Tiroidectomía parcial

INTRODUCCIÓN

El nombre tiroides se deriva de la descripción griega de una glándula en forma de escudo en la cara anterior del cuello (thureoeides). Los abordajes quirúrgicos directos a las masas tiroideas tuvieron tasas de mortalidad y complicaciones terriblemente altas. A finales del siglo XIX, dos cirujanos fisiólogos revolucionaron el tratamiento de las enfermedades de la tiroides. Theodor Billroth y Emil Theodor Kocher establecieron grandes clínicas en Europa y, a través del desarrollo de técnicas quirúrgicas especializadas combinadas con principios anestésicos y antisépticos más nuevos, proporcionaron resultados quirúrgicos que demostraron la seguridad y eficacia de la cirugía de tiroides para problemas benignos y malignos.

En rápida sucesión, han tenido lugar la comprensión de la fisiología alterada, incluido el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el cáncer de tiroides, y los avances en imágenes, epidemiología y, más recientemente, técnicas de diagnóstico y quirúrgicas mínimamente invasivas. Estos avances han permitido que el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades tiroideas se conviertan en procedimientos rápidos, rentables y de baja morbilidad.

INDICACIONES PARA TIROIDECTOMÍA TOTAL

• Enfermedad multinodular extensa
• Hipertiroidismo causado por enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico solitario
• Cáncer papilar de tiroides: más de 1 cm, enfermedad multicéntrica
• Cáncer folicular de tiroides con invasión capsular extensa o por invasión vascular
• Carcinoma de células de Hürthle
• Carcinoma medular de tiroides (MTC) de forma esporádica y MTC asociado con neoplasias endocrinas múltiples tipos 2A y 2B, y carcinoma familiar medular de tiroides. Es de destacar que en el caso de endocrinopatías hereditarias autosómicas dominantes, la tiroidectomía total está indicada de manera profiláctica incluso antes de que se desarrolle la malignidad.
• Adenopatía palpable una indicación para una disección del cuello junto con una tiroidectomía total
• Tirotoxicosis inducida por amiodarona (rara)
• Metástasis a la tiroides (p. Ej., El cáncer de mama o de células renales son tumores de origen común)

INDICACIONES PARA LA TIROIDECTOMÍA PARCIAL

• Cáncer papilar de tiroides de menos de 1 cm
• Cáncer folicular de tiroides con área limitada de invasión capsular microscópica y sin invasión vascular

CONTRAINDICACIONES

• Pobre candidato para la cirugía
• Es poco probable que cumpla con la terapia médica posoperatoria (es decir, suplementos de hormona tiroidea)
• Cáncer de tiroides anaplásico

EQUIPO

• Bata estéril, guantes, paños quirúrgicos
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Equipo de tiroidectomía estándar
• Retractor de Mahorner
• Electrocauterio bipolar
• LigaSure
• Scapel armónico
• Sutura de cierre
• Material de vendaje

ANATOMÍA

Ver figura 1.

Figura 1. Anatomía de la glándula tiroides. (De Ahmadi S, et al: Thyroid Gland. En: Soni NJ, Arnold R, Kory P, eds: Point of Care Ultrasound. 2nd ed. Elsevier, Inc .; 2020: 40.373-382.e8, Figura 40.1.)

• Una tiroides adulta desarrollada normalmente es una estructura bilobulada que se encuentra junto al cartílago tiroides en una posición anterior y lateral a la unión de la laringe y la tráquea.
• Los dos lóbulos laterales están unidos en la línea media por un istmo, cuyo borde superior está situado en o justo debajo del cartílago cricoides.
• El lóbulo piramidal puede ser una estructura prominente que puede extenderse desde la línea media del istmo hasta cefálicamente como el hueso hioides.
• Una fina capa de tejido conectivo rodea la tiroides.
  • Parte de la capa fascial que reviste la tráquea.
  • Diferente de la cápsula tiroidea; se puede separar fácilmente de la cápsula
  • Se fusiona con la cápsula tiroidea posterior y lateralmente para formar un ligamento suspensorio conocido como ligamento de Berry.
• Los nervios laríngeos recurrentes ascienden a ambos lados de la tráquea (ver Figura 2)
  

  Figura 2. Anatomía del nervio laríngeo recurrente. (De Randolph G, et al .: Anatomía quirúrgica y monitorización del nervio laríngeo recurrente. En: Cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides. 3.a ed. Elsevier, Inc .; 2021: 36.326, Figura 36.8, A.)

