Vía aérea con mascarilla laríngea (LMA Classic)

INTRODUCCIÓN

Nota: Debido a la multitud de diferencias en la aplicación clínica y la técnica de colocación entre LMA Classic, LMA Flexible, LMA ProSeal y LMA-Fastrach (LMA North America, Inc., San Diego, Calif), este capítulo se ocupará únicamente del uso del LMA Classic (ver Figura 1).

Figura 1. Diferentes versiones de LMA. De izquierda a derecha, LMA Pro-seal con puerto de drenaje gástrico, LMA classic, LMA Fast-Trac con tubo endotraqueal y estilete de avance, LMA desechable.

Las vías respiratorias con mascarilla laríngea (LMA) fueron inventadas en la década de 1980 por un anestesiólogo británico, el Dr. Archie Brain, como una alternativa segura a la intubación endotraqueal para la administración de anestesia general para muchos procedimientos; como puente a la intubación traqueal cuando la laringoscopia directa no se puede realizar o es difícil; y como método de control de emergencia de las vías respiratorias cuando la intubación traqueal puede estar contraindicada, ser difícil o incluso imposible. La LMA está compuesta por un tubo con un manguito inflable que se inserta en la faringe de modo que el manguito rodee la abertura laríngea. Las LMA se asocian con menos molestias y tos que un tubo endotraqueal y, en general, son más fáciles de colocar. Sin embargo, las LMA generalmente no protegen los pulmones de la aspiración.

INDICACIONES

• Manejo de las vías respiratorias para anestesia general con y sin ventilación espontánea
• Rescate de la vía aérea después de una intubación fallida o una ventilación con mascarilla ineficaz
• Para facilitar la intubación endotraqueal.
• Situaciones en las que es deseable el control de las vías respiratorias, pero la intubación traqueal puede ser difícil o estar contraindicada
  • Pacientes atrapados en una posición sentada
  • Sospecha de traumatismo de la columna cervical
  • Incapacidad para extender o rotar la columna cervical debido a anomalías congénitas o adquiridas
    • Artritis u osteoartritis reumatoide severa
    • Historia de la fusión de la columna cervical
    • Historia de luxación atlantoaxial
    • Pacientes con síndrome de Down

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para el uso de LMA. Las LMA se utilizan con frecuencia como una vía aérea de transición o de rescate para el tratamiento de una laringoscopia, intubación o ventilación difícil. Las contraindicaciones bien aceptadas para LMA se destacan a continuación. Estos incluyen el uso en pacientes con mayor riesgo de aspiración y el uso durante procedimientos quirúrgicos que requieren una posición quirúrgica inusual (p. Ej., En decúbito prono). Existen informes bibliográficos que documentan el uso seguro y eficaz de LMA en una gran variedad de contextos clínicos poco comunes. Cada médico individual debe utilizar su nivel de comodidad y experiencia clínica como una guía de uso.

Contraindicaciones relativas

• Mayor riesgo de aspiración
  • Estomago lleno
  • Obstrucción intestinal
  • Enfermedad severa por reflujo gastrointestinal
  • Diabetes con gastroparesia
  • Historia de enfermedad ulcerosa péptica significativa
  • Historial de bypass gástrico o operación de engrapado gástrico
  • Embarazo, particularmente segundo y tercer trimestre
• Distensibilidad pulmonar significativamente reducida
• Traumatismo importante en el maxilar, la mandíbula o la laringe
• Columna cervical inestable
• Posicionamiento quirúrgico inusual; posición particularmente propensa
• Cirugía mayor intratorácica
• Cirugía mayor intraabdominal
• Obesidad mórbida o pacientes que requieren altas presiones inspiratorias para la ventilación.
• Fístula traqueoesofágica

EQUIPO

• La inserción de una mascarilla laríngea en las vías respiratorias es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada.
• Equipo para ventilación con mascarilla
• Medicamentos, suministros y equipo de emergencia para intubación.
• LMA Classic desechable o reutilizable
• Gelatina lubricante
• Jeringa limpia y seca para inflar / desinflar el manguito
• Cinta para asegurar LMA después de la colocación
• Bloque de mordida suave

ANATOMÍA

Ver figura 2.

