección, no es un número fijo de horas. Muchos factores afectan el riesgo de infección, y todos los datos acumulados en la evaluación inicial, tanto históricos como físicos, deben considerarse al tomar la decisión de cerrar una herida en un paciente en particular. Además, con una limpieza y un desbridamiento hábiles, un médico a veces puede convertir una herida contaminada en una herida limpia que se puede cerrar de forma segura.
• Otros factores
• Otros factores que se deben considerar al decidir si se persigue o no el cierre primario incluyen:
  • La edad y el estado de salud del paciente.
  • Posibilidad de que se incrusten cuerpos extraños en la herida.
  • Lesiones asociadas a estructuras subyacentes
  • El grado de contaminación (ver Figura 3)
    

    Figura 3. Laceración de la mano muy contaminada.

  • Consulte el capítulo Conceptos básicos del tratamiento de heridas para obtener una descripción detallada de estos y otros factores. Consulte Conceptos básicos del manejo de heridas para obtener más detalles.
  • Cierre primario retrasado
  • A pesar de su eficacia, el cierre primario diferido es una técnica subestimada y probablemente infrautilizada por la mayoría de los médicos.
  • Existe la idea errónea de que todas las heridas deben suturarse en unas pocas horas o dejarse abiertas y relegadas a una cicatrización lenta y una cicatriz desagradable.
  • Si existe un riesgo sustancial de que el cierre de una herida en particular pueda resultar en una infección, se puede posponer la decisión de cerrar o dejar la herida abierta. Después de la limpieza, las heridas que no se suturan parecen tener una mayor resistencia a las infecciones que las heridas cerradas. El estado de la herida después de 3 a 5 días determinará la mejor estrategia.

EQUIPO

Ver figura 4.

Muchas instituciones almacenan bandejas para laceraciones empaquetadas que contienen la mayor parte del equipo necesario:

• Agente limpiador de la piel, como clorhexidina.
• Gasa esterilizada
• Anestesia local
• Jeringa de 5 o 10 ml
• Aguja de calibre 25 para inyección de anestésico
• Solución salina
• Jeringa de 30 a 60 ml con protector contra salpicaduras para irrigación
• Cuenco estéril
• Paño estéril
• Portaagujas
• Pinza dentada (Adson Brown)
• Tijeras de sutura
• Material de sutura

Figura 4. Equipo.

Instrumentos

• Además de los instrumentos utilizados para el desbridamiento , se requiere un portaagujas y unas tijeras de sutura para suturar (ver Figura 5). El rendimiento mecánico de los portaagujas desechables distribuidos por diferentes empresas de instrumentos quirúrgicos varía considerablemente. El tamaño del portaagujas debe coincidir con el tamaño de la aguja seleccionada para suturar; es decir, el portaagujas debe ser lo suficientemente grande como para sujetar la aguja de forma segura a medida que pasa a través del tejido, pero no tan grande como para aplastarla o aplastarla. doblado por el instrumento.
• Los instrumentos utilizados para desbridar una herida muy contaminada deben desecharse y reemplazarse por instrumentos nuevos para el cierre.
• Los instrumentos cubiertos con sangre coagulada pueden limpiarse con peróxido de hidrógeno, enjuagarse con solución salina estéril o agua y luego usarse para suturar.

Figura 5. Portaagujas.

Materiales de sutura

• Se encuentra disponible una amplia variedad de materiales de sutura (consulte la Figura 6). Para la mayoría de las heridas que requieren el cierre de más de una capa de tejido, el médico debe elegir suturas de dos categorías generales: una sutura absorbible para un cierre subcutáneo (SQ) más profundo y una sutura no absorbible para un cierre superficial (percutáneo).
  

  Figura 6. Material de sutura.

• Composición
• Las suturas están hechas de fibras naturales (algodón, seda), de submucosa de oveja o serosa de res (intestino plano, intestino crómico) o de materiales sintéticos como el nailon. Algunas suturas están hechas de un solo filamento (monofilamento); otros consisten en múltiples fibras trenzadas juntas (Tabla 1).
  

  Tabla 1. Ejemplos de materiales de sutura.

