Toracostomía con aguja

Introducción

La toracostomía con aguja (NT) es un procedimiento simple y rápido que se utiliza en el tratamiento de emergencia del neumotórax a tensión. Si bien el estándar de oro del tratamiento es la toracostomía con tubo en casos de neumotórax a tensión, la NT se ha utilizado con éxito como medida temporal de emergencia y ahora se recomienda durante la encuesta primaria en soporte vital avanzado para traumatismos.  El neumotórax a tensión, una afección que amenaza la vida de manera inminente, se produce como resultado de un aumento de la presión intrapleural y conduce rápidamente a hipoxemia e hipotensión. Se requiere el reconocimiento inmediato de esta afección, así como el tratamiento mediante NT (y la posterior toracostomía con sonda) para prevenir la muerte.

Si bien la NT ha sido ampliamente aceptada como tratamiento de emergencia en el campo del neumotórax a tensión, el médico debe ser consciente de que incluso en la revisión más reciente de la evidencia, faltan datos clínicos con respecto a la eficacia y se necesitan ensayos controlados aleatorios.

INDICACIONES

Neumotórax a tensión (Ver Figura 1).

Figura 1. Neumotórax a tensión del lado derecho.

La NT está indicada en pacientes con sospecha de neumotórax a tensión y signos de deterioro clínico . En este escenario clínico, el diagnóstico se realiza por motivos clínicos y el procedimiento debe realizarse de inmediato.

Fisiopatología del neumotórax a tensión

• La lesión de la pleura parietal, visceral o mediastínica de la cavidad torácica puede deberse a traumatismo cerrado o penetrante, neumotórax espontáneo o lesión iatrogénica (p. Ej., Colocación de una vía venosa central subclavia o barotrauma por ventilación con presión positiva).
• La lesión pleural puede permitir que entre aire en el espacio pleural al inhalarlo. Sin embargo, si el defecto pleural funciona como una válvula unidireccional, este aire no puede escapar durante la exhalación; como resultado, el aire se acumula progresivamente en el espacio pleural y conduce a un aumento de la presión intrapleural.
• El aumento de la presión intrapleural causa muchos cambios fisiopatológicos deletéreos, como colapso del pulmón ipsolateral, depresión del diafragma, desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, torsión de los grandes vasos y compresión del pulmón contralateral.
  • En pacientes despiertos que respiran espontáneamente, los síntomas iniciales suelen ser principalmente de naturaleza respiratoria. El colapso pulmonar ipsolateral conduce a hipoxemia, y la depresión diafragmática y la hiperexpansión de la cavidad torácica conducen a una mecánica pulmonar restrictiva. Si no se trata, el aumento de la presión intrapleural puede producir posteriormente efectos de compresión mecánica (es decir, desplazamiento del mediastino y torsión de los grandes vasos) y, finalmente, choque obstructivo.
  • En pacientes con ventilación mecánica, la ventilación con presión positiva hace que el aire ingrese rápidamente al espacio pleural y puede observarse compresión mecánica del mediastino y los grandes vasos (que se manifiesta como hipotensión) al principio del proceso.

Síntomas y signos de neumotórax a tensión.

• Los síntomas y signos clásicos del neumotórax a tensión incluyen dificultad respiratoria, dolor torácico, taquicardia, hipotensión, ruidos pulmonares ausentes o disminuidos, hiperresonancia de la cavidad torácica, aumento de la presión venosa central y desviación traqueal.

Perlas clínicas:

Se ha encontrado que algunos de los signos tradicionalmente asociados con el neumotórax a tensión están presentes de manera inconsistente en varias series de casos. Por ejemplo, la desviación traqueal no es sensible ni específica para el neumotórax a tensión, la distensión venosa yugular puede estar ausente en el contexto de la hipovolemia (o puede estar oculta por un collar cervical), y el desplazamiento mediastínico (visto en la radiografía de tórax) puede no estar presente en pacientes adultos debido a la relativa inmovilidad de las estructuras mediastínicas. El neumotórax a tensión puede ser difícil de diagnosticar en pacientes con ventilación mecánica. Los primeros signos de neumotórax a tensión en estos pacientes incluyen disminución de la saturación de oxígeno, hipotensión y aumento de la presión ventilatoria. También pueden estar presentes hallazgos torácicos asimétricos, como disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia de la cavidad torácica. Si el paciente está siendo monitoreado de manera invasiva, se puede observar un aumento de la presión de la arteria pulmonar y venosa central y una disminución de la saturación de oxígeno venoso mixto.

