INTRODUCCIÓN
El cateterismo vesical es uno de los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en pacientes pediátricos. Se realiza con mayor frecuencia para obtener orina estéril para el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) en niños menores de 2 años que tienen fiebre y no pueden producir una muestra de micción limpia y confiable. El cateterismo vesical también se realiza para obtener orina para el diagnóstico de otras afecciones, para el control del estado de los líquidos y para la intervención terapéutica. El procedimiento se puede realizar de forma rápida y sencilla y tiene una alta tasa de éxito y un riesgo muy bajo de complicaciones. Aspiración suprapúbica es una alternativa al sondaje vesical; El cultivo de orina obtenido por aspiración suprapúbica es el estándar de oro para el diagnóstico de ITU. Sin embargo, es un procedimiento más invasivo y puede no tener éxito en el paciente que ha orinado recientemente o está deshidratado; por lo tanto, se realiza con mucha menos frecuencia que el cateterismo vesical.
INDICACIONES
- Para obtener orina estéril para análisis y cultivo en pacientes que no pueden proporcionar una muestra vacía limpia.
- El cateterismo vesical se realiza con mayor frecuencia para diagnosticar una infección urinaria en lactantes febriles (una temperatura ≥38°C en pacientes de hasta 2-3 meses de edad y después de los 2-3 meses; temperatura ≥39°C en mujeres de hasta 1-2 años de edad y en varones de hasta 6 a 12 meses de edad), así como en cualquier niño con antecedentes y/o examen de UTI pasados o actuales que no puedan proporcionar una orina limpia limpia.
- La UTI es la infección bacteriana grave más común en recién nacidos y lactantes. La tasa de cultivo de falsos positivos para las muestras limpias en bolsas evacuadas es inaceptablemente alta en comparación con la de la orina obtenida por cateterismo (63% frente a 9%). La cateterización urinaria tiene una tasa de éxito mayor que la aspiración suprapúbica y es menos dolorosa. De acuerdo con las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), se puede usar una bolsa de orina limpia para detectar infecciones urinarias en bebés febriles con buen aspecto de 2 meses a 2 años, si no requieren antibióticos por cualquier otro motivo. Los pacientes de este grupo de edad con resultados de orina en bolsa que sugieran una infección urinaria no deben ser tratados en función de los resultados de la orina en bolsa, sino que se debe obtener orina mediante cateterismo vesical o aspiración suprapúbica para su análisis. La orina en bolsa es aceptable para el análisis de gravedad específica, glucosa, sangre, proteínas y metabolitos urinarios; para el diagnóstico de errores congénitos del metabolismo y enfermedades renales, neurológicas, oncológicas y de otro tipo y para la detección de tóxicos.
- Para la colocación de un catéter permanente para monitorear la producción de orina, para evaluar el estado de los líquidos en pacientes críticamente enfermos o lesionados o en aquellos que requieren anestesia general prolongada.
- Para medir el volumen de orina residual de la vejiga
- Para instilar un medio de contraste radiológico para estudios radiológicos a fin de evaluar el tracto genitourinario (p. Ej., Uretrograma retrógrado, vesicouretrograma)
- Para vaciar la vejiga neurogénica
- Para aliviar la retención u obstrucción urinaria debido a estenosis, lesión o inflamación masiva o hinchazón
- Se debe considerar la colocación de un Foley para mantener la permeabilidad del meato/uretra en casos de lesión perineal como quemaduras y contusiones.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
- Fusión labial completa
- Traumatismo uretral conocido o sospechado, indicado por sangre en el meato, traumatismo de tejidos blandos perineales
- Los desgarros uretrales no son infrecuentes en pacientes con fractura pélvica.
Contraindicaciones relativas
- Es poco probable que el paciente tenga suficiente orina en la vejiga (p. Ej., El paciente ha orinado en los últimos 30 minutos o está deshidratado). Lo ideal es que los pacientes deshidratados reciban de 60 a 90 minutos de reanimación con líquidos antes de someterse a un cateterismo vesical.
Perlas clínicas:
La ecografía de la vejiga junto a la cama para evaluar la presencia de orina aumenta la tasa de éxito del cateterismo vesical en niños menores de 2 años.
- Inmunodepresión
- Malformaciones genitourinarias congénitas
- Cirugía uretral reciente
- Dificultades previas con el cateterismo.
- Alergia potencial al látex
Perlas clínicas:
Aunque no está contraindicado, no se recomienda el cateterismo vesical para obtener orina para detectar hematuria, porque la hematuria es una complicación del procedimiento.