Figura 2. Características de la faringe que muestran las posiciones relativas de la lengua, epiglotis, entrada laríngea, cartílagos aritenoides transversales, esófago y tráquea. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Elsevier, 2008, p. 504)

La vía aérea con mascarilla laríngea se diseñó teniendo en cuenta los principios fundamentales de la anatomía oral, faríngea y laríngea; y con la anatomía funcional de tragar un bolo de comida como una característica importante. En Laryngeal Mask Anesthesia por Brimacombe se encuentra disponible una descripción general de esta anatomía, con una extensa descripción pictórica, y aquí solo se resaltarán los principios clave.

La colocación de la LMA implica el paso a través de la cavidad oral abierta, a lo largo y contra el paladar duro y blando, alrededor de la curva de la unión palatofaríngea, debajo de la lengua y más allá de la epiglotis y los pilares amigdalares. Cuando se coloca correctamente, el manguito distal de la LMA se asienta en la hipofaringe, justo proximal al esfínter esofágico superior, con la abertura del cuenco dirigida sobre la abertura glótica (consulte la Figura 3).). Durante la colocación, las curvas anatómicas naturales de la cavidad oral y la palatofaringe se utilizan para guiar la LMA a su lugar. Idealmente, el manguito inflado sella con los cartílagos aritenoides que rodean la glotis, pero no los comprime. Es posible que se produzcan lesiones en la dentición suelta o en descomposición, los pilares amigdalares o los cartílagos aritenoides durante la colocación de la LMA. Está claro desde la posición anatómica final que (1) el espasmo de las cuerdas vocales da como resultado una vía aérea comprometida incluso con una LMA correctamente colocada, y (2) puede existir un conducto entre el esófago y la vía respiratoria para el paso del aire hacia el interior de la vía aérea. contenido del estómago o gástrico en las vías respiratorias.

Figura 3. LMA en posición adecuada sobre las estructuras anatómicas de la hipofaringe y la abertura laríngea.

Son pocos los predictores anatómicos de inserción difícil de la LMA. Sin embargo, lengua grande; pequeña distancia entre incisivos (apertura de la boca); y una epiglotis grande y flácida puede dificultar el posicionamiento óptimo de la LMA. La flexión del cuello y la presión cricoidea también sirven para reducir el área palatofaríngea transversal disponible para la manipulación durante la colocación.

La mala posición de la LMA es un fenómeno relativamente común y en muchos casos da como resultado una obstrucción leve de las vías respiratorias. Sin embargo, en todos los casos, la posición debe evaluarse mediante evaluación clínica o visualización de fibra óptica porque una posición incorrecta puede aumentar el riesgo de complicaciones. Varios tipos de malposicionamiento se encuentran con más frecuencia que otros (consulte la Figura 4). Estos incluyen (1) una "punta volteada", con el manguito distal invertido durante la inserción; (2) atrapamiento y pliegue resultante de la epiglotis sobre las vías respiratorias por el manguito distal; (3) rotación lateral durante la colocación; (4) sobreavance a través del esfínter esofágico superior; (5) avance insuficiente en la orofaringe; y (6) avance anterior hacia la abertura glótica.

Figura 4. Malposiciones comunes de la LMA. En la parte superior derecha, hay un posicionamiento adecuado de la LMA sobre la abertura glótica. En la parte superior izquierda, la LMA está demasiado alta en la faringe posterior, dejando un sello incompleto sobre la abertura laríngea. En la parte inferior izquierda, la LMA se ha avanzado hacia el vestíbulo laríngeo, obstruyendo parcialmente la tráquea. En la parte inferior derecha, el LMA se ha plegado sobre sí mismo.

