Retiro del dispositivo anticonceptivo intrauterino

INTRODUCCIÓN

Por lo general, la extracción del dispositivo anticonceptivo intrauterino (IUC) es un procedimiento simple y sin complicaciones que solo toma unos minutos. El raro caso en el que la cadena del dispositivo IUC no es visible (dispositivo IUC "perdido") presenta una situación más desafiante.

INDICACIONES

• Deseo de embarazo
• No se necesitan más anticonceptivos (es decir, posmenopausia)
• Embarazo confirmado (temprano)
• Infección pélvica
• Antes de la conización del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
• Intolerancia del paciente: dolor, sangrado, otros
• Recomendaciones del fabricante:
  • ParaGard T380 (Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ): 10 años
  • Sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena (Berlex Laboratories, Wayne, NJ): 5 años

CONTRAINDICACIONES

• Embarazo avanzado (segundo o tercer trimestre) debido al riesgo de aborto espontáneo.
• Sospecha de localización extrauterina.

Equipo

• Espéculo
• Pinzas de anillo
• Guantes no esterilizados
• Cytobrush o instrumento similar (si las cuerdas no son visibles)
• Pinzas hemostáticas pequeñas o pinzas de cocodrilo (si las cuerdas no son visibles)

Equipo adicional para técnicas de eliminación invasivas

• Antiséptico a base de agua, como povidona yodada (Betadine) o gluconato de clorhexidina
• Tenáculo cervical
• Sonido uterino
• Extractor de DIU doble o gancho para DIU flexible (Figura 1)

Figura 1. Instrumentos de extracción del dispositivo intrauterino (DIU). De arriba a abajo: gancho para DIU simple, gancho para DIU universal, extractor de DIU doble y gancho para DIU flexible.

Equipamiento opcional

• Medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE), que se debe tomar antes del procedimiento (p. Ej., 800 mg de ibuprofeno)
• Aunque generalmente no es necesario, la anestesia local puede ser útil en algunos pacientes. Se puede usar lidocaína al 2% sin epinefrina para realizar un bloqueo submucoso o paracervical (el equipo adicional incluye una jeringa de 10 ml, un extensor de aguja con una aguja larga de calibre 22, solución de Monsel e hisopos con punta de algodón). (Consulte Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa y bloqueo paracervical [LEEP] para obtener más información ).
• Dilatadores cervicales

ANATOMÍA

Endometrio

• El revestimiento del endometrio está formado por tejido mucoso que varía en grosor (1-6 mm). El grosor fluctúa en respuesta a la estimulación hormonal.
• La sangre se suministra al útero a través de las arterias uterina y ovárica.

Suministro neurovascular del cuello uterino

• La sangre se suministra al cuello uterino a través de las ramas cervicales de las arterias uterinas, que son ramas de las arterias ilíacas internas. Las arterias cervicales se encuentran en las posiciones de las 3 y las 9 en punto en el cuello uterino.
• El cuello uterino se inerva desde los segmentos torácicos 11 y 12, y el nervio simpático se inerva a través del plexo hipogástrico y ovárico.
• Debido a la rica inervación del cuello uterino, la manipulación del endocérvix puede provocar una bradicardia refleja y una respuesta vasovagal en algunas mujeres.

Canal endocervical

• El tamaño del canal endocervical es variable, pero por lo general mide de 2,5 a 3 cm de largo y hasta 8 mm de ancho en el medio (generalmente el punto más ancho).
• En las mujeres nulíparas, el orificio nasal es pequeño y redondo. Es más grande e irregular en mujeres que han tenido un parto vaginal anterior.

PROCEDIMIENTO

Consejería y consentimiento del paciente

OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO! Aunque normalmente es un procedimiento sencillo y sencillo, como con cualquier otro procedimiento, los pacientes deben recibir asesoramiento sobre los riesgos, beneficios y alternativas a la extracción del dispositivo IUC y se les debe proporcionar una descripción general de lo que pueden esperar durante el proceso. Dependiendo del motivo de la extracción del DIU, se deben discutir las opciones anticonceptivas adecuadas o se debe brindar asesoramiento previo a la concepción o información sobre el manejo de la menopausia. El médico debe advertir al paciente de los posibles calambres y malestar asociados con la extracción del DIU y la posibilidad de náuseas, mareos o desmayos transitorios durante e inmediatamente después del procedimiento. Pueden producirse calambres y manchas leves.