EQUIPO
Figura 1
Figura 1. Equipo de cateterismo vesical.
- Catéter uretral estéril
- Catéter de entrada y salida o catéter de Foley
- Se encuentran disponibles catéteres de Foley con doble o triple lumen. Los catéteres de doble lumen son apropiados en la mayoría de las circunstancias. Una de las luminas tiene un globo que, cuando se infla, asegura el Foley dentro de la vejiga. El otro lumen se puede usar para recolectar muestras de orina o para instilar medicamentos o tintes de diagnóstico para estudios radiológicos.
- Los catéteres de Foley se pueden recubrir con una aleación de plata para disminuir el riesgo de infección del tracto urinario. Se encuentran disponibles catéteres recubiertos con silicona para disminuir la fricción.
- Puede ser necesario un catéter Coudé de punta curva para pacientes con hipospadias (abertura del meato en la pared vaginal anterior superior).
- En los recién nacidos, se puede utilizar una sonda de alimentación para el cateterismo de entrada y salida.
- Tamaños apropiados de catéter/sonda de alimentación (p. Ej., Catéter Bard Foley; CR Bard Inc., Covington, GA)
- Recién nacido hasta los 6 meses: 5 a 8 franceses
- Bebés y niños pequeños: 8 franceses
- Niño: 8 o 10 franceses
- Adolescente: 12 o 14 franceses
- Jeringa con agua esterilizada para globo si se coloca un catéter de Foley
- 5 o 10 mL, dependiendo del tamaño del globo de Foley. La cantidad de líquido necesaria para inflar el globo está indicada en el Foley y excede el tamaño real del globo (es decir, tamaño del globo de 3 ml, use 5 ml de líquido; globo de 5 ml, use 10 ml de líquido).
- Lubricante bacteriostático soluble en agua (p. Ej., Surgilube; Fougera, Melville, NY)
- Hisopos de clorhexidina o solución antiséptica, jabón y/o agua o solución salina normal, según las pautas de práctica local, para el cateterismo de entrada y salida y la colocación de Foley
- Bolas de algodón o esponjas
- Pinzas para manipular bolas de algodón
- Hisopo con punta de algodón para ayudar a exponer el meato uretral
- Paños estériles: uno no fenestrado y otro fenestrado
- Tubo (s) de recolección de muestras o taza (s) si se recolecta orina
- Hay kits disponibles para el cateterismo de entrada y salida de recién nacidos, bebés y niños pequeños; el catéter se inserta en un tubo de recolección a través de una pequeña tapa abatible dentro de la tapa del tubo.
Perlas clínicas:
Si recolecta orina en un tubo, considere tener una taza estéril disponible para recolectar la orina en caso de que el paciente (más probablemente, un paciente masculino) orine después de limpiar el área pero antes de que se inserte el catéter. Es posible que se necesiten tubos o copas estériles adicionales para dividir la muestra para análisis y cultivo.
- Guantes, preferiblemente sin látex
- Es posible que se necesiten paños húmedos, tibios y no estériles para limpiar el perineo de productos para la piel y/o heces antes del procedimiento y/o después del procedimiento.
- Sacarosa oral (puede disminuir el dolor en recién nacidos y bebés de hasta 4 a 6 meses de edad)
- Cinta (plástico o tela)
- Benjuí
- Recipiente colector de orina cerrado y tubo conector
- Gel de lidocaína viscosa al 2% y aplicador opcional, para anestesiar la uretra antes de la colocación de Foley
- La lidocaína viscosa debe instilarse en la uretra 2 a 3 minutos antes del cateterismo. Primero se debe anestesiar el meato sosteniendo una bola de algodón empapada en lidocaína contra el meato durante 2 a 3 minutos.
Perlas clínicas:
La instilación de lidocaína viscosa puede estimular la micción; por lo tanto, esto no se suele hacer si se debe obtener orina estéril de forma urgente.
- La lidocaína viscosa no pareció disminuir el dolor del cateterismo vesical en pacientes <2 años de edad de años, pero se asoció con significativamente menos dolor y angustia en un pequeño estudio de niños con una edad media de 7,7 años.
- El equipo para la cateterización de la vejiga está disponible como kits preempaquetados disponibles comercialmente.
- Los kits para cateterismo intra y extraterrestre suelen contener un catéter.
- Los kits para la colocación de Foley se pueden comprar con o sin Foley.
- Alternativamente, su instalación puede preparar kits.