También es posible, particularmente con el LMA ProSeal, que el manguito inflado ejerza presión sobre los cartílagos aritenoides y dé como resultado una distorsión de leve a moderada de la abertura glótica.

PROCEDIMIENTO

En la literatura se describen una gran variedad de estrategias para la inserción de la vía aérea con mascarilla laríngea. En el video se demostrarán una técnica "estándar" y una técnica de rotación. Para una discusión más extensa de estos enfoques, se remite al lector a Laryngela Mask Anesthesia de Brimacombe.

• Examen preoperatorio: examine las vías respiratorias en busca de anomalías anatómicas, dientes flojos u otros factores que puedan afectar la ventilación con mascarilla, la inserción de la LMA o la intubación traqueal de rescate.
• Inspeccione el brazalete LMA en busca de signos obvios de daño. Compruebe el manguito inflándolo con un 50% más del volumen de aire máximo recomendado (p. Ej., Tamaño 3 = 30 ml, tamaño 4 = 45 ml, tamaño 5 = 60 ml) y luego desinfle completamente mientras presiona el manguito contra una superficie lisa y limpia. Esto es para formar el brazalete en una "copa" cóncava.
• Lubrique ligeramente la superficie posterior del manguito.
• Coloque al paciente; la posición estándar es supina, sin embargo, también es posible la inserción de la LMA con el paciente en posición lateral.
• Preoxigene al paciente haciéndole respirar oxígeno al 100% (consulte la Figura 5).
• Inducir la anestesia general de acuerdo con la técnica y los agentes apropiados para cada paciente. Por lo general, no se requiere relajación muscular para la inserción de la LMA.

Figura 5. Preoxigenación e inducción anestésica con el paciente en posición para la inserción de la LMA.

Perlas clínicas:

Ningún estudio clínico ha demostrado un método óptimo para determinar la profundidad adecuada de la anestesia para la colocación de la LMA. La capacidad para tolerar el empuje de la mandíbula, la ventilación con mascarilla o la colocación de una vía respiratoria oral y/o la pérdida del reflejo de las pestañas son medidas comúnmente empleadas.

• Mientras está de pie junto a la cabeza del paciente, abra la abertura oral con una tijera con la mano derecha mientras sostiene la LMA con la mano izquierda. Si es más cómodo para el médico, se puede emplear la disposición de la mano opuesta.

Perlas clínicas:

En pacientes con apertura bucal limitada, la extensión completa del cuello o tirar hacia abajo de la mandíbula inferior puede mejorar el acceso para la colocación de la LMA (ver Figura 6).

Figura 6. Abra la boca con una tijera con la mano derecha.

• Agarre el tubo del LMA entre el dedo índice y el pulgar. Los dedos deben colocarse en la parte más distal del tubo y el dedo índice debe estar justo debajo del borde del manguito en la unión del tubo y la taza (ver Figura 7).
• Oriente el LMA con la abertura (cuenco) hacia abajo y la punta del manguito dirigida hacia el paladar. Haga avanzar el manguito para que haga contacto firme con el paladar duro (consulte la Figura 8).
• Mientras mantiene un contacto continuo entre el manguito y los tejidos y ejerce una fuerza firme, haga avanzar la LMA a lo largo del paladar duro. Una vez que todo el manguito haya entrado en la boca, suelte el pulgar, manteniendo el dedo índice en su lugar. El dedo índice debe seguir la LMA a lo largo del paladar blando, la pared faríngea posterior y hacia la hipofaringe.
• A medida que la LMA hace el giro proximal hacia la hipofaringe y alrededor de la base de la lengua, verifique que la lengua no esté retroflexionada hacia la hipofaringe por la LMA y que la punta distal de la LMA no esté doblada hacia atrás sobre sí misma. En el último caso, la punta a menudo se puede alisar con un movimiento del dedo índice de la mano que inserta.
• Sujete la punta proximal del tubo LMA y haga avanzar el LMA un poco más con un empujón posterior hasta que encuentre resistencia. Esta última maniobra a menudo ayuda a asentar la LMA.