• Manejo y desempeño
• Las características de manipulación deseables en una sutura incluyen el paso suave a través de los tejidos, la facilidad para atar los nudos y la estabilidad del nudo una vez atado (Tabla 2). Las suturas suaves atraviesan los tejidos con facilidad, pero los nudos se deslizan con mayor facilidad. Por el contrario, las suturas con un alto coeficiente de fricción tienen una mejor capacidad de sujeción de nudos, pero son más difíciles de deslizar a través de los tejidos.
  

  Tabla 2. Características de los materiales de sutura.

Perlas clínicas:

Las suturas de monofilamento sintético tienen la molesta propiedad de "memoria", una tendencia del filamento a volver a su forma original, lo que hace que el nudo se deslice y se deshaga.

Perlas clínicas:

Tres nudos cuadrados asegurarán una puntada hecha con seda u otros materiales trenzados no absorbibles; y cuatro nudos son suficientes para suturas de monofilamento sintéticas, absorbibles y no absorbibles, siempre que estén cuidadosamente cuadradas durante el atado.

• Absorción y reactividad
• Las suturas que se degradan rápidamente en los tejidos se denominan absorbibles; los que mantienen su resistencia a la tracción durante> 60 días se consideran no absorbibles (Tabla 3).
  

  Tabla 3.

  • El intestino simple puede ser digerido por lisozimas de glóbulos blancos en 10 a 40 días; El intestino crómico durará de 15 a 60 días. Sin embargo, se han visto restos de ambos tipos de suturas en las heridas más de 2 años después de su colocación.
  • El catgut de Ethicon se absorbe rápidamente en 10 a 14 días, pero con menos inflamación que la causada por el catgut crómico.
  • Vicryl se absorbe en el sitio de la herida entre 60 y 90 días y Dexon, entre 120 y 210 días.
  • Cuando se coloca en la cavidad oral, el intestino simple desaparece después de 3 a 5 días, el intestino crómico después de 7 a 10 días y el ácido poliglicólico (Dexon) después de 16 a 20 días. Por el contrario, es posible que la seda subcutánea no se absorba por completo hasta 2 años.
  • La velocidad de absorción de las suturas sintéticas absorbibles es independiente del tamaño de la sutura.
  • Todas las suturas colocadas dentro del tejido dañarán las defensas del huésped y provocarán inflamación. Incluso la sutura menos reactiva afecta la capacidad de la herida para resistir la infección. La magnitud de la reacción provocada por una sutura está relacionada con la cantidad de material de sutura (diámetro x longitud total) colocado en el tejido y con la composición química de la sutura.
  • Entre las suturas absorbibles, las suturas de ácido poliglicólico (Dexon) y poliglactina (Vicryl) son las menos reactivas, seguidas de la tripa crómica. El polipropileno no absorbible es menos reactivo que el nailon o el dacrón. La reacción tisular significativa se asocia con suturas de catgut, seda y algodón. Las suturas de ácido poliglicólico absorbible son menos reactivas que las de la seda no absorbible.
  • Se deben evitar los materiales altamente reactivos en heridas contaminadas.

Perlas clínicas:

De los tipos de suturas absorbibles, una sutura de ácido poliglicólico húmeda y anudada es más fuerte que una sutura intestinal simple o crómica sometida a las mismas condiciones.

