Ventilación con mascarilla

INTRODUCCIÓN

La ventilación con mascarilla es un método para establecer y mantener una vía aérea y asistencia respiratoria en pacientes que tienen apnea o pueden tener esfuerzos respiratorios inadecuados. Se puede emplear ventilación con mascarilla durante la reanimación de emergencia para ayudar a los pacientes con obstrucción mecánica o funcional de las vías respiratorias superiores; para suministrar oxígeno y mantener la ventilación en el paciente inconsciente; para salvar la asistencia ventilatoria hasta que se logre la colocación de otro dispositivo, como una mascarilla laríngea, un tubo endotraqueal o una traqueotomía; y para ayudar a la ventilación y oxigenación de los pacientes durante la inducción de la anestesia general. Las ventajas de la ventilación con mascarilla son que se puede instaurar rápidamente si se dispone del equipo adecuado. Las desventajas son que requiere una vía aérea superior relativamente intacta para ser eficaz.

INDICACIONES

La ventilación con mascarilla está indicada para administrar oxígeno suplementario y ayudar a la ventilación en pacientes con función de las vías respiratorias comprometida. Ejemplos incluyen:

• Inducción de la anestesia general.
• Pacientes con obstrucción parcial mecánica o funcional de la vía aérea
• Pacientes con insuficiencia respiratoria que requieran asistencia mecánica
• Pacientes con insuficiencia respiratoria inducida farmacológicamente (p. Ej., Sobredosis de narcóticos)
• Como puente hacia un control más definitivo de las vías respiratorias, como la colocación de una máscara laríngea en las vías respiratorias, un tubo endotraqueal o una traqueotomía.

CONTRAINDICACIONES

Todas las contraindicaciones para la ventilación con mascarilla son relativas. En circunstancias clínicas en las que está indicada la ventilación con mascarilla, la necesidad de suministrar oxígeno y apoyar la ventilación generalmente supera los riesgos.

• Estómago lleno, obstrucción intestinal u otra afección clínica que aumente el riesgo de aspiración
• Trauma facial mayor
• Ventilación difícil anticipada debido a características anatómicas
• Alteración bronquial u otra importante de las vías respiratorias
• Fístula traqueoesofágica
• Debe usarse con precaución en pacientes en los que se debe evitar la manipulación de la cabeza y el cuello, por ejemplo, aquellos con fractura o dislocación inestable de la columna cervical.

EQUIPO

• La ventilación con mascarilla es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 confirmada o sospechada.
• Mascara facial
• Vías respiratorias orales/nasales desechables (p. Ej., Guedel, Williams, Ovassapian)
• Cuchilla de lengua desechable
• Máquina de anestesia con circuito, circuito de bolsa-válvula Mapleson o bolsa de reanimación (Ambu)
• Suministro de oxígeno
• Aparato de succión

ANATOMÍA

Consulte las referencias 1-4 y la Figura 1.

Figura 1. Anatomía de la vía aérea superior. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 504.)

La ventilación con mascarilla involucra toda la anatomía de las vías respiratorias superiores, incluidos los conductos nasales. El conocimiento práctico de la anatomía de la nasofaringe, orofaringe, velofaringe (paladar blando) e hipofaringe facilitará el desarrollo de habilidades con esta técnica. La velofaringe es la parte sin apoyo y más colapsable de las vías respiratorias y es el área en la que es más probable que se encuentre una obstrucción en el paciente inconsciente. El colapso de esta porción se ve amplificado por la posición supina, la flexión del cuello y la disminución del tono de los músculos faríngeos debido a la pérdida del conocimiento, la lesión neurológica o la presencia de relajantes musculares u otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central. En la posición supina, la lengua cae hacia atrás a través de las vías respiratorias y el paladar blando se colapsa, todo lo cual aumenta la obstrucción. La posición óptima de la cabeza para la ventilación con mascarilla es un tema de debate y datos empíricos limitados. La posición de olfateo (flexión cervical inferior, extensión cervical superior con extensión completa de la cabeza sobre el cuello) combinada con un empuje de la mandíbula y elevación del mentón probablemente sea la posición inicial óptima para la ventilación con mascarilla (ver Figura 2). Estas maniobras maximizan la tensión de las estructuras de soporte en la velofaringe y desplazan la lengua hacia adelante desde la vía aérea. Cuando se usa, la vía aérea oral funciona de manera similar para aliviar la obstrucción de la vía aérea, levantando la lengua de la pared faríngea posterior y manteniendo abiertas las estructuras de la vía aérea superior posterior (ver Figura 3). La colocación de una vía respiratoria nasal del tamaño adecuado también puede proporcionar un conducto suficiente para una ventilación con mascarilla eficaz (consulte la Figura 4). Las vías respiratorias orofaríngeas pueden precipitar tos, arcadas o laringoespasmo si las vías respiratorias laríngeas y faríngeas no se suprimen lo suficiente, lo que da como resultado una mayor obstrucción de las vías respiratorias y la aerosolización de gotitas de las vías respiratorias. Las vías respiratorias nasofaríngeas son menos estimulantes, pero también pueden precipitar estas reacciones, así como los estornudos, cuando los reflejos de las vías respiratorias no se suprimen lo suficiente.

