Resección laparoscópica de colon rectosigmoideo/resección anterior baja

INTRODUCCIÓN

• La resección anterior baja implica la resección de todo el recto y la anastomosis del colon descendente directamente al ano. (Figura 1)
• La colectomía laparoscópica es el procedimiento de elección para la colectomía segmentaria.
• La curva de aprendizaje de la colectomía laparoscópica es muy pronunciada y bastante variable para cada cirujano.
• La cirugía abdominal previa no excluye un abordaje laparoscópico.
  

  Figura 1. Resección anterior baja. (De Galandiuk S et al: Colon and Rectum. En: Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. Elsevier, Inc .; 2022: 52.1320-1400.e1, Figura 52.74.)

INDICACIONES

• Pólipos de colon colonoscópicamente irresecables
• Cáncer de colon
• Diverticulitis
• Enfermedad de Crohn segmentaria
• Vólvulo

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía no corregida
• Colitis fulminante
• Distensión colónica crítica
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Fluido de irrigación estéril
• Succión
• Estribos Allen
• Electrocauterio
• Bisturí armónico o ligadura
• Irrigador de aspiración laparoscópico
• Configuración para laparoscopia, incluidos monitores de video
• Puertos laparoscópicos de 5 y 12 mm
• Grapadoras endoscópicas
• Sutura de cierre/grapas
• Materiales de vendaje

PROCEDIMIENTO

!OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

!PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• El paciente se coloca en la posición de litotomía modificada con ambos brazos doblados a los lados.
• La litotomía permite al cirujano trabajar desde cualquier lado de la mesa, incluso entre las piernas del paciente.
• Doblar los brazos del paciente a los lados permite que dos personas se coloquen del mismo lado del paciente.
• El paciente debe estar asegurado a la mesa de operaciones para permitir los extremos de Trendelenburg/Trendelenburg inverso y el planeamiento aéreo de la mesa.

Perlas clínicas:

Los monitores siempre deben estar directamente frente al cirujano que opera. El cirujano nunca debe verse obligado a mirar a ningún lado, salvo al monitor de frente.

TÉCNICA

Preparación preoperatoria

• La localización preoperatoria de la lesión colónica es fundamental para planificar y realizar una colectomía laparoscópica.

Perlas clínicas:

La falta de localización preoperatoria de la lesión colónica prolongará el procedimiento innecesariamente o puede resultar en la conversión a un procedimiento abierto.

Perlas clínicas:

El método óptimo para la localización de una lesión colónica es un tatuaje colonoscópico. La forma más reproducible de tatuar es colocar tatuajes en varios cuadrantes inmediatamente distales a la lesión.

• El enema de bario es otra opción adecuada para localizar una lesión ocupante de espacio.
• Los anticoagulantes deben suspenderse 1 semana antes del procedimiento.
• El colon debe prepararse con un purgante osmótico oral el día anterior al procedimiento.

Perlas clínicas:

Aunque no es necesaria una preparación intestinal mecánica para la colectomía segmentaria, un colon preparado permitirá la colonoscopia intraoperatoria si se considera necesario.

• El día antes del procedimiento, el paciente puede tomar un desayuno ligero, pero después de esto se limita a tomar líquidos claros.
• Nada por boca después de la medianoche de la noche anterior.

Colectomía derecha laparoscópica

• La colocación del puerto para una hemicolectomía derecha se puede realizar de varias formas distintas. (Figura 2)
  

  Figura 2. Posibles ubicaciones de puertos. (De D'Andrea P, Jimenez-Toscano M, Otero-Pineiro A et al: Operations for rectal cancer: low anterior resection - open, laparoscopic, or robotic. TaTME coloanal anastomosis. En: Shackelford's Surgery of the Alimentary Canal. 8th ed. Elsevier, Inc. 2019: 168.2005-34, Figura 168.1.)