• Tamaño y fuerza
• El tamaño del material de sutura (diámetro del hilo) está relacionado con la resistencia a la tracción de la sutura; los hilos de mayor diámetro son más fuertes.
  • La fuerza de la sutura es proporcional al cuadrado del diámetro del hilo. Por lo tanto, una sutura de tamaño 4-0 de cualquier tipo es más grande y más fuerte que una sutura 6-0.
  • La resistencia a la tracción del material de sutura debe ser solo ligeramente mayor que la del tejido, porque la magnitud del daño a las defensas tisulares locales es proporcional a la cantidad de material de sutura colocado en la herida.
  • En la mayoría de las situaciones, se utilizan suturas no absorbibles 4-0 o 5-0 en el cierre de la piel. Los labios, los párpados y la capa de piel de las heridas faciales generalmente se reparan con suturas 6-0, mientras que las suturas 3-0 o 4-0 se utilizan cuando los bordes de la piel están sujetos a tensiones dinámicas considerables (p. Ej., Heridas que cubren las superficies articulares) o tensiones estáticas (p. ej., cuero cabelludo).
• Agujas
• La aguja sin ojos o “estampada” se usa para cerrar heridas en la mayoría de los centros de emergencia (ver Figura 7). La selección del tamaño y la curvatura adecuados de la aguja se basa en las dimensiones de la herida y las características de los tejidos que se van a suturar.
  • La aguja debe ser lo suficientemente grande para atravesar el tejido hasta la profundidad deseada y luego salir del tejido o de la superficie de la piel lo suficientemente lejos como para que el portaagujas pueda reposicionarse en el extremo distal de la aguja a una distancia segura de la punta de la aguja.
• La aguja de corte convencional en tres octavos o medio círculo es la más adecuada para el cierre del tejido subcutáneo.
  • Las agujas de doble curvatura (Vicryl recubierto con agujas de corte PS-4-C, Ethicon) pueden ser más fáciles de maniobrar en heridas estrechas y profundas.
  • Para el cierre de la superficie, una aguja de vanguardia convencional permite una colocación más precisa de la aguja y requiere menos fuerza de penetración.
    

    Figura 7. Aguja estampada de medio círculo.

Perlas clínicas:

El tamaño, la forma y la configuración de la aguja incluida generalmente se indican en el exterior del material de empaque de sutura.

ANATOMÍA

Capas de piel

• La piel humana está formada por tres capas (ver Figura 8).
• La capa superior es la epidermis, una capa delgada y translúcida que no contiene ningún vaso y obtiene nutrientes de las capas más profundas.
• La dermis se encuentra debajo de la epidermis y contiene vasos, nervios, raíces del cabello y glándulas sudoríparas.
• Debajo de la dermis se encuentra la grasa subcutánea, que está conectada a los músculos y huesos subyacentes mediante tejido conectivo.
  

  Figura 8. Anatomía de la piel. (Adaptado de Robinson JK, Anderson ER: estructura de la piel y anatomía quirúrgica. En Robinson JK, Hanke WC, Sengelmann R, Siegel D: Surgery of the Skin. Filadelfia, Mosby, una huella de Elsevier, 2005, p. 4.)

Cicatrización de la herida

• Una vez que se cierra una herida, la fase inicial de la cicatrización de la herida durante los días 0-5 es la fase inflamatoria, durante la cual comienza la coagulación y se reclutan células inflamatorias, como neutrófilos y macrófagos.
• Estas células inflamatorias “limpian” la herida con enzimas proteolíticas, ingieren microorganismos y reclutan fibroblastos.
• El epitelio es la única estructura que se regenera durante la cicatrización de heridas; esto comienza inmediatamente después de que se cierra la herida, durante la fase epitelial.
• En 48 horas, el epitelio se regenera y cierra la superficie externa de la herida para protegerla de la contaminación. Durante este tiempo, la herida es muy frágil y tiene poca resistencia a la tracción, basándose principalmente en técnicas de reparación externas para mantener el cierre.
• La fase de fibroblastos comienza alrededor de 48 horas después de la lesión.
• Los fibroblastos que fueron reclutados durante la fase inflamatoria sintetizan y depositan colágeno. La formación de colágeno da fuerza a las heridas.
• La producción de colágeno alcanza su punto máximo aproximadamente 7 días después y acumula la mayor cantidad de masa a las 3 semanas después de la lesión.
• La herida continuará fortaleciéndose durante el próximo año.

PROCEDIMIENTO

Colocación del paciente

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla, a una altura que le resulte cómoda para estar de pie o sentarse junto a la cama (consulte la Figura 9).
• La laceración debe estar bien iluminada, preferiblemente con una luz de procedimiento en el techo, y su equipo debe estar al alcance de la mano.
  

  Figura 9. Coloque al paciente en decúbito supino, con las barandillas hacia arriba.

