Reserva de flujo fraccional

INTRODUCCIÓN

La reserva fraccional de flujo (FFR) es una medición realizada durante el cateterismo coronario para medir las diferencias de presión a través de una lesión estenótica de la arteria coronaria para determinar si la estenosis está impidiendo significativamente el suministro de oxígeno al miocardio. La RFF se define como la presión distal a una estenosis dividida por la presión proximal a la estenosis durante la vasodilatación coronaria máxima. Por ejemplo, una FFR de 0,5 indica que la presión distal a la estenosis es la mitad de la presión proximal a la estenosis. Generalmente, un valor de FFR <0,75 distingue las lesiones que restringen significativamente el flujo de aquellas que no lo hacen (FFR ≥ 0,75). Durante la medición de la FFR, se avanza un transductor de presión (en la punta de un cable) más allá de la lesión coronaria estenótica. La adenosina se administra para producir una vasodilatación coronaria máxima, y la presión se mide distalmente a la lesión. Luego, se tira del alambre hacia atrás a través de la lesión y también se mide la presión proximal a la lesión. La FFR de 0,80 o más se asocia con estenosis que no están asociadas con isquemia miocárdica con un 95% de certeza. Se ha validado un valor umbral de 0,80 en estudios de resultados que demuestran claras ventajas clínicas para los pacientes cuando las estrategias de revascularización están guiadas por la evaluación de la RFF. El ensayo FAME fue el primer ensayo aleatorizado que demostró una superioridad clínica de una estrategia de revascularización guiada por FFR con respecto a eventos cardíacos adversos mayores al año y muerte o infarto de miocardio a los 2 años. 80 o más se asocia con estenosis que no están asociadas con isquemia miocárdica con un 95% de certeza. Se ha validado un valor umbral de 0,80 en estudios de resultados que demuestran claras ventajas clínicas para los pacientes cuando las estrategias de revascularización están guiadas por la evaluación de la RFF. El ensayo FAME fue el primer ensayo aleatorizado que demostró una superioridad clínica de una estrategia de revascularización guiada por FFR con respecto a eventos cardíacos adversos mayores al año y muerte o infarto de miocardio a los 2 años. 80 o más se asocia con estenosis que no están asociadas con isquemia miocárdica con un 95% de certeza. Se ha validado un valor umbral de 0,80 en estudios de resultados que demuestran claras ventajas clínicas para los pacientes cuando las estrategias de revascularización están guiadas por la evaluación de la RFF. El ensayo FAME fue el primer ensayo aleatorizado que demostró una superioridad clínica de una estrategia de revascularización guiada por FFR con respecto a eventos cardíacos adversos mayores al año y muerte o infarto de miocardio a los 2 años.

La RFF ayuda a identificar las lesiones coronarias sobre una base funcional que es probable que mejoren los resultados clínicos de un paciente con la revascularización. La RFF tiene la ventaja de ser independiente de los cambios en la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial y la contractilidad del miocardio. La RFF se puede utilizar para identificar áreas de estenosis funcional significativa cuando las imágenes angiográficas o no invasivas no son claras. La FFR se puede medir siempre que se esté realizando un cateterismo coronario.

INDICACIONES

• Evaluar la gravedad funcional de las lesiones de las arterias coronarias intermedias.
• Para distinguir la enfermedad coronaria focal de la enfermedad coronaria difusa
• Identificar lesiones culpables en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias multivaso.
• Evaluar la implantación óptima de un stent
• Para evaluar la reestenosis intra-stent

CONTRAINDICACIONES

• Incapacidad para lograr un acceso arterial adecuado para el cateterismo coronario por cualquier motivo.
• Presencia de contraindicaciones para el cateterismo coronario. Ver también Angiografía coronaria y del injerto a través del abordaje femoral
  • Coagulopatía
  • Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada
  • Hipertensión incontrolada
  • Accidente cerebrovascular activo
  • Arritmia refractaria
  • Sangrado gastrointestinal activo
  • Infección activa
  • Insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crónica grave no dependiente de diálisis
  • Alergia al contraste en ausencia de premedicación
  • Fiebre inexplicable o infección no tratada
  • Anemia grave no corregida