• En una técnica de tres puertos, los tres puertos (dos de trabajo y una de cámara) se pueden colocar en la línea media.
• Alternativamente, se puede colocar un puerto en la posición supraumbilical y otros dos puertos se pueden colocar en el cuadrante superior izquierdo y en la fosa ilíaca izquierda.
• Se recomienda que al menos uno de estos puertos sea un puerto de 12 mm para acomodar una grapadora endoscópica.
• En ocasiones, un cuarto puerto puede resultar beneficioso para la eliminación del ángulo hepático y la disección omental. Este puerto se coloca mejor en la parte media derecha del abdomen.
• Con un abordaje de lateral a medial, la disección comienza al nivel del ciego en la línea blanca de Toldt.
• Para optimizar la visualización, el paciente se coloca en Trendelenburg empinado con el lado derecho inclinado hacia arriba.
• El ciego se agarra y se retrae hacia la línea media. Se utilizan tijeras o un bisturí/ligadura armónica para disecar y movilizar el ciego. A medida que el colon se moviliza hacia arriba, la pinza que aplica tensión se mueve hacia arriba para proporcionar tracción adicional en el sitio de la disección.
• El ángulo hepático se baja más fácilmente colocando al paciente en la posición de Trendelenburg invertida.
• El ligamento gastrocólico se retrae en sentido cefálico y el colon transverso se retrae en sentido inferior. Se continúa con la disección y se tiene cuidado de identificar y evitar el colon.

Perlas clínicas:

A medida que el ángulo hepático se moviliza a lo largo de su plano avascular, el duodeno suele aparecer a la vista. Se debe tener cuidado para evitar lesiones térmicas en el duodeno.

• El epiplón se extrae del colon transverso a lo largo del plano avascular desde el ángulo hepático hasta un punto varios centímetros distal a la arteria cólica media.
• Al final de la movilización, el colon derecho es ahora una estructura de línea media.
• Para asegurar un alcance adecuado para la extracción a través del ombligo, el ciego debe llegar fácilmente al cuadrante superior izquierdo y el ángulo hepático debe llegar fácilmente al cuadrante inferior izquierdo.
• En este punto se pone en tensión la unión entre el íleon y el ciego, se esqueletiza la arteria ileocólica en su origen y se dispara una grapadora vascular a través de la base de la arteria ileocólica, realizando así una ligadura alta de la arteria ileocólica.

Perlas clínicas:

Al realizar una ligadura alta de la arteria ileocólica, se debe tener cuidado de evitar una mordida lateral o seccionar completamente la arteria mesentérica superior.

Perlas clínicas:

Se debe tener cuidado al identificar el duodeno antes de la ligadura de la arteria ileocólica, ya que esta también puede lesionarse.

• Luego se puede extender la incisión umbilical y se puede exteriorizar la muestra con anastomosis extracorpórea.
• Si se realiza un abordaje medial a lateral, se prioriza el control y la división vascular sobre la movilización del colon.
• En este enfoque, las inserciones laterales se utilizan para proporcionar tensión en el colon a medida que se identifican y dividen los pedículos vasculares. Se identifica la arteria ileocólica. Se aísla del mesenterio adyacente y luego se divide con una carga vascular de una endograpadora.
• El resto del mesenterio se puede dividir con un armónico/ligadura o con una serie de grapas vasculares. A continuación, se retiran las inserciones peritoneales laterales, se exterioriza el intestino y se realiza una anastomosis a través de un sitio de extracción umbilical.

Colectomía laparoscópica izquierda/sigmoidea

• Tradicionalmente, se utilizan cuatro puertos, uno por encima del ombligo y otro en la posición suprapúbica o en la fosa ilíaca derecha. También se colocan un puerto en el cuadrante superior izquierdo y en el cuadrante inferior derecho. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg con el lado izquierdo elevado.
• El intestino delgado se extrae de la pelvis hacia el cuadrante superior derecho.
• En el abordaje de lateral a medial, el colon sigmoide se sujeta y se retrae medialmente para exponer la línea de Toldt y las inserciones peritoneales laterales.
• La disección se inicia a nivel del sigmoides y se lleva hacia el ángulo esplénico.
• La disección se puede realizar con tijeras o con armónica/ligadura. A medida que la disección continúa hacia el ángulo esplénico, cambie la posición del paciente para invertir Trendelenburg para permitir una visualización adecuada.
• El ángulo esplénico y el colon transverso distal se liberan del epiplón mediante tracción hacia arriba en el epiplón, tracción hacia abajo en el colon y disección en el tejido adventicial sin sangre.
• Una vez que se movilizan el colon izquierdo y el sigmoide, la unión rectosigmoidea se pone en tensión exponiendo la arteria mesentérica inferior en toda su longitud.
• El origen de la arteria mesentérica inferior se esqueletiza en preparación para la ligadura alta.
• El uréter izquierdo debe identificarse antes de la ligadura de la arteria mesentérica inferior.

Perlas clínicas:

No identificar el uréter izquierdo es una indicación para convertir a un procedimiento abierto.

Perlas clínicas:

La colocación de un stent ureteral intraoperatorio a menudo puede ayudar a identificar el uréter izquierdo y evitar la conversión a un procedimiento abierto.

