Técnicas generales de entablillado

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Aplicación de la férula.

Desde el siglo XVIII, los médicos han utilizado la técnica de entablillar para ayudar en la curación de las fracturas. La ferulización junto con la reducción anatómica permite que se produzca la curación manteniendo los huesos fracturados opuestos en una posición anatómica durante un período de tiempo.

Perlas clínicas:

Férulas versus yesos: Las férulas se diferencian de los yesos en que no son circunferenciales y se adaptan a la hinchazón. Como resultado, las férulas son útiles para inmovilizar lesiones agudas en las que se espera inflamación y proteger heridas y reparaciones. El inconveniente de las férulas es que, debido a que no son circunferenciales, no son tan rígidas y, por lo tanto, proporcionan menos inmovilización. Por lo tanto, los yesos suelen ser más apropiados para la inmovilización a largo plazo que requiere una estabilidad rígida.

Se han desarrollado muchos tipos de férulas a lo largo de los años y difieren según el tipo de fractura y la ubicación anatómica. El propósito de este capítulo es revisar varias férulas que se usan comúnmente en la práctica diaria.

Indicaciones

Consulte la Figura 2 y la Figura 3.

Figura 2. Fractura del radio distal.

Figura 3. Fractura de tibia y peroné.

• Las férulas se pueden usar para la inmovilización temporal de lesiones traumáticas y problemas ortopédicos, que incluyen:
  • Fracturas
  • Dislocaciones
  • Lesión de músculos, tendones y ligamentos.
  • Protección de reparaciones vasculares / nerviosas
  • Protección de heridas posquirúrgicas

Contraindicaciones

Ver figura 4.

Figura 4. Celulitis en paciente diabético con fractura de tobillo.

• Infección
  • Evalúe todas las heridas locales en busca de signos de infección antes de entablillar. Cubrir un área infectada puede agravar la infección e interferir con el control y el examen del área.
• Síndrome compartimental inminente
  • El síndrome compartimental es una afección que puede desarrollarse en el tejido lesionado en el que se produce hinchazón dentro de un área anatómica que no permite la expansión (p. Ej., Dentro de los planos fasciales). La presión resultante sobre los tejidos compresibles dentro del área anatómica conduce a un compromiso vascular y puede resultar en necrosis. Es posible que se requiera fasciotomía (incisión quirúrgica para aliviar la presión) para mantener una perfusión adecuada a los tejidos dentro y distal al área anatómica afectada.
• Diabética u otra neuropatía
  • La aplicación de una férula en una extremidad con neuropatía puede provocar úlceras por presión, especialmente sobre las prominencias óseas. En las personas con diabetes, la integridad de la piel puede verse aún más comprometida, ya que la presión conduce a respuestas de flujo cutáneo anormales debido a cambios microvasculares.
• Fractura compuesta (abierta)
  • Las fracturas compuestas requieren una evaluación especializada y, en la mayoría de los casos, irrigación quirúrgica y desbridamiento antes de la reducción y la ferulización.

Equipo

Ver figura 5.

Figura 5. Equipo de entablillado. Un yeso; B: fibra de vidrio.

Perlas clínicas:

Se pueden usar vendajes de yeso o férulas de fibra de vidrio prefabricadas. La fibra de vidrio prefabricada es fuerte, liviana, fácil de usar y rápida de aplicar, pero puede ser difícil de moldear y moldear adecuadamente. Los vendajes de yeso son fuertes y se pueden moldear fácilmente para la férula adecuada; sin embargo, tardan más en aplicarse que la fibra de vidrio prefabricada.