EQUIPO

• Mascarilla, gorro, bata, guantes y paño estériles
• Carro de emergencia con equipo de reanimación, equipo de intubación, medicamentos de reanimación y desfibrilador
• Monitores de paciente de rutina: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso, succión
• Sistema de suministro y fuente de oxígeno suplementario (mascarilla, cánula nasal)
• Equipo para colocación intravenosa periférica
  • Catéter intravenoso de calibre 20
  • Jeringa pequeña y aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
  • Hisopo con alcohol u otra preparación estéril
  • Bloqueo de heparina o solución y tubos intravenosos
  • Cinta para asegurar IV
  • Vendaje para el sitio IV después del procedimiento.
• Solución de preparación estéril
• Configuración de colector y/o inyector de contraste de potencia
• Lidocaína al 1%
• Aguja y jeringa de calibre 21 para anestesia local
• Aguja Seldinger/Cook de calibre 18
• Vaina del introductor vascular (varios tamaños franceses) con alambre con punta en J
• Alambre guía con punta en J de 180 "o más de 0.035"
• Catéter guía coronario
• Cable de reserva de flujo fraccional de 0.014 "
• Heparina intravenosa
• Adenosina intravenosa
• Apósito para el sitio de cateterismo femoral u otro sitio arterial

ANATOMÍA

• El acceso se realiza a través de la arteria femoral derecha o izquierda (ver Figura 1). Se pueden utilizar sitios de acceso vascular alternativos (p. Ej., Radial, braquial). Consulte Acceso a la arteria radial para angiografía coronaria.
  

  Figura 1. Los vasos femorales izquierdos. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 1379. )

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento.

• Comuníquese con el paciente y bríndele instrucciones sobre los medicamentos, incluidos los medicamentos para el corazón y la diabetes, que debe tomar y/o conservar el día del procedimiento.
• Si se contempla la sedación, se debe indicar al paciente que no coma ni beba durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y/o familiares.
• ** CONSENTIMIENTO INFORMADO ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Prepare el equipo de reanimación.
• ** Precauciones universales ** Use guantes.
• Inicie IV periférico.
• ** Técnica estéril ** Limpie el área de acceso vascular con la solución de preparación estéril adecuada.
• Aplique paños estériles.
• ** Precauciones universales ** Póngase gorro quirúrgico, mascarilla, protección ocular adecuada, bata esterilizada y guantes esterilizados.
• Inicie la sedación intravenosa, si se utiliza.
• Infiltrar el área de acceso vascular con lidocaína al 1% y una aguja de calibre 21.
• Establezca el acceso vascular e inserte la vaina del introductor vascular en la arteria femoral derecha o izquierda utilizando una técnica de Seldinger modificada.
• Enjuague el catéter con solución salina heparinizada. Se debe usar solución salina normal en lugar de heparina si el paciente tiene alergia a la heparina o se sospecha trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
• Administre heparina intravenosa para lograr niveles de tiempo de coagulación activada terapéuticamente (ACT) (es decir,> 250 segundos) Se debe usar una anticoagulación alternativa si el paciente tiene alergia a la heparina o TIH.
• Conecte la consola de presión FFR al sistema de monitoreo de presión del laboratorio de cateterismo.
• Después de enjuagar a través del tubo del cable de presión, calibre el cable de presión.
• Introduzca el catéter guía coronario sobre un alambre guía con punta en J en la vaina y hasta la raíz aórtica.
• Retire el alambre guía.
• Conecte el catéter al tubo del inyector eléctrico/múltiple, aspire sangre de retorno, desaire el tubo del inyector eléctrico/múltiple, ponga a cero el sistema de presión y registre la presión aórtica.
• Canular el vaso de interés

  Perlas clínicas:

  Administre nitroglicerina intracoronaria, si lo desea.