Perlas clínicas:

La preparación de la herida se describe brevemente en esta sección. Para una discusión más detallada, consulte el capítulo Conceptos básicos del cuidado de heridas.

(Consulte Conceptos básicos del manejo de heridas para obtener más detalles).

Preparación del paciente

• Explique el procedimiento al paciente para disipar los temores y fomentar la cooperación. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Se puede permitir que los familiares y amigos se queden con el paciente, pero se les debe advertir que informen sobre cualquier mareo o náuseas, y deben permanecer sentados.
• Utilice gafas protectoras, una mascarilla y guantes, ya que prácticamente cualquier paciente puede ser seropositivo al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque la exposición de las mucosas a sangre o productos tisulares contaminados por el VIH se considera un riesgo relativamente bajo de infección posterior, actualmente se recomiendan precauciones universales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Antes de la administración de cualquier anestésico local o regional y antes de comenzar la reparación, realice y documente un examen neurovascular completo de cualquier estructura adyacente y distal a la herida.

Preparación de heridas

• Inicialmente, frote un área amplia de la superficie de la piel que rodea la herida con una solución antiséptica para eliminar los contaminantes que, en el curso del tratamiento de la herida, podrían ser transportados a la herida por instrumentos, material de sutura, vendajes o la mano enguantada del médico. Es importante eliminar todas las partículas; cualquier material que quede en la dermis puede quedar impregnado en el tejido curado y resultar en un efecto de "tatuaje" desfigurante.

Perlas clínicas:

Evite introducir cualquier agente limpiador directamente en la herida, porque muchos son tóxicos para los tejidos locales y pueden interferir con la cicatrización de la herida.

• Anestesiar la región mediante infiltración local o bloqueo nervioso regional. Consulte Anestesia local Bloqueo nervioso digital Bloques nerviosos de las extremidades superiores y Bloques nerviosos de la cara para obtener más detalles.
• Si se elige la infiltración local y la herida no está muy contaminada, utilice una aguja de calibre 25 (o una aguja más pequeña) e inyecte directamente a través de la herida en el tejido subcutáneo (consulte la Figura 10). Intente instilar el anestésico en el plano entre la dermis y el tejido subcutáneo, que ofrece menos resistencia a la inyección y es menos doloroso para el paciente.
  

  Figura 10. Inyecte el anestésico a través de la herida y en el tejido subcutáneo.

• Irrigue la herida con solución salina, mediante una jeringa de 30 a 60 ml y un protector contra salpicaduras (consulte la Figura 11). Se requiere un riego vigoroso para eliminar las bacterias y las partículas. Los volúmenes mínimos recomendados de líquido de irrigación varían con el tamaño de la herida y el potencial de contaminación; no hay un volumen estándar por longitud de herida. El riego debe continuar hasta que se hayan eliminado todas las partículas sueltas y visibles.
  

  Figura 11. Irrigar con solución salina normal.

• Desinfecte la superficie de la piel adyacente a la herida (no la herida en sí) nuevamente con una solución estándar de povidona yodada al 10% o gluconato de clorhexidina (Hibiclens). Pinte la solución ampliamente sobre la piel que rodea la herida, pero no permita que se filtre al interior de la herida.
• Coloque un solo paño fenestrado o varios paños doblados sobre el sitio de la herida.
• Explore toda la profundidad y la extensión de cada herida bajo visualización directa con buena iluminación en un campo sin sangre, en un intento de localizar cuerpos extraños ocultos, material particulado, fragmentos óseos y cualquier lesión en las estructuras subyacentes que puedan requerir reparación (consulte la Figura 12). Una sonda de metal o unas pinzas ayudarán a identificar estructuras profundas y cuerpos extraños.
  

  Figura 12. Explore la herida.

• Desbrida el tejido incrustado con materias extrañas, bacterias o tejido desvitalizado que, de otro modo, perjudica la capacidad de la herida para resistir la infección y prolonga el período de inflamación. El desbridamiento de materias extrañas y tejidos desvitalizados es de importancia indiscutible en el tratamiento de la herida contaminada.