Figura 7. Agarre adecuado del LMA con la mano izquierda, mientras abre la boca con la derecha.

Figura 8. Orientación adecuada del LMA a medida que avanza.

Perlas clínicas:

La resistencia significativa cuando la punta entra en la parte posterior de la boca a menudo refleja la obstrucción de la lengua relajada. Se pueden utilizar varias maniobras para facilitar el paso: (1) empuje simple de la mandíbula; (2) sacar la lengua de la boca agarrando la punta con dos dedos usando un algodón 4 x 4 desplegado; y (3) laringoscopia directa.

• Infle el manguito con el volumen apropiado para mantener un sello con presiones de las vías respiratorias de 20 a 25 cm H2O. Una ligera expansión de la faringe puede ser visible en el cuello a medida que se infla. Con el inflado del manguito, el tubo de una LMA bien colocada a menudo se saldrá ligeramente de la boca. Una ligera presión hacia adentro en el extremo del tubo durante el inflado del manguito puede evitar el desplazamiento de la LMA. La incapacidad para formar un sello adecuado es con frecuencia una indicación de una mala posición de la LMA. El inflado adicional del manguito puede desplazar aún más la LMA, provocar una mayor fuga de aire, obstrucción de las vías respiratorias, incapacidad para ventilar o lesiones tisulares.
• Conecte el LMA al circuito respiratorio y dé una respiración suave con la bolsa de ventilación para confirmar la elevación del pecho, los ruidos respiratorios, el dióxido de carbono al final de la espiración y la ausencia de una fuga de aire significativa entre 20 y 25 cm H2O (consulte la Figura 9).

Figura 9. LMA conectado al circuito de la vía aérea.

Perlas clínicas:

La mala posición de la LMA puede pasar desapercibida cuando se logra una ventilación adecuada en las circunstancias clínicas. La confirmación de la posición óptima es posible pasando un broncoscopio de fibra óptica a través de la LMA, prestando especial atención a la relación de la LMA con la abertura glótica. Esta técnica también puede ser útil para evaluar las razones anatómicas de la colocación de la LMA fallida o difícil (ver video).

• Asegure el LMA en su lugar con cinta (consulte la Figura 10).
• Se puede colocar un bloque de mordida suave al lado de la LMA y entre los dientes molares para evitar que la LMA se ocluya si el paciente muerde. Esto se recomienda especialmente si se va a extraer la LMA después de que el paciente se haya despertado por completo (p. Ej., Pacientes con riesgo de aspiración).
• Si la colocación de la LMA es difícil, se pueden intentar varias maniobras:
  • Colocación con guía de laringoscopia directa
  • Inserte el LMA en la boca con la abertura (cuenco) hacia arriba, hacia el paladar, y luego gire 180 grados mientras avanza hacia adelante (ambos lados del LMA deben lubricarse para esta técnica).
  • Colocación guiada por el estilete: asegúrese de que el estilete no sobresalga del cuenco. En el paciente medio, la distancia entre la salida del cuenco y las cuerdas vocales es inferior a varios centímetros.
  

  Figura 10. LMA asegurada con cinta adhesiva y bloque de mordida suave hecho con gasa de 4 x 4 en su lugar.

