Ventilación con mascarilla de bolsa pediátrica

INTRODUCCIÓN

Los problemas respiratorios son comunes en bebés y niños, y pueden progresar rápidamente a dificultad o insuficiencia respiratoria . Los síntomas respiratorios representan del 10% al 20% de las visitas al servicio de urgencias pediátricas. Las diferencias anatómicas colocan a los pacientes pediátricos en alto riesgo de obstrucción clínicamente significativa de las vías respiratorias, y un consumo de oxígeno casi el doble que el de los adultos se traduce en un desarrollo más rápido de hipoxia. El paro respiratorio representa aproximadamente el 95% de los paros cardíacos entre los pacientes pediátricos. El reconocimiento y el tratamiento tempranos del compromiso respiratorio son fundamentales para mejorar la probabilidad de un resultado positivo. La tasa de supervivencia para aquellos en paro respiratorio es 10 veces mayor que para aquellos que han progresado a paro cardíaco. Por lo tanto, el manejo básico de la vía aérea puede ser un procedimiento que salve la vida de los pacientes pediátricos. El primer paso en la evaluación de niños gravemente enfermos o lesionados es evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias y la adecuación de la ventilación. En el caso de pacientes que respiran espontáneamente y tienen las vías respiratorias despejadas, los esfuerzos de reanimación pueden centrarse en la oxigenación.

Este capítulo revisa el uso del dispositivo de bolsa mascarilla para ventilación. La ventilación con bolsa con mascarilla (BMV) ofrece un medio para tratar de manera urgente a pacientes con deterioro respiratorio progresivo con obstrucción reversible de las vías respiratorias o esfuerzo respiratorio inadecuado. Los períodos breves de asistencia respiratoria pueden proporcionar una atención definitiva o pueden servir como medida puente hasta que se pueda realizar la intubación endotraqueal. La apertura y el mantenimiento de una vía respiratoria se tratan en otra parte (consulte Manejo pediátrico básico de las vías respiratorias para obtener más información).

