Reparación laparoscópica de hernia ventral

INTRODUCCIÓN

Una hernia ventral se define por una protuberancia a través de la fascia de la pared abdominal anterior. Estos defectos se pueden clasificar como espontáneos o adquiridos o por su ubicación en la pared abdominal (ver Figura 1). Las hernias epigástricas ocurren desde el proceso xifoides hasta el ombligo, las hernias umbilicales ocurren en el ombligo y las hernias hipogástricas son hernias espontáneas raras que ocurren debajo del ombligo en la línea media. Las hernias adquiridas generalmente ocurren después de incisiones quirúrgicas y, por lo tanto, se denominan hernias incisionales.

Figura 1. Ubicaciones anatómicas de las hernias ventrales abdominales. (De Miller HJ, Novitsky YW: Procedimientos de liberación abdominal y hernia ventral. En: Yeo CJ, eds: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 8th ed. Elsevier, Inc .; 2019: 52.571-89, Figura 52.2.)

La incidencia de hernia incisional varía del 2% al 40%.

Los factores relacionados con el paciente relacionados con la formación de hernias ventrales incluyen obesidad, vejez, desnutrición, ascitis, sexo masculino, apnea del sueño, enfisema, prostatismo, embarazo y otras afecciones que aumentan la presión intraabdominal.

Los medicamentos como los corticosteroides y los agentes quimioterapéuticos y la infección del sitio quirúrgico pueden contribuir a una cicatrización deficiente de la herida y aumentar el riesgo de desarrollar una hernia incisional.

La pared abdominal anterior debe evaluarse con el paciente tanto en bipedestación como en decúbito supino.

Esencialmente, cualquier hernia ventral que pueda repararse con el uso de una reparación con malla abierta sin tensión puede potencialmente repararse laparoscópicamente.

INDICACIONES

• Defecto de la pared abdominal anterior en un adulto con malestar o riesgo de encarcelamiento intestinal.

CONTRAINDICACIONES

• Mala función cardiorrespiratoria
• Incapacidad para tolerar la anestesia general.
• Contraindicaciones relativas:
  • Malla intraperitoneal previa
  • Hernias encarceladas
  • Infección activa de la herida o herida abierta en el abdomen.
  • Pérdida de dominio abdominal

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños quirúrgicos
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Anestesia local y jeringas, agujas para inyección.
• Mesa de operaciones
• Bandeja de instrumentos para la reparación laparoscópica de hernias ventrales
• Unidad laparoscópica, succión, irrigación
• Dos monitores
• Sutura para fijación y cierre de mallas
• Materiales de apósito: p. Ej., Tiras esteri y gasa

ANATOMÍA

Vea las Figuras 1 y 2.

Figura 2. Anatomía de la pared abdominal. (De Miller HJ, Novitsky YW: Procedimientos de liberación abdominal y hernia ventral. En: Yeo CJ, eds: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 8th ed. Elsevier, Inc .; 2019: 52.571-89, Figura 52.1.)

• La pared abdominal lateral está compuesta por tres músculos diferentes, mientras que los músculos rectos del abdomen constituyen la pared abdominal anterior.
• El oblicuo externo es el músculo más superficial de la pared abdominal lateral. Profundo al oblicuo externo se encuentra el músculo oblicuo interno. Las fibras del oblicuo externo discurren en una dirección inferomedial (como las manos en los bolsillos), mientras que las del músculo oblicuo interno corren profundas y opuestas al oblicuo externo. La capa muscular más profunda de la pared abdominal es el músculo transverso del abdomen. Sus fibras discurren en dirección horizontal.
• Los tres músculos laterales dan lugar a capas aponeuróticas laterales al recto, que contribuyen a las capas anterior y posterior de la vaina del recto y se insertan en la línea alba en la línea media abdominal.
• La línea arqueada delimita el punto por debajo del cual está ausente la vaina del recto posterior y se ubica de 3 a 6 cm por debajo del ombligo. Por encima de la línea arqueada, la aponeurosis del músculo oblicuo interno contribuye a las vainas del recto anterior y posterior, y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen pasa por detrás del músculo recto para formar la vaina del recto posterior. Por debajo de la línea arqueada, las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen pasan completamente por delante del músculo recto.

PROCEDIMIENTO

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¡¡PRECAUCIONES UNIVERSALES!!

POSICIONAMIENTO

• Supino
• Piernas rectas
• Brazos doblados a los lados para hernias de la pared abdominal inferior y medio abdominal; los brazos pueden estar extendidos sobre las tablas de los brazos para las hernias de la pared abdominal superior
• Dos monitores, uno a cada lado de la mesa
• sonda de Foley

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Es importante marcar el margen costal, la apófisis xifoides, la espina ilíaca anterosuperior, la sínfisis púbica, la incisión previa y la dimensión de la hernia antes de la insuflación.
• Coloque todos los puertos lejos del defecto, estratégicamente en los cuatro cuadrantes.