Colocación de suturas

• Colóquese de manera que la laceración sea paralela al plano frontal de su cuerpo. Sostenga el portaagujas en la palma de su mano dominante, con el dedo índice extendido hacia la punta del instrumento (vea la Figura 13). Este "agarre tenar" permite un control máximo del instrumento y permite la entrada perpendicular adecuada de la aguja a través de la piel. Sostenga el fórceps en su mano no dominante, como sostendría un lápiz.
  

  Figura 13. La "empuñadura tenar".

Perlas clínicas:

No meta los dedos a través de los orificios del anillo del destornillador mientras sutura; esto interfiere con la técnica adecuada. Puede introducir los dedos en los orificios al abrir el destornillador y al hacer los nudos.

• Sujete la aguja con la punta del portaagujas en un ángulo de 90 grados, en la unión del tercio proximal y medio de la aguja. Evite sujetar la aguja más proximalmente (hacia el material de sutura) para evitar que la aguja se doble durante la reparación.
• En la mayoría de los casos, debe cerrar la herida en segmentos, comenzando con una puntada colocada en el centro de la laceración para dividirla en dos. Se colocan puntadas posteriores para bisecar cada segmento resultante. Este método permite una oposición precisa de los bordes de la herida. Para laceraciones más pequeñas, las suturas se pueden colocar de un extremo a otro.
• Utilice las pinzas para levantar el borde de la herida opuesto a usted y evertirlo suavemente (consulte la Figura 14). No pellizque los tejidos con el instrumento, para evitar dañar el tejido delicado. Inserte la aguja perpendicular a la piel y supine su muñeca para conducir la aguja a través del tejido hasta el centro de la herida. Utilice las pinzas para estabilizar el extremo libre de la aguja y luego utilice el portaagujas para sujetar la aguja. Vuelva a supinar su muñeca dominante para sacar la aguja del centro de la herida. La aguja debe seguir una trayectoria curvilínea a medida que viaja a través de los tejidos.
  

  Figura 14. Evertir el borde de la herida con las pinzas sin pellizcar los tejidos y penetrar en la piel de forma perpendicular.

• Vuelva a cargar la aguja, desvíe suavemente el borde de la herida más cercano a usted con las pinzas y luego introduzca la aguja primero a través del tejido subcutáneo y luego a través de la epidermis supinando su muñeca. Preste mucha atención en este punto para que coincida tanto con la profundidad de la mordida como con el ancho de la mordida en ambos lados de la laceración. Además, la profundidad de la mordida debe ser mayor que el ancho de la mordida (ver Figura 15). Tire del material de sutura a través de la laceración de modo que quede una cola de 3 cm en el lado opuesto.
  

  Figura 15. El ancho y la profundidad de la mordida deben ser iguales en cada lado; además, la profundidad de la mordida debe exceder el ancho de la mordida.

Perlas clínicas:

Una atención cuidadosa al ancho y la profundidad de la mordida dará como resultado la eversión de los bordes de la herida, lo cual es necesario para la curación adecuada de la herida y da como resultado la cicatriz más cosméticamente aceptable.

• El número total de suturas variará según la laceración. Deben colocarse suficientes suturas para que los bordes de la herida queden totalmente aproximados. En general, el espacio entre las suturas debe ser igual al ancho de la mordida. Evite colocar un número excesivo de suturas, que pueden aumentar el riesgo de infección y dañar innecesariamente los tejidos delicados.

Perlas clínicas:

Las heridas sometidas a una tensión considerable deben tener suturas colocadas más cerca entre sí (y con un ancho de mordida menor) para disminuir la tensión ejercida por las suturas.

• A medida que avanza con la reparación y los bordes de la herida se aproximan, puede introducir la aguja a través de ambos lados de la laceración en una sola pasada, nuevamente con una suave supinación de la muñeca.

Atar nudos

• Coloque el portaagujas paralelo sobre la laceración (vea la Figura 16). Use su mano libre para envolver el extremo largo del material de sutura (el que está adherido a la aguja) sobre el portaagujas dos veces. Gire el impulsor de la aguja 90 grados hacia el extremo libre de la sutura, sujételo y jálelo suavemente. Apriete el nudo lo suficiente para que los bordes de la herida se aproximen; demasiada tensión en esta etapa puede causar necrosis de los bordes de la herida.
  