• Haga avanzar el alambre de presión de 0.014 "de manera que el transductor de presión se coloque en el ostium de la arteria coronaria. Si se va a evaluar una lesión del ostial, avance el alambre de presión hacia la aorta.
• Equilibre el alambre de presión de modo que tanto el catéter guía como el alambre de presión muestren presiones idénticas (FFR = 1.0).
• Haga avanzar el alambre más allá de la lesión y coloque la punta del alambre guía en el vaso distal.
• Administre adenosina intravenosa a través de una vena periférica durante al menos 2 minutos para lograr la hiperemia máxima.
• Registre el FFR del barco. Este es el valor más bajo logrado al dividir las presiones distales medias medidas por la presión proximal media.
• Realice un retroceso manual del alambre hasta el vaso proximal.
• Marque cualquier cambio en las mediciones de FFR.
• Una vez que el alambre de presión llega al catéter guía, retire el alambre de presión y suspenda la administración de adenosina intravenosa.
  • Inicie el análisis de los valores de FFR.
  • Correlacione las lesiones coronarias con cambios marcados en las mediciones de FFR.
• Realice una angiografía coronaria para evaluar cualquier complicación iatrogénica.
• Si no se va a realizar una intervención coronaria percutánea (ICP), retire la guía y el catéter guía y lave la vaina vascular.
• Si se va a realizar PCI, puede hacerlo en este momento. (Vea el video tutorial separado sobre PCI, Procedimiento 33).
• Cuando finalice el procedimiento, retire la vaina y logre la hemostasia con compresiones manuales.
• Aplique un vendaje compresivo, transfiera al paciente a una camilla y trasládelo a una sala de recuperación adecuada.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 2 a 6 horas para evitar hemorragias en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o sangrado en el sitio de punción femoral y que lo informen inmediatamente al personal de enfermería.
• Se debe advertir a los pacientes que toman metformina que no la reanuden durante al menos 48 horas después del procedimiento.

COMPLICACIONES

Ver tabla 1.

Tabla 1. Complicaciones del cateterismo coronario. ( Modificado de Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, et al: ACC / AHA Guidelines for coronary angiography. Un informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón sobre guías de práctica. J Am Coll Cardiol. Mayo de 1999; 33 (6): 1756-824. )

• Sangrado
• Lesión vascular (p. Ej., Disección de la arteria femoral)
• Disección o perforación iatrogénica de la arteria coronaria
• Trombo intracoronario
• Embolia gaseosa
• Carrera
• Arritmia
• Paro cardiaco
• Infarto de miocardio
• Muerte

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La FFR solo evalúa la importancia funcional de la estenosis de la arteria coronaria epicárdica y no evalúa la contribución de las anomalías del flujo microcirculatorio.
• La FFR es menos precisa a presiones coronarias bajas.
• La RFF depende de lograr la vasodilatación coronaria máxima antes de tomar las mediciones; subestimará la gravedad de la estenosis si la vasodilatación es submáxima en el momento de la medición.
• La presencia de la guía puede causar una sobreestimación de la estenosis en las lesiones cuando hay enfermedad difusa al reducir efectivamente el área intraluminal.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• En el estudio DEFER, los pacientes con estenosis y FFR <0,75 tuvieron resultados significativamente peores, pero en pacientes con FFR ≥ 0,75, la colocación de stents no influyó en los resultados, lo que sugiere que la FFR es útil para determinar cuándo es útil la colocación de stents. ver figura 2
  

  
  

