Ultrasonido intravascular

INTRODUCCIÓN

Hasta hace poco, la angiografía era el enfoque principal para la evaluación de la enfermedad de las arterias coronarias. Sin embargo, un serio inconveniente de la formación de imágenes angiográficas es que solo proporciona una imagen plana del lumen vascular. La ecografía intravascular (IVUS) revela imágenes en sección transversal tanto del lumen arterial como de la pared arterial. Se pueden evaluar las dimensiones y la arquitectura luminal reales, y se pueden cuantificar la carga de placa y las anomalías de la pared vascular (ver Figuras 1, 2). En la actualidad, la IVUS representa la modalidad de imagenología intravascular más utilizada que permite la medición de la luz del vaso, la evaluación cualitativa de la composición de la placa y la orientación de la ICP.

Figura 1. Angiografía coronaria de una lesión del tronco coronario izquierdo (flecha). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2012, p 444.)

Figura 2. EIV que muestra evidencia de rotura de placa en el tronco coronario izquierdo (flechas). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2012: p 444.)

La IVUS generalmente se realiza a través de un acceso vascular a través de la arteria femoral. También se pueden utilizar sitios alternativos de acceso, como la arteria radial. Una vez obtenido el acceso, los catéteres con transductores de ultrasonido en miniatura en sus puntas pueden avanzar hasta el sitio de interés.

INDICACIONES

• Evaluar la gravedad y la morfología de una estenosis de la arteria coronaria, en particular la enfermedad del tronco coronario izquierdo.
• Para resolver la discordancia entre los síntomas o los resultados de las pruebas no invasivas y los hallazgos de la angiografía coronaria
• Evaluar el tamaño del stent midiendo la longitud de la lesión y el diámetro del vaso de referencia.
• Identificar las complicaciones de la intervención coronaria percutánea (ICP)
• Evaluar la implantación óptima de un stent
• Para evaluar la reestenosis intra-stent
• Evaluar la eficacia de los enfoques antiateroscleróticos en ensayos clínicos.
• Evaluar la vasculopatía postrasplante

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para la IVUS consisten principalmente en contraindicaciones para el acceso vascular y posiblemente contraindicaciones para la exposición a la radiación durante la fluoroscopia. La negativa del paciente (si el paciente es competente) es siempre una contraindicación absoluta.

• Rechazo del paciente
• Incapacidad para acceder a la arteria femoral o un sitio alternativo de canulación arterial
• Infección incontrolada u otra afección médica aguda activa
• Embarazo (exposición a fluoroscopia)
• Coagulopatía grave o INR> 2,5

EQUIPO

• Máscara, gorro, bata, guantes estériles
• Paños estériles
• Solución de preparación estéril y esponjas
• Carro de emergencia con equipo de reanimación (equipo de intubación, succión, desfibrilador y medicamentos de reanimación)
• Fuente de oxígeno suplementario y medios para administrar al paciente (mascarilla, cánula nasal)
• Monitores de paciente de rutina: ECG, manguito de presión arterial (PA), oxímetro de pulso
• Configuración de colector y/o inyector de contraste de potencia
• Lidocaína al 1% para infiltración local
• Aguja de calibre 21 (o más pequeña) y jeringa para anestesia local
• Aguja Seldinger/Cook de calibre 18
• Vaina del introductor vascular (varios tamaños franceses) con alambre con punta en J
• Alambre guía con punta en J de 180 ″ o más de 0.035 ″
• Catéter guía coronario
• Consola y catéter IVUS
• Alambre guía de 0.014 ″
• Heparina intravenosa
• Equipo para la colocación de vía intravenosa periférica para la administración de medicamentos intravenosos, incluida la sedación.
  • Catéter intravenoso de calibre 20
  • Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
  • Jeringa y aguja de calibre pequeño (p. Ej., De calibre 25 o 30)
  • Anestesia local
  • Tegaderm u otra cinta para asegurar IV
  • Vendaje para el sitio intravenoso después de la extracción
  • Bloqueo de heparina o solución intravenosa y tubos para intravenosa periférica

ANATOMÍA

• El acceso vascular para IVUS a través de la arteria femoral se describe aquí, ver Figura 3. La arteria femoral se encuentra en la ingle, justo debajo del ligamento inguinal. También se pueden utilizar sitios alternativos.
  

  Figura 3. Los vasos femorales izquierdos. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 1379.)

  • La arteria femoral común viaja medial a la cabeza femoral, con la bifurcación de la arteria femoral común distal al tercio medio de la cabeza femoral. La arteria femoral debe perforarse varios centímetros distal al ligamento inguinal, pero proximal a la bifurcación de las ramas femoral superficial y arterial profunda.
• Anatomía de la arteria coronaria, véanse las figuras 4, 5, 6, 7, 8
  

  Figura 4. Vista anterior de la disposición más común del sistema arterial coronario. El árbol de la arteria coronaria derecha se muestra en magenta; izquierda, en rojo; la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 979.)