• Las LMA se utilizan comúnmente en pacientes con ventilación espontánea. La adición de ventilación con soporte de presión puede suavizar el patrón ventilatorio y proporcionar mejores condiciones de funcionamiento. La ventilación con presión limitada se emplea comúnmente para facilitar la transición de la apnea después de la inducción anestésica y la colocación de la LMA, a la reanudación de la ventilación espontánea. También se ha utilizado la ventilación con presión positiva a través de una LMA para la anestesia de mantenimiento.
• La anestesia de mantenimiento se puede lograr con agentes potentes inhalados o con anestesia intravenosa total. Un plano ligero de anestesia durante la estimulación quirúrgica puede aumentar el riesgo de regurgitación o espasmo glótico, lo que resulta en compromiso clínico. Es fundamental prestar especial atención a la profundidad de la anestesia, especialmente en la incisión y durante los momentos de cambio de estímulo quirúrgico.
• Al finalizar la operación, retire el LMA con el manguito solo parcialmente desinflado. Esto ayuda a "barrer" las secreciones orofaríngeas junto con la LMA. Aunque algunos autores sugieren que la extracción de la LMA durante la anestesia profunda o después de que el paciente está completamente despierto puede ser preferible a la extracción en otras etapas, una revisión Cochrane no encontró evidencia de una diferencia en la desaturación de oxígeno entre la extracción temprana y tardía, y solo una baja pruebas de calidad que sugieran alguna diferencia en la obstrucción de las vías respiratorias.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Evaluación de la vía aérea después de la inserción
  • ¿Parece que la LMA está en la posición correcta?
  • ¿Existe evidencia de obstrucción de las vías respiratorias? La evidencia incluye un sonido de "cacareo" durante la respiración, excursión torácica inadecuada, con o sin ventilación con presión positiva; una obstrucción anormal del dispositivo indicador de traza capnográfica; y niveles crecientes de CO2 al final de la espiración , a pesar de los esfuerzos ventilatorios aparentemente adecuados.
  • Controle la regurgitación y la aspiración potencial.
  • Controle la oxigenación adecuada.
• Monitoreo y evaluación habituales de la función hemodinámica y respiratoria durante y después de la anestesia hasta la recuperación completa
• Evaluar las vías respiratorias del paciente en el posoperatorio para detectar complicaciones debidas a la inserción de la LMA (ver Complicaciones)

COMPLICACIONES

Ver referencia.

Complicaciones menores

• Dolor de garganta (aproximadamente 13%)
• Generalmente leve y autolimitado
• Puede ser grave y complicado por disfagia; Se han informado quemaduras de tejido faríngeo debido a LMA reutilizables esterilizados o limpiados incorrectamente.
• Ronquera: generalmente autolimitada
• Laringoespasmo: generalmente breve
• Dolor de oído
• Boca seca
• Hipo
• Ulceración bucal
• Otro traumatismo menor de tejidos blandos

Complicaciones mayores

• Regurgitación del contenido gástrico y aspiración
• Lesión recurrente del nervio laríngeo
• Parálisis de cuerdas vocales
• Luxación del cartílago aritenoideo
• Lesión del nervio hipogloso o lingual; entumecimiento de lengua o garganta
• Disfagia, disartria, disfonía
• Hematoma laríngeo
• Luxación de la articulación temporomandibular
• Traumatismo grave de tejidos blandos en boca, epiglotis, labios, pared faríngea posterior, paladar blando, úvula o amígdalas
• Ruptura esofágica

RESULTADOS Y PRUEBAS

La vía aérea con mascarilla laríngea se ha estudiado en una amplia variedad de contextos clínicos, incluidos estudios que comparan agentes de inducción, estrategias de ventilación, técnica de colocación, anestésicos de mantenimiento y condiciones de extracción. No se ha recomendado de manera uniforme ningún enfoque verdaderamente estándar o basado en evidencia. El manejo de los anestésicos LMA se basa en gran medida en la experiencia del médico y las técnicas se modifican con frecuencia con la acumulación de experiencia individual.

Un aspecto del uso de LMA que continúa generando un debate clínico significativo es el uso de ventilación con presión positiva con el LMA Classic. Los defensores de esta técnica afirman que la ventilación con control de presión o con soporte de presión a través de la LMA mejora el patrón ventilatorio y la eliminación de dióxido de carbono, permite una titulación más suave de la profundidad anestésica y puede mejorar la oxigenación. Los oponentes están más preocupados por la insuflación del estómago con presión positiva y la subsiguiente aspiración a las vías respiratorias desprotegidas. Varios estudios han abordado esta cuestión.