• Férulas de yeso
  • Agua y balde ligeramente tibios (no más de 24 ° C)
  • Stockinette (opcional)
  • Venda de algodón suave/material debajo de la hendidura (p. Ej., Relleno Webril®; Kendall, Chicopee, MA), disponible en tamaños de 2, 3, 4 y 6 pulgadas de ancho
  • Vendajes de yeso, disponibles en tamaños de 2, 3, 4 y 6 pulgadas de ancho
  • Vendajes elásticos (Ace; Becton, Dickinson, and Company, Franklin Lake, Nueva Jersey)
  • Cinta adhesiva
• Férulas de fibra de vidrio
  • Agua
  • Férula de fibra de vidrio prefabricada (por ejemplo, Ortho-Glass; 3M, Huntingdon Valley, PA); disponible en tamaños de 3, 4 y 5 pulgadas de ancho
  • Vendas elásticas (Ace)
  • Cinta adhesiva

Anatomía

No es necesario para técnicas generales de entablillado

PROCEDIMIENTO

Consideraciones importantes antes de entablillar (ver Figura 6).

Figura 6. Examine la extremidad antes de la ferulización.

• Examine la extremidad con cuidado en busca de aberturas en la piel, ya que esto puede indicar una fractura abierta. Las fracturas abiertas requieren una consulta ortopédica urgente y una irrigación y desbridamiento tempranos para evitar infecciones.
• Realice un examen neurovascular detallado antes de entablillar.
  • Evalúe cualquier insuficiencia vascular palpando los pulsos distales, probando el tiempo de llenado capilar y evaluando el color y el calor de la extremidad.
  • Evalúe cualquier signo de compresión nerviosa, como entumecimiento u hormigueo en la extremidad distal.
  • Es importante que cualquier anomalía se corrija, si es posible, y se documente antes de colocar la férula.
• Si la fractura tiene un desplazamiento significativo o una desalineación, puede ser necesaria una maniobra de reducción antes de la aplicación de la férula.
• Obtenga estudios radiográficos apropiados.
  • Deben obtenerse dos vistas del hueso fracturado, asegurándose de obtener imágenes de las articulaciones directamente proximales y distales a la fractura.

Técnica general de aplicación de férulas de yeso

Ver figura 7.

Figura 7. Mida la longitud requerida con Webril®.

Perlas clínicas:

Las férulas de yeso se componen típicamente de 4 capas de material, en una configuración de vendaje elástico Webril® "yeso" Webril® ". Se puede usar una quinta capa inferior opcional (jersey) para mayor comodidad. El propósito de esta técnica es proteger la piel, acolchar y proteger las prominencias óseas e inmovilizar la extremidad.

• Aplicar una camiseta en la extremidad (opcional).
  • Esta camiseta debe extenderse varias pulgadas más allá de los extremos previstos de la férula.
  • Por lo general, se utiliza una media de 3 pulgadas para la extremidad superior y una de 4 pulgadas para la inferior.
  • Tenga cuidado de evitar arrugas en la camiseta, que pueden causar lesiones por presión.
• Mida la longitud requerida de material de entablillado.
  • Desenrolle una sola capa de Webril® a lo largo del recorrido anticipado de la férula.
  • Arranque este segmento y colóquelo en una mesita de noche.
• Prepara la capa de relleno Webril®. Ver figura 8.
  

  Figura 8. Prepare el relleno de yeso.

  • Coloque 3 capas adicionales de Webril® sobre la capa que se utilizó para medir la longitud de la férula.
  • Haga la capa superior con 2 tiras de Webril®, cada una desplazada del centro de las otras capas a la mitad de su ancho.
  • Los bordes sobresalientes de esta capa superior de Webril® se utilizarán para doblar las vendas de yeso.

Perlas clínicas:

Al entablillar, es fundamental comprender el compromiso entre el acolchado y la estabilidad. Cuanto más cerca esté el yeso de la piel, más eficaz será la inmovilización. Sin embargo, a medida que el yeso se coloca más cerca de la piel, la cantidad de relleno que se proporciona a la herida disminuye. Por lo tanto, es fundamental lograr un equilibrio en la cantidad de relleno, de modo que la herida y las prominencias óseas estén protegidas mientras se proporciona una inmovilización adecuada.

• Coloque capas de vendajes de yeso seco sobre el Webril®. Ver figura 9.
  

  Figura 9. Extienda capas de yeso.