  

  Figura 5. Vista anterior de una variación común en el origen de la arteria del nódulo sinoauricular. El árbol de la arteria coronaria derecha se muestra en magenta; izquierda, en rojo; la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 979.)

  

  Figura 6. Vista anterior del ejemplo de “dominancia” izquierda por la arteria coronaria izquierda, que muestra un origen poco común de la arteria sinu-auricular. El árbol de la arteria coronaria derecha se muestra en magenta; izquierda, en rojo; la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 979.)

  

  Figura 7. Vista posterior del ejemplo de la distribución más normal en "dominancia" derecha. El árbol de la arteria coronaria derecha se muestra en magenta; a la izquierda, en rojo completo. En esta vista "posterior", la superficie diafragmática (inferior) de la parte ventricular del corazón se ha desplazado artificialmente y se ha ignorado el escorzo, para aclarar los detalles de la denominada distribución posterior (inferior) de las arterias coronarias. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 979.)

  

  Figura 8. Vista posterior de una forma menos común de "dominancia" izquierda. En esta vista "posterior", la superficie diafragmática (inferior) de la parte ventricular del corazón se ha desplazado artificialmente y se ha ignorado el escorzo, para aclarar los detalles de la denominada distribución posterior (inferior) de las arterias coronarias. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008, p. 979.)

  • Las arterias coronarias derecha e izquierda surgen de la aorta ascendente en sus senos anterior e izquierdo posterior.
  • El término "dominante" se utiliza para referirse a la arteria coronaria que desprende la rama interventricular posterior (descendente), que irriga la parte posterior del tabique ventricular y la pared posterolateral del ventrículo izquierdo (VI). En el 60% de los pacientes, la arteria coronaria derecha es dominante.
  • La arteria coronaria derecha
    • Surge del seno aórtico anterior. Pasa por delante y hacia la derecha entre la aurícula derecha y el tronco pulmonar, donde llega al surco auriculoventricular (AV) y desciende hasta el borde cardíaco derecho, curvándose posteriormente.
    • Las ramas de la arteria coronaria derecha irrigan la aurícula y el ventrículo derechos y partes variables de las cámaras izquierdas y el tabique AV.
  • La arteria coronaria izquierda
    • Surge del seno aórtico posterior izquierdo
    • Es de mayor calibre que la arteria coronaria derecha e irriga un mayor volumen de miocardio, que incluye casi todo el VI y la aurícula izquierda, y la mayor parte del tabique interventricular.
    • Tiene una porción inicial corta (principal izquierda) y se divide en dos o tres ramas principales cerca o en el surco interventricular. La arteria descendente anterior izquierda (DAI) es la continuación de la arteria principal y la arteria circunfleja representa una rama que gira hacia la izquierda en la bifurcación del surco interventricular. En el 90% de los casos, una gran rama ventricular, la arteria marginal izquierda, surge de la arteria circunfleja e irriga gran parte del VI adyacente.

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento:

• Comuníquese con el paciente e indíquele que no tome los medicamentos según sea necesario.
• Los pacientes que toman warfarina deben suspenderla durante varios días antes del procedimiento.
• Si se prevé sedación, se debe indicar al paciente que no coma ni beba durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Evaluar el historial y el estado físico del paciente; Revise los registros de los pacientes para asegurarse de que el procedimiento sea apropiado.
• Explique el procedimiento al paciente y/o familiares.
• Asegúrese de que la paciente no esté embarazada y, si corresponde, que el INR se encuentre dentro de los límites aceptables.
• **CONSENTIMIENTO INFORMADO** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Prepare el equipo de reanimación.
• Coloque monitores de paciente: ECG, brazalete de presión arterial, oxímetro de pulso.
• Aplique una fuente de oxígeno suplementario al paciente.
• **Precauciones universales** Póngase guantes.
• Coloque una vía intravenosa periférica.
• Desinfecte la ingle con una solución de preparación estéril y coloque paños estériles.
• **Precauciones universales** Póngase gorro quirúrgico, mascarilla y protección ocular adecuada.
• **Técnica estéril** Desinfecte las manos con la técnica adecuada.
• Póngase una bata y guantes esterilizados.
• Infiltrar el área de acceso vascular con anestésico local.

  Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "NAVEL, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos.