Radiografía de tórax y neumotórax a tensión (Ver Figura 2)

Figura 2. Neumotórax a tensión en la radiografía de tórax.

• En pacientes despiertos con respiración espontánea y sospecha de neumotórax a tensión, se puede considerar una radiografía de tórax si el paciente está hemodinámicamente estable. Las indicaciones para la toracostomía con aguja inmediata incluyen
  • Saturación de oxígeno <92% a pesar de la oxigenoterapia complementaria
  • Presión arterial sistólica <90 mm Hg
  • Frecuencia respiratoria <10 / min
  • Disminución del nivel de conciencia.
• En pacientes ventilados mecánicamente con sospecha de neumotórax a tensión, la NY debe realizarse antes de la radiografía de tórax porque estos pacientes tienen mayor riesgo de sufrir los efectos de compresión mecánica (discutidos anteriormente) al principio del curso.
• Signos radiográficos de neumotórax a tensión:
  • Colapso pulmonar ipsolateral
  • Depresión del hemidiafragma ipsolateral
  • Hiperexpansión del hemitórax
  • Desviación contralateral del mediastino

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

No existen contraindicaciones absolutas para la NT para el tratamiento del neumotórax a tensión.

Coagulopatía

No existen datos sobre la NT para el neumotórax a tensión en pacientes con anomalías de la coagulación. Si se sabe que existe tal condición, el procedimiento debe realizarse con una atención meticulosa a la anatomía y la técnica.

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

Ver figura 3.

Figura 3. Equipo.

• Guantes esterilizados. Si el tiempo lo permite, bata y cortinas esterilizadas
• Agente limpiador de la piel (p. Ej., Clorhexidina).
• Catéter sobre la aguja de 5 cm de calibre 14 a 16 (los catéteres intravenosos estándar están disponibles y son apropiados).
• Opcionalmente, se puede conectar una jeringa de 10 ml a la parte posterior del catéter durante la inserción. Esta técnica le da al operador un mayor control de la aguja y permite la aspiración durante la inserción.
• Anestesia local, jeringas y agujas, si el tiempo lo permite.

Selección de catéter

• La profundidad de la pared torácica es variable en los pacientes y varios estudios han demostrado que la profundidad media de la pared torácica es superior a 4 cm. Por lo tanto, los catéteres de al menos 5 cm de largo deben usarse para la toracostomía con aguja.
• Muchos catéteres intravenosos (ver Figura 4) tienen dispositivos de seguridad integrados que permiten que la aguja se retraiga en un soporte detrás de la cámara de flash. Tales catéteres pueden usarse para NT; sin embargo, la presencia del soporte puede evitar que el médico detecte la ráfaga de aire que se produce cuando se entra en la cavidad pleural. Además, las jeringas no se pueden unir a la parte posterior de dichos catéteres.
  

  Figura 4. Catéteres con y sin mecanismos de seguridad.

• Si están disponibles, se deben usar catéteres intravenosos sin agujas retráctiles (ver Figura 5) para NT. La tapa del extremo adjunta a la cámara de flash se debe quitar antes del procedimiento. La extracción de la tapa permite la detección inmediata del aire liberado de la cavidad pleural o, alternativamente, se puede conectar una jeringa para permitir la aspiración activa durante la inserción.
  

  Figura 5. Catéter conectado a la cámara de flash de la jeringa.

ANATOMÍA

La NT se puede realizar en el segundo espacio intercostal (ics) en la línea medioclavicular (mcl) o en el cuarto o quinto ics en la línea medio axilar. Cada enfoque tiene distintas ventajas y desventajas. Una revisión reciente sugiere que la colocación de MCL con un catéter de al menos 4,5 cm de largo tuvo más éxito que la colocación de un cuarto o quinto ICS.

Segundo ICS, línea medioclavicular (Ver Figura 6)

Figura 6. Segunda línea clavicular media del ICS. (Tomado de Margolis AM, Kirsch TD: Tube Thoracostomy. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en Medicina de emergencia y cuidados agudos. 7a ed. Elsevier, Inc .; 2019: 10.196-220.e2, Figura 10.10.)