Figura 2. Cambios en el flujo de aire en las vías respiratorias superiores con a) Posición neutra, b) Posición de extensión yc) Posición de inhalación (De Wei W et al: Cambios en el comportamiento del flujo de aire en las vías respiratorias superiores causados ​​por diferentes posiciones de la cabeza y el cuello: Comparación por dinámica de fluidos computacional . Journal of Biomechanics.52: 89-94, 8 de febrero de 2017. Figura 1.)

Figura 3. Vía respiratoria oral (Adaptado de Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1999.)

Figura 4. Vía aérea nasal (Adaptado de Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1999.)

Figura 5. Clasificación de Mallampati. (De Anderson J, Klock PA: Airway Assessment and Prediction of the Difficult Airway. En Hagberg and Benumof's Airway Management. 4a ed. Elsevier, Inc .; 2018: 9.185-96.e3. Fig 9.2.)

La experiencia clínica con pacientes anestesiados indica varias características anatómicas que pueden aumentar la dificultad de la ventilación con mascarilla.Los pacientes edéntulos tienen un colapso hacia adentro de las mejillas, lo que a menudo presenta dificultad para obtener un sello adecuado con el que aplicar presión positiva. En el paciente obeso, el tejido redundante en la orofaringe aumenta la obstrucción de las vías respiratorias por el colapso del tejido. En pacientes con subluxación mandibular limitada, el desplazamiento anterior de la lengua relajada puede resultar difícil. La presencia de barba o vello facial perioral significativo puede evitar el "sellado" adecuado de la mascarilla contra las vías respiratorias superiores y prevenir o reducir la ventilación con presión positiva efectiva. Los síndromes congénitos también pueden estar asociados con características anatómicas que dificultan tanto la ventilación con mascarilla como la intubación endotraqueal, como mandíbula corta, lengua grande e inmovilidad de la columna cervical. Dichos síndromes incluyen síndrome de Down, síndrome de Goldenhar, síndrome de Klippel-Feil, síndrome de Pierre Robin, síndrome de Treacher Collins y síndrome de Turner. Algunos estados patológicos pueden afectar negativamente la capacidad de ventilación con máscara. Estos incluyen epiglotis, absceso oral o retrofaríngeo; papilomatosis; tétanos; cuerpo extraño orofaríngeo; neoplasia de las vías respiratorias superiores; antecedentes de radiación en la cabeza y el cuello; y esclerodermia. Pacientes con apnea obstructiva del sueño o antecedentes de ronquidos, índice de masa corporal ≥ 26 kg/m², o clasificación Mallampati III o IV (ver Figura 5) también tienen riesgo de dificultad para la ventilación con máscara.

Las características anatómicas externas de cada paciente determinarán el tamaño de la mascarilla y la eficacia del ajuste. La mascarilla debe cubrir la cara y hacer un sello (ajuste plano) desde justo por encima del puente de la nariz hasta justo por encima de la protuberancia mental de la mandíbula, incluida toda la abertura bucal (ver Figura 6).

Figura 6. Tamaño adecuado de la mascarilla.

En pacientes conscientes o semiconscientes, la ventilación con mascarilla puede ser extremadamente difícil debido a la agitación del paciente y la incapacidad de mantener el contacto entre la mascarilla y la cara.

PROCEDIMIENTO

Antes de iniciar la ventilación con mascarilla:

• Seleccione una mascarilla del tamaño adecuado que sea compatible con la anatomía del paciente. Una máscara de tamaño apropiado cubre el puente de la nariz y se extiende hasta debajo del labio inferior.

Perlas clínicas

Si el paciente usa dentadura postiza, siempre que sea posible déjelas en su lugar para ventilar con mascarilla. Se ha demostrado que las dentaduras postizas mejoran la facilidad y eficacia de la ventilación con mascarilla.