  Figura 16. Para comenzar el nudo, coloque el impulsor de la aguja paralelo sobre la laceración.

Perlas clínicas:

Este primer lanzamiento se llama nudo del cirujano ; sus dos extremos se envuelven alrededor del impulsor de la aguja y ayudan a evitar que el nudo se afloje una vez que se sueltan los extremos.

• Para el próximo lanzamiento, vuelva a colocar el portaagujas paralelo sobre la herida. Envuelva el extremo largo del material de sutura sobre el impulsor de la aguja una vez, gire el soporte 90 grados, sujete el extremo libre de la sutura y tire de él. Este tiro se puede apretar sin crear una tensión excesiva en los bordes de la herida. Realice dos tiros más de esta manera.
• Después del tiro final, tire del nudo hacia el lado de la laceración (vea la Figura 17). Esto evita que el nudo se incorpore al coágulo, ensanchando potencialmente la cicatriz final. Utilice las tijeras de sutura para cortar el material de sutura, dejando colas de aproximadamente 1 cm.
  

  Figura 17. Jale la puntada hacia un lado después del último lanzamiento.

Perlas clínicas:

Cierre el nudo lo suficiente para aproximar los bordes de la herida. Recuerde que los bordes de la herida se hincharán durante los próximos días y los nudos se volverán más apretados. Los nudos demasiado apretados pueden provocar isquemia del borde de la herida y aumentar la probabilidad de infección o cicatriz desagradable. Si bien es tentador usar los dedos para agarrar la punta de la aguja y tirar de la aguja a través de la piel, esta práctica corre el riesgo de pincharse con la aguja. El médico debe reposicionar el portaagujas o usar fórceps para desenganchar la aguja de la laceración.

Perlas clínicas:

Un número excesivo de tiradas en un nudo debilita la sutura en el nudo. Si el médico usa nudos cuadrados (o un nudo de cirujano en el lanzamiento inicial, seguidos de nudos cuadrados) que quedan planos y están atados de manera segura, los nudos rara vez se deshacen.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

Esta sección proporciona una breve revisión de los cuidados posteriores necesarios después de la reparación de la herida. Para una discusión más detallada, consulte el capítulo Conceptos básicos del manejo de heridas.

(Consulte Conceptos básicos del manejo de heridas para obtener más detalles).

Aplicar un apósito para heridas

• Al finalizar la reparación de la herida, limpie suavemente la sangre seca de la superficie de la piel con una gasa humedecida para minimizar la picazón posterior y cubra la herida con un apósito no adherente.
• Dependiendo de las características específicas de la herida y del tipo de reparación, un apósito puede consistir en una gasa seca simple o un apósito complejo de varias capas. Algunas heridas, como las laceraciones suturadas del cuero cabelludo, no requieren de manera rutinaria ningún apósito.
• La seguridad y eficacia de las preparaciones de antibióticos tópicos que se usan en las superficies de las heridas no están comprobadas y no existe un estándar universal. Muchos médicos sugieren de forma rutinaria el uso de ungüentos antibióticos sobre las heridas suturadas, mientras que otros optan por un simple apósito seco. Un beneficio obvio del uso de antibióticos tópicos es que los ungüentos evitan la adherencia de la superficie de la herida al apósito.

Inmovilizar la herida

• Se puede usar la inmovilización de heridas y laceraciones suturadas para mejorar la cicatrización y brindar comodidad al paciente.
• Las heridas que recubren las articulaciones se someten a estiramientos y movimientos repetidos, lo que retrasa la cicatrización, ensancha la cicatriz y posiblemente podría romper las suturas.
• Las férulas casi siempre son necesarias para las laceraciones que recubren las articulaciones y con frecuencia son necesarias para la protección de heridas que involucran dedos, manos, muñecas, la cara palmar de los antebrazos, la superficie extensora de los codos, la cara posterior de las piernas, la superficie plantar de los pies y las extremidades cuando se han aplicado injertos de piel.