• La segunda costilla se articula con la articulación esternomanubrial y, por tanto, se puede palpar fácilmente. El segundo ICS se encuentra debajo de la segunda costilla.
• Se ingresa al segundo ICS insertando la aguja directamente sobre la superficie superior de la tercera costilla (para evitar el haz neurovascular que corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla).

Ventajas

• En el neumotórax a tensión, el aire sube a la cavidad torácica anterior en un paciente en decúbito supino y teóricamente previene la lesión pulmonar iatrogénica al desplazar el pulmón colapsando posteriormente.
• El segundo ICS está al alcance de un médico que está de pie en la cabecera de la cama. (El médico suele estar aquí durante la reanimación, el manejo de las vías respiratorias, etc.)
• El catéter insertado se controla fácilmente en esta ubicación.

Desventajas

Ver figura 7.

Figura 7. Anatomía de la pared torácica de la línea media.

• La pared torácica es gruesa en esta región y es posible que los catéteres de menos de 5 cm no ingresen a la cavidad pleural.
• Los vasos subclavios se encuentran por encima del sitio y las arterias mamarias internas se encuentran medial al sitio; ambos corren el riesgo de resultar heridos.

Cuarto o quinto ICS, línea axilar media (ver Figura 8)

Figura 8. Cuarto o quinto ICS, línea axilar media.

• La porción medioaxilar de la quinta costilla generalmente se encuentra al nivel del pezón. Sin embargo, esta relación no es absoluta y se recomienda la identificación de la quinta costilla mediante palpación. El cuarto ICS se encuentra por encima de la quinta costilla; el quinto ICS, debajo de él.
• El cuarto y quinto ICS se ingresan insertando la aguja directamente sobre la superficie superior de la quinta y sexta costillas, respectivamente. Este abordaje evita el haz neurovascular que corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla.

Ventajas

• La pared torácica es más delgada en esta región y la cavidad pleural puede ser más fácil de ingresar.
• El sitio de entrada está distante de los vasos subclavios y de la arteria mamaria interna.

Desventajas

• Los ICS son más estrechos aquí que en la segunda región intercostal medioclavicular.
• Hay más excursión de las costillas con la respiración en esta región, lo que somete al catéter a un desplazamiento accidental.
• El riesgo de lesión pulmonar y lesión de órganos subdiafragmáticos aumenta.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente si está despierto. Es posible que no se pueda obtener el consentimiento informado formal por escrito porque el neumotórax a tensión es una afección potencialmente mortal y el procedimiento debe realizarse lo más rápido posible.
• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla. Si se elige el abordaje medioaxilar, el brazo ipsilateral puede abducirse por encima de la cabeza.

Ver figura 9.

Figura 9. Colocación del brazo para abordaje medioaxilar.

• Mientras se prepara para realizar el procedimiento, indique a otros miembros del equipo de atención que coloquen al paciente en oxígeno y un monitor cardíaco, establezcan dos vías intravenosas de gran calibre, se preparen para la toracostomía con tubo y soliciten una radiografía de tórax portátil. No se debe retrasar la colocación de la aguja mientras se siguen estos otros pasos.
• Palpe los puntos de referencia anatómicos y, opcionalmente, marque el sitio con un rotulador para marcar la piel. **MARCAR EL SITIO**
  • Para el segundo abordaje intercostal medioclavicular (ver Figura 10) que se recomienda para la mayoría de los casos), palpe la articulación estenomanubrial en la línea media anatómica. La segunda costilla se articula con esta articulación. El segundo ICS se encuentra debajo de la segunda costilla. La entrada de la aguja ocurre sobre la superficie superior de la tercera costilla.
    

    Figura 10. Segundo abordaje clavicular medio ICS.

  • Para el cuarto/quinto abordaje intercostal medio axilar (ver Figura 11) palpe y cuente las costillas, comenzando en la fosa axilar superior. En la mayoría de los adultos, la porción medioaxilar de la quinta costilla está al nivel del pezón. La entrada de la aguja ocurre sobre la superficie superior de la quinta o sexta costilla.
    

    Figura 11. Abordaje medio axilar intercostal cuarto/quinto.

