Resección abierta del intestino delgado

INTRODUCCIÓN

Una resección del intestino delgado es la extirpación quirúrgica de uno o más segmentos del intestino delgado. La resección del intestino delgado es un procedimiento común que se realiza por una variedad de razones, que incluyen obstrucción del intestino delgado, intestino isquémico, enfermedad de Crohn, neoplasias y traumatismos. La obstrucción del intestino delgado es la causa más común de resección del intestino delgado y se define como una interferencia parcial o completa con el paso de las heces distalmente en el intestino delgado. En hasta el 70% de los pacientes en los Estados Unidos con obstrucción del intestino delgado, la causa son las adherencias, generalmente secundarias a operaciones abdominales previas. Otras causas menos comunes de adherencias son trastornos congénitos, traumatismos cerrados en el abdomen, procesos inflamatorios dentro del abdomen y una hernia inguinal indirecta con formación de adherencias en el anillo interno. La segunda causa más común de obstrucción intestinal es el encarcelamiento del intestino en una hernia inguinal, femoral o ventral. Aunque estos son generalmente obvios en el examen físico, el diagnóstico de una hernia femoral puede ser oscuro, particularmente en pacientes obesos. En casos de obstrucción del intestino delgado para los que la descompresión no alivia los síntomas o si se sospecha necrosis tisular, se considera la resección intestinal. Las porciones isquémicas del intestino delgado, ya sea por isquemia mesentérica aguda o crónica o por intestino estrangulado, también requieren resección. La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico del tracto gastrointestinal que puede provocar estenosis, masas inflamatorias, fístulas, abscesos, hemorragias y neoplasias. Aunque la terapia médica puede paliar los síntomas de la enfermedad de Crohn, aproximadamente el 80% de los pacientes requerirán una intervención quirúrgica en su vida. Las lesiones primarias del intestino delgado, como el adenocarcinoma, carcinoide, linfoma y tumores del estroma, así como las metástasis de tumores primarios distantes, pueden causar obstrucción del intestino delgado y requerir resección del intestino delgado. Las indicaciones para la resección del intestino delgado en casos de traumatismo abdominal incluyen múltiples defectos grandes de espesor total en un segmento corto con o sin lesión mesentérica asociada que desvasculariza el segmento afectado.

INDICACIONES

• Obstrucción del intestino delgado (ver Figura 1)
• Isquemia mesentérica
• enfermedad de Crohn
• Tumores metastásicos o primarios del intestino delgado
• Trauma
  

  Figura 1. Radiografía que muestra aire libre intraperitoneal en un paciente con obstrucción del intestino delgado. (De Elmousy A, Yeo HL: Manejo de la obstrucción del intestino delgado. En: Cameron JL y Cameron AM, eds: Current Surgical Therapy. 13.a ed. Elsevier, Inc.; 2020: 123-9, Figura 2.)

CONTRAINDICACIONES (siempre relativas a la urgencia de la cirugía)

• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, cortinas
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Solución de irrigación estéril
• Juego de instrumentos de laparotomía abierta estándar
• Succión
• Electrocauterio
• Suturas/grapas
• Drenajes quirúrgicos
• Material de vendaje

ANATOMÍA

Ver figura 2.

Figura 2. El suministro de sangre al yeyunoileo y al duodeno distal proviene en su totalidad de la arteria mesentérica superior, que discurre anterior a la tercera porción del duodeno. La arteria celíaca irriga el duodeno proximal. (Adaptado de Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum and Small Bowel, St. Louis, Mosby-Year Book, 1992.)

• El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal y está compuesto por el duodeno, el yeyuno y el íleon.
• El duodeno se divide en cuatro partes: los segmentos superior, descendente, horizontal y ascendente. Los primeros 2 cm del duodeno tienen mesenterio y son móviles. Los 3 cm distales de la parte superior y las otras tres partes están inmóviles y retroperitoneales. Donde la parte ascendente del duodeno se une al yeyuno es el ángulo duodenoyeyunal y está sostenido por el ligamento de Treitz. Las arterias duodenales surgen del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior.
• El yeyuno comienza en la unión duodenoyeyunal y el íleon termina en la válvula ileocecal. El yeyuno y el íleon son intraperitoneales y se adhieren a la pared abdominal posterior por medio del mesenterio. El riego sanguíneo se realiza a través de ramas de la arteria mesentérica superior.

PROCEDIMIENTO

OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO SI ES POSIBLE

Según el estado del paciente y la urgencia de la cirugía, es posible que no sea posible obtener el consentimiento.

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Supino

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Incisión de laparotomía en la línea media
• Si es probable que haya adherencias, es aconsejable realizar una nueva incisión. Si la incisión de laparotomía anterior es en la línea media, una incisión transversal justo por encima o por debajo del ombligo ofrecerá una exposición adecuada. Alternativamente, la incisión se puede extender en dirección cefálica o caudal a la incisión anterior para que pueda entrar en un área virgen y minimizar la posibilidad de lesión intestinal.