  • Cada uno se encuentra lateral al ligamento de Berry
  • Anatomía normal
    • El nervio laríngeo recurrente derecho suele encontrarse a no más de 1 cm lateral o dentro del surco traqueoesofágico al nivel del borde inferior de la tiroides.
    • Por lo general, el nervio se encuentra inmediatamente anterior o posterior a un tronco arterial principal de la arteria tiroidea inferior a este nivel.
    • El nervio laríngeo recurrente izquierdo luego pasa por debajo y medial a la aorta y comienza a ascender hacia la laringe y entra en el surco traqueoesofágico a medida que asciende al nivel del lóbulo inferior de la tiroides.

    Perlas clínicas:

    Es necesario tener mucho cuidado durante la disección quirúrgica en esta área porque el nervio está esencialmente atado, ya que se sumerge debajo del músculo cricotiroideo y puede estirarse mediante una disección demasiado vigorosa. (ver figura 3) 

• • •  La lesión de un nervio laríngeo recurrente da como resultado una patología mixta, la más importante de las cuales es la parálisis de la cuerda vocal en el lado afectado (presentación clínica: ronquera).
    •  El daño bilateral puede hacer que los cordones adopten una posición en abducción, lo que puede requerir una traqueotomía de emergencia en el posoperatorio.
      

      Figura 3. Mecanismo de lesión del nervio laríngeo recurrente. (De Feng-Yu C, et al: El mecanismo de la lesión del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía de tiroides: la aplicación de la neuromonitorización intraoperatoria. Cirugía. 143 (6): 743-9, 2008.)

  • Variaciones
    • El 25% tiene el nervio contenido dentro del ligamento cuando ingresa a la laringe.
    • El nervio puede dividirse en una, dos o más ramas al entrar en el primer o segundo anillo de la tráquea; la rama más importante desaparece por debajo del borde inferior del músculo cricotiroideo.
    • Un nervio laríngeo derecho no recurrente puede surgir directamente del vago y discurrir medialmente hacia la laringe (0,5 a 1,5% de los pacientes).
    • Los pacientes pueden tener un nervio laríngeo recurrente y no recurrente a la derecha.
• El nervio laríngeo superior se separa del nervio vago en la base del cráneo y desciende hacia el polo superior de la tiroides a lo largo de la arteria carótida interna.
  • La rama externa más pequeña continúa viajando a lo largo de la superficie lateral del músculo constrictor faríngeo inferior y por lo general desciende anterior y medialmente con la arteria tiroidea superior.
  • Dentro de 1 cm de la entrada de la arteria tiroidea superior en la cápsula tiroidea, el nervio generalmente toma un curso medial y entra en el músculo cricotiroideo.

Perlas clínicas:

Sin embargo, este nervio corre el riesgo de cortarse o quedar atrapado si los vasos del polo superior se ligan a una distancia demasiado grande por encima del polo superior de la tiroides.

• La arteria tiroidea superior recorre medialmente la superficie del músculo constrictor faríngeo inferior y entra en el vértice del polo superior.
  • A medida que la arteria tiroidea superior avanza medialmente, se encuentra adyacente a la rama externa del nervio laríngeo superior.
• La arteria tiroidea inferior asciende hacia el cuello a ambos lados detrás de la vaina carotídea y luego se arquea medialmente y entra en la glándula tiroides posteriormente, por lo general cerca del ligamento de Berry.
• Una arteria tiroidea ima puede estar presente en menos del 5% de los pacientes y por lo general surge directamente de la arteria innominada o de la aorta.
• Los ganglios linfáticos regionales ocupan una posición pretraqueal inmediatamente superior al istmo; ganglios paratraqueales; ganglios linfáticos del surco traqueoesofágico; ganglios mediastínicos en posición anterior y superior; ganglios linfáticos yugulares en la distribución superior, media e inferior; y ganglios linfáticos retrofaríngeos y esofágicos.
• Lateralmente, los ganglios linfáticos cervicales dentro del triángulo posterior pueden estar afectados en pacientes con cáncer de tiroides diseminado. Además, los ganglios linfáticos dentro del triángulo submaxilar pueden estar involucrados en la actividad metastásica.