ANATOMÍA
Figura 2
Figura 2. Anatomía. (De Zaoutis LB, Chiang VW: orina de catéter. En Zaoutis LB, Chiang VW [eds]: Comprehensive Pediatric Hospital Medicine, Filadelfia, Mosby, 2007, Figura 200-1A.)
- La uretra femenina pediátrica es corta, aproximadamente 2 cm al nacer y 3 cm a los 5 años.
- El meato uretral es inmediatamente superior al introito vaginal e inferior al capuchón del clítoris. El meato puede ser difícil de visualizar debido al tejido mucoso redundante en la parte inferior y una ligera clitoromegalia, que puede oscurecerlo en la parte superior, sobre todo en recién nacidos y lactantes.
- El hipospadias femenino , que es raro, puede dificultar el cateterismo, porque la abertura del meato está en la pared vaginal anterior superior y pueden estar presentes otras anomalías anatómicas uretrales/vaginales. Puede ser necesario un catéter Coudé de punta curva para el cateterismo en esta circunstancia.
Perlas clínicas:
La visualización del meato puede facilitarse mediante la tracción lateral suave de los labios, mientras se aplica tracción hacia abajo sobre el introito vaginal con un hisopo estéril con punta de algodón.
PROCEDIMIENTO
Explique a los cuidadores y a los niños que tengan la edad suficiente para comprender por qué se recolecta la orina, por qué se ha elegido el cateterismo como método para obtener la orina, los detalles pertinentes del procedimiento y las posibles complicaciones. Las preocupaciones comunes incluyen dolor de procedimiento, riesgos asociados con el procedimiento, implicaciones psicosociales y culturales, y consecuencias de exponer, manipular y cateterizar los genitales/uretra.
En el caso de los recién nacidos, los bebés y los niños pequeños, anime a uno de los padres/cuidador a que se quede con el niño durante el procedimiento para brindarle comodidad. Indique a los cuidadores que se paren o se sienten cerca de la cabeza del niño en el lado de la cama opuesto al lado en el que desea pararse, para que el niño pueda verlos y oírlos fácilmente. Hacer que los niños pequeños y los niños pequeños tomen la mano de su cuidador o un animal de peluche puede ser reconfortante para ellos. Las técnicas de distracción también pueden ser efectivas. A los niños mayores y adolescentes se les debe dar la opción de tener presente al padre, madre o cuidador o persona apropiada o que el cuidador salga de la habitación. Coloque al cuidador de modo que el paciente tenga la máxima privacidad posible mientras se realiza el procedimiento.
Si el niño tiene la edad suficiente, explíquele lo que va a suceder y lo que sentirá al realizar cada paso. Explíquele que será muy importante que se quede quieto.
Perlas clínicas:
Si el cuidador no estará presente, se recomienda que el médico que realiza cualquier procedimiento que involucre los genitales tenga a otro proveedor de atención médica presente.
Perlas clínicas:
Si se realizan varios procedimientos, primero se debe realizar el cateterismo vesical, especialmente en recién nacidos o lactantes, ya que pueden orinar durante otros procedimientos.
- El paciente debe estar acostado en decúbito supino en la cama, con los genitales expuestos, en una posición de ancas de rana.
- Retire el pañal o la ropa interior del campo.
- Antes de comenzar el procedimiento, es posible que sea necesario limpiar el perineo con una toallita húmeda tibia para eliminar los productos de la piel y/o las heces.
Perlas clínicas:
Es menos probable que una toallita húmeda tibia que una toallita húmeda fría estimule al niño a orinar antes de que comience el procedimiento.
- Ponte guantes esterilizados.
- Abra el kit y abra los elementos que no están en el kit en el campo estéril del kit utilizando una técnica estéril.
- Coloque el equipo al lado de la cama o en la cama entre las piernas del niño o debajo de sus pies. De esta manera, el kit es de fácil acceso, pero es poco probable que un niño activo lo contamine accidentalmente y que pueda golpear el kit con los pies.
- Mantenga la esterilidad, organice todo el equipo y humedezca hisopos de algodón si es necesario
Perlas clínicas:
Considere tener un juego adicional de guantes estériles, cortinas y catéter disponible en caso de que se rompa la esterilidad durante la inserción del catéter.
- Coloque el paño estéril no fenestrado debajo de las nalgas y el paño fenestrado sobre el perineo, dejando la uretra expuesta.
- Los asistentes clínicos debidamente capacitados deben sujetar las rodillas de los recién nacidos, bebés, niños pequeños y niños mayores según sea necesario en la posición de patas de rana. Los asistentes pueden sujetar simultáneamente los brazos y el torso de los recién nacidos y los bebés inclinando su cuerpo sobre el recién nacido o el bebé.