TÉCNICA

• Para los casos de resección electiva del intestino delgado, la preparación del intestino generalmente se lleva a cabo antes del caso. El paciente recibe una dieta baja en residuos durante varios días antes de la cirugía y una dieta líquida el día anterior a la cirugía. También se puede agregar una preparación mecánica del intestino con polietilenglicol o soluciones de fosfato de sodio.
• Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y se coloca una sonda de Foley para descomprimir la vejiga.
• Se administra una dosis preoperatoria de antibióticos por vía intravenosa antes de la incisión.
• La incisión cutánea se realiza como se describe y la disección se lleva a cabo hasta el peritoneo y a través del mismo con electrocauterio.
• A continuación, se recorre el intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal. Es importante inspeccionar el intestino en sí, así como ambos lados del mesenterio.
• Si hay adherencias, se eliminan bruscamente. La disección aguda es mucho más segura que la disección roma porque esta última puede tender a deserosalizar el intestino. Si hubo obstrucción, después de eliminar las adherencias, el contenido intestinal debe vaciarse proximalmente para su aspiración por la sonda nasogástrica o distalmente al colon.
• Luego se lleva a cabo la determinación del segmento de intestino que se resecará. La viabilidad intestinal se determina en función del color, la presencia de motilidad y la pulsación arterial en el mesenterio. Se pueden utilizar ayudas intraoperatorias que incluyen estudios Doppler, tinción con fluoresceína y medición de la tensión de oxígeno de la pared intestinal para determinar la viabilidad en determinadas circunstancias.
• Una vez que se determina el segmento de intestino que se va a resecar, se crean ventanas en el mesenterio del intestino proximal y distal a este segmento. Estas ventanas permiten el paso del dispositivo de grapado.
• Se inserta un dispositivo de grapado de anastomosis gastrointestinal (tamaño de la grapa de 3,8 mm) a través de las ventanas del mesenterio creadas y se utiliza para dividir el intestino en sentido proximal y distal. Las líneas de grapas deben inspeccionarse en busca de evidencia de hemostasia.
• Luego, el mesenterio del segmento que se va a resecar se divide con la ligadura cerca de la pared intestinal. Los vasos grandes deben pinzarse doblemente y la sutura debe ligarse.
• La muestra de intestino delgado se envía a patología.
• Se colocan suturas de sujeción 3-0 Vicryl o 3-0 PDS a través de la serosa de los segmentos proximales y distales para orientar el intestino y generar una anastomosis funcional de extremo a extremo de lado a lado.
• Las enterotomías se realizan en cada extremidad del intestino delgado para el paso de un dispositivo de grapado. Se introduce un dispositivo de grapado de anastomosis gastrointestinal (tamaño de la grapa de 3,8 mm) a través de las enterotomías y se crea una enterotomía común entre los dos segmentos del intestino.
• Luego, la enterotomía común se cierra externamente con un dispositivo de grapado TA-60 (US Surgical Corp., Norwalk, CT). La anastomosis se comprueba manualmente para comprobar la permeabilidad y se inspecciona la línea de grapas.
• Se utilizan suturas 3-0 Vicryl o 3-0 PDS para cerrar el defecto mesentérico de una manera simple interrumpida, y los bordes grapados se imbrican con suturas 3-0 Vicryl o 3-0 PDS Lembert.
• El líquido peritoneal puede enviarse para cultivo y sensibilidad según la indicación de la operación, y se realiza una irrigación abundante del peritoneo.
• Se cierra la fascia con sutura no absorbible y se engrapa la piel.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La sonda nasogástrica permanece en su lugar, conectada a una succión intermitente baja hasta que se reanuda la actividad intestinal.
• Los líquidos y electrolitos se infunden por vía intravenosa hasta que la dieta del paciente se puede reanudar gradualmente, comenzando con líquidos y progresando a una dieta regular según la tolerancia.
• La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta a su domicilio 4 a 5 días después de la operación después de la resección del intestino delgado.

COMPLICACIONES

• Infección/dehiscencia de la herida
• Íleo
• Absceso intraabdominal
• Obstrucción del intestino delgado
• Hemorragia
• Pérdida del intestino delgado

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La resección del intestino delgado puede ser un procedimiento que salve la vida, ya sea que se realice por obstrucción, isquemia o perforación. La morbilidad y la mortalidad varían mucho según la indicación de resección.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Las tasas de mortalidad varían desde menos del 5% para la resección del intestino secundaria a obstrucción hasta más del 80% para la resección en casos de isquemia mesentérica aguda.
• Las tasas de morbilidad también varían mucho según los factores de riesgo, desde el 22% en individuos con bajo riesgo hasta el 62% en aquellos con enfermedades médicas concomitantes.

REFERENCIAS

1. Elmousy A, Yeo HL:Management of small bowel obstruction.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 123-129.

2. Fischer JE, Bland KI, Callery MP, et al:Mastery of Surgery.4thed.Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

3. Khatri VP, Asensio J:Operative Surgery Manual.St. Louis, MO:Saunders; 2002.

4. Harris JW, Evers BM:Small intestine.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1237-1295.

5. Johnston LE, Hanks JB:Small Bowel Obstruction.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 842-852.