Brimacombe y colaboradores investigaron los parámetros ventilatorios en un estudio cruzado de 40 pacientes con LMA Classic que usaban ventilación con soporte de presión (10 cm H2O) con PEEP (5 cm H2O) versus CPAP (5 cm H2O) durante ventilación. Los datos muestran que la ventilación con soporte de presión aumentó sustancialmente la ventilación por minuto (50%), disminuyó la tensión de dióxido de carbono al final de la espiración (30%) y mejoró ligeramente la oxigenación detectada por la pletismografía digital (aumento del 1,5%). La auscultación epigástrica para la insuflación de aire del estómago fue negativa en todos los pacientes estudiados.

Devitt y sus colegas evaluaron la fuga y la insuflación gástrica con el uso de ventilación con presión limitada a través del LMA Classic. En 48 pacientes sometidos a cirugía electiva, se utilizó la auscultación sobre el epigastrio y la medición de la relación volumen espiratorio/inspiratorio para evaluar la insuflación gástrica y la fracción de fuga. Los pacientes recibieron un LMA 3 (femenino) o LMA 4 (masculino) con el manguito inflado al volumen recomendado por el fabricante y bloqueo neuromuscular con un agente no despolarizante. Ventilación con presión limitada (15, 20, 25 o 30 cm H2O) y el escalón de presión se seleccionó al azar para cada paciente. Los resultados indican una correlación directa entre la presión positiva y la fuga y la insuflación gástrica. La tasa de fuga y el porcentaje de insuflación gástrica audible fueron sustanciales a 25 y 30 cm H2O pero significativamente menos a presiones más bajas. En particular, con las presiones más bajas, solo el 2,1% de los pacientes tuvo insuflación gástrica audible, logró una ventilación minuto adecuada y tuvo una tasa de fuga baja (13%). En este estudio fue imposible cuantificar el volumen de gas insuflado en el estómago. Incluso pequeños volúmenes (<10 ml) pueden detectarse clínicamente mediante auscultación. Otros estudios sugieren que, en el contexto de una fuga alrededor de la LMA, la mayoría del aire se escapa preferentemente a través de la orofaringe. No hubo complicaciones importantes en ningún grupo.

Una serie de casos de 2004 y una revisión de la aspiración con la LMA Classic reafirman la tasa extremadamente baja de aspiración con la LMA (est. <0.02%) que es similar a la tasa con la intubación endotraqueal. La serie reafirma la importancia de evitar el uso de LMA en pacientes con mayor riesgo de aspiración basal, al tiempo que demuestra que puede producirse una aspiración significativa independientemente de la estrategia de ventilación empleada. Una revisión sistemática de 2010 que examinó los riesgos de complicaciones de las vías respiratorias con la LMA versus los tubos endotraqueales para la anestesia general, los riesgos de aspiración no fueron significativamente diferentes entre los grupos, mientras que los riesgos de dolor de garganta, tos al emerger y ronquera fueron mayores con la intubación endotraqueal que con la inserción de la LMA.

Estos estudios realizados hasta la fecha, así como las recomendaciones del fabricante, respaldan el uso de ventilación con presión de soporte o con presión limitada con el LMA Classic en circunstancias clínicas adecuadas. Específicamente, las presiones no deben exceder los 20 cm H2O, el volumen corriente no debe exceder los 8 ml/kg, y las fugas de aire significativas deben investigarse y corregirse antes de continuar con la ventilación con presión positiva. Es imprescindible una selección cuidadosa de los pacientes y una evaluación temprana de la idoneidad del sello de la LMA y la eficacia ventilatoria. Además, se debe prestar atención a los signos de insuflación gástrica durante el curso de la anestesia.

REFERENCIAS

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