• Coloque al paciente en posición de "olfateo" (consulte la Figura 2).
• Establezca un flujo de oxígeno a la mascarilla de 4L/min o superior a la ventilación minuto del paciente.
• Cierre parcialmente la válvula de alivio de presión ajustable, si está presente, en el circuito o en la máquina de anestesia.

Ventilación con mascarilla para una persona (una sola mano)

• Aplique la mascarilla en la cara cubriendo los conductos nasales y la abertura bucal, aplicándola con la suficiente firmeza para formar un sello entre la mascarilla y la cara.

Perlas clínicas

Las barbas y otros vellos faciales periorales pueden evitar que se forme un sello hermético entre la mascarilla y la cara, debido a la fuga de aire a través del cabello. La aplicación de vaselina u otro ungüento espeso a la superficie de la mascarilla en contacto con el cabello puede producir un sellado. Sin embargo, esta técnica tiene la desventaja de producir una superficie resbaladiza entre la máscara y la cara.

• Coloque el dedo índice y el pulgar en la máscara por encima y por debajo del accesorio del circuito.
• Coloque el cuarto y quinto dedo debajo del ángulo de la mandíbula. Asegúrese de que los dedos estén en la mandíbula y no presionen el tejido blando del espacio submandibular. La presión en el espacio submandibular puede desplazar la lengua hacia arriba en la faringe oral, provocando la obstrucción de las vías respiratorias superiores e impidiendo una ventilación eficaz con mascarilla. La presión en el espacio submandibular durante la ventilación con mascarilla también puede provocar hematomas e hinchazón (ver Figura 7).
• Levante suavemente la mandíbula hacia delante por debajo del ángulo mientras ejerce una presión delicada hacia abajo sobre la mascarilla para asegurar un sellado adecuado.
• El tercer dedo se coloca debajo de la porción mentoniana de la mandíbula mientras se tira ligeramente anterior y superior de la mandíbula. En este caso, una fuerza excesiva puede impedir el movimiento del aire durante la ventilación con mascarilla.
• Apriete la bolsa lenta y suavemente para lograr una presión máxima inferior a 25 cm H2O (si hay un manómetro disponible en el aparato).
• Evalúe la adecuación de la ventilación observando la elevación del tórax y la presencia de volúmenes corrientes de dióxido de carbono y gas exhalado, si estas mediciones están disponibles. La incapacidad para obtener aumento de pecho con presiones de circuito de <25 cm H 2 O es generalmente una señal de que continua de las vías respiratorias obstrucción está presente. Aunque los pacientes ocasionalmente pueden requerir una presión positiva más alta debido a una mala distensibilidad del tórax o de los pulmones, las presiones altas son, no obstante, una indicación absoluta de reevaluación visual, posible reposicionamiento y consideración de la colocación de una vía respiratoria oral o nasal. NO asuma que la presión positiva alta es normal en la mayoría de las circunstancias.
• Continúe la ventilación a un ritmo y volumen corriente adecuados a las circunstancias clínicas.

Figura 7. Posición adecuada de las manos para la ventilación con una sola mano.

Perlas clínicas

Mantenga los brazos extendidos mientras se inclina ligeramente hacia atrás sobre los talones de los pies mientras realiza la ventilación con máscara.

• Si el sellado de la mascarilla es inadecuado (se produce una fuga de aire significativa), intente lo siguiente:
  • Si ha retirado la dentadura postiza del paciente, vuelva a insertar la dentadura postiza o, alternativamente, coloque una gasa entre los labios y las encías de los pacientes edéntulos. Cuente las gasas utilizadas y asegúrese de retirar todas al final de la ventilación con mascarilla. El taponamiento puede desplazarse hacia la faringe posterior y causar obstrucción de las vías respiratorias posteriores. La presencia de tapones de gasa en la orofaringe posterior puede ser difícil de detectar.
  • Vuelva a colocar las manos y aumente suavemente la presión para mejorar el sellado de la máscara y la cara.
  • Gire la mano de la "máscara" 90 grados en el sentido de las agujas del reloj para pellizcar la máscara entre el pulgar y el tercer dedo, utilizando el cuarto dedo extendido para levantar la barbilla.
  • Cambie a la técnica de máscara a dos manos o asistida por ventilador.
• Si la ventilación con mascarilla es inadecuada debido a una aparente obstrucción de las vías respiratorias, considere lo siguiente:
  • Coloque una vía aérea oral:
    • Abra la boca con una tijera (ver Figura 8) como en la laringoscopia directa y comprima la lengua con un depresor de madera, o retire la lengua manualmente, sujetándola con una gasa seca de 4 x 4 y tirando suavemente hacia adelante. Al tirar de la lengua hacia adelante, use una fuerza suave y evite tirar de la lengua hacia abajo a través de los dientes inferiores. El trauma en la superficie inferior de la lengua o el frenillo puede causar hinchazón y sangrado significativo, lo que complica el manejo de las vías respiratorias.
    • Coloque una vía respiratoria oral de tamaño adecuado en la boca y detrás de la lengua.
      