PROCEDIMIENTO

OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Supino
• Antes de cualquier exploración cervical, el paciente debe estar en la posición adecuada con el cuello extendido. Favorecemos la relajación muscular completa, que permite un posicionamiento óptimo.

Perlas clínicas:

Coloque al paciente para maximizar la extensión del cuello para un mejor acceso al cuello central y la tiroides.

• Después del posicionamiento y antes de la preparación de la piel, existe una excelente oportunidad para realizar una ecografía del cuello.

Perlas clínicas:

La ecografía preoperatoria debe usarse para definir la anatomía, identificar nódulos adicionales de interés y determinar la presencia o ausencia de adenopatía que requiera biopsia.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Se realiza una incisión transversal aproximadamente a dos dedos por encima de las cabezas claviculares.
• La incisión proporciona un acceso directo a la glándula tiroides y sus estructuras adyacentes al tiempo que permite resultados estéticos posoperatorios óptimos.
• La incisión incorpora líneas de piel normales para ayudar a una cicatrización cosmética óptima.
• Los bordes laterales de la incisión pueden acercarse a los bordes mediales del esternocleidomastoideo.
• La incisión cutánea se realiza a través de la grasa subcutánea y el músculo platisma, y ​​los colgajos superior e inferior se disecan en un plano sin sangre por debajo de la capa platismal.
• Se identifican las venas yugulares anteriores y se pueden dividir las que cruzan o corren a lo largo de la línea media.

TÉCNICA

• El rafe de la línea media se divide en un plano sin sangre desde el cartílago tiroides en la parte superior hasta la escotadura esternal en la parte inferior.
• La disección roma del dedo puede separar el músculo esternohioideo de la cápsula tiroidea medialmente e identificar los músculos esternotiroideos en una posición profunda y lateral. (ver figura 4)
  

  Figura 4. Los músculos de la correa se movilizan lejos de la tiroides. (Tomado de Sabiston DC Jr, ed. Atlas of General Surgery. Filadelfia: Saunders; 1995.)

Perlas clínicas:

Libere la tiroides de las inserciones de la fascia pretraqueal inferiores al cricoides en forma temprana para mejorar la movilidad de la tiroides.

• Los músculos esternotiroideos no se encuentran en la línea media y deben separarse de la cápsula tiroidea para obtener exposición lateral a la tiroides.

Perlas clínicas:

Se debe tener mucho cuidado aquí para identificar las paratiroides y el nervio laríngeo recurrente.

• El trayecto del nervio laríngeo recurrente debe estar claramente delineado.

Perlas clínicas:

Un monitor de nervio laríngeo recurrente es útil pero no esencial para confirmar la identidad del nervio, mapear ramas y asegurar la función durante la tiroidectomía.

Perlas clínicas:

El monitor nunca debe suplantar el juicio del cirujano con respecto a la identidad del nervio. "Si cree que una estructura es el nervio, lo es hasta que se demuestre lo contrario", independientemente de los datos del monitor.

• La disección entre los músculos esternohioideo y esternotiroideo proporciona exposición a las estructuras laterales y más profundas.
• La exposición de estas estructuras laterales se mejora colocando tracción medial en el lóbulo tiroideo del lado que se está disecando.
• Con la retracción lateral de los músculos y la retracción medial del lóbulo tiroideo, la carótida común se define rápidamente.
• Si es necesaria la sección transversal del músculo esternohioideo o esternotiroideo, se hace en la parte superior para minimizar la denervación porque ambos grupos de músculos están inervados desde una dirección caudal a través de los nervios ansa hypoglossi.
• Al colocar tracción lateral en los músculos de la correa del cuello, el cirujano debe poder visualizar la totalidad de la superficie anterior de la tiroides, incluso en casos de reoperación.

Perlas clínicas:

El Kittner es el mejor amigo del cirujano de tiroides/paratiroides.

• La tracción de los lóbulos tiroideos en dirección medial ayuda a identificar un plano de disección para acceder a los vasos del polo superior. (ver figura 5)
  

  Figura 5. El lóbulo tiroideo se retrae medialmente. (Tomado de Sabiston DC Jr, ed. Atlas of General Surgery. Filadelfia: Saunders; 1995.)