INDICACIONES

• Obstrucción de la vía aerea
  • Obstrucción nasal, sobre todo en lactantes con respiración nasal obligada, hasta la edad de 4 a 5 meses. Las causas incluyen moco, edema, cuerpo extraño, anatomía nasal anormal y obstrucción de la faringe posterior, más comúnmente debido a hipertrofia adenoamigdalar. En el paciente con disminución del nivel de conciencia, el prolapso de la lengua hacia la faringe posterior es la causa más común de obstrucción de las vías respiratorias.
  • Obstrucción de la hipofaringe como resultado de cuerpos extraños o masas dentro o por compresión de las vías respiratorias, sangre y secreciones, o edema de las vías respiratorias, por causas como infección, inflamación o lesión química o térmica.
  • La obstrucción parcial de las vías respiratorias permite una fonación continua. Los signos reconocibles de obstrucción parcial incluyen ronquidos, gorgoteos y estridor. Sin embargo, la obstrucción completa o casi completa de las vías respiratorias no proporciona evidencia audible y se detecta mediante el uso de músculos accesorios o cianosis.
  • La obstrucción parcial de las vías respiratorias se puede superar con mayores presiones ventilatorias. Esto siempre debe hacerse junto con otros medios (p. Ej., Posicionamiento de las vías respiratorias y uso de vías respiratorias orales y nasofaríngeas) para abrir y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias (consulte Manejo pediátrico básico de las vías respiratorias para obtener más información).
  • La obstrucción reversible y completa de las vías respiratorias (p. Ej., Laringoespasmo) también se puede tratar con BMV.
• Hipoxia: documentada o sospechada
  • Las enfermedades del parénquima pulmonar (p. Ej., Neumonía) y de las vías respiratorias (p. Ej., Bronquiolitis, asma) son las causas más comunes de hipoxia en los niños.
  • Hipoventilación: un esfuerzo respiratorio deficiente (p. Ej., Por enfermedad grave, ingestión, estados postictales, enfermedad neuromuscular) puede provocar hipoxia.
  • La enfermedad cardíaca y la derivación pueden causar hipoxia.
  • Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno debido a anemia, monóxido de carbono o metahemoglobinemia: maximizar la concentración de oxihemoglobina promueve el suministro de oxígeno a los tejidos.
  • Se debe suponer que los pacientes con cianosis son hipóxicos; sin embargo, la temperatura ambiente fría y la inestabilidad vasomotora en el contexto de la fiebre pueden causar acrocianosis no relacionada con la hipoxia en los niños. Los pacientes con policitemia pueden tener cianosis sin hipoxia tisular porque, aunque su concentración de oxihemoglobina es normal, pueden tener más de 4 a 5 g/dL de desoxihemoglobina que produce cianosis. Por el contrario, los pacientes con anemia pueden ser hipóxicos sin presentar cianosis porque pueden tener menos de 4 a 5 g/dL de desoxihemoglobina. La metahemoglobinemia producirá cianosis con tan solo 1,5 g/dL de metahemoglobina. En pacientes de piel más oscura, la cianosis puede ser más difícil de apreciar.
  • Se debe utilizar la oximetría de pulso para evaluar la hipoxia en cualquier paciente con compromiso respiratorio o preocupación por un compromiso inminente. Las sondas de saturación colocadas en las extremidades (dedos de manos / pies) pueden no medir con precisión la saturación de oxígeno en pacientes con mala perfusión. Colocar la sonda en el lóbulo de la oreja puede producir una lectura más precisa.
• Aumento de la demanda metabólica de oxígeno.
  • Condiciones como traumatismos importantes y sepsis aumentan la demanda metabólica de oxígeno. El oxígeno suplementario puede promover el suministro de oxígeno al aumentar la concentración de oxígeno disuelto en la sangre y puede ser clínicamente beneficioso incluso en pacientes sin hipoxia.
• Paro cardiopulmonar
  • De acuerdo con las pautas de soporte vital pediátrico básico y avanzado, se recomienda la ventilación con bolsa mascarilla para proporcionar respiraciones artificiales durante la reanimación de pacientes en paro cardíaco o respiratorio.
• Apnea
  • La ausencia de respiraciones espontáneas puede tratarse rápidamente con BMV. La apnea central puede resultar de bronquiolitis, tos ferina, sepsis, ingestión accidental o intencional o aumento de la presión intracraneal.
• Esfuerzo respiratorio inadecuado
  • La BMV puede tratar eficazmente el esfuerzo respiratorio inadecuado o la insuficiencia respiratoria en pacientes que respiran espontáneamente.
  • La insuficiencia del esfuerzo respiratorio con frecuencia se determina clínicamente (p. Ej., Por aumento del trabajo respiratorio, hipercapnia respiratoria, movimiento limitado de la pared torácica). Alternativamente, los datos objetivos de los signos vitales, los resultados de los gases en sangre o la capnografía (p. Ej., Hipoxia, hipercapnia, bradipnea) pueden indicar un esfuerzo respiratorio inadecuado o insuficiencia respiratoria.

CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones para BMV
  • El traumatismo facial severo puede impedir un sellado adecuado de la mascarilla, lo que requiere que se empleen rápidamente medios alternativos para el manejo de las vías respiratorias.
  • El material extraño en las vías respiratorias debe eliminarse siempre que sea posible, antes de iniciar la BMV, para evitar una posible aspiración.
  • La obstrucción completa e irreversible de las vías respiratorias no se puede tratar eficazmente con BMV. Aunque esto ocurre raramente, en tales circunstancias, los esfuerzos deben estar dirigidos a eliminar la obstrucción o prepararse para una vía aérea quirúrgica.
• Las contraindicaciones para maniobras específicas de las vías respiratorias que pueden ser necesarias durante la BMV son las siguientes:
  • Contraindicaciones para las maniobras de la vía aérea.
    • Lesión de la columna cervical: Inclinación de la cabeza : no se debe intentar levantar el mentón en ningún paciente traumatizado con una posible lesión de la columna cervical.
    • Lesiones faciales graves: el empuje de la mandíbula puede no ser eficaz en pacientes con algunas fracturas faciales o de mandíbula. Se deben considerar medios alternativos para mantener la permeabilidad del aire.
  • Contraindicaciones para el oxígeno suplementario.
    • Los pacientes con enfermedad respiratoria crónica y retención de dióxido de carbono pueden depender de su PaO 2 en lugar de su pCO 2 para estimular el impulso respiratorio. La corrección total de la oxigenación en estos pacientes puede comprometer el esfuerzo respiratorio. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca durante la administración de oxígeno.
    • En algunas cardiopatías congénitas (p. Ej., Corazón izquierdo hipoplásico, anatomía de un solo ventrículo), el oxígeno suplementario puede causar vasodilatación vascular pulmonar y puede alterar el equilibrio entre el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico.

Equipo

Vea las Figuras 1 y 2.

Figura 1. Circuito de mascarilla con válvula de bolsa autoinflable.

Figura 2. Partes del equipo utilizadas en el procedimiento.

• Equipo necesario para administrar oxígeno suplementario:
  • Tubo de oxigeno
  • Fuente de oxigeno
• Otro equipo necesario para el manejo básico de la vía aérea:
  • Catéter de succión y succión, del tamaño adecuado, en caso de secreciones y/o emesis
  • Suministros para precauciones universales, incluidos guantes, mascarilla y protección para los ojos **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
  • La ventilación con bolsa y mascarilla es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
  • Monitor cardiorrespiratorio
  • Oxímetro de pulso
  • Dispositivo de capnografía
  • Dispositivos de permeabilidad de las vías respiratorias para proporcionar un alivio adecuado de la obstrucción. (Consulte Manejo pediátrico básico de las vías respiratoriaspara obtener más información).
• Lista de verificación del equipo de máscara de bolsa
  • Bolsa, bolsa autoinflable o de anestesia
    • Elija una bolsa de tamaño adecuado para permitir una ventilación eficaz; por lo general, una bolsa de 250 ml para recién nacidos, una bolsa de 500 ml para niños en edad escolar y una bolsa de 1000 a 1500 ml para adolescentes.
    • Las bolsas autoinflables o "Ambu" pueden proporcionar ventilación de presión positiva sin necesidad de una fuente de oxígeno. Utilizan un flujo de aire unidireccional y válvulas espiratorias unidireccionales, que evitan la entrada de aire ambiental durante la inspiración. Cuando se conectan a un flujo alto de oxígeno, pueden suministrar entre un 90% y un 97% de oxígeno a los pacientes ventilados.
    • Las bolsas de inflado por flujo o de anestesia no se pueden usar sin una fuente de oxígeno. Estos pueden ser difíciles de usar correctamente; sin embargo, para los proveedores experimentados, aseguran una mayor versatilidad al permitir el paso de oxígeno, la ventilación continua con presión positiva (CPAP) o la ventilación asistida.
    • Las bolsas autoinflables pueden proporcionar oxígeno de escape solo cuando (1) están conectadas a una fuente de oxígeno y (2) la válvula de flujo de aire unidireccional se abre presionando repetidamente la bolsa. Alternativamente, con un sello de mascarilla apropiado, los niños mayores pueden abrir la válvula de flujo de aire unidireccional durante la inspiración, lo que permite el suministro de oxígeno suplementario. Sin embargo, es posible que los niños pequeños y los bebés no generen presiones inspiratorias suficientes para abrir la válvula, lo que provocará una asfixia inadvertida cuando se aplique la máscara en la cara y no se apriete la bolsa.
    • Debido a que las bolsas autoinflables pueden funcionar eficazmente sin una fuente de oxígeno, los operadores pueden olvidarse de conectar el tubo para permitir el suministro de concentraciones más altas de oxígeno. Prácticamente en todas las situaciones en las que se indica BMV, una FiO2 más alta es beneficiosa.
  • Máscara (Figura 3)
    • Las máscaras vienen en varios tamaños para adaptarse a niños de diferentes edades.
    • Las máscaras tienen tres partes: (1) un conector redondo que se conecta a la bolsa; (2) un caparazón duro, que generalmente es transparente para permitir la evaluación de secreciones orales, emesis o sangre; y (3) un collar circunferencial lleno de aire que descansa contra la cara del paciente.
    