Perlas clínicas:
En raras ocasiones, un niño requerirá sedación ansiolítica o de procedimiento para el cateterismo vesical. Esto puede resultar evidente solo cuando intente realizar el procedimiento.
Colocación del catéter dentro y fuera
- Si el catéter está empaquetado dentro del tubo de recolección, tire del catéter para que la longitud requerida para el cateterismo sea externa al tubo. Inserte y deje el extremo del catéter en el paquete de lubricante y vuelva a colocarlo en el campo estéril.
- Coloque el pulgar y el índice de su mano no dominante en la cara superior de los labios. La mano no dominante ahora no es estéril y debe permanecer en su lugar durante todo el procedimiento.
- Use la mano no dominante para separar los labios y exponer el meato uretral aplicando tracción lateral (hacia afuera) y cefálica (hacia arriba) a los labios.
Perlas clínicas:
Tirar hacia abajo de la cara superior de la vagina con un hisopo con punta de algodón puede ayudar a exponer el meato uretral.
- Comenzando por el meato uretral, proceder de anterior a posterior, limpiando el meato y la zona perivaginal con solución antiséptica o, según la práctica local, con jabón estéril y/o solución salina normal o agua al menos tres veces.
- Con su mano dominante, inserte el catéter hasta que se obtenga la orina (Figura 3).
- Para un mejor control y para evitar la contaminación, sujete el catéter a 20 cm proximal del extremo. Si el catéter es demasiado largo, enrolle el extremo distal para que sea más fácil de sujetar.
Figura 3. Inserción del catéter de entrada y salida.
Perlas clínicas:
Si no se obtiene orina, considere la posibilidad de que el catéter esté en la vagina. Deje el catéter en su lugar como marcador y vuelva a intentar el cateterismo vesical con un catéter nuevo.
- Si el catéter está en la uretra, pero encuentra resistencia al pasar más el catéter, intente cambiar la dirección del catéter ligeramente hacia los pies porque la uretra inicialmente se dirige en esa dirección.
- Recoja la orina en un tubo o taza estéril (Figura 4).
Figura 4. Recolección de orina.
Perlas clínicas:
Si recolecta orina para análisis de orina y/o cultivo, considere desechar las primeras gotas de orina, ya que esto disminuirá la tasa de falsos positivos de estos estudios. Esto a menudo no se hace cuando se cateteriza a recién nacidos o bebés, debido a las preocupaciones sobre la obtención de un volumen de muestra adecuado.
Perlas clínicas:
Si el volumen devuelto espontáneamente en el tubo es insuficiente, masajee la parte inferior del abdomen en dirección caudal para obtener orina residual de la vejiga.
- Una vez que se haya obtenido un volumen adecuado de orina, idealmente al menos 1,5 ml para análisis de orina y cultivo, retire el catéter tirando de él suavemente (Figura 5).
- Retire todo el antiséptico restante con un paño húmedo.
Figura 5. Extracción del catéter de entrada y salida.
Perlas clínicas:
Si encuentra resistencia mientras retira el catéter, considere la rara posibilidad de que el catéter se haya anudado dentro de la vejiga. Las opciones para retirar el catéter en estas condiciones incluyen pasar una guía a través del catéter para deshacer el nudo, dilatar la uretra con catéteres o sonidos cada vez más grandes para permitir el paso del nudo y retirar quirúrgicamente el catéter. Se recomienda la consulta con un urólogo.
- Deseche el catéter, una vez que se haya retirado. Si el catéter estaba empaquetado dentro del tubo de recolección, retire el catéter del tubo y cierre la tapa abatible del tubo.
Colocación de Foley
- Gel de lidocaína viscoso al 2% para anestesiar la uretra antes de que la colocación de Foley sea opcional. Debe instilarse de 2 a 3 minutos antes de realizar el cateterismo.
Perlas clínicas:
La instilación de lidocaína viscosa puede estimular la micción; por lo tanto, esto no se suele hacer si se debe obtener orina estéril de forma urgente.
- Si se va a colocar un Foley, pruebe la integridad del globo llenándolo con agua o solución salina normal para asegurarse de que no gotee. Luego retire el líquido y asegúrese de que el globo se desinfle por completo.
- Inserte el Foley en la uretra utilizando la misma técnica que para la colocación de un catéter de entrada y salida.
- Inserte el Foley hasta el final del conector en Y para asegurarse de que el globo esté en la vejiga y no en la uretra.
- Una vez que se haya confirmado el flujo de orina, llene el globo con agua esterilizada o solución salina.