Pretratamiento

Los pacientes pueden considerar tomar ibuprofeno u otro AINE 45 a 60 minutos antes de la extracción del DIU, para minimizar los calambres y las molestias durante el procedimiento. Por lo general, la anestesia local no es necesaria, pero puede ser útil en el caso de una extracción complicada, en particular para pacientes con riesgo de malestar significativo (nulíparas, aquellas que requieren dilatación cervical, aquellas con antecedentes de dolor con procedimientos cervicales previos) o reacción vasovagal. Para estos pacientes, se puede usar lidocaína al 1% al 2% sin epinefrina para realizar un bloqueo submucoso o paracervical para la anestesia. (Ver bloqueo paracervical y LEEP) No se necesitan antibióticos profilácticos, incluso para técnicas de extracción invasivas.

Coloque al paciente en posición de litotomía.

Eliminación con cadenas de dispositivos IUC identificables

• La extracción habitual del dispositivo IUC es sencilla y no es necesaria una técnica estéril.
• Inserte el espéculo y visualice las cuerdas del dispositivo IUC.
• Con unas pinzas anulares, sujete las cuerdas y tire hacia el introito con un movimiento firme y deliberado hasta que se extraiga el dispositivo IUC.
• Es probable que el paciente experimente una incomodidad momentánea, que puede prevenirse hasta cierto punto mediante la premedicación con 800 mg de ibuprofeno.
• Retire el espéculo.
• Informe a la paciente que puede experimentar algunas manchas leves durante unos días.
• No es necesario cultivar el DIU a menos que se sospeche una infección.

Eliminación cuando las cadenas de dispositivos IUC no son visibles

• Si se inserta el espéculo y las cadenas del dispositivo IUC no se pueden visualizar después de una búsqueda diligente, se puede utilizar uno de varios enfoques.
  • Método Cytobrush (usar primero)
    • Intente usar un citocepillo o un instrumento similar e inserte la parte del cepillo en toda su profundidad en el canal cervical (~ 2 cm).
    • Después de la inserción, gire y extraiga el cepillo con un movimiento continuo. Repita varias veces si es necesario.
    • En un estudio, se recuperaron 24 de 27 cuerdas perdidas con esta maniobra cuando otros métodos habían fallado.
  • Método alternativo con fórceps (utilícelo solo si el método del citocepillo falla)
    • Inserte un fórceps de cocodrilo de mango largo u otro instrumento similar a una pinza hemostática, como un fórceps de empaque uterino en el orificio, con el instrumento abierto tanto como lo permita el orificio.
    • Cierre las mandíbulas en un intento ciego de atrapar cualquier hilo que pueda estar presente.
    • Si realmente agarra las cuerdas, sentirá resistencia cuando retire el instrumento.
    • Realice esta maniobra cuatro o cinco veces para intentar agarrar las cuerdas.
    • Si este método no tiene éxito, o si el sistema operativo es demasiado pequeño, se necesitarán otros métodos para encontrar las cadenas.
  • Método del espéculo endocervical
    • Utilice un espéculo endocervical junto con un colposcopio para identificar las cuerdas.
    • Con frecuencia, el final de la cadena se encuentra dentro del sistema operativo.
    • Una vez visualizado, se agarra mucho más fácilmente con unas pinzas y se retira.
  • Métodos invasivos para la extracción del DIU
    • Si las técnicas no invasivas fallan, proceda con una técnica más invasiva. El extractor de DIU doble y el gancho para DIU flexible se usan comúnmente con este enfoque.
    • Realice un examen bimanual para identificar la posición del útero.
    • Prepare el área con una solución antiséptica.
    • Sujete el labio anterior del cuello uterino con un tenáculo cervical de un solo diente y aplique una ligera tracción para enderezar el útero.
    • Use un sonido uterino para dilatar el orificio interno, si es necesario. Alternativamente, se puede usar un extractor de dispositivo IUC para ingresar a la cavidad intrauterina (ver Figura 1). El uso de instrumentos de mayor tamaño evitará o minimizará la posibilidad de perforación del útero.
    • Inserte el extractor de DIU doble (se asemeja a un ganchillo que "engancha" el dispositivo IUC) en el canal cervical.
    • Utilice un movimiento de girar y tirar para "atrapar" el dispositivo IUC. A menudo se necesitan pases frecuentes y repetidos.
    • El gancho del DIU flexible es en realidad un fórceps. Inserte el tallo en el útero y comprima el mango para abrir las mandíbulas.
    • Suelte el mango, permitiendo que las mandíbulas agarren el dispositivo IUC mientras se cierran.
    • Retire la unidad (Figura 2).
    • Con el extractor de DIU doble o el gancho de DIU flexible, sentirá resistencia si se agarra el hilo o el dispositivo de DIU.
    