• Prepare el área con un agente limpiador de la piel como la clorhexidina. Recuerde observar las precauciones universales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Se puede considerar la anestesia local con lidocaína en un paciente estable y despierto. Sin embargo, es poco probable que esto sea necesario porque el procedimiento está indicado solo para pacientes inestables con neumotórax a tensión. En estos pacientes, el tiempo necesario para administrar la anestesia local no está justificado.
• Inserte el conjunto del catéter perpendicular a la piel (consulte la Figura 12 y la Figura 13) por encima del borde superior de la tercera costilla para el abordaje medioclavicular o por encima del borde superior de la quinta o sexta costilla para el abordaje medio axilar.
  

  Figura 12. Entrada de aguja perpendicular en abordaje medio clavicular.

  

  Figura 13. Entrada de aguja perpendicular en abordaje axilar medio.

Perlas clínicas:

La aguja debe insertarse a lo largo de la superficie superior de una costilla para evitar dañar el haz neurovascular que corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla. Se debe usar un catéter sin un conjunto de aguja retráctil si está disponible. Se debe quitar la tapa del extremo del catéter para que se pueda apreciar el retorno de aire (o sangre).

• Haga avanzar el conjunto del catéter hasta que note una ráfaga de aire o sangre. Ver figura 14. Luego, haga avanzar el catéter sobre la aguja hasta que esté completamente insertado. Finalmente, retire la aguja y deséchela de manera segura.
  

  Figura 14. Retorno de aire.

Perlas clínicas:

Si no se nota una ráfaga de aire, considere la posibilidad de repetir el procedimiento con un catéter más largo, especialmente si se utilizó el abordaje medioclavicular. Alternativamente, es posible que no haya habido neumotórax a tensión y se deben considerar diagnósticos alternativos.

• Un asistente puede sostener el catéter en su lugar mientras se realizan los preparativos para la toracostomía con sonda.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Inserción de sonda torácica

• La descompresión de NT convierte un neumotórax a tensión en un neumotórax simple. Es obligatorio el tratamiento definitivo del neumotórax mediante una toracostomía con sonda (es decir, "sonda torácica").
• Si no se notó una ráfaga de aire durante el procedimiento y se cree que no existió un neumotórax a tensión, es posible que se haya creado un neumotórax iatrogénico durante el procedimiento. Se debe considerar seriamente la toracostomía profiláctica con sonda en estas situaciones, especialmente si el paciente está siendo ventilado mecánicamente o debe ser transportado fuera de la unidad de cuidados intensivos o sala de reanimación.

Retiro del catéter

• El catéter NT debe retirarse una vez que se haya colocado un tubo torácico.

COMPLICACIONES

No descomprimir el neumotórax a tensión.

• Es posible que los catéteres no lleguen al espacio pleural, especialmente en pacientes de mayor tamaño. Se deben utilizar catéteres de al menos 5 cm de largo.
• Los catéteres pueden desprenderse, coagularse con sangre o doblarse. Si se repite un neumotórax a tensión previamente descomprimido, debe repetirse la NT.
• Es posible que NT no pueda descomprimir adecuadamente un neumotórax que resulta de una gran fuga de aire persistente.
• En raras ocasiones, los pacientes pueden tener un neumotórax a tensión loculado que no mejora con la NT.

Perlas clínicas:

Si la NT no mejora la condición del paciente y el neumotórax a tensión sigue siendo una posibilidad de diagnóstico, se debe insertar un tubo torácico de inmediato.

Sangrado

• La lesión de los vasos intercostales puede ocurrir con el abordaje medioclavicular o medio axilar.
• La lesión de la arteria mamaria interna o de los vasos subclavios puede ocurrir con un abordaje medioclavicular.
• El taponamiento pericárdico, secundario a una lesión de grandes vasos, es raro, pero se ha informado.

Neumotórax iatrogénico

• Puede producirse una lesión pulmonar si el neumotórax a tensión no estaba presente inicialmente.
• Se debe considerar seriamente la colocación profiláctica de un tubo torácico, especialmente si el paciente debe ser trasladado fuera del área de cuidados intensivos o debe ser ventilado mecánicamente.

Infección

• Pueden producirse infecciones localizadas y neumonía.

REFERENCIAS

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