- Después de inflar el globo, tire suavemente del Foley hacia atrás hasta encontrar resistencia, lo que significa que el globo está en el cuello de la vejiga.
- Pega el Foley a la cara medial del muslo. El benjuí aplicado a la piel puede mejorar la adherencia de la cinta.
- Conecte el Foley al receptáculo y al tubo de recolección de orina.
- Proporcione restricción física o farmacológica según sea necesario para evitar que el Foley se salga o el paciente se lo quite.
- Para quitar el Foley, desinfle el globo y extraiga suavemente el tubo.
- Si el globo no se puede desinflar (esto es raro), la válvula puede estar defectuosa. Las opciones para desinflar el globo en este caso incluyen pasar un alambre guía a través del puerto del globo para romper la válvula, intentar romper el globo y retirar quirúrgicamente el catéter. Se recomienda la consulta con un urólogo.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Manipulación de muestras
- Divida la muestra si es necesario para pruebas en el lugar de atención, análisis de orina de laboratorio y/o cultivo. Cubra y cierre bien los recipientes de muestras.
- Etiquete los recipientes de muestras inmediatamente con la información del paciente y de la prueba, la fecha y la hora.
- Envíe la (s) muestra (s) al laboratorio lo antes posible, idealmente dentro de los 30 minutos.
Perlas clínicas:
Es importante enviar la (s) muestra (s) al laboratorio rápidamente para minimizar la lisis de los glóbulos blancos y el crecimiento de bacterias contaminantes.
- Lave el perineo con una toallita húmeda tibia o con bolitas de algodón para eliminar toda la solución antiséptica restante.
COMPLICACIONES
- Cateterismo vaginal
- Ésta es la complicación más común. Si no ve un retorno de orina después de pasar la mitad del catéter, lo más probable es que haya cateterizado la vagina. Deje este catéter en su lugar para que sirva de referencia y utilice un catéter nuevo para volver a intentar colocarlo en la uretra. NUNCA use un catéter que haya entrado en la vagina para cateterizar la uretra.
- Irritación uretral
- La irritación suele ser muy leve, pero en ocasiones es lo suficientemente importante como para que al niño le resulte incómodo orinar. Orinar en una tina con agua tibia puede aliviar esta molestia. La irritación no suele durar más de 1 a 2 días.
- Traumatismo uretral o vesical
- El traumatismo suele ser leve y con mayor frecuencia es el resultado de un cateterismo traumático forzado. En raras ocasiones, el cateterismo forzado da como resultado una perforación de la vejiga o la uretra. El trauma se debe con mucha menos frecuencia al inflado del balón de Foley dentro de la uretra o al intento de retirar el balón sin desinflar el balón. El traumatismo inducido por el balón se puede prevenir haciendo avanzar el Foley hasta el conector en Y antes de inflarlo y desinflarlo por completo antes de intentar retirarlo.
- El microtraumatismo puede manifestarse como hematuria. La hematuria suele ser microscópica y benigna y casi siempre se resuelve de forma espontánea. La sujeción adecuada ayudará a minimizar esta complicación.
- La hematuria macroscópica es extremadamente rara y puede ser un indicio de un traumatismo importante, incluida la perforación de la uretra o la vejiga, o la presencia de una obstrucción o estenosis dentro de la uretra o la vejiga. La hematuria macroscópica requiere más investigación si no desaparece en 1 o 2 vacíos.
- Infección del tracto urinario asociada a catéter
- La infección es rara con el cateterismo de entrada y salida y poco común con el cateterismo permanente. Cuando ocurre, se asocia más comúnmente con la colocación de catéteres permanentes en la UCI o en instalaciones de atención médica a largo plazo.
- Se debe tener cuidado de adherirse a la técnica estéril y evitar la colocación de catéteres contaminados en el meato uretral.
- Incluso en pacientes con vejiga neurogénica, ocurren muy pocas complicaciones infecciosas en aquellos que utilizan técnicas limpias de cateterismo intermitente (CIC).
- Anudamiento del catéter dentro de la vejiga
- El anudado es una complicación extremadamente rara que puede ocurrir con el paso de catéteres más pequeños y flexibles. Es más probable que se formen nudos cuando se usa una sonda de alimentación como catéter permanente.
- Siempre que se requiera un catéter permanente, se recomienda un catéter de Foley para minimizar la probabilidad de esta complicación.
- Estenosis uretral
- La estenosis puede ocurrir con catéteres permanentes a largo plazo debido a microtraumatismos repetidos en la superficie de la mucosa.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
tabla 1
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