      Figura 8. Abra la boca con una tijera.

      Perlas clínicas

      Para elegir una vía aérea, mantenga la vía aérea a lo largo de la mejilla del paciente. El tamaño correcto debe extenderse desde aproximadamente la comisura de la boca para que la parte curva de la vía aérea llegue al lóbulo de la oreja (ver Figura 9).

      

      Figura 9. Dimensionamiento de una vía aérea oral.

    • Observe que la lengua no se "empuja por delante" de la vía respiratoria oral hacia la faringe posterior. Puede producirse una obstrucción de las vías respiratorias.
    • Una vez colocado, un breve tirón hacia arriba de las vías respiratorias confirmará la colocación detrás de la lengua (ver Figura 10).

Figura 10. Vía aérea oral correctamente insertada.

Perlas clínicas

Puede ser útil insertar la vía respiratoria oral al revés, con la curva apuntando hacia el paladar blando. Gire las vías respiratorias 180 grados mientras empuja suavemente hacia adelante.

• Coloque una vía aérea nasal:
  • Examine las fosas nasales: por lo general, un conducto nasal es más grande que el otro.
  • Lubrique una vía respiratoria nasal de tamaño adecuado.

    Perlas clínicas

    Para elegir una vía aérea nasal, sostenga la vía aérea contra la mejilla del paciente con el reborde al lado de los dientes frontales. La vía aérea debe alcanzar el ángulo de la mandíbula.

  • Inserte suavemente la vía respiratoria nasal en el lado más grande de la nariz y ejerza una presión suave hacia atrás hasta que la vía respiratoria se deslice en su lugar por completo, dejando solo el extremo "trompeta" de la vía respiratoria que sobresale de la nariz (consulte la Figura 4). No fuerce las vías respiratorias nasales a través de una resistencia significativa; Puede producirse un traumatismo en un cornete nasal, que cause un sangrado significativo y complique el manejo de las vías respiratorias. La colocación de una vía respiratoria nasal en un paciente que toma medicación anticoagulante puede provocar una hemorragia clínicamente significativa.
• Intente hiperextender el cuello y/o cambie a una técnica alternativa de ventilación con máscara.

Ventilación con mascarilla para dos personas (dos manos)

• Útil si el paciente tiene una cabeza grande o una redundancia significativa de tejidos blandos de la cara y el cuello, y/o el operador tiene manos pequeñas
• La principal desventaja es que se requiere que una segunda persona apriete la bolsa, mientras que una persona sostiene un sello de máscara-cara
• Para realizar la ventilación con máscara a dos manos:

  Perlas clínicas

  Con la ventilación con máscara a dos manos, es más fácil orientar el circuito en paralelo que en perpendicular al cuello del paciente. Esto mantendrá el peso del circuito distribuido uniformemente y requerirá menos esfuerzo por parte del operador para mantener el sello de la mascarilla.

  • Coloque los pulgares de cada mano firmemente a los lados de la mascarilla y aplique una presión suave hacia adentro y hacia abajo con los pulgares para mantener el sello de la mascarilla.
  • Coloque los dedos de cada mano firmemente bajo el ángulo de la mandíbula y ejerza presión hacia arriba para desplazar la mandíbula anteriormente. Evite aplicar presión hacia abajo que flexione el cuello o empuje la barbilla hacia abajo; esto puede resultar en la obstrucción de las vías respiratorias superiores (consulte la Figura 11).

Figura 11. Posición adecuada del pulgar y el dedo para la ventilación con dos manos.

Ventilación con mascarilla asistida por ventilador

• Normalmente reservado para el entorno de la sala de operaciones
• Las ventajas incluyen:
  • Capacidad para realizar ventilación con mascarilla a dos manos sin un asistente
  • La mano adicional está libre durante la ventilación con mascarilla con una sola mano
  • Capacidad para ventilar a una distancia mayor que la del brazo desde la máquina o el ventilador
  • Control preciso de las presiones ventilatorias
• Las desventajas incluyen:
  • Pérdida de retroalimentación táctil que puede proporcionar información clínicamente útil con respecto a la obstrucción de las vías respiratorias y la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica.
  • La necesidad de abordar las alarmas, las fugas y la configuración del ventilador mientras se manejan las vías respiratorias.
• Para utilizar la ventilación con máscara asistida por ventilador, configure el ventilador en el modo de control de presión, con un límite de presión de no más de 25 cm H2O y una relación inspiratoria/espiratoria de 1:1. Todas las alarmas del ventilador deben mantenerse activas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

La atención posterior al procedimiento está indicada por las características específicas de la situación clínica. En la mayoría de los casos, la ventilación con mascarilla va seguida de otro procedimiento de manejo de las vías respiratorias, como la intubación endotraqueal o la colocación de la LMA, o se lleva a cabo hasta la reanudación de la respiración espontánea.