• Establezca el acceso vascular e inserte la vaina del introductor vascular en la arteria femoral derecha o izquierda utilizando una técnica de Seldinger modificada y enjuague el catéter con solución salina heparinizada. **PRECAUCIÓN** Use solución salina normal en el contexto de una alergia a la heparina o en presencia de una sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
• Administrar heparina intravenosa para alcanzar niveles de tiempo de coagulación activado terapéutico (ACT)
• **PRECAUCIÓN** Se debe considerar la anticoagulación alternativa en el contexto de alergia a la heparina o presencia de sospecha de TIH.
• Introduzca el catéter guía coronario sobre un alambre guía con punta en J en la vaina y hasta la raíz aórtica.
• Retire el alambre guía.
• Conecte el catéter al tubo del inyector eléctrico/múltiple, aspire sangre de retorno, desaire el tubo del inyector eléctrico/múltiple, ponga a cero el sistema de presión y registre la presión aórtica.
• Haga avanzar y/o apriete el catéter para canular el vaso de interés.

  Perlas clínicas:

  Administre nitroglicerina IC si lo desea, para facilitar la dilatación coronaria.

• Haga avanzar la guía de 0.014″ más allá de la lesión y coloque la punta de la guía en el vaso distal.
• Enjuague/prepare el catéter IVUS y conéctelo a la consola según el protocolo.
• Haga avanzar el catéter IVUS sobre el alambre guía y a través del catéter guía más allá del área de interés.
• Comience la adquisición de IVUS y realice un retroceso manual o automático.
• Una vez que el catéter IVUS llega al catéter guía, interrumpa la adquisición de imágenes y retire el catéter IVUS.
  • Inicie el análisis de las imágenes IVUS.
  • Mida los diámetros de luz y media-media en el segmento de referencia distal.
  • Mida los diámetros de luz y media-media en la lesión.
  • Mida los diámetros de luz y media-media en el segmento de referencia proximal.
  • Mida la longitud de la lesión (posible solo con retroceso automático de IVUS).
• Si la IVUS se repite después de la implantación del stent:
  • Evalúe el despliegue óptimo de la endoprótesis en todo el segmento con endoprótesis.
  • Valorar las complicaciones (p. Ej., Disección del borde).
  • Mida los diámetros de la endoprótesis en todo el segmento con endoprótesis.
• Realice una angiografía coronaria para evaluar cualquier complicación iatrogénica.
• Si no hay complicaciones, retire la guía y el catéter guía.
• Enjuague la vaina vascular.
• Retire la vaina y obtenga la hemostasia con compresión manual.
• Aplique un vendaje compresivo en el lugar de la punción.
• Transfiera al paciente a una camilla adecuada, teniendo cuidado de mantener recta la pierna del lado del acceso femoral.
• Traslade al paciente a un entorno adecuado para el seguimiento posterior al procedimiento.
• Antes del alta, retire la vía intravenosa periférica y aplique un vendaje.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en cama durante 2 a 6 horas para evitar hemorragias en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar una actividad física significativa durante 5 a 14 días después del procedimiento.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón y el sangrado en el lugar de la punción femoral y que lo informen de inmediato al personal de enfermería.
• Se debe advertir a los pacientes que toman metformina que no vuelvan a tomar el medicamento durante al menos 48 horas después del procedimiento.

COMPLICACIONES

Complicaciones del acceso vascular:

• Sangrado
• Lesión vascular (p. Ej., Disección de la arteria femoral)

Complicaciones de la intervención coronaria

• Disección o perforación iatrogénica de la arteria coronaria
• Trombo intracoronario
• Espasmo coronario
• Embolia gaseosa
• Carrera
• Arritmia
• Paro cardiaco
• Infarto de miocardio
• Muerte

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La interpretación de las imágenes IVUS se basa en el hecho de que las capas de la pared arterial pueden identificarse por separado. La media de las arterias coronarias aparece como una banda oscura, en comparación con la íntima y la adventicia (ver Figuras 9, 10).
  

  Figura 9. Imagen deecografía intravascular (IVUS) que muestra la apariencia clásica de tres capas de la íntima (placa), la media y la adventicia. En muchos casos, los medios pueden ser difíciles de resolver con claridad en alguna parte de la imagen, pero en esta imagen en particular, se destaca en todos los sectores. Nótese el aspecto moteado de la sangre dentro de la luz, particularmente cerca del borde luminal. (Tomado de Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6ª ed. Filadelfia, Saunders, 2012, p. 795, panel A.)

  

  Figura 10. Diagrama esquemático que demuestra la apariencia clásica de tres capas de la íntima (placa), la media y la adventicia. (Tomado de Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6.a ed. Filadelfia, Saunders, 2012, p. 795, panel B.)