    Figura 3. Máscara.

ANATOMÍA

Vea las Figuras 4, 5 y 6.

Figura 4. Vista sagital de la cavidad nasal.

Figura 5. Cavidad bucal.

Figura 6. Faringe y nasofaringe.

Cavidad nasal

• La cavidad nasal está rodeada por el hueso nasal en la parte superior y por el maxilar y el etmoides en los lados. Los paladares duros y blandos separan la cavidad nasal de la boca. Los senos paranasales están conectados a la cavidad nasal a través de pequeños orificios. La cavidad nasal está dividida en dos por el tabique nasal. A los lados de la cavidad nasal hay tres cornetes horizontales.

Cavidad oral

• La cavidad bucal está delimitada lateralmente y por delante por los arcos alveolares, que incluyen dientes contenidos en aquellos niños cuya dentición ha erupcionado; detrás, conduce a la faringe. Los paladares duro y blando se localizan posteriormente, y la mayor parte del suelo está formado por los dos tercios anteriores de la lengua.

Faringe

• La faringe es la porción de las vías respiratorias superiores que se encuentra posterior a las cavidades nasales, la boca y la laringe. Es el tubo cónico, musculomembranoso, con la base hacia arriba y el ápice hacia abajo, que se extiende desde la superficie inferior del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides por delante y hasta el de la sexta vértebra cervical por detrás.

Nasofaringe

• La nasofaringe consiste en la porción de la faringe que se encuentra detrás de la nariz y por encima del nivel del paladar blando; se diferencia de las partes oral y laríngea de la faringe en que su cavidad siempre permanece permeable.
• Los lactantes son respiradores nasales obligados hasta aproximadamente los 6 meses de edad, lo que requiere la permeabilidad de la nasofaringe para permitir respiraciones espontáneas efectivas en este grupo de edad.

Orofaringe

• La orofaringe consiste en la porción de la faringe que va desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides. Se abre anteriormente hacia la boca, y en su pared lateral, entre los dos arcos palatinos, se encuentra la amígdala palatina.

Consideraciones anatómicas pediátricas

• El occipucio en recién nacidos, bebés y niños pequeños es grande. En la posición supina, la columna cervical está flexionada y las vías respiratorias tienden a doblarse. Un giro debajo de los hombros del niño y la posición de las vías respiratorias pueden permitir una alineación anatómica más favorable de las vías respiratorias (Figuras 7, 8y 9).
• Los recién nacidos y los bebés hasta los 4 meses de edad son respiradores nasales obligados. Incluso la congestión nasal puede causar una marcada dificultad respiratoria y una disminución de la ingesta oral por parte del niño.
• La lengua es desproporcionadamente grande en los niños y tiende a caer hacia la orofaringe. Posicionamiento de las vías respiratorias y accesorios de las vías respiratorias, como una vía respiratoria orofaríngea (OPA), una vía respiratoria nasofaríngea (NPA) o un tubo de intubación, pueden ser necesarios para establecer y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias.
• La vía aérea pediátrica más estrecha es vulnerable a la obstrucción debido a edema, cuerpo extraño, secreciones y/o vómito.
  