Perlas clínicas:

Diseccionar los vasos tiroideos superiores de forma medial a lateral y ligarlos directamente en el polo superior de la tiroides para visualizar mejor y evitar la rama externa del nervio laríngeo superior. (Figura 6)

Figura 6. Retracción hacia abajo y lateral para exponer los vasos del polo superior. (Tomado de Sabiston DC Jr, ed. Atlas of General Surgery. Filadelfia: Saunders; 1995.)

• Después de que los vasos del polo superior se diseccionan e identifican cuidadosamente, se pueden ligar doblemente adyacentes a su entrada en el lóbulo tiroideo.
• Una vez que se han dividido los vasos tiroideos superiores y las venas tiroideas medias, la retracción medial continua del lóbulo tiroideo permite visualizar la cara posterior del lóbulo tiroideo. Es en esta área donde las paratiroides superiores generalmente se encuentran ubicadas en pequeños depósitos de grasa dentro de la vaina tiroidea. (Figura 7)
  

  Figura 7. Exposición de glándulas paratiroideas. (Tomado de Sabiston DC Jr, ed. Atlas of General Surgery. Filadelfia: Saunders; 1995.)

Perlas clínicas:

Una paratiroides desvascularizada se ve "verde Gatorade" y debe reimplantarse. Una paratiroides oscura/negra tiene congestión venosa, que se resuelve cortando el borde para aliviar la hipertensión venosa.

• Una mayor movilización del lóbulo tiroideo permite exponer el surco traqueoesofágico y el nervio laríngeo recurrente.

Perlas clínicas:

Sin cauterio unipolar o LigaSure en el surco transesofágico o medial al polo superior de la tiroides.

• Los vasos inferiores se pueden dividir mientras se visualiza directamente el trayecto del nervio laríngeo recurrente. (Figura 8)
  

  Figura 8. División de los vasos del polo inferior. (Tomado de Sabiston DC Jr, ed. Atlas of General Surgery. Filadelfia: Saunders; 1995.)

• El ligamento de Berry está en una posición justo anterior y ligeramente medial a la entrada del nervio debajo del músculo cricotiroideo, y esta estructura, con un pequeño borde de tejido tiroideo, puede ligarse con sutura de seda o un bisturí armónico.
• Después de la división del ligamento de Berry, la unión de la tiroides medialmente en la tráquea se puede dividir con disección de Bovie de baja energía o un bisturí armónico. (Figura 9)
  

  Figura 9. Disección del lóbulo derecho del tiroides a partir de la tráquea. (Tomado de Sabiston DC Jr, ed. Atlas of General Surgery. Filadelfia: Saunders; 1995.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Elevación de la cabeza (30-45 grados) cuando no se puede caminar durante 24 horas.
• El análisis de calcio debe realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
  • Si no hay signos de hipocalcemia, es posible que no sea necesario un suplemento de calcio.
  • Si se presentan síntomas o si el cirujano está preocupado por el estado de las paratiroides del paciente, se pueden iniciar suplementos diarios de 1500 a 3000 mg de calcio elemental.
• Si el paciente estaba eutiroideo antes de la cirugía, es razonable esperar que el reemplazo no sea necesario durante al menos 10 días, incluso después de la tiroidectomía total.
  • El reemplazo de tiroides generalmente requiere una dosis diaria de 100 mcg de levotiroxina (Synthroid) para una persona de peso normal.
  • Es necesario ajustar la dosis de levotiroxina para mantener los niveles de hormona estimulante de la tiroides en valores normales bajos después de la resección por cáncer o la terapia supresora.