COMPLICACIONES

Común:

• Irritación de la piel por el sello de la mascarilla

Poco común:

• Traumatismo en la cara relacionado con la presión debido a la presión excesiva de la mascarilla, incluida la neuropraxia milohioidea y el mentón entumecido
• Hipotensión por volumen corriente/presión excesivos durante la ventilación.
• Sangrado por la colocación de las vías respiratorias orales/nasales

Raro:

• Barotrauma pulmonar si se utilizan presiones máximas excesivas
• Insuflación del contenido gástrico con aire que provoca regurgitación y aspiración.
• Luxación de la mandíbula por fuerza excesiva en el ángulo de la mandíbula durante la subluxación

RESULTADOS Y PRUEBAS

La incidencia de ventilación con mascarilla difícil en la población quirúrgica puede llegar hasta el 8,9%. Langeron et al., estudiaron los predictores de ventilación con mascarilla difícil (DMV), quienes evaluaron a 1502 pacientes y encontraron que 5 atributos predecían de forma independiente el DMV: (1) presencia de barba, (2) índice de masa corporal> 26 kg/m², (3) antecedentes de ronquidos regulares, (4) desdentados y (5) edad mayor de 55 años. La intubación difícil y la intubación imposible fueron 4 y 12 veces más comunes en pacientes con DMV, respectivamente. Conlon y colegas estudiaron el efecto de dejar las dentaduras postizas en comparación con la extracción de las dentaduras postizas sobre la eficacia de la ventilación con bolsa-mascarilla en 166 pacientes, y encontraron que la ventilación con bolsa-mascarilla exitosa se incrementó en un 50% cuando las dentaduras se dejaron en su lugar. Cattano y col. examinaron los factores predictivos de la dificultad para la ventilación con mascarilla y concluyeron que las características anatómicas relacionadas con el paciente, como el cuello corto y el aumento de la circunferencia del cuello, se asociaron significativamente con la dificultad para la ventilación con mascarilla.

Se han realizado investigaciones para evaluar el beneficio de la ventilación mecánica controlada por presión frente a la ventilación con bolsa y mascarilla a través de una mascarilla en las vías respiratorias desprotegidas. La preocupación clínica que impulsa esta investigación es la observación de que en situaciones de emergencia, los rescatistas tienden a hiperventilar y sobreinflar los pulmones. Esta situación puede tener consecuencias adversas, incluida la insuflación gástrica del estómago lleno e inestabilidad hemodinámica resultante de la disminución de la precarga y el aumento de la presión intratorácica. von Goedeck y compañeros de trabajo compararon ambos métodos en un ensayo aleatorizado de 41 adultos sanos en el quirófano bajo anestesia general con propofol sin relajante muscular. La ventilación con bolsa-mascarilla se comparó con la ventilación con control de presión utilizando un ventilador Dräger ajustado para administrar volúmenes corrientes de 8 a 10 ml/kg. El sistema de bolsa-mascarilla estaba equipado con una válvula de liberación de presión ajustable cerrada para permitir 20 cm H2O de presión máxima. El estudio se diseñó para detectar diferencias en las presiones máximas en los dos modos de ventilador como criterio de valoración principal. La relación inspiratoria/espiratoria fue de 1:1 en ambos grupos. Los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa de aproximadamente el 25% en las presiones inspiratorias máximas en el grupo de ventilación con control de presión. Las variables hemodinámicas fueron indistinguibles en los dos grupos. Este estudio utilizó pacientes sanos bajo anestesia en manos experimentadas de anestesiólogos. Como tal, es probable que los resultados subestimen las verdaderas diferencias que podrían medirse en el contexto de una emergencia. La evidencia a favor de la ventilación mecánica controlada por presión sobre la válvula de bolsa para la ventilación con máscara en las vías respiratorias desprotegidas sigue siendo solo sugerente, pero sigue siendo un área de investigación activa.

REFERENCIAS

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