  • Extienda capas de vendajes de yeso sobre el acolchado Webril®.
  • El ancho del vendaje de yeso utilizado variará según la extremidad que se va a ferulizar y el tamaño del paciente.
  • En general, el ancho de la férula debe ser un poco más ancho que la extremidad.
  • La cantidad de capas de yeso necesarias dependerá de la férula individual.
  • En general, las férulas de las extremidades superiores requieren de 8 a 10 capas de yeso, mientras que las férulas de las extremidades inferiores requieren de 10 a 15 capas.

Perlas clínicas:

Las férulas más gruesas son más fuertes pero más pesadas e incómodas para el paciente. Además, es más probable que las férulas más gruesas causen quemaduras por yeso que las más delgadas. Las férulas más delgadas son livianas y más cómodas, pero es posible que no brinden la resistencia adecuada. En última instancia, la decisión sobre el grosor de la férula que se utilizará dependerá de las características del paciente y de la fractura.

• Remoja las vendas de yeso. ver figura 10.
  

  Figura 10. Remoje el yeso.

  • Remoje las capas de vendajes de yeso en agua a temperatura ambiente en un balde, hasta que no surjan más burbujas del material.
  • El agua tibia (hasta 24 ° C) reduce el tiempo de fraguado, lo que puede ser útil al lanzar fracturas recién reducidas.

Perlas clínicas:

El calor se libera cuando las vendas de yeso se exponen al agua. No se debe utilizar agua caliente, ya que esto puede provocar quemaduras por el yeso.

• Una vez empapado, levante las capas verticalmente sobre el balde, sosteniendo firmemente cada extremo del rollo en sus manos.
• Elimine el exceso de agua permitiendo que el yeso se doble sobre sí mismo y luego apretando suavemente las capas.
• Coloque el yeso húmedo sobre el relleno de yeso (Webril®) y alise la superficie pasando las manos sobre él. Esto hace que las capas formen una sola masa de yeso.
• Doble los bordes sobresalientes del relleno de yeso sobre el yeso. Esta única capa de acolchado se utiliza para evitar que el yeso se adhiera al vendaje elástico.
• Finalmente, doble cualquier exceso de acolchado sobre los extremos de la férula para proporcionar una amortiguación adicional.
• Coloque con cuidado la férula en el lugar deseado. Asegúrese de colocar el lado acolchado de la férula (es decir, el lado con las 4 capas de Webril®) al lado de la piel. Ver figura 11.
  

  Figura 11. Aplique la férula.

• Moldea suavemente el yeso en el área, usando las palmas de tus manos.
  • Evite usar las yemas de los dedos, ya que pueden crear hendiduras en el yeso que pueden provocar úlceras por presión.
  • Durante el proceso de moldeo, asegúrese de que la extremidad se coloque en la posición anatómica deseada.
• Enrolle una venda elástica sobre la férula, de distal a proximal con una superposición de aproximadamente el 50% para evitar que la sangre se acumule en el área distal a la férula. Ver figura 12.
  

  Figura 12. Aplicar vendaje elástico.

  • Se debe colocar una tensión moderada sobre el vendaje, porque este es el único componente compresivo de la férula.
  • La compresión adecuada es importante para reducir el edema local.
  • Si esta capa compresiva se aplica demasiado apretada, se puede corregir muy fácilmente quitando el vendaje elástico y volviéndolo a aplicar con menos tensión.

Perlas clínicas:

Use cinta adhesiva para asegurar el vendaje elástico; sin embargo, NO coloque la cinta en forma circunferencial, ya que esto puede causar constricción e isquemia si se desarrolla un edema posterior.

• Una vez más, moldee suavemente la férula hasta la extremidad con las manos.
  • Esto debe hacerse antes de que el yeso comience a fraguar, lo que generalmente ocurre dentro de los 10 minutos.
  • Debe evitarse la manipulación de la férula después de este período de tiempo para mantener la integridad estructural de la férula.

Técnica general de aplicación de férulas prefabricadas de fibra de vidrio.

Ver figura 13.

Figura 13. Mida la férula.