COMPLICACIONES

• Hipocalcemia posprocedimiento secundaria a desvascularización de la paratiroides
• Ronquera causada por lesión recurrente del nervio laríngeo inducida por tracción o división
• Lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente con una cuerda vocal paralizada con pérdida de movimiento desde la línea media
• Lesión del nervio laríngeo superior que causa cambios en la voz, ronquera, volumen deficiente, fatiga de la voz e incapacidad para cantar en rangos más altos
• Sangrado y hematoma de la herida, con compromiso potencial de las vías respiratorias que puede requerir la reapertura de la incisión al lado de la cama para liberar el hematoma.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La mayoría de los pacientes con carcinoma papilar pueden esperar un pronóstico excelente, con una tasa de supervivencia a 10 años cercana al 95% para los estadios más favorables.
• Existe controversia sobre el uso de tiroidectomía total versus lobectomía e istmectomía en adultos con carcinoma papilar de tiroides de 1 a 2 cm. Las ventajas de la tiroidectomía total incluyen el uso eficiente del tratamiento posoperatorio con yodo radiactivo. La radioablación es mucho menos eficaz y requiere una dosis mayor si existe tiroides residual. Las ventajas del procedimiento menor son la disminución de las tasas de daño del nervio laríngeo recurrente bilateral e hipoparatiroidismo.
• Un estudio reciente evaluó microcarcinomas papilares de 5 mm a 1,5 cm de tamaño. Sus conclusiones fueron que se debe considerar la tiroidectomía total para estas lesiones debido a la agresividad local de los depósitos tumorales multicéntricos residuales. Sin embargo, otros estudios no muestran un aumento en las tasas de mortalidad de los cánceres papilares pequeños que se encuentran incidentalmente.
• Para los pacientes con enfermedad en estadio más bajo (por AMES o AGES), la resección quirúrgica generalmente da como resultado excelentes tasas de supervivencia de 5 a 10 años que superan el 90%. Con lesiones más grandes, la supervivencia puede disminuir, especialmente en hombres mayores, y se ha recomendado la terapia posoperatoria.
• Si la lesión mide 2 cm o menos y está bien contenida dentro de un lóbulo tiroideo, se puede argumentar a favor de la lobectomía tiroidea y la istmectomía. Si la lesión mide más de 2 cm, el cirujano puede proceder con la tiroidectomía total. Si la lesión folicular mide más de 4 cm, el riesgo de cáncer es superior al 50% y la tiroidectomía total es una opción obvia. La disección de los ganglios linfáticos no es necesaria en ausencia de ganglios linfáticos palpables y no aporta nada a los datos de supervivencia.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• En el caso de que la terapia con ¹³¹I no esté disponible para pacientes con hipertiroidismo o enfermedad de Graves, la tiroidectomía subtotal o total produce efectivamente hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo posoperatorio permanente varía según la habilidad del cirujano y la cantidad de tiroides que se extirpa realmente. Sin embargo, la tasa de complicaciones, como daño recurrente del nervio laríngeo e hipocalcemia, aumenta con la ablación quirúrgica más agresiva.
• Algunos grupos han informado que la tiroidectomía total es la forma más eficaz de tratar a los pacientes con enfermedad de Graves grave porque ofrece la tasa más baja de recaída. Es posible que los pacientes, en particular aquellos con oftalmopatía, se estabilicen con mayor éxito mediante tiroidectomía total. La eliminación de todo el foco antigénico puede ser la explicación más probable de esta observación.
• Si el carcinoma papilar se manifiesta como una lesión palpable mayor de 2 cm, definitivamente se considera la tiroidectomía total. En pacientes después de una tiroidectomía total, se pueden seguir los niveles posoperatorios de tiroglobulina para monitorear la recurrencia.
• Desde 1950, la tiroidectomía casi total o total ha sido esencialmente el procedimiento estándar y ha mejorado significativamente la supervivencia en comparación con el grupo anterior.
• El pronóstico después del tratamiento del carcinoma folicular de tiroides depende de la edad. Los pacientes menores de 40 años tienen el mejor pronóstico, con tasas de supervivencia cercanas al 95% a los 5 y 10 años. Las series que comparan el carcinoma folicular de tiroides con el carcinoma papilar de tiroides han mostrado un peor pronóstico para el carcinoma folicular de tiroides, aunque esta disparidad es más prominente después de 10 a 15 años. El carcinoma de tiroides folicular pobremente diferenciado y bien diferenciado tiene tasas de supervivencia a 10 años de 60% y 80%, respectivamente.
• La tiroidectomía total para el carcinoma de tiroides medular permite la extirpación completa de la glándula y la búsqueda de multicentricidad.

REFERENCIAS

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7. Wong CKM, Wheeler MH:Thyroid nodules: rational management.World J Surg. 24(8): pp. 934-941, August 2000

8. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH:Prevention, evaluation and management of complication following thyroidectomy for thyroid carcinoma.Endocrinol Metab Clin North Am. 32(2): pp. 483-502, June 2003

9. Smith PW, Hanks LR, Salomone LJ, Hanks JB:The thyroid.InTownsend C, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 880-922.