TÉCNICA

Colocación del puerto

Lisis de adherencias

Fijación de malla

• Entrar en la cavidad peritoneal lejos del defecto utilizando la técnica abierta (cánula de Hassan) o cerrada (aguja de Veress).
• Logra el neumoperitoneo.
• Coloque todos los puertos lejos del defecto, estratégicamente en los cuatro cuadrantes.
• Realice la lisis de las adherencias de manera cuidadosa y controlada para evitar lesiones intestinales.

Perlas clínicas:

El cauterio convencional produce energía incontrolada que podría dañar el intestino. El LigaSure y los bisturís armónicos proporcionan un control de energía más preciso.

• Mida la malla y coloque los puntos de sutura.

Perlas clínicas:

Una malla redonda facilita la orientación para la colocación. Las agujas espinales son útiles para dimensionar la malla colocándolas perpendiculares a la pared abdominal en los bordes del defecto. La malla debe permitir una cobertura más allá de los bordes del defecto de al menos 3 a 4 cm en todas las direcciones.

• Introduzca la malla en la cavidad peritoneal en la orientación adecuada.

Perlas clínicas:

El lado de la malla expuesto al intestino debe tener un potencial adhesivo mínimo, por ejemplo, Gore-Tex, politetrafluoroetileno (PTFE) o una superficie recubierta de Seprafilm.

• Saque las suturas a través de pequeñas incisiones en la piel con un instrumento para pasar suturas y átelas

Perlas clínicas:

Las suturas transfasciales no deben estar demasiado apretadas para evitar el dolor. El peritoneo contiene una cantidad significativa de fibras nerviosas.

• Fije el borde de la malla a la pared abdominal con tachuelas.
• Explore la cavidad abdominal en busca de sangrado activo u otras lesiones, termine el neumoperitoneo y cierre la incisión en la piel.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Dieta de líquidos claros en el posoperatorio y avanzada a una dieta regular según la tolerancia
• Deambulación temprana y regreso gradual a las actividades normales.
• Control del dolor con narcóticos intravenosos para reparaciones grandes de hernias ventrales
• Aseo pulmonar con uso frecuente de espirometría incentivada durante el postoperatorio temprano

COMPLICACIONES

• Íleo: Especialmente en pacientes con grandes defectos o que requieran adhesiolisis extensa.
• Seroma: común. La mayoría de los seromas se resuelven sin tratamiento dentro de las 6 a 8 semanas posteriores a la cirugía. El uso de un quelante puede minimizar la incidencia de un seroma posoperatorio.
• Dolor en el lugar de la sutura: para el dolor intenso o persistente en el lugar de la sutura, una inyección con la combinación de un anestésico local de acción corta y prolongada generalmente conduce a la resolución del dolor. El dolor en el lugar de la sutura se puede minimizar con una preinyección de todos los lugares de la sutura en el momento de la cirugía y haciendo nudos suavemente para evitar la isquemia tisular y el atrapamiento de nervios.
• Sangrado: raro.
• Lesión intestinal tardía o perdida (1-6%): debe sospecharse en un paciente que tiene empeoramiento del dolor abdominal y la sensibilidad y comienza a mostrar signos de sepsis durante los primeros días después de la cirugía.
• Recurrencia: menos del 5%. Las causas comunes de recurrencia son una hernia perdida debido a la falta de visualización de toda la pared abdominal, una cobertura inadecuada de la malla y una fijación inadecuada de la malla.
• Obstrucción del intestino delgado.
• Común a todos los procedimientos laparoscópicos: embolia de CO 2 , hemorragia en el sitio del trócar, hernia.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Varios estudios comparativos de la reparación laparoscópica y abierta de la hernia ventral sugieren que la reparación laparoscópica de la hernia incisional produce menos complicaciones posoperatorias, una tasa de infección más baja y una menor recurrencia de la hernia.
• A diferencia de la mayoría de los procedimientos laparoscópicos, la reparación laparoscópica de la hernia ventral es más dolorosa de lo esperado.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Carbajo et al publicaron un ensayo prospectivo aleatorizado en 1999 con un total de 60 pacientes. El grupo abordado por vía laparoscópica presentó menor tasa de complicaciones postoperatorias y a más largo plazo.

REFERENCIAS

1. Carbajo MA, Martin del Olmo JC, Blanco JI, et al:Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh.Surg Endosc. 13(3): pp. 250-252, March 1999

2. Malangoni MA, Rosen MJ:Hernias.InTownsend CM, et al:Sabiston's Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2017: pp. 1092-1119.

3. Perrone JM, Soper NJ, Eagon JC, et al:Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair.Surgery. 138(4): pp. 708-715, discussion 715-716, October 2005

4. LeBlanc KA:Laparoscopic incisional and ventral hernia repair: complications-how to avoid and handle.Hernia. 8(4): pp. 323-331, December 2004

5. LeBlanc KA, Elieson MJ, Corder JM 3rd:Enterotomy and mortality rates of laparoscopic incisional and ventral hernia repair: a review of the literature.JSLS. 11(4): pp. 408-414, October-December 2007

6. Miller H, Novitsky YW:Ventral Hernia and Abdominal Release Procedures.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc.; 2019: pp. 571-589.