    Figura 2. Extractor de dispositivo intrauterino doble (DIU) después de recuperar un DIU "perdido" (ParaGard T380).

  • Dispositivo IUC integrado o migrado
    • Si el dispositivo IUC ha estado colocado durante un período de tiempo significativo, es posible que se haya incrustado en el endometrio y se requerirá una fuerza significativa para extraerlo.
    • Si la fuerza parece ser extrema, o si hay alguna duda de si el dispositivo IUC todavía está en su lugar, puede ser mejor posponer la extracción.
    • Aunque una radiografía de placa plana del abdomen identificará si el dispositivo IUC está presente (los dispositivos IUC son radiopacos), la película de rayos X no indicará si el dispositivo IUC es intrauterino. Un examen de ultrasonido pélvico, por otro lado, confirmará si está presente y si es intrauterino.
    • Si el dispositivo IUC se ha movido a una posición extrauterina, se requerirá cirugía.
    • Si un dispositivo intrauterino IUC se confirma mediante ecografía, el paciente debe regresar para una visita cuando se puedan realizar intentos adicionales y más agresivos para retirarlo. Si todo lo demás falla, el paciente puede requerir un procedimiento de dilatación y legrado, en el que se retira el dispositivo IUC con el paciente bajo anestesia o con la ayuda de un histeroscopio.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Proporcionar asesoramiento sobre anticoncepción, preconcepción o reemplazo hormonal y menopausia, según corresponda. Si el paciente desea continuar usando el dispositivo IUC, no hay necesidad de demorar la inserción. Se puede quitar un dispositivo IUC y se puede insertar uno nuevo (del mismo tipo o diferente) en la misma visita. (Consulte Inserción de dispositivos anticonceptivos intrauterinos).

COMPLICACIONES

• Aparte de una leve molestia y la posibilidad de reacciones vasovagales, no se asocian complicaciones significativas con la extracción de rutina del dispositivo IUC.
• Si se requiere instrumentación invasiva debido a la pérdida de hilos, las complicaciones raras incluyen perforación, infección y sangrado.
• Si el dispositivo IUC se retira en el contexto de un embarazo, el riesgo de aborto espontáneo es significativo, con tasas de hasta 50% a 60% en algunos estudios.

REFERENCIAS

1. Ben-Rafael Z, Bider D:A new procedure for removal of a "lost" intrauterine device.Obstet Gynecol. 87(5 Pt 1): pp. 785-786, May 1996

2. Bounds W, Hutt S, Kubba A, et al:Randomized comparative study in 217 women of three disposable plastic IUCD thread retrievers.Br J Obstet Gynaecol. 99(11): pp. 915-919, November 1992

3. InHatcher RA:Contraceptive Technology.18thed.New York, NY:Ardent Media; 2004.

4. Stoddard AM, Xu H, Madden T, et al:Fertility after intrauterine device removal: a pilot study.Eur J Contracept Reprod Health Care. 20(3): pp. 223-230, June 2015

5. Swenson C, Turok DK, Jacobson JC, et al.:LNG IUD removals when the strings are not present:  a case series.Contraception. 90(3): pp. 288-290, 2014

6. Winikoff B, Gorssman D:Contraception.InGoldman L, Schafer AI:Goldman-Cecil Medicine.26ed.Philadlephia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1568-1575.