Perlas clínicas:

Hay disponible una variedad de férulas de fibra de vidrio prefabricadas (por ejemplo, Ortho-Glass). Asegúrese de seguir las instrucciones específicas del fabricante que se aplican a los materiales disponibles en su institución.

• Las férulas prefabricadas a menudo incluyen relleno y una cubierta para el exterior de la férula, y no se requieren las múltiples capas necesarias para las férulas de yeso.
• Aplicar una camiseta en la extremidad (opcional).
  • Esta camiseta debe extenderse varias pulgadas más allá de los extremos previstos de la férula.
  • Por lo general, se utiliza una media de 3 pulgadas para la extremidad superior y una de 4 pulgadas para la inferior.
  • Tenga cuidado de evitar arrugas en la camiseta, que pueden causar lesiones por presión.
• Mida y corte la longitud de la férula requerida.
  • Extienda la férula de fibra de vidrio junto a la extremidad para calcular la longitud de la férula prefabricada necesaria.
  • El ancho de la férula variará según la extremidad que se entablilla y el tamaño del paciente.
  • En general, el ancho de la férula debe ser un poco más ancho que la extremidad.
• Remoja la férula de fibra de vidrio en agua a temperatura ambiente. Ver figura 14.
  

  Figura 14. Remoje la férula.

• Una vez que esté completamente empapado, coloque la férula sobre una superficie plana y pase las manos sobre ella para asegurarse de que el agua haya penetrado por igual en todas las capas de la férula.

Perlas clínicas:

El calor se libera cuando las tablillas de fibra de vidrio se exponen al agua. No se debe utilizar agua caliente, ya que puede provocar quemaduras.

• Coloque la férula en la extremidad.
  • Asegúrese de que el lado acolchado de la férula prefabricada esté orientado hacia la piel.
  • El acolchado en los extremos de la férula debe estirarse, de modo que ninguna fibra de vidrio entre en contacto con la piel.
• Enrolle una venda elástica sobre la férula, de distal a proximal con una superposición de aproximadamente el 50% para evitar que la sangre se acumule en el área distal a la férula. Ver figura 15.
  

  Figura 15. Aplicar férula y vendaje elástico.

  • Se debe colocar una tensión moderada sobre el vendaje, porque este es el único componente compresivo de la férula.
  • La compresión adecuada es importante para reducir el edema local.
  • Si esta capa compresiva se aplica demasiado apretada, se puede corregir muy fácilmente quitando el vendaje elástico y volviéndolo a aplicar con menos tensión.
• Una vez más, use sus manos para moldear suavemente la férula hasta la extremidad. Esto debe hacerse antes de que la fibra de vidrio haya comenzado a fraguar, lo que generalmente ocurre dentro de los 10 minutos.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Ver figura 16

Radiografía posplinting

• Si se realizó una maniobra de reducción, obtenga una segunda serie de radiografías, mostrando dos vistas, para confirmar que la reducción anatómica no se perdió durante el proceso de ferulización.
• Si se perdió la reducción, retire la férula y vuelva a reducir la fractura antes de volver a aplicar la férula.

Examen neurovascular

Figura 16. Examen neurovascular posterior a la ferulización.

• Repita un examen neurovascular completo de la extremidad entablillada, como se describe en la sección Procedimiento.
• Si hay signos de compromiso neurovascular, primero retire el vendaje elástico y reemplácelo con más con una compresión suave. Si el déficit neurovascular persiste, se debe retirar la férula, inspeccionar la extremidad y colocar otra férula. Los déficits neurovasculares persistentes requieren una consulta ortopédica inmediata.

Instrucciones de postallado.

• Indique al paciente que mantenga la férula limpia y seca.
• La extremidad debe permanecer elevada durante los primeros 2-3 días para disminuir la hinchazón.

Perlas clínicas:

Para las férulas de las extremidades inferiores, levante el área afectada por encima del nivel del corazón cuando esté acostado. Para las férulas de las extremidades superiores, eleve la extremidad por encima de la cabeza.