  Figura 7. Alineación del eje de la vía aérea con la flexión del cuello. (De Baren J, et al: Pediatric Emergency Medicine, 1st ed, Philadelphia, Saunders, 2007, Figure 2-1. Redibujada de Hazinski MF: PALS Provider Manual, Dallas, American Heart Association, 2002, p 95.)

  

  Figura 8. Alineación del eje de las vías respiratorias con la extensión de la cabeza y la flexión del cuello: la posición de "olfateo". (De Baren J, et al: Pediatric Emergency Medicine, 1st ed, Philadelphia, Saunders, 2007, Figure 2-1. Redibujada de Hazinski MF: PALS Provider Manual, Dallas, American Heart Association, 2002, p 95.)

  

  Figura 9. Alineación del eje de la vía aérea en decúbito supino. (De Baren J, et al: Pediatric Emergency Medicine, 1st ed, Philadelphia, Saunders, 2007, Figure 2-1. Redibujada de Hazinski MF: PALS Provider Manual, Dallas, American Heart Association, 2002, p 95.)

PROCEDIMIENTO

Durante apoyo cardiorrespiratoria y resucitación, los pacientes deben ser monitorizados para detectar el estado cardiorrespiratoria, saturación de oxígeno y CO2 telerrespiratorias.Observar precauciones universales, incluyendo el uso de guantes y protección para la cara, durante todas las maniobras de las vías respiratorias. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

La ventilación con bolsa mascarilla es una habilidad crucial para el manejo de las vías respiratorias. Aunque parece simple y está incluido en los programas de soporte vital "básico", la BMV puede ser difícil de realizar correctamente.  El éxito de la BMV requiere (1) una vía aérea permeable y (2) un buen sellado de la mascarilla. La ventilación con bolsa mascarilla es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.

Al igual que con otras intervenciones de las vías respiratorias, los pacientes en los que están indicadas estas maniobras tienen dificultad respiratoria y deben estar en un monitor y con oxígeno. El equipo de succión debe estar disponible.

Coloque al paciente en decúbito supino.

• Elija una máscara de tamaño apropiado.
  • Elija una máscara que sea lo suficientemente grande como para cubrir completamente la nariz y la boca del paciente, pero no tan grande como para permitir que el aire se filtre hacia los ojos o el mentón.
• Conecte la bolsa a una fuente de oxígeno.
  • Las bolsas autoinflables pueden funcionar sin suministro de oxígeno; sin embargo, el oxígeno suplementario puede ser importante. Las bolsas de anestesia no pueden funcionar sin una fuente de oxígeno.

  Perlas clínicas:

  Colocar la mascarilla en el rostro, sin la bolsa colocada, evita el peso de desplazamiento lateral de la bolsa, que puede comprometer el sellado. A veces es más eficaz crear primero un sello de mascarilla eficaz y luego conectar la bolsa a la mascarilla bien colocada.

• Abra las vías respiratorias (Figura 10).
  • Las vías respiratorias deben abrirse mediante maniobras de las vías respiratorias (p. Ej., Inclinación de la cabeza, elevación del mentón, empuje de la mandíbula) y dispositivos (p. Ej., Vías respiratorias orales y nasofaríngeas). (Consulte Manejo pediátrico básico de las vías respiratorias para obtener más información).
  

  Figura 10. Los bebés y los niños más pequeños tienen un occipucio relativamente grande, que desplaza el cuello hacia delante cuando el paciente está en decúbito supino sobre una superficie plana. La única maniobra que se necesita para lograr la posición de olfateo es la extensión de la cabeza. (Rediseñado de Henretig FM, King C: Libro de texto de procedimientos de medicina de emergencia pediátrica, Baltimore, Lippincott Williams y Wilkins, 2007, Figura 14-4.)