• Se puede utilizar la grapadora endoscópica o la ligadura para ligar la arteria mesentérica inferior. Se debe tener cuidado para asegurarse de que el uréter izquierdo no se incorpore a la línea de grapas.

Perlas clínicas:

Si la ligadura de la arteria mesentérica inferior no es hemostática, generalmente se puede aplicar un aplicador de clips de tamaño mediano a grande en los puntos de sangrado a lo largo de la línea de grapas vasculares.

Perlas clínicas:

Si el pedículo de la arteria mesentérica inferior sangra y el sangrado no se puede controlar con la aplicación de clips, considere colocar un endoloop en el pedículo vascular.

• Se elige el punto de corte distal y se hace una ventana entre el mesenterio y el intestino.
• Los disparos secuenciales de la grapadora endoscópica permiten la sección distal del intestino.
• El mesenterio restante se toma con la grapadora vascular.
• El colon se puede exteriorizar mediante una incisión de Pfannenstiel, por lo general de unos 4 cm de longitud y colocada aproximadamente a 2 dedos por encima de la sínfisis púbica.
• Después de exteriorizar el colon, se secciona en sentido proximal y se coloca el yunque.
• Luego, el colon se vuelve a reducir al abdomen y luego se vuelve a insuflar el abdomen después de cerrar el sitio de extracción.
• Luego, se pasa la grapadora circular por la parte superior del muñón rectal y se saca el pasador y se engancha con el yunque bajo visualización laparoscópica directa.
• Después de que se dispara la grapadora, se examinan las rosquillas para verificar que estén completas.
• Luego, se llena la pelvis con irrigante y el colon proximal a la anastomosis se mantiene contra el promontorio sacro para ocluir el colon.
• A continuación, se insufla aire por vía transanal y se comprueba la anastomosis en busca de fugas de aire.
• En el abordaje medial a lateral, el primer paso en el caso es identificar la arteria mesentérica inferior en su origen y realizar ventanas en la base del mesenterio. Una vez identificado el uréter, se divide la arteria mesentérica inferior, se retrae la línea de grapas distal hacia arriba y se diseca el mesenterio restante del reflejo peritoneal lateral. Después de dividir el mesenterio, la línea de Toldt se divide para liberar completamente el colon. El resto del caso es como se describió anteriormente.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente puede deambular la noche del procedimiento.
• Las sondas nasogástricas no se utilizan en colectomías segmentarias laparoscópicas sin complicaciones.
• El paciente se somete a una dieta de líquidos claros en la mañana del primer día posoperatorio y se convierte en analgésicos orales.
• El catéter de Foley se retira el primer día posoperatorio.
• El paciente puede recibir una dieta sólida en el segundo día postoperatorio.

COMPLICACIONES

• Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes necesitarán la reinserción de una sonda nasogástrica para los vómitos posoperatorios.
• La incidencia de fuga anastomótica no es diferente a la de la colectomía abierta.
• La tasa de reingreso tras una colectomía laparoscópica es del 8,5%.
• La tasa de infección de la herida en la colectomía laparoscópica tiende a ser menor que la de la cirugía abierta.
• El síndrome de resección anterior baja se presenta en un 20-25% de los pacientes (síntomas de incontinencia, frecuencia, urgencia o vaciamiento incompleto) y muchos pacientes optan por la colostomía permanente para evitar estos síntomas.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• En el ensayo COST (Resultados clínicos de la terapia quirúrgica) multiconstitucional aleatorizado,  se descubrió que la colectomía laparoscópica no es inferior a la cirugía abierta para el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon curable. Ochocientos setenta y dos pacientes fueron asignados al azar para someterse a colectomía abierta o asistida por laparoscopia. Los pacientes fueron seguidos una mediana de 7 años. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años y la supervivencia general a 5 años fue similar en ambos grupos. No hubo diferencias en las tasas generales de recurrencia o en el sitio de recurrencia entre los dos grupos de tratamiento.
• Conor Delaney  demostró una tasa de reingreso general del 8,5% para los pacientes sometidos a colectomía laparoscópica dados de alta dentro de las 24 a 72 horas en un estudio de una sola institución.
• Según los datos de una base de datos nacional, la duración promedio de la estadía para la colectomía laparoscópica es de 5 días en comparación con los 7 días para una colectomía abierta.
• La colectomía laparoscópica también se asocia con una menor necesidad de narcóticos intravenosos en el período posoperatorio.

REFERENCIAS

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