• La capa íntima del vaso refleja la ecografía con más fuerza que las otras capas, lo que puede causar un efecto llamado "florecimiento", que puede resultar en una sobreestimación del grosor de la íntima y una subestimación del grosor de la media.
• Una íntima clara puede ser difícil de ver en pacientes más jóvenes, cuyas capas de medios tienen un contenido de elastina relativamente alto.
• Los pacientes con una carga de placa significativa pueden tener un adelgazamiento de la media, lo que dificulta la visualización.
• Se pueden obtener mediciones de diámetro y área en varios sitios del vaso para cuantificar el estrechamiento del vaso.
• El flujo sanguíneo estancado, la ecografía de alta frecuencia o una combinación pueden aumentar la intensidad del "moteado" de sangre que se observa en la ecografía y pueden oscurecer la interfaz sangre-tejido. Las imágenes en movimiento pueden ayudar a identificar el verdadero borde de la luz.
• Con la ecografía, puede ser difícil distinguir un trombo de una placa blanda.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Las complicaciones, incluido el espasmo coronario, ocurren en el 1% al 3% de los casos.
• Las complicaciones mayores son raras (<0,5%) y la mayoría ocurren durante los casos intervencionistas; muchos no son necesariamente causados ​​por la propia imagen de IVUS.
• Se ha evaluado la seguridad a largo plazo de la IVUS en pacientes que se sometieron a evaluaciones seriadas de IVUS durante un ensayo clínico de un agente farmacéutico. No hubo diferencias significativas entre los vasos con imagen y sin imagen en el mismo paciente en términos de cambios en el diámetro de la luz o incidencia de nuevas lesiones hasta 2 años después del examen inicial.
• En un estudio reciente, la IVUS que demuestra un área luminal pequeña y una gran carga de placa predice mejor los resultados cardiovasculares adversos a largo plazo que las características de la placa de composición derivada de la IVUS de radiofrecuencia (RF-IVUS)
• La ICP guiada por IVUS es superior a la angiografía sola para reducir los eventos cardíacos adversos mayores a largo plazo (MACE), definidos como muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, trombosis del stent y revascularizaciones de la lesión diana; odds ratio de muerte 0,6, infarto de miocardio 0,57, revascularización de la lesión diana 0,81, trombosis del stent después de DES 0,59 durante un seguimiento de 1 a 4 años.
• En el estudio PROSPECT, se encontró que la IVUS después de la ICP predice MACE futuro durante una mediana de seguimiento de 3,4 años. Una carga de placa de> 70% se asoció con eventos recurrentes (índice de riesgo 5,03), o un área luminal mínima <4,0 mm² (HR 3,21).

REFERENCIAS

1. Ahn JM, Kang SJ, Yoon SH, et al:Meta-analysis of outcomes after intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided drug-eluting stent implantation in 26,503 patients enrolled in three randomized trials and 14 observational studies.Am J Cardiol. 113(8): pp. 1338-1347, Apr 15, 2014

2. Guédès A, Keller PF, L'Allier PL, et al:Long-term safety of intravascular ultrasound in nontransplant, nonintervened, atherosclerotic coronary arteries.J Am Coll Cardiol. 45(4): pp. 559-564, 2005 Feb 15

3. Guédès A, Tardif JC:Intravascular ultrasound assessment of atherosclerosis.Curr Atheroscler Rep. 6(3): pp. 219-224, May 2004

4. Honda Y, Fitzgerald PJ, Yock P:Intravascular ultrasound.InTopol EJ, Tierstein PS:Textbook of Interventional Cardiology.8thed.Philadelphia PA:Elsevier; 2020: pp. 1018-1035.

5. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al:American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents.J Am Coll Cardiol. 37(5): pp. 1478-1492, Apr 2001

6. Ochijewicz D, Tomaniak M, Koltowski L, et al:Intravascular imaging of coronary artery disease: recent progress and future directions.J Cardiovasc Med (Hagerstown). 18(10): pp. 733-741, Oct 2017

7. Schuurman AS, Vroegindewey MM, Kardys I, et al:Prognostic Value of Intravascular Ultrasound in Patients With Coronary Artery Disease.J Am Coll Cardiol. 72(17): pp. 2003-2011, Oct 23, 2018

8. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al:A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis.N Engl J Med. 364(3): pp. 226-235, Jan 20, 2011

9. Mehran R, Dangas G:Coronary angiography and intravascular imaging.InZipes DP, et al:Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Disease.11thed.Philadelphia PA:Elsevier; 2019: pp. 374-401.

10. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al:2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization.EuroIntervention. 10(9): pp. 1024-1094, Jan 2015

11. Mintz GS, Garcia-Garcia HM, Nicholls SJ, Weissman NJ, Bruining N, Crowe T, Tardif JC, Serruys PW:Clinical expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound regression/progression studies.EuroIntervention. 6(9): pp. 1123-30, 9, 2011 Apr