• Coloque la mascarilla en la cara del paciente.
  • Todas las máscaras, excepto las neonatales, se estrechan en un extremo para adaptarse a la anatomía facial. El vértice estrecho de la máscara se coloca sobre el puente de la nariz del paciente mientras que la base se coloca sobre el mentón del paciente.
• No coloque las muñecas o la almohadilla de la mascarilla sobre los ojos del paciente durante la BMV, debido a la posibilidad de una respuesta vagal resultante y/o lesiones en el ojo.

Perlas clínicas:

Abrir la parte nasal de la mascarilla y permitir que retroceda sobre el puente nasal puede ayudar a crear un sello más eficaz. La base de la máscara se puede colocar primero en la mandíbula y se puede aplicar una presión caudal suave para ayudar a abrir la boca. Posteriormente, la mascarilla se puede colocar sobre las mejillas y sobre el puente nasal para completar el sellado.

Se pueden usar dos métodos para mantener la mascarilla en su lugar: La técnica con una mano requiere solo una persona, pero puede ser un desafío en algunos pacientes. La técnica de las dos manos a menudo crea un sello más eficaz, aunque se requiere un segundo médico para proporcionar ventilación.

Técnica de una mano (técnica "EC")

• Coloque el pulgar y el índice de la mano no dominante sobre la parte superior de la máscara en forma de "C" para sostenerla contra la cara. Estos dedos aplican una presión firme, pero no excesiva, sobre la superficie de la mascarilla (Figura 11).
• El tercer dedo se coloca debajo de la prominencia mental de la mandíbula para llevar la mandíbula hacia arriba dentro de la máscara con el uso de una presión suave.
• Los dedos restantes pueden asegurar la máscara manteniendo una presión suave a lo largo del ángulo de la mandíbula, en la prominencia ósea, formando la forma de "E".
• Alternativamente, coloque el espacio entre el pulgar y el índice contra el conector de la mascarilla, con el resto de la mano cubriendo el cuerpo de la mascarilla. Las yemas de los dedos medio, anular y meñique se sujetan nuevamente a lo largo de la mandíbula.
• La mano dominante es libre de aplicar presión a la bolsa de reserva de oxígeno.
  

  Figura 11. Ventilación con bolsa y mascarilla en un niño usando la posición de la mano EC. (De Janeczek M et al: Pautas de reanimación pediátrica. Enfermedad al mes. 59 (5): 182-98, 2013, Figura 5.)

Perlas clínicas:

Tenga cuidado de no empujar la máscara hacia abajo sobre la cara. En su lugar, use el tercer al quinto dedo para subir la barbilla hacia la máscara. Asegúrese de que los dedos presionen contra las superficies óseas de la mandíbula y no sobre los tejidos blandos submandibulares, ya que esto puede empujar la lengua contra el paladar y contribuir a la obstrucción de las vías respiratorias.

Técnica de dos manos

• Una técnica a dos manos permite una distribución más uniforme de la presión a lo largo de la máscara y, por lo tanto, un mejor sellado.
  • Implica la colocación de la mano similar a la técnica de una mano, con la segunda mano reflejando la primera de modo que tanto los dedos índice como el pulgar apliquen la máscara a la cara, mientras que los dedos medio, anular y meñique se utilizan para tirar de la mandíbula hacia adentro. la mascarilla desde cualquier lado (Figura 12).
  • Alternativamente, la longitud de los pulgares se puede colocar a lo largo de la máscara en cualquier lado del conector. Se colocan cuatro dedos de cada mano a lo largo de la mandíbula desde el mentón hasta el ángulo, nuevamente con la aplicación de una suave tracción hacia arriba en la máscara. Esto puede permitir una mayor comodidad y menos fatiga durante períodos de tiempo más prolongados.
  

  Figura 12. Colocación de lamano en la técnica a dos manos.

  Perlas clínicas:

  Con una técnica a dos manos, las fuerzas ascendentes aumentadas y bilaterales en la mandíbula permiten un levantamiento de la barbilla y un empuje de la mandíbula simultáneos más efectivos, lo que ayuda a abrir y mantener las vías respiratorias.