Antibióticos profilácticos, cuando estén indicados

• En varios estudios clínicos de heridas traumáticas relativamente no contaminadas y sin complicaciones (que representan la mayoría de las heridas tratadas en el servicio de urgencias), los antibióticos profilácticos administrados en diversas vías y regímenes no redujeron la incidencia de infección.
• Los antibióticos pueden tener un beneficio marginal cuando el nivel de contaminación es abrumador o si la cantidad de tejido cuestionablemente viable que queda en la herida es considerable (p. Ej., Con heridas por aplastamiento).
• Se deben considerar los antibióticos para las heridas por mordedura de las extremidades, las heridas por mordedura de tipo punción en cualquier lugar, las laceraciones intraorales que se suturan, las heridas bucocutáneas de los labios, las heridas que no pueden limpiarse o desbridarse satisfactoriamente y las heridas muy contaminadas (p. Ej., Las contaminadas con tierra, materia, purulencia, heces, saliva o secreciones vaginales). Las heridas muy contaminadas generalmente no deben cerrarse principalmente.
• Se deben considerar los antibióticos para heridas que involucren tendones, huesos o articulaciones; para heridas que requieran un desbridamiento extenso ; para heridas en tejido linfedematoso; para heridas de extremidades distales cuando el tratamiento se retrasa de 12 a 24 horas; para pacientes con prótesis ortopédicas; y para pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa.
• Profilaxis antitetánica
• Aunque el tétanos es raro, todavía ocurre en los Estados Unidos y es una enfermedad prevenible. Por lo tanto, se debe evaluar cualquier herida por su potencial de causar tétanos y se debe considerar la profilaxis en el servicio de urgencias.
• Se deben proporcionar al paciente instrucciones detalladas para el alta. Estos se revisan en el capítulo Conceptos básicos del manejo de heridas. Consulte Conceptos básicos del manejo de heridas para obtener más detalles.
• Eliminación de suturas
• Quite las suturas de la cara el quinto día después de la lesión, o quite las suturas alternas al tercer día y el resto al quinto día.
• En las extremidades y la cara anterior del tronco, deje las suturas en su lugar durante aproximadamente 7 días para evitar la rotura de la herida.
• Deje las suturas en el cuero cabelludo, la espalda, los pies y las manos y sobre las articulaciones en su lugar durante 10 a 14 días, aunque pueden producirse marcas de suturas permanentes.

COMPLICACIONES

• Reacción de cuerpo extraño a la sutura
• Las suturas actúan como cuerpos extraños en una herida y cualquier punto puede dañar un vaso sanguíneo o estrangular el tejido. Por lo tanto, el médico debe usar el tamaño más pequeño y el menor número de suturas que cierren adecuadamente la herida. Sin embargo, si se espacian demasiado, las puntadas de la superficie dejarán un patrón de marcas de "rayado cruzado".
• Aguja de tamaño inadecuado
• Abrazar demasiado tejido con una aguja pequeña es un error común. Empujar o girar la aguja con fuerza en un esfuerzo por sacar la punta del tejido puede doblar o romper el cuerpo de la aguja. El uso de una aguja de tamaño inadecuado anulará la mejor técnica de sutura.
• Tensión excesiva en las suturas.
• Si las suturas se atan con demasiada fuerza alrededor de los bordes de la herida o si los puntos individuales están sometidos a una tensión excesiva, es posible que se impida el suministro de sangre a la herida, lo que aumenta la posibilidad de infección y se pueden formar marcas de sutura incluso después de 24 horas.
• Si las técnicas descritas se aplican a la mayoría de las heridas, los bordes se emparejarán con precisión en las tres dimensiones, utilizando el menor número de suturas necesarias para aplicar los bordes y aliviar la tensión evitando la formación de cicatrices excesivas.
• En el capítulo Conceptos básicos de la reparación de heridas se puede encontrar una discusión más detallada sobre las complicaciones encontradas en la reparación de heridas, como infecciones y cicatrices. Consulte Conceptos básicos del manejo de heridas para obtener más detalles.

REFERENCIAS

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