• Dígale al paciente que el vendaje elástico puede aflojarse si surgen síntomas neurovasculares.
• Se debe indicar a los pacientes que regresen y se inspeccionen la piel si hay signos de aumento del dolor o sensación de ardor, porque las úlceras por presión y la infección pueden surgir de cualquier punto de presión en la férula.

Complicaciones

Quemadura de yeso

• Dado que la formación de yeso es un proceso exotérmico, pueden producirse quemaduras graves si hay contacto directo con la piel.
• La gravedad de las quemaduras está relacionada con la temperatura del yeso y el tiempo de contacto.
• Las quemaduras se pueden evitar usando agua a temperatura ambiente para empapar los vendajes de yeso.
• También pueden producirse quemaduras cuando se utilizan férulas de fibra de vidrio prefabricadas.

Úlceras de decúbito

• Las úlceras por presión pueden ser causadas por cualquier cosa que aplique presión puntual sobre la piel debajo de la férula.
• Más comúnmente, las úlceras por presión se atribuyen a pliegues o arrugas que quedaron durante la aplicación de la capa inicial de Webril®, o cuando se aplicó un relleno insuficiente a áreas con prominencias óseas como la cabeza del peroné del tobillo, los maléolos o las cabezas de los metatarsianos.
• Las úlceras por presión también pueden surgir de hendiduras hechas en el yeso por la presión de los dedos antes de que el yeso esté completamente endurecido.
• Las úlceras por presión se pueden prevenir proporcionando un acolchado adecuado a través de Webril® en las áreas con prominencias óseas, previniendo meticulosamente las arrugas en el Webril® y no ejerciendo presión directa sobre el yeso no endurecido con las yemas de los dedos.

Parálisis nerviosa

• La parálisis nerviosa ocurre con mayor frecuencia por compresión directa de un nervio relativamente superficial, como el nervio peroneo común en la cabeza del peroné o el nervio cubital a lo largo del epicóndilo medial del codo.
• La lesión nerviosa se puede evitar proporcionando un acolchado adecuado en los lugares donde los nervios suelen ser superficiales y asegurándose de que una vez que la férula se haya endurecido, haya suficiente espacio libre para no comprimir los nervios.

Compromiso vascular

• El compromiso vascular ocurre de la misma manera que la parálisis nerviosa, aunque es menos común porque los primeros síntomas de isquemia son clínicamente más obvios.
• La realización de un examen vascular y la evaluación del tiempo de llenado capilar generalmente pueden identificar el compromiso vascular causado por la compresión.

Dermatitis por férula

• La dermatitis por férula puede deberse a una ventilación e higiene inadecuadas de la piel directamente debajo de la férula. En algunas ocasiones, esta dermatitis también puede deberse a una reacción alérgica a los químicos del yeso.
• La dermatitis se puede evitar proporcionando una ventilación adecuada a la piel debajo de la férula y dando instrucciones al paciente para que mantenga el yeso limpio y seco. La dermatitis alérgica se puede evitar asegurándose de que no haya yeso expuesto y de que no haya ningún lugar donde haya contacto directo de yeso con la piel.
• Se debe indicar a los pacientes que no se rasquen el interior de la férula con ningún objeto, ya que pueden producirse pequeñas laceraciones que pueden infectarse.

Rigidez articular permanente

• La rigidez alrededor de las articulaciones ocurre inevitablemente cuando las articulaciones están inmovilizadas durante un tiempo prolongado. El tejido capsular, los ligamentos y los tendones tienden a retraerse durante la inmovilización.
• La rigidez se puede disminuir mediante la inmovilización en posiciones en las que los tendones y ligamentos se encuentran en posiciones extendidas, como la flexión de la metacarpofalángica (MP) y la extensión de la interfalángica proximal (PIP) en las fracturas de metacarpianos.

REFERENCIAS

1. Fromy B, Abraham P, Bouvet C, et al:Early decrease of skin blood flow in response to locally applied pressure in diabetic subjects.Diabetes. 51(4): pp. 1214-1217, April 2002

2. Chudnofsky CR, Chudnofsky AS:Splinting techniques.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1027-1056.