• Extienda la cabeza en pacientes en los que no hay preocupación por una lesión de la columna cervical. Maximice el empuje de la mandíbula en aquellos en los que se requiere inmovilización del cuello.
• Si aún no lo ha hecho, coloque la bolsa en la mascarilla y comience la ventilación.
• Ventile al paciente.
  • Elija una bolsa de tamaño adecuado para permitir una ventilación eficaz, generalmente una bolsa de 250 ml para recién nacidos, una bolsa de 500 ml para niños en edad escolar y una bolsa de 1000 a 1500 ml para adolescentes. El volumen corriente normal es de 5 a 7 ml/kg; sin embargo, la observación clínica del movimiento de la pared torácica y la auscultación para una aireación eficaz son las guías más prácticas. Cada respiración se administra de forma lenta y constante durante 1 segundo para evitar presiones inspiratorias excesivas. Las respiraciones asistidas generalmente se administran de 10 a 12 respiraciones por minuto en los niños. Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), las respiraciones se administran sincrónicamente con compresiones en una proporción de 15 compresiones por 2 respiraciones (15: 2) cuando hay dos proveedores de atención médica disponibles, y a una velocidad de 30: 2 cuando solo hay un proveedor disponible.

  Perlas clínicas:

  El esfínter esofágico inferior se abre a una presión de 20 a 25 cm H 2 O en adultos sanos y probablemente a presiones más bajas en niños. Por lo tanto, el uso de frecuencias o volúmenes excesivos con respiraciones asistidas puede causar insuflación gástrica. Esto aumenta el riesgo de vómitos y puede inhibir la excursión diafragmática, comprometiendo aún más el estado respiratorio. Las respiraciones continuas administradas durante 1 segundo, justo hasta que se aprecie la elevación del pecho, pueden reducir este riesgo. Lo más probable es que, si se requiere aumentar la presión para hacer pasar el aire a través de la bolsa, las vías respiratorias en sí están obstruidas y una cantidad significativa de gas pasará al estómago. Vuelva a verificar para asegurarse de que el pecho, no el estómago, se eleve con la respiración, vuelva a colocar las vías respiratorias e inserte un dispositivo para las vías respiratorias bucales si es necesario para mantener las vías respiratorias abiertas durante la ventilación con bolsa con mascarilla.

  Perlas clínicas:

  La aplicación de presión sobre el cartílago cricoides, o la maniobra de Sellick, puede ayudar a ocluir el esófago, disminuir la cantidad de aire que ingresa al estómago y prevenir la regurgitación del contenido gástrico. Sin embargo, en los últimos años, el uso de la maniobra de Sellick ha generado cierta controversia, ya que una presión mal colocada o cantidades inadecuadas de presión pueden causar obstrucción de las vías respiratorias y lesiones. También se ha cuestionado su eficacia para prevenir la aspiración.

• Solucione problemas de ventilación ineficaz.
  • Cuando se asumen presiones ventilatorias adecuadas, la ventilación ineficaz es el resultado de la ausencia de una vía aérea permeable o de un sellado inadecuado de la mascarilla. Cuando la elevación del tórax es insuficiente, se debe tomar un enfoque metódico para la evaluación y corrección de la vía aérea y el sellado de inmediato.
    • Vuelva a colocar la cabeza del paciente.
    • Aplique una presión suave hacia abajo sobre la mascarilla con el pulgar y el índice. Una fuerza excesiva puede colapsar las vías respiratorias.
    • Aplique presión con el quinto dedo en el ángulo de la mandíbula. La dislocación parcial de la mandíbula puede sacar una lengua colapsada de las vías respiratorias.