  Figura 2. Gráfico que muestra los resultados a 5 años del ensayo Aplazamiento de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) frente a la realización de ACTP (DEFER). El eje y representa el porcentaje de pacientes con eventos cardíacos adversos mayores (MACE): muerte, infarto de miocardio, cirugía de bypass de arteria coronaria o intervención coronaria percutánea. El grupo “DEFER” (= 91) consistió en aquellos pacientes con una estenosis coronaria intermedia en los que la FFR medida fue mayor de 0,75 y no se realizó angioplastia (MACE = 20%). El grupo “PERFORM” (= 90) estuvo formado por aquellos pacientes con una estenosis coronaria intermedia con valores de FFR superiores a 0,75 en los que se realizó angioplastia (MACE = 28%). El grupo "REFERENCIA" (= 144) comprendía pacientes cuyas lesiones habían medido valores de FFR inferiores a 0. 75 en los que se realizó angioplastia (MACE = 37%). (Eur Heart J).( Tomado de Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6a ed. Filadelfia, Saunders, 2012, p.783.) )

• En el estudio Reserva fraccional de flujo versus angiografía para evaluación de vasos múltiples (FAME), los pacientes fueron asignados al azar a la terapia con stent liberador de fármacos basándose en angiografía sola o FFR más angiografía. En el brazo de RFF, se implantó un stent en las lesiones angiográficamente sospechosas con una RFF ≤ 0,8. En el grupo de RFF, se utilizaron menos stents y, sin embargo, los criterios de valoración de muerte, infarto de miocardio no mortal y revascularización repetida al año fueron menores en el grupo de RFF. La duración de la estancia hospitalaria fue más corta y los costos fueron menores en el grupo de RFF.
• Se ha demostrado que la FFR es superior a la angiografía sola para guiar el injerto de derivación de la arteria coronaria, con menos oclusiones del injerto al cabo de 1 año en los vasos que se injertan con una FFR inicial de <0,8.
• La RFF se ha utilizado para guiar el tratamiento después de la estabilización médica inicial para los síndromes coronarios agudos y es igualmente eficaz con la estratificación del riesgo no invasivo, pero se asocia con una estancia hospitalaria más corta y unos costes totales más bajos.
• En pacientes con estenosis aórtica y CAD, un estudio retrospectivo reciente demostró que la RFF tuvo un impacto significativo en el manejo de pacientes seleccionados con EA y CAD moderadas o graves, como resultado del aplazamiento del AVR y más pacientes tratados con PCI. Se está llevando a cabo un ensayo clínico en curso (SAVE IT) para evaluar la FFR en las estrategias de manejo para pacientes con CAD combinada y EA de moderada a grave.

REFERENCIAS

1. Dunker DJ, Canty JM:Coronary blood flow and myocardial ischemia.InZipes DP, et al.:Braunwald’s Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Disease.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1069-1094.

2. Di Gioia G, Pellicano M, Toth GG, et al:Fractional Flow Reserve-Guided Revascularization in Patients With Aortic Stenosis.J Cardiol. 117(9): pp. 1511-1515, 1 May 2016

3. Kern MJ, Lim MJ, Yu K:Intracoronary pressure and flow measurement.InTopol EJ, Tierstein PS:Textbook of Interventional Cardiology.8thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 90-117.

4. Pellicano M, De Bruyne B, Toth GG, et al:Fractional flow reserve to guide and to assess coronary artery bypass grafting.Eur Heart J. 38(25): pp. 1959-1968, 1 Jul 2017

5. Pijls NH, Van Gelder B, Van der Voort P, et al:Fractional flow reserve. A useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow.Circulation. 92(11): pp. 3183-3193, 1 Dec 1995

6. Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al:Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study.J Am Coll Cardiol. 49(21): pp. 2105-2111, 29 May 2007

7. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al:Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study.J Am Coll Cardiol. 56(3): pp. 177-184, 13 Jul 2010

8. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al:Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention.N Engl J Med. 360(3): pp. 213-224, 15 Jan 2009

9. van Nunen LX, Zimmermann FM, Tonino PA, et al:Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease (FAME): 5-year follow-up of a randomised controlled trial.Lancet. 386(10006): pp. 1853-1860, 7 Nov 2015