Perlas clínicas:

Cuando se presenta una dificultad con la BMV, será exitoso contratar a un segundo médico para que permita el sellado de la máscara con las dos manos y un mayor esfuerzo en el empuje de la mandíbula o el levantamiento de la barbilla con frecuencia. Si se encuentran dificultades ventilatorias, se debe colocar un dispositivo complementario para las vías respiratorias.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes que requieran maniobras o complementos básicos de las vías respiratorias (1) mejorarán hasta el punto de que ya no necesitarán estos dispositivos/técnicas, o (2) requerirán un manejo definitivo de las vías respiratorias con intubación endotraqueal. El oxígeno suplementario se puede administrar de forma aguda durante la evaluación y la reanimación o durante períodos prolongados en aquellos con necesidades continuas.
• La reevaluación frecuente con monitoreo continuo o puntual de la saturación de oxígeno es crucial.

COMPLICACIONES

• Lesiones de tejidos blandos
  • En raras ocasiones, se pueden producir lesiones en la nariz, la boca, los labios o las mejillas como resultado de la aplicación de una presión excesiva.
• Respuesta vagal
  • La presión inadvertida sobre las estructuras orbitarias puede provocar bradicardia por aumento del tono vagal. El operador debe tener cuidado de no colocar sus antebrazos o la máscara sobre los ojos del paciente.
• Distensión gástrica
  • La administración de respiraciones con el uso de presiones más altas aumenta la probabilidad de inflación gástrica. Esto puede provocar vómitos y puede afectar la ventilación eficaz con el tiempo. La atención cuidadosa al volumen y la entrega de respiraciones asistidas, así como la maniobra de Sellick, pueden ayudar a reducir este riesgo.
  • Una sonda oral o nasogástrica puede descomprimir el estómago después de la BMV o una vez que el paciente ha sido intubado. Sin embargo, el uso durante la BMV interferirá con el sellado de la mascarilla y evitará el cierre del esfínter esofágico inferior, lo que aumenta el riesgo de vómitos.
• Barotrauma
  • Los volúmenes corrientes excesivos o la presión alta de las vías respiratorias pueden provocar barotrauma, incluido el neumotórax, sobre todo en los pulmones con mala distensibilidad.
  • Muchas bolsas autoinflables tienen una válvula de seguridad para ayudar a evitar presiones excesivas. Además, un manómetro en línea, cuando esté disponible, puede guiar los esfuerzos ventilatorios.

REFERENCIAS

1. Cross KW, Tizard JP, Trythall DA:The gaseous metabolism of the newborn infant.Acta Paediatr. 46(3): pp. 265-285, May 1957

2. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al:Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children.N Engl J Med. 335(20): pp. 1473-1479, November 14, 1996

3. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ:A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest.Pediatrics. 114(1): pp. 157-164, July 2004

4. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al:Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial.JAMA. 283(6): pp. 783-790, February 9, 2000

5. American Heart Association, in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation:Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, part 10: pediatric advanced life support.Circulation. 102(8 Suppl): pp. I253-I290, August 22, 2000

6. Riordan CJ, Randsbeck F, Storey JH, et al:Effects of oxygen, positive end-expiratory pressure, and carbon dioxide on oxygen delivery in an animal model of the univentricular heart.J Thorac Cardiovasc Surg. 112(3): pp. 644-654, September 1996

7. Campbell TP, Stewart RD, Kaplan RM, et al:Oxygen enrichment of bag-valve-mask units during positive-pressure ventilation: a comparison of various techniques.Ann Emerg Med. 17(3): pp. 232-235, March 1988

8. Schneider RE, Murphy MF:Bag/mask ventilation and endotracheal intubation.InWalls RM:Manual of Emergency Airway Management.2nded.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2004: pp. 46-69.

9. Mondolfi AA, Grenier BM, Thompson JE, Bachur RG:Comparison of self-inflating bags with anesthesia bags for bag-mask ventilation in the pediatric emergency department.Pediatr Emerg Care. 13(5): pp. 312-316, October 1997

10. Salem MR, Khorasani A, Zeidan A, et al:Cricoid Pressure Controversies: Narrative Review.Anesthesiology. 126(4